第一篇：ICU護理常規

lCU lCU 護理常規
(1)ICU是對危重患者進行集中加強監護的場所,ICU 的護理均屬重癥(1)ICU是對危重患者進行集中加強監護的場所,ICU 的護理均屬重癥 是對危重患者進行集中加強監護的場所 監護，特級護理。監護，特級護理。(2)ICU由經過專門訓練的護理人員,(2)ICU由經過專門訓練的護理人員,利用較先進的醫療設施及技術對 由經過專門訓練的護理人員 患者進行持續監測。患者進行持續監測。密切觀察生命體征、意識、動態變化記錄。(3)密切觀察生命體征、意識、瞳孔 , 并作好 24h 動態變化記錄。嚴密監測中心靜脈壓、保證各種管道通暢。(4 〉嚴密監測中心靜脈壓、動脈血壓 , 保證各種管道通暢。應嚴格無(5)對行胃腸外營養者 , 應嚴格無菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無 應的觀察護理。保持局部無菌 , 并作好相 應的觀察護理。對使用呼吸機的氣管切開(6)對使用呼吸機的氣管切開、氣管插管的患者 , 應嚴格呼吸道管 保證呼吸機正常工作。理 , 保證呼吸機正常工作。使用微泵輸入血管活性藥物時, 應密切監測血壓,(7)使用微泵輸入血管活性藥物時, 應密切監測血壓, 及時調整輸 入速度及藥物濃度。入速度及藥物濃度。動態監測血氣、定時監測血糖、尿糖、尿比重。(8)動態監測血氣、電解質 , 定時監測血糖、尿糖、尿比重。(9)真實、及時、準確、完整地記錄重癥記錄單 , 準確記錄出入量、真實、及時、準確、準確記錄出入量、各種化驗數據和用藥情況。各種化驗數據和用藥情況。觀察各種引流物 流物的量和性狀并準(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準 確記錄。確記錄。對保留導尿管者,(11)對保留導尿管者, 應保持會陰部清潔 , 做好尿道口護理 , 定 期更換導尿管 , 必要時行膀胱沖洗。必要時行膀 沖洗。(12 超聲霧化應每天進行(12)常規吸氧 , 超聲霧化應每天進行 2～4 次。(13 翻身、(13)定時(每 2～3h 進行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵患者深呼 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。吸、咳痰 , 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。(14 按各專科護理常規護理。(14)有專科特殊治療及護理者 , 按各專科護理常規護理。(15 做好患者及其家屬的心理護理。(15)及時了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護理。

第二篇：ICU護理常規

lCU 護理常規

(1)ICU是對危重患者進行集中加強監護的場所,ICU 的護理均屬重癥監護，特級護理。

(2)ICU由經過專門訓練的護理人員,利用較先進的醫療設施及技術對患者進行持續監測。

(3)密切觀察生命體征、意識、瞳孔 , 并作好 24h 動態變化記錄。(4 〉嚴密監測中心靜脈壓、動脈血壓 , 保證各種管道通暢。

(5)對行胃腸外營養者 , 應嚴格無菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無菌 , 并作好相 應的觀察護理。

(6)對使用呼吸機的氣管切開、氣管插管的患者 , 應嚴格呼吸道管理 , 保證呼吸機正常工作。

(7)使用微泵輸入血管活性藥物時, 應密切監測血壓, 及時調整輸入速度及藥物濃度。

(8)動態監測血氣、電解質 , 定時監測血糖、尿糖、尿比重。

(9)真實、及時、準確、完整地記錄重癥記錄單 , 準確記錄出入量、各種化驗數據和用藥情況。

(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準確記錄。

(11)對保留導尿管者, 應保持會陰部清潔 , 做好尿道口護理 , 定期更換導尿管 , 必要時行膀胱沖洗。

(12)常規吸氧 , 超聲霧化應每天進行 2～4 次。

(13)定時(每 2～3h 進行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵患者深呼吸、咳痰 , 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。

(14)有專科特殊治療及護理者 , 按各專科護理常規護理。

(15)及時了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護理。

第三篇：神經內科ICU護理常規

神經內科ICU護理常規 收治范圍

腦室及血腫穿刺引流術后的監護常規 腦出血的監護常規

缺血性腦血管病的監護常規 蛛網膜下腔出血的監護常規

急性多發性神經根神經炎監護常規 癲癇持續狀態監護常規 顱內高壓綜合征監護常規

顱內及頸內動脈支架置入術后監護常規 三叉神經痛 急性脊髓炎 腦梗死 帕金森病 肝豆狀核變性 重癥肌無力

腦室及血腫穿刺引流術

1.概念是對某些顱內壓增高的病人進行急救和診斷的措施之一。通過穿刺放出腦脊液以搶救腦危象和腦疝；同時有效地減輕腫瘤液、炎性液、血性液對腦室的刺激，緩解癥狀，為繼續搶救和治療贏得時間。

2.目的（1）在緊急情況下，迅速降低因腦室系統的阻塞（積血、積水）和各種原因所致急性顱內壓增高甚至腦疝者的顱內壓力，以搶救生命。（2）監測顱內壓，可直接、客觀、及時地反映顱內壓變化的情況。（3）引流血性或炎性腦脊液，以促進病人康復。

