第一篇：信訪類大調解制度 (十二項)

矛盾糾紛排查調處制度

第一條

實行矛盾糾紛定期集中排查調處制度。辦事處、居委會兩級調解委員會要緊緊圍繞黨工委、辦事處工作中心，抓住敏感時期及重大節假日活動時期的集中排查調處，全面掌握本轄區矛盾糾紛的總體情況。

第二條

在抓好一般性矛盾糾紛排查調處工作的基礎上，按每月定期開展矛盾糾紛和不穩定隱患集中排查調處專項行動，對列出的重大矛盾糾紛及不穩定問題，實行領導掛帥。

第三條

辦事處調解中心重點排查可能導致突發性事件的矛盾糾紛；涉及人數較多、易引起群體性上訪事件的矛盾糾紛；嚴重干擾正常生產、生活秩序和公共安全的矛盾糾紛。

第四條 集中排查調處的重點內容主要有：征地拆遷糾紛，山林糾紛，財產糾紛，民間借貸，涉法涉訴問題，涉軍問題，環境污染糾紛，醫患糾紛，其他重大糾紛隱患等。

第五條

辦事處調解中心實行一個窗口對外，對排查發現的矛盾糾紛按照“統一受理，集中疏理，歸口管理，依法調解，限期處理”的原則，層層分解任務，逐級落實。

第六條

每一次排查調處要有完整的記錄，歸類梳理、歸檔備查。

第七條

堅持“邊排查、邊調處”和“滾動排查、連續化解”的指導思想，增強排查調處的工作實效。

第八條

辦事處調解中心要認真抓好重點區域、重點群體和重點問題的糾紛排查工作，要逐居民小組、逐社區、逐單位進行摸排梳理，確保把已經發生和可能發生的矛盾糾紛搞清楚。

第九條

對排查出的矛盾糾紛中的重點人、重大問題，要密切注意動態，加大調處和穩控工作力度，并分別制定具體可行的調處方案，明確責任部門、責任人和調處工作期限。

矛盾糾紛定期分析匯報、通報制度

第一條

建立矛盾糾紛逐級分析報告制度。辦事處維穩辦每月向群工部（信訪局）報告當月矛盾糾紛排查情況。

第二條

建立調解信息直報制度。專門指定一名調解信息員，對調解中的典型案例和典型經驗可隨時上報市司法局。

第三條

辦事處矛盾糾紛調解中心要定期將排查出的重大矛盾糾紛調處情況報告黨工委、辦事處。對排查出來的重大矛盾糾紛，對有可能引發重大治安問題和群體性事件的矛盾糾紛要隨時上報市維穩辦、群工部、信訪局。

第四條

辦事處矛盾糾紛調解中心于每月25日前將本月矛盾糾紛排查調處總體工作情況報市維穩辦。報告的主要內容為：矛盾糾紛的總體分析、分類分析、隱患分析、個案分析、研判 分析。內容要詳細，反映情況要真實。確保“數據準確、分析透徹、反映真實”的要求。

第五條

辦事處矛盾糾紛調解中心于每月20日前將社會矛盾糾紛調處服務中心工作情況統計表報市維穩辦。

第六條

每月組織一次矛盾糾紛分析會。

第七條 對全辦事處矛盾糾紛排查調處情況好的方面和存在的問題進行通報。并及時總結在矛盾調解工作中好的經驗和做法，推廣典型，分類指導社區、單位矛盾糾紛調處工作。

第八條

經過排查沒有發現問題的也要記錄在案，要實行“零報告”制度。對于該排查出的問題沒有發現，或者發現不能及時解決而釀成重大事件或重大刑事案件的，對責任人實行追究。

矛盾糾紛受理登記與分流制度

第一條

設立糾紛受理接待窗口，由值班領導負責在群工辦接待群眾。

第二條

辦事處調解中心內設糾紛受理室，群工辦專門受理接待群眾來訪。糾紛調處室、司法所、法律服務所專門調解當事人矛盾糾紛。紀委辦專門督察調解工作的程序和方法是否合法、要做到依法調解。

第三條

對群眾要求調解和排查出來的社會矛盾糾紛統一 受理登記并進行匯總梳理。

第四條

建立健全矛盾糾紛指派分流制度。辦事處人民調解委員會和調解中心，要根據矛盾糾紛的性質、類別，或直接調解，或按照“屬地管理”、“誰主管誰負責”的原則，及時分流指派到社區和單位。