3.適應癥（1）腫瘤和其他顱內病變引起的腦積水（2）自發性或外傷性腦室內出血，或腦內血腫破入腦室系統（3）后顱凹手術前為防止在切開后顱凹硬腦膜后小腦急性膨出，造成腦組織裂傷和自發性腦干損傷及在術后持續引流出血性腦脊液，以避免腦室系統梗阻和調整顱內壓力.(4)開顱術中和術后顱內壓監測

4.禁忌癥（1）穿刺部位有明顯感染（2）有明顯出血傾向者（3）腦室狹小者（4）彌漫性腦腫脹或腦水腫病人 5.護理措施（1）術前護理

1.病人準備：評估病人的文化水平、合作程度以及是否進行過腦室穿刺，指導病人及家屬了解腦室穿刺引流的目的、方法和術中、術后可能出現的意外，消除思念顧慮，征得家屬的簽字同意；躁動的病人遵醫囑使用鎮靜劑。

2.消毒劑、麻醉劑、顱骨鉆及搶救藥品等，按需要被顱內壓監測裝備。（2）術中術后護理

1.術中協助病人保持安靜，減少頭部活動，維持正常體位；對于煩躁不安、有精神癥狀及小兒病人應特別注意防止自行拔除引流管而發生意外，必要時使用約束帶加以固定。2.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，尤其注意呼吸改變。3.術后接引流袋于床頭，引流管應懸掛固定在高于側腦室10~15的位置，以維持正常顱內壓。4.注意引流速度。一般應緩慢引流腦脊液，使腦內壓平緩降低，必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度，避免放液過快所致腦室內出血、硬膜外或硬膜下血腫、瘤卒中或誘發小腦幕上疝；但在搶救腦疝、腦危象?緊急情況下，可先快速放些腦脊液，再接引流管，緩慢引流腦室液。

5.注意觀察引流腦脊液的性質和量。正常腦脊液無色透明，無沉淀。術后1~2天內可稍帶血性，以后轉為橙色。如術后出現血性腦脊液或原有的血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內繼續出血，應及時報告醫生行止血處理；如果腦脊液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示發生感染，應放低引流袋以引流感染腦脊液，并送標本化驗；引流腦脊液量多時，應注意遵醫囑及時補充水電解質。

6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出傷口敷料和引流袋應每天更換，污染時隨時更換；保持引路系統的密閉性，防止逆行感染。如有引流管拖出，應及時報告醫生處理。

7.保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞，尤其是在搬運病人時或幫病人翻身時，注意放置引流管牽拉、滑脫。

8.及時拔除引流管，腦室持續引流一般不超過一周，拔管前需加閉引流管二十四小時，密切觀察病人有無頭疼嘔吐等癥狀，以便了解是否有再次顱壓升高表現。

9.拔管后應加壓包扎傷口處，指導病人臥床休息和減少頭部活動，注意穿刺傷口有無滲血和腦脊液漏出，嚴密觀察有無意識、瞳孔變化，失語或肢體抽搐、意識障礙加重等，發現異常及時報告醫生做相應處理。心理護理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫護人員動作要輕，保證病人休息。對已恢復神智的病人多關心體貼、精心護理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

1.加強功能鍛煉教會病人及家屬自我護理方法，加強練習，盡早最大程度的恢復功能，以恢復自理及工作能力，盡早回歸社會。

2.控制不良情緒，保持心態平衡，避免情緒波動。缺血性腦血管病

各種原因引起的腦血管供應動脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦內出血，并引起相應臨床癥狀及體征，成為腦卒中（stroke）。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發病率高于后者。腦卒中以內科治療為主，部分病人需要外科治療 病因

缺血性腦卒中發病率占60%~70%，多見于40歲以上，男性高于女性，主要原因是動脈在粥樣硬化基礎上血塞形成，導致腦供應動脈狹窄或閉塞，某些使血流緩慢和血壓下降因素是本病誘因，故病人常在睡眠中發作。

出血性腦卒中多發生于50歲以上高血壓動脈硬化病人，男性多見，是高血壓病死亡的主要原因，常因劇烈活動或情緒激動而引發。出血是粟粒狀微動脈瘤破裂所致，多位于基地節殼部。病情評估

1、臨床表現 1)缺血性腦卒中

①短暫性腦缺血發作，神經功能障礙持續在24h內，突然單側肢體無力，感覺麻木，一時性黑蒙及失語等大腦半球供血不足表現，或表現為暈眩、復視、步態不穩、耳鳴及猝倒等椎底動脈供血不足表現。常反復發作，自行緩解，多不留后遺癥，腦內無明顯梗塞灶 ②可逆性缺血性神經功能障礙，類同短暫腦缺血發作，但持續時間長，超過24h，可達數天，逐漸恢復，腦部可有小的梗塞灶。

③完全腦卒中，腦部有明顯梗塞灶，癥狀更嚴重，常有意識障礙，神經功能障礙長期不能恢復。

2)出血性腦卒中突然意識障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，隨后出現偏癱、大小便失禁，嚴重者出現昏迷、完全性癱瘓及去大腦僵直、生命功能絮亂等，可使病人快速死亡。

2、輔助檢查

主要是影像學檢查。缺血性腦卒中，腦血管造影可發現病變部位、性質，急性腦缺血發作24~48h后，頭部CT可顯示缺血病灶；MRI可提示動脈狹窄和閉塞；勁動脈B超檢查和經顱多普勒超生探測亦有助于診斷。急性腦卒中首選CT。治療原則

1、缺血性腦卒中一般先行非手術治療，包括臥床休息、擴張血管、抗凝、血液稀釋療法及擴容治療。腦動脈完全閉塞，應在24h內及時考慮手術治療。

2、出血性腦卒中經絕對臥床休息、止血、脫水、降顱壓等治療，病情仍繼續加重考慮手術治療，開顱清除血腫。但對初雪破入腦室及內側型腦內血腫病人，手術慎重；病情過重或年齡過大、伴重要臟器功能不全者不宜手術治療 護理措施

病情觀察嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。提示腦疝可能時，及時通知醫生，配合搶救。使用脫水降顱壓藥時檢測尿量與水、電解質變化，防止低血鉀和腎功能受損。若病人呃逆、腹部飽脹，胃液咖啡色或黑便，考慮消化道出血，立即通知醫生，積極止血。生活護理絕對臥床休息，環境安靜，避免刺激。發病24h內禁食。用藥護理注意觀察止血、降低顱壓等藥物藥效及副作用

對癥護理對不宜降溫者可行人工冬眠，高熱驚厥者按醫囑給予抗驚厥藥等。心理護理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫護人員動作要輕，保證病人休息。對已恢復神智的病人多關心體貼、精心護理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

穩血壓教會家屬自測血壓，發現異常及時就診 調情志保持樂觀情緒，避免過于激動。

戒煙酒有高血壓、冠心病、腦動脈硬化癥病人，尤應戒煙酒。

擇飲食低脂、低鹽、低糖。少吃動物的腦、內臟，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、魚、蛋食品。

避疲勞超負荷工作可誘發腦出血 防便秘適當運動自我保健

不蹲便可使血壓升高，可能發生腦出血意外 行動慎

動左手減輕大腦做半球負擔 飲足水血液稀釋，保持血容量

適寒冷注意保暖，使身體適應天氣變化

重先兆如無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈眩，有的突然體麻木、乏力或一時性失視，語言交流困難等癥狀，以促進血液循環 參考書籍：《內科護理學》第5版人民衛生出版社 急性多發性神經根神經炎

急性多發性神經根神經炎（AIDP）又稱格林—巴利綜合征（GBS），為急性或亞急性起病的大多可恢復的多發性脊神經根受累的一組疾病。其神經系統病變范圍彌散而廣泛，主要侵犯周圍神經及脊髓。臨床上以迅速出現兩下肢活四肢遲緩性癱瘓及腦脊液蛋白—細胞分離現象為特點。病因及發病機制

尚未完全闡明。一般認為屬于一種遲發性過敏的自身免疫性疾病。支持免疫學說的理由：①本病發病前多有上呼吸道、腸道病毒感染或疫苗接種史，病人中60%在病前有空腸彎曲菌感染；②EAN的臨床表現與本病類似，其免疫致病因子可能為存在于病人血液中的抗周圍神經髓鞘抗體或對髓鞘有毒的細胞因子等。病情評估

1、臨床表現

1）多見于任何年齡，男性略高于女性，四季均發

2）多數病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數有疫苗接種史

3）首發癥狀四肢對稱性無力3~15d病情達到高峰。可自遠端發展或相反，或遠近端同時受累，并可累及軀干，嚴重可累及肋間肌及膈肌而致呼吸麻痹。癱瘓為遲緩性，腱反射降低或消失，病理反射陰性。腦神經損害以雙側面癱多見，尤其在成人；延髓麻痹以兒童多見。偶可見視乳頭水腫。早期肌肉萎縮可不明顯，但病變嚴重者因繼發性而可出現肌肉萎縮，肢體遠端較明顯。

4）感覺障礙，肢體遠端感覺異常和手套、襪套形感覺減退

5）自主神經功能障礙，多汗，皮膚潮紅、手足腫脹及營養障礙；嚴重病例可有心動過速、直立性低血壓

2、輔助檢查

典型的腦脊液改變為細胞數正常，而蛋白質明顯增高（為神經根的廣泛炎性所致），稱為蛋白—細胞分離現象，為本病重要特點。蛋白質增高在起病后3周最明顯。治療原則

輔助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危險

血漿置換療法在發病兩周內接受此療法，可縮短病人臨床癥狀，縮短使用呼吸機時間，降低合并發癥發病率，迅速降低抗周圍神經髓鞘抗體滴度。免疫球蛋白應用大劑量免疫球蛋白治療急性期病例，可獲得與血漿置換療法相接近效果，且安全。

糖皮質激素但慢性型對激素有良好反應 護理措施

病情觀察心電監護，床頭備氣管切開包及機械通氣設備。持續低流量吸氧，保持呼吸道通暢。密切觀察有無呼吸麻痹，若出現呼吸無力、吞咽困難及時通知醫生。若發生呼吸肌麻痹出現缺氧癥狀，一般先用氣管內插管。護士應熟悉血氣分析正常值，隨時調整呼吸機各種指標。呼吸機管理

生活護理保持床單平整、干燥，幫助病人取舒適臥位。幫助病人被動運動，防止肌肉萎縮。胃管病人以高蛋白、高維生素、高熱量且易消化流質飲食。保持呼吸道通暢，幫助病人翻身拍背引流。