第五條

辦事處調解中心對每月未調解成功的各類矛盾糾紛進行登記分流后，均要進行梳理、分析、摸清癥結所在，及時研究糾紛調處的指導性意見。

第六條

辦事處調解中心審查后認為矛盾糾紛應分流給有關社區、單位調處的，即開具矛盾糾紛處理分流指派單，根據不同的矛盾糾紛提出分流處理的意見，責成相關社區、單位予以處理；調解中心對分流出去的矛盾糾紛，應當規定處理期限。

第七條 接受分流矛盾糾紛的社區、單位在接到辦事處矛盾糾紛調處中心分流交辦的矛盾糾紛后，參照有關部門法律法規和規章進行處理。

第八條

接受單位在處理分流交辦的矛盾糾紛過程中，應當定期向辦事處矛盾糾紛調處中心匯報工作的進展情況；問題解決后，應將結果隨同有關資料報送辦事處矛盾糾紛調處中心；解決不成的，應及時將矛盾糾紛回流至辦事處矛盾糾紛調處中心解決。

第九條

辦事處矛盾糾紛調處中心對已解決的矛盾糾紛，特別是有重大影響、疑難復雜、可能出現反彈的矛盾糾紛要定期進行回訪。

大調解督辦制度

第一條 建立健全調解工作的檢查督辦制度。辦事處調解中心對各社區調解工作，要加強指導和督促檢查，及時了解掌握調解進度和結果。

第二條 辦事處調解服務中心要嚴格執行《人民調解工作若干規定》，遵照省、市關于社會矛盾糾紛調解工作實施意見和工作要點，加強督導檢查。

第三條 定期組織督查人員進行檢查，包片指導，跟蹤督辦，及時掌握調解情況，協調解決影響社會和諧穩定的重大矛盾糾紛。

第四條 辦事處大調解中心負責梳理各社區居民委員會反映上來的情況，并根據不同的矛盾糾紛提出分流處理的意見，對發現的矛盾糾紛應及時檢查督促；同時將督辦的情況告知辦事處黨政主要領導。對督辦的矛盾糾紛處理情況進行跟蹤檢查，及時掌握處理進度。檢查考核與責任追究制度

第一條

為加強對社會矛盾糾紛調解工作的指導、檢查和督促，深入推進大調解機制建設，根據市社會矛盾糾紛調解工作部署，結合調解工作實際，制定本制度。

第二條

辦事處大調解工作領導小組負責對大調解機制建設和排查調解工作進行檢查考核。

第三條

檢查考核工作遵循實事求是、客觀公正、注重實效原則。

第四條

檢查考核工作實行常規檢查與專項抽查相結合的方式，要對考核內容進行科學地分解量化，采取百分制評價方法。

第五條

檢查考核工作完成后，應及時予以上報、通報。第六條

對社會矛盾糾紛大調解機制不落實、工作不到位的單位和直接責任人，實行責任追究。

第七條

凡有下列情形之一者，應對相關組織和人員進行責任追究：

1、發生10人以上群體性事件，而當事人所在單位或部門未排查出來，或者雖已排查調處但未采取有效穩控措施和疏導工作的；

2、因矛盾糾紛排查不細、調處不力，造成民轉刑案件或非 正常死亡的；

3、突發性事件發生后，分管領導和事發單位負責人未及時采取有效措施，延誤解決問題的最佳時機，導致嚴重后果的；

4、未及時上報的重大矛盾糾紛信息，導致矛盾糾紛激化為群體性事件、民轉刑案件或非正常死亡的；

4、涉及相關單位的矛盾糾紛，該在接到調處中心通知后，責任人不到現場參與調處，或者到現場后消極應付，導致矛盾激化的；

5、接到群眾投訴，不落實“首問負責制”，相互推諉、扯皮，導致事態擴大為群體性事件的；

6、對調處中心分流、移交、督辦的矛盾糾紛，不接受或者接受后不認真調處，導致激化的；

7、其它因矛盾糾紛激化造成重大影響的情形。

糾紛管轄和分流指派制度

實行一個窗口對外，對所有受理的社會矛盾糾紛，按照“統一受理，集中梳理，分級辦理，限期處理”的原則，視情況分流或直接組織調處。

1、涉及群眾優撫安臵、社會救濟、婚姻中介、殯葬管理等矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人、民政所、當事人和 當事人所在居委會負責調處。

2、涉及養老保險、失業保險、醫療保險、勞務市場管理、勞動爭議、工傷等矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人、勞動保障所、當事人和當事人所在居委會負責調處。

3、經濟發展、財務管理、農村土地承包和流轉等方面的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人、經濟發展辦和當事人所在居委會負責調處。

4、有關土地征用和劃拔、土地利用總體規劃、土地所有權和使用權的爭議、土地有償轉讓、宅基地使用及濫用耕地方面的矛盾糾紛，由各辦事處責任領導組織責任人、國土資源管理所和當事人所在居委會負責調處。