用藥護理熟悉病人所用藥物，藥物使用時間、方法及副作用向病人解釋清楚。合理使用抗生素。使用激素時，防止應激性潰瘍導致消化道出血。不輕易使用安眠鎮靜藥。心理護理

本病發病急，病情進展快，恢復期較長，加之長期活動受限，病人常產生焦慮、恐懼、失望等情緒。長期情緒低落給疾病的康復帶來不利。護士應及時了解病人的心理狀況，積極主動地關心病人，認真傾聽病人的訴說，了解其苦悶、煩惱并加以分析和解釋，取得病人信任，告訴病人本病經積極治療和康復鍛煉，絕大多數可以恢復以增強病人與疾病斗爭的信心.健康教育

疾病知識指導幫助病人和家屬掌握疾病相關知識與自我護理方法，鼓勵病人保持心情愉快和情緒穩定。出院后按時服藥。

避免誘因加強營養，增強體質和機體抵抗力，避免淋雨、受驚、疲勞和創傷、防止復發。運動指導加強肢體功能鍛煉和日常生活訓練，減少并發癥，促進康復。病情觀察告知病人消化道出血、營養失調、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現及預防窒息的方法，當出現胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽發熱，外傷等情況時立即就診。

摘自鄭州大學出版社醫學高職高專“十一五”規劃教材《內科護理學》561頁

第四篇：ICU重癥護理常規

ICU一般護理常規

1．保持環境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規監護

(1)新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉入病人立即進行血氣分析、電解質、血常規及血糖測定。(3)持續24小時心電監測，動態觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續ABP監測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫生。

(4)持續24小時RR、SpO2監測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態，進行肺部聽診。

(5)監測病人中樞神經系統變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。

3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執行無菌操作。

5.嚴格遵醫囑進行各項治療。一般情況下不允許執行口頭醫囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應分工明確、團結協作、保持鎮靜，配合醫生進行搶救，口頭醫囑在執行前必須復述一遍，確保無誤后方可執行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理。口腔護理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導，及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發生。

13.對家屬講明ICU監護特點，探視制度，留下聯系方式，以便及時取得聯系。

14.及時準確記錄危重患者護理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。

ICU疾病護理常規

（一）急性呼吸窘迫綜合征護理常規

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發疾病如休克、創傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內科及本系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】

1．病人全身情況的監護。2．嚴密監測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。

5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規。

6．備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。8．飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據情況選擇靜脈營養支持。

9．心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導】

1．指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護理常規 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴重創傷（如大手術、外傷）、休克、感染等原發病發生24h后，同時或序貫發生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內科及本系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。

【護理措施】

1．病情觀察（1）床邊監測

1）感染病人應監測體溫，每天監測4次，體溫異常及時通告醫生。2）監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫生。3）監測心率（律）、血壓，及時發現心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節律，有助于及時發現呼吸衰竭。

4）手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。

5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發現有無中樞神經系統功能障礙。6）詳細體檢，及時發現有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標觀察

1）遵醫囑進行動脈血氣監測。

2）有條件者進行血流動力學監測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。5）做好機械通氣的護理，根據病情變化設置通氣機通氣模式和參數。（2）腎功能障礙病人的護理

1）注意血壓變化，監測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護理常規護理。（3）肝功能障礙病人的護理

1）預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現，早發現早處理。2）預防繼發感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。

（4）中樞神經系統功能障礙病人的護理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統的功能狀態。

（5）休克病人的護理

1）嚴密觀察和監測病人的末梢循環狀態。

2）創傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。

3．加強基礎護理。

4．保證營養與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態，應給予高蛋白質和高熱量的食物。不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內營養。消化功能障礙者給予靜脈營養或兩者聯合應用。

5．防止感染 嚴格執行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。【健康指導】

1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發傷護理常規

多發傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,產生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。

按外科系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者病因病史，創傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。

（3）循環評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環,頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態、休克指數等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。？ 【護理措施】 1．救護措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環系統監測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。

（4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護 心臟創傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現呼吸困難進行環甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監測血腫的大小變化,必要時手術探查。

（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩定性骨折需進行特殊固定和手術治療。2．營養支持 多發傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養支持，同時進行營養監測。

3．感染防治 嚴格執行無菌操作原則和各項護理常規，及時有效地清除感染源。【健康指導】

1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復蘇后護理常規

心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環、中樞神經系統和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環、腎功能、電解質及酸堿平衡等）監護和治療，維持顱外器官功能穩定，保證腦和其他重要器官灌注。【護理評估】

1.評估患者病因病史及現病情進展情況。

2.評估主要表現如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環情況等。3.評估患者家庭經濟情況等。【護理措施】

1．維持有效循環

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監測，并根據監測結果指導治療。

（2）防治心律失常，復蘇后對病人進行連續心電監測，及時發現心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監測尿量，保持出入液量平衡和體重穩定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現凝血功能異常，應予糾正。

5．進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發生感染者，根據細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素。【健康指導】

指導并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內凝血護理常規

彌散性血管內凝血是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統疾病的一般護理常規。【護理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．評估原發性疾病的病情。【護理措施】

一． 一般護理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。

2．飲食護理 遵醫囑給易消化流質或半流質飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養，增強機體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監測原發病的變化，積極配合醫生處理與控制原發病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時發現血液呈高凝狀態或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫生。同時進行有創操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。

（5）連續監測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發現意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫生。

（7）嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規。

4．用藥護理 遵醫囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發癥。

5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態，樹立病人戰勝疾病的信心。

6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規，尿素氮，尿肌酐監測。

7．加強基礎護理，預防臥床并發癥。8．按原發性疾病護理常規。

二．對癥護理

1．出血的護理

（1）按本系統疾病護理的出血護理常規。

（2）按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。

2．微循環衰竭的護理

（1）意識障礙者要執行安全保護措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎護理，預防并發癥。

（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。【健康指導】

1.指導患者注意休息，根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護理常規

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統疾病的一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】 1 病情觀察及護理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續檢測。急性重癥胰腺炎在數日內可出現嚴重并發癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭。如果體溫仍持續在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態的臨床資料，為醫生作出正確的治療方案提供有力的依據，同時積極做好術前準備。疼痛護理

密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補液護理

密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化。抗休克:迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續均勻滴注。4 營養支持護理

營養支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態，同時由于大量消化液的丟失，易出現負氮平衡。合理的營養支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養途徑時，盡可能采用腸內營養;若無腸內營養，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養，從空腸造瘺管注入營養液。5保持引流管通暢

引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現腹脹、傷口裂開等并發癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發。6.心理護理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發現病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。

【健康指導】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護理常規

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統疾病的一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】 1．一般護理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。

3.出血護理

（1）按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。

（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。4.嚴密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不

安時，應置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。

5心理護理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理。【健康指導】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。

3.適當的體育鍛煉、增強體質。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發季節注意飲食衛生，注意勞逸結合。

6.對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監護護理系統

第一節呼吸系統一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規

概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩定。【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。

2）評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導管，調節好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導管，擦凈鼻部。

4）關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位。【健康指導】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。2）評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。

4）根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時間。【健康指導】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續脈搏血氧含量監測常規

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應器探頭型號是否合適。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應器。

3）將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導】

1）告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。

四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。

3）評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環境是否寬敞、清潔明亮。【護理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg.【健康指導】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。

五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經皮氣管切開術；環甲膜切開術；微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環境是否清潔、明亮。【護理措施】

1）講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜。患兒宜約束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。

7）鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。【健康指導】

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規

【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環境是否清潔明亮。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。

5）準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導】

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經口咽和鼻咽吸引操作常規

吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護理評估】

1.評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。

2.評估環境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。【操作步驟】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協助患者頭偏向一側，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7.取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。2.鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經氣管插管／套管內吸引操作常規

【護理評估】

1.評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。2.評估環境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。【操作步驟】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm；在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7．取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。3.指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創機械通氣護理常規

機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

【護理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。3.評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。

2.協助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據病情調節呼吸機的參數及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設置好各種報警參數，發現問題及時查找原因并處理。6.常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規。

7.評估呼吸機的運轉情況，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機監測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。10.掌握患者脫機指征。

（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。12.呼吸機的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。【健康指導】

1.向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。，2.應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創機械通氣護理常規 按專科疾病護理常規 【護理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態；缺氧的表現及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作

2.將呼吸機與患者相連接。根據患者病情調節呼吸機的參數和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。

3.嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調整呼吸機的參數。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機的運行狀態，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。（1）每分通氣量報警

1）上限報警：常表現為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。

（5）電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。5.做好患者脫機的護理。

（1）自主呼吸恢復，呼吸機持續治療已由控制呼吸轉為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。

（5）拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。

（6）脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。

（7）注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。

6.呼吸機的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導】

1.向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫護人員會守護在床旁，及時發現和處理。5.交待患者脫機的程序和配合要求。

第二節、循環系統一、持續心電監護常規 【護理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質平衡情況；對心電監護的認識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監護儀是否完好。【護理措施】 向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監護儀。根據心電監護所采集的患者的參數，合理設置報警值。觀察心電監護儀的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫師和處理。結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。7 監護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監護參數。【健康指導】

向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復律護理常規 【護理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品。【護理措施】 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫囑醫用鎮靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。復律后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。持續心電監護，按持續心電監護常規。

【健康指導】 向患者說明實施電復律后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫護人員。注意電復律4小時后，無不適可下床活動。

三電除顫護理常規

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。【護理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品。【操作步驟】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現的并發癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。

9、持續心電監護，按持續心電監護常規。【健康指導】

1、向患者說明施行電除顫后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫務人員。

2、電除顫后，應臥床休息。

四 動脈導管置入術護理常規

【護理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環境。應在光線充足、清潔無塵的環境中進行。【護理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。

2、準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管。【健康指導】

向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。

五.有創動脈血壓檢測常規

[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統密閉無氣泡。

3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。[健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。六.動脈導管拔除護理常規 [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。[健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫務人員反映。七.中心靜脈導管置入術護理常規。[護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準備齊全,環境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。

4.協助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。

5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發癥,如血氣胸。

7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規。[護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。

7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩定。九.中心靜脈導管拔除護理常規。[護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態。

2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時報告醫務人員。

第五篇：ICU疾病護理常規詳解

加強治療科護理常規

加強治療科的基礎護理常規

加強治療科（簡稱ICU）是現代化醫院中收治急危重癥及多系統臟器衰竭病人的特殊科室。它以先進的臨床監護技術和綜合性治療手段，依靠專業人員豐富的臨床積累及先進的監護設備對患者實施密集的加強治療和整體護理，協助病人盡快恢復健康。ICU醫師所得到的關于病人病情發展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護士。當病情突然發生改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責。ICU護士的篩選時十分嚴格的，ICU的護理工作是十分嚴謹而有序的。1.護理工作應分工明確，互相協作。