5、城鄉建設規劃管理以及拆遷補償和安臵等矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人、辦事處建管所和當事人所在居委會負責調處。

6、涉及環境污染與保護方面的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人和相關社區負責調處。

7、安全、交通運輸、公路、橋梁、渡口建設和管理方面的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人、交通管理站、安全辦和相關部門、居委會負責調處。

8、消費者權益、商品質量糾紛、經濟合同糾紛、市場監督管理、查處違法經營及個體工商戶的管理等矛盾糾紛，由辦事 處責任領導組織責任人和工商所負責調處。

9、醫療、衛生等方面的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人、相關部門負責調處。

10、計劃生育方面的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人、計生辦、當事人和當事人所在的居委會負責調處。

11、教育方面的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人負責調處。

12、涉及到建筑業經濟合同糾紛、工程款、材料款支付和勞資方面的糾紛，由辦事處責任領導組織責任人和相關部門負責人調處。

13、涉及群體性上訪的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織責任人及相關部門、居委會負責調處。

14、涉法涉訴類矛盾糾紛，由辦事處責任領導牽頭調處。

15、涉及到家庭、鄰里、刑釋解教人員的安臵和可能引發的自殺事件、民轉刑案件、群體性械斗等矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織司法所、公安派出所和相關部門、居委會負責調處。

16、涉及到多個部門或市、辦事處的矛盾糾紛，由辦事處責任領導組織相關部門進行調處。

大調解辦結時限制度

1、直接受理調處的重大疑難、復雜民事糾紛，應在15日內辦結，特殊情況可適當延長調處時間，但最長不超過2個月。

2、直接受理調處的重大、疑難、復雜的行政爭議，原則上在20日內辦結，特殊情況可適當延長調處時間，但最長不超過3個月。

3、有關部門、市、辦事處對分流調處的一般民事糾紛，應在10日內辦結，調處的一般行政爭議，應在15日內辦結，特殊情況可適當延長辦理時間，但最長不超過2個月。

4、矛盾糾紛辦結后，應及時備案、組卷、存檔，不能按時辦結的，要書面報告原因。

督查回訪制度

1、根據工作需要，定期、不定期地督查各責任單位社會矛盾糾紛工作的開展情況，為考核獎勵提供依據。

2、按照轄區負責制、誰主管誰負責的原則，安排領導對處理的案件進行跟蹤了解，提出督辦意見。

3、督查各責任單位職責范圍內應當受理的矛盾糾紛的調處情況。

4、督查各責任單位對上級機關的指定受理意見和信訪事項復查意見的執行情況。

5、對已調解的矛盾糾紛，開展跟蹤回訪活動，鞏固調解的效果，走訪當事人，了解調解協議履行情況，聽取群眾對社會矛盾糾紛調處結果的反饋意見和建議。

6、定期通報各責任單位對交辦案件的調處和辦結情況。

重大信訪問題會辦制度

1、每月對來信來訪的處理情況進行一次分析梳理，對重大信訪案件及時協調處理。

2、對一些涉及面廣、人數多、協調處理難度大或情況特殊的信訪，列為重大信訪問題，原則上每月進行一次會辦。

3、對個別時限很強，必須盡快辦理的特事特急案件，及時報請分管領導批辦或會辦。

4、對上級政府和職能部門交辦的信訪案件，及時請分管領導批辦或會辦。

5、對已會辦或批辦的信訪件，加強督查督辦，敦促相關部門落實辦理。社會矛盾糾紛排查調處工作例會制度

一、專題會議

由辦事處調解中心主任主持召開，辦事處副科級及以上領導參加，原則上每月一次。主要對排查出的矛盾糾紛予以分類梳理，列表登記。對梳理后的矛盾糾紛及時調處或分流到相關部門和單位。對排查的矛盾糾紛進行全面分析并同處理結果一并報告市群工部及相關領導。回顧總結階段工作；布臵下階段任務；研究落實重大事項的對策措施和有關問題的解決辦法并擬定有關專題報告。

二、業務協調會議

由辦事處調解中心領導組織召開，根據會議內容確定參會對象，主要研究本月全辦事處矛盾糾紛排查情況，掌握全縣不穩定因素及其發展趨向。在接訪、受理、調處社會矛盾糾紛中遇到的問題、提出解決辦法，排查和分析當前全辦事處不穩定因素，形成相關材料或書面報告。

三、工作人員會議

辦事處調解中心領導主持，全體工作人員參加，原則上每月初一次。主要組織學習上級糾紛排查化解相關文件、政策、法規和傳達貫徹上級有關穩定會議指示精神；通報近期排查調處工作情況，布臵中心相關工作。