2.護士應了解護理病人的所有情況，依據醫師查房意見確定當日護理重點，及時準確地記錄病人的病情變化。

3.做好所有病人的護理記錄。

4.危重病人需持續24小時心電監測，動態觀察病人的病情變化。每小時測量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小時測量并記錄體溫。凡新轉入或新入院的病人要作入室評估。5.危重病人應置Folley尿管，保留并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入量。

6.每日做好病人的晨晚間護理及物理治療。

7.保持床單位整潔，及時更換床單。做到“六潔”，即口潔、頭發、手足、會陰、床單位的清潔整齊。

8.q2h為病人翻身1次，使病人臥位舒適，嚴防發生壓瘡。9.做到病人全身無臭味，無血、痰、便、膠布跡。

10.每周一統一為病人剪指甲。若發現指甲長，應隨時為病人修剪。11.在病人病情允許的條件下，每周五為病人洗頭。

12.所有護理表格書寫要清晰，描述客觀確切，記錄及時。

13.凡有氣管插管、氣管切開、呼吸機等特殊監護時，要按各護理常規操作。14.保持輸液管及引流管的通暢。

15.靜脈補液速度應均勻，必要時使用輸液泵。

16.必須遵醫囑用藥，不允許執行口頭醫囑（緊急搶救時按搶救工作制度執行）。使用所有藥物時都必須三查七對，特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經過2人核對。17.正確處理醫囑。

18.每班交接班要嚴肅、認真、無誤，不僅要寫好交班報告，還要口頭床邊交班。19.每日進行護理查房，對護理病人時遇到的問題，共同研討，及時解決。20.熟悉常規儀器及搶救儀器的使用，并注意保養。

21.護士要隨時準確判斷患者所要表達的意圖，及時給予解答，減輕患者的精神負擔和疾病痛苦。以鎮靜的神態、親切的語調護理患者，充分注意患者的各種情況變化，使患者以最佳的生理、心理狀態接受治療。

中心靜脈插管護理

一、目的

中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內，同時經上腔靜脈可獲得準確的中心靜脈壓值，以指導病人的經脈液體入量，故應采取有效措施預防導管相關性感染及其他并發癥。

二、護理措施

（一）置管前護理

(1)用物準備：治療車、安爾碘、治療車、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、注射器（5ml2個）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導管等。

(2)患者的心理準備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。

(3)患者的準備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內靜脈置管的體內:去枕平臥，頭偏向一側，肩下墊薄枕；③鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕；④股靜脈置管的體位：平臥，穿刺側下肢伸直平放；⑤患者置管處的環境寬敞整潔，以便操作。

（二）置管后護理

（1）嚴格各項無菌操作技術，預防導管相關性感染。（2）妥善固定中心靜脈插管，預防高管脫脫出。

（3）應用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時間，如有污染、潮濕、脫落應及時更換。

（4）床頭交接班時，明確交接中心靜脈插管的深度，預防導管脫出。

（5）每24小時更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時更換泵管，并注意連接緊密，預防接頭松脫漏血或形成血栓。

（6）每4小時用稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）2~5ml正壓沖管1次，如見回血應及時沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動脫開，以預防管路堵塞。

（7）除緊急情況（如搶救），中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標本。

（8）若患者出現高熱、寒戰及穿刺點炎癥等表現，應立即拔除導管并留取做導管培養及血培養。

（9）拔除中心靜脈插管后，穿刺點應按壓3~5分鐘，有凝血障礙的患者適當延長按壓時間，以防出血及血腫形成。

人工氣道護理

一、目的 做好人工氣道的護理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續通暢，預防可能引起的并發癥。

二、護理措施

（一）預防人工氣道的意外拔管

（1）正確的固定器官插管和氣管切開導管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。

（2）氣管切開導管的固定方法：固定帶應系2~3個死結并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。

（3）保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動作降低膠布的附著度。（4）每日檢查氣管插管的深度。

（5）對于煩躁或者意識不清的病人，應用約束帶適當約束病人雙手，防止病人自主拔管。同時遵醫囑適當應用鎮靜藥物。

（6）呼吸機管道部宜固定過牢，應給病人頭部活動的范圍。為病人翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。

（二）預防下呼吸道的細菌污染

（1）與人工氣道有關的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。

（2）要及時徹底清除氣道內的分泌物，防止分泌物墜積、干結、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應聽診肺部呼吸音及查看胸片；②應用機械通氣的病人，吸痰前應吸入100%氧氣1~2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達到預充氧的作用，可避免在吸痰過程中發生低氧血癥；③未用呼吸機的病人，吸痰前后應用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關閉負壓，以免過度抽吸肺內氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關閉負壓，將吸痰管360°旋轉上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內的時間不應超過15秒；⑦吸痰過程中應密切注意生命體征變化，一旦出現心律失常或末梢血氧飽和度降至90%，應立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應抽吸口、鼻腔內的分泌物。抽吸過口、鼻腔內的分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內的分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時，囑患者深吸氣，向氣道內注入2%NaHCO3 10ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。

（4）為防止氣道分泌物潴留。促進分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。

（5）預防醫源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；②呼吸治療使用滅菌蒸餾水；③每次添加濕化器及霧化器時，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無菌蒸餾水；④呼吸機和霧化管道應按時更換、消毒；⑤呼吸治療裝置儲存時應保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。

（6）加強人工氣道的溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機械通氣時應將呼吸機的濕化器打開，時吸入的氣體適度保持在34~36C，注意及時添加無菌蒸餾水；②遵醫囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續霧化吸入，根據病情需要加

入氟美松、沐舒坦、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼）等，利于痰液排除和降低氣道阻力；③吸痰前向氣道內注入10ml生理鹽水，也可以持續響氣道內滴入生理鹽水，每日量不超過250ml.（7）護理人員應加強與病人的交流溝通：①除工作需要外，護士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；②護士離開病人時，應將呼叫鈴放置病人手中；③護士應經常關心詢問病人，以及時了解病人的不適；④護士應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，了解病人的想法和要求。

（8）拔除氣管插管前后的護理：①拔除前應讓病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理負擔，使其充分合作；②為防止聲門水腫，可遵醫囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化氣道，扣背，充分吸引氣道內及鼻腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備。同時備好急救設備及插管用物，做好再次插管的準備；⑤將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內氣體，同時迅速拔除氣管插管；⑥采用合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。

（9）拔除氣管切開導管前后的護理：拔管前，應清潔創口皮膚，充分吸引氣道內分泌物；拔管后吸引竇道內的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。囑病人咳嗽時壓住切口；切口每日換藥1次，直至愈合。

機械通氣護理一、二、概念

是利用呼吸機把氣體送入及排出肺部的一種技術。

護理目標

（一）增進通氣效果。

（二）增進供氧效果。

（三）減低呼吸工。

三、護理措施

１.根據病人的情況選擇適當的呼吸機類型，例如，小兒患者體重在15Kg以下或嬰幼兒患者，應選用具有小兒呼吸參數設置功能和小兒管道的呼吸機。

２.呼吸機在使用前用檢查工作性能及運轉情況，用檢測呼吸囊與呼吸機連接試行通氣，確認呼吸機無異常。

３.呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應清洗、消毒，并正確連接呼吸機。

如病人意識清楚，應向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合。

４.如病人意識清楚，應向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性。以取得病人的配合。５..根據病人的病情、體重、性別預設呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝置。

６.調整適當的參數報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等，并再次確認呼吸機工作正常。

７.使用呼吸機后應及時確定呼吸機是否為病人提供了適當的換氣功能，隨時聽診兩側肺部呼吸音，注意呼吸情況。

８.護士應及時準確記錄呼吸機的工作參數。

９.使用呼吸機30分鐘后，或改變呼吸機條件30分鐘后應抽取動脈血進行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。

１０.保持病人呼吸道的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。１１.監測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和Spo2的變化。

１２..報警信號就是呼救，呼吸機報警后要了解報警原因，通知醫師及時處理。１３.呼吸機旁邊必須備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發生故障停止工作，應立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進行人工呼吸。１４.除.病房內應隨時備用1臺呼吸機，以備急用。

１５.吸痰時護士需調節吸入氧濃度外，未經醫師同意護士不可任意調節呼吸機的工作參數。

１６.護士應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示，以方便病人表達自己的想法和要求。

腸內營養護理

一、概念

消化道是維持機體營養的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素及微量元素吸收與調節的重要場所，腸內營養有助于維持腸粘膜細胞的結構與功能完整，減少內毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長，防止菌群失調；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SigA）以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護其機械、免疫與生物屏障。同時腸內營養刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃動素、膽囊收縮素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血液，減少淤膽及膽石的發生。

二、護理問題

（一）營養失調：與無法攝取、消化、吸收營養有關。

（二）有誤吸的危險：與延遲胃排空時間有關。

（三）腹瀉：與乳糖不耐受、灌輸速度有關。

（四）有體液不足的危險：與身體的調空機制失常有關。

（五）有感染的危險：與過多侵入性措施及營養不良有關。

三、專科評估

腸道功能

四、護理措施

（一）給予腸內營養前應保證鼻飼管的位置正確。

（二）腸內營養液要隨用隨配，1次配量不能超過500ml。

（三）從藥房或營養房領取的營養液要注意保存條件。

（四）冷藏的營養液在鼻飼前要加熱，注意營養液的溫度合適。

（五）鼻飼時，床頭應抬高30°左右，防止誤吸。

（六）不使用胃腸營養泵，給予腸內營養液時也要盡量保證勻速注入。

（七）在兩組營養液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫囑后回抽胃內容物），回抽量大于50ml繼續夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請示主管醫師）。

（八）每次鼻飼營養液后要用溫開水或生理鹽水15~20ml沖洗鼻飼管。

（九）胃腸營養袋每24小時更換，疑有污染隨時更換。

昏迷病人護理

一、概念

昏迷是因腦功能嚴重障礙引起，表現為病人意識喪失，感覺運動和反射功能消失，不能被任何刺激喚醒

二、臨床特點

（一）病情重而復雜，變化快。

（二）分為淺昏迷和深昏迷。

三、醫療目標

（一）維持并促進神經系統功能的改善。

（二）維持血流動力學穩定。

四、護理目標

（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

（二）保持皮膚完整。

（三）維持生命體征穩定

五、護理問題

（一）低效性呼吸形態：與中樞神經系統功能障礙有關。

（二）清理呼吸道無效：與意識狀態不清無法自行咳痰有關。

（三）皮膚完整性受損的危險：與病人無法自行翻身有關。

六、專科評估

（一）病人意識障礙程度。

（二）每4小時呼吸音的改變。

七、護理措施

1.病室環境干靜，整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。

2.絕對臥床，取側臥位，頭部抬高15~30°，每2小時為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預防壓瘡的發生。

3.保證病人足夠的攝入量，根據病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質飲食或遵醫囑補液，做好胃腸營養及鼻飼的護理。

4.保證呼吸道通暢，及時清理病人口腔分泌物及痰液，預防誤吸，防止舌后墜。定時為病人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。有氣管插管和氣管切開的病人，護理同人工氣道護理常規。

5.根據病人的口腔環境選用不同的溶液，每日清潔口腔2次，做好口腔護理，及早拔除松動牙齒，預防口腔疾病。

6.每日為病人梳理頭發，每周1次床上洗頭，保持頭發清潔，無污垢，預防寄生蟲。7.每日2次為病人行床上擦浴，保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。8.保護眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼藥水點眼，眼睛不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。

9.加強防護，躁動時適當約束，避免墜床或碰傷，驚厥時用牙墊將上下牙齒隔開，避免舌咬傷。

10.保持各肢體處于功能位，采用丁字板預防垂足，待生命體征平穩后盡早開始肢體按摩和被動活動。

11.嚴格執行醫囑，詳細記錄出入量，保持水、電解質平衡。

12.行Glasgow評分并記錄，觀察有無腦膜炎刺激征和顱壓升高的表現，備好各種密切觀察病人病情變化，專人看護，及時記錄各項生命體征數值，每4小時觀察瞳孔及搶救藥品

和用物，配合醫師進行治療和搶救。

13.保持尿便通暢，必要時可留置尿管，尿管每周更換，注意觀察尿量、尿色、性狀等。保證每日正常排便，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察糞便的顏色和性狀。

八、健康宣教

（一）告訴患者家屬有關病情變化和治療計劃，使其有心理準備。

休克病人的護理

一、概念

休克是指機體受到強烈致病因素侵襲后，有效循環血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理綜合征。

二、臨床特點

機體處于細胞缺氧和全身重要臟器功能障礙的狀態。

三、醫療目標

（一）恢復有效循環血量。

（二）糾正微循環障礙。

（三）恢復正常代謝。

四、護理目標

（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

（二）維持循環功能、防止失血。

（三）確定及根治病因，防止感染。

（四）及時發現患者變化、減輕患者及家人的焦慮。

五、護理問題

（一）循環血容量減少：與體液丟失或血液流失有關。

（二）心排出量減少：與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心血量減少有關

（三）組織灌流不足：心臟、腦組織、周圍組織，與心排出量有關。

（四）體溫過高：與感染有關。

（五）氣體交換受損：與心排出量減少導致攜氧量減少有關。

六、專科評估

（一）“看” 觀察意識、呼吸、膚色。

（二）“摸” 觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度和濕度。

（三）“查” 檢查受傷部位、數目、大小、出血情況。

（四）“測” 測量血壓、尿量。

七、護理措施

1.臥位 取平臥位或中凹體位，即頭偏向一側，抬高頭胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。保持病人安靜，血壓不穩的情況下不能隨意搬動別人。

2.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合醫師行氣管插管或氣管切開，做好人工氣道的護理。

3.病室環境安靜、溫濕度適宜，加強對病人的保溫。體溫過高應采取適當降溫措施。

4.迅速建立2條靜脈通路，必要時建立中心靜脈通路，以便及時輸入液體和藥物，注意配伍禁忌、藥物濃度及滴速，用藥后要及時記錄。

5.創傷及大出血的病人應盡快止血，并遵醫囑盡早輸入血液制品。

6.保持靜脈通路和各種管道的通暢，并妥善固定，防止休克初期病人躁動而意外拔管。7.備好急救藥品和物品，配合醫師進行治療和搶救。

8.觀察病人神志變化，監測各項生命體征、尿量、中心靜脈壓、心律、微循環及其他臟器功能，發現異常時及時通知醫師。

9.遵醫囑及時采集血標本，監測血氣指標及血生化指標。

10.遵醫囑使用各種擴容液體及血管活性藥物，使用過程中注意病人的反應，防止補液過快發生心衰或液體漏至皮下造成下組織壞死。

11.加強生活護理，定時翻身、拍背，防止各種并發癥的發生。

八、健康宣教

（一）向患者或家人說明使用各種治療的重要性。消除其恐懼心理。

（二）告訴患者和家屬有關病情變化和計劃，使其有心理準備。

（三）鼓勵患者家屬在病床邊對患者加以安慰。

中心靜脈壓監測護理

一、概念

中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力,通過上、下腔靜脈或右心房內置管測得,它反映右房壓。

一、臨床特點

觀察血液動力學的主要指標之一，二、醫療目標

了解有效血容量，心功能及周圍循環阻力的綜合情況。

三、護理措施

（一）備齊藥物，連接測壓管道系統，并保證連接緊密。將測壓管道系統與稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）相連接，沖洗管腔。

（二）向病人解釋，以取得病人的配合。

（三）協助患者取平臥位，將壓力傳感器置于與心房同一水平處。

（四）用稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）沖洗管腔，調零點（使測壓管道系統與大氣相通）后開始測壓。

（五）測量過程中保證無菌操作、無氣栓進入。

（六）測量完畢后及時記錄。

（七）協助患者取舒適體位。