領導包案制度

一、本制度是指對全辦事處范圍內的重要疑難信訪問題，要明確由一名領導干部親自負責處理的一種領導責任制度。

二、凡屬下列情況之一信訪問題，應由領導包案處理：

1、赴京、至省、南充、市重要場所或重要會議會場的非正常集體訪。

2、長時間未解決的涉及群體利益的信訪問題。

3、市級以上領導批示件中的重要信訪件。

4、可能造成不良社會影響，危及社會穩定的信訪問題。

5、群眾來信、來訪、來電反映的問題處理難度大或涉及多個部門責任的復雜疑難信訪問題。

三、領導包案制度，按照“誰主管、誰負責、誰解決”、“一包到底、一案一清”的原則，做到包接待、包協調、包督辦、包落實、包穩定。

四、包案領導應負責主持研究制定解決問題的具體方案，組織協調、督促檢查相關部門具體落實，審核簽發結案報告。

五、凡領導包案處理的信訪問題應本著急事先辦的原則，盡快辦結。

六、對領導包案后因行動遲緩、處理不當，而造成嚴重后果的，建議有關部門追究包案領導的責任。

領導接待制度

1、按照信訪值班安排，輪流在群眾工作辦公室接待群眾來訪。

2、接待時間為值班日上午8:30－12:00。

3、如當班領導因故不能接待，應由辦事處黨政辦、群工辦負責協調，確保領導接待日不空缺。

4、領導接待時間內調解中心指派一名工作人員配合領導接待，并負責做好筆錄及相關協調工作。

5、遇有特殊案件需要鄉相關領導接待群眾來訪的，辦事處調解中心提前向辦事處相關領導匯報情況，搞好約訪。

6、實行首問負責制。對當班接訪的矛盾糾紛可以當場解決的，當場調結，不能當場解決的，及時移交相關部門限期解決，并實行跟蹤督辦。

7、對省、南充、市信訪部門分解的重點人員和市群工部分解的重點人員實行領導包案，加大矛盾糾紛和不穩定因素的化解力度。

第二篇：食品銷售類十二項制度

食品安全自檢自查與報告制度

1、食品生產經營者應當依照法律、法規和食品安全標準從事生產經營活動，對社會和公眾負責，采取有效管理措施，保證食品安全，接受社會監督，承擔社會責任。按照許可范圍依法經營，并在醒目位置懸掛或者擺放食品經營許可證。

2、建立健全本單位食品安全管理制度，并裝裱上墻張貼在相應功能區；建立本單位食品安全管理組織機構，配備專職或者兼職經過培訓合格的食品安全管理員，對食品生產經營全過程實施內部檢查管理并記錄，落實責任到人和員工獎罰制度管理，積極預防和控制食品安全事件，嚴格落實監管部門的監管意見和整改要求。

3、食品安全管理員須認真按照職責要求，組織貫徹落實管理人員和從業人員食品安全知識培訓、員工健康管理、索證索票、餐具清洗消毒、綜合檢查、設備管理、環境衛生管理等各項食品安全管理制度，進行相關記錄，備查。

4、制訂定期或不定期食品安全檢查計劃，采用全面檢查、抽查與自查形式相結合，實行層層監管，主要檢查各項制度的貫徹落實情況。

5、食品安全管理員每天在操作加工時段至少進行一次食品安全檢查，檢查各崗位是否有違反制度的情況，發現問題，及時告知改進，并做好食品安全檢查記錄備查。

6、各崗位負責人、主管人員每天開展崗位或部門自查，指導、督促、檢查員工進行日常食品安全操作程序和操作規范。

7、食品安全管理組織及食品安全管理員每周1-2次對各部位進行全面現場檢查，同時檢查各部門的自查記錄，對發現問題及時反饋，并提出限期改進意見，做好檢查記錄。

8、檢查中發現的同一類問題經二次提出仍未改進的，提交上級部門按有關規定處理，嚴重的交市場監督管理局按有關法律法規處理。

9、設置食品安全宣傳欄，主動公示誠信建設，及時處理消費者意見。

食品經營從業人員健康管理制度

一、食品經營者應當樹立健康從業意識，加強用人管理，嚴禁患有有礙食品安全疾病的人員從事接觸直接入口食品的工作，以確保食品安全。

凡從事食品經營工作的人員必須經崗前衛生知識培訓合格，持有效健康證明方可上崗，且每年進行健康檢查，定期進行食品衛生和有關衛生法律、法規、業務技能的培訓并建立從業人員健康檔案。

必須注意個人清潔衛生，常洗澡、換衣、修剪指甲、洗發，做到個人儀表整潔。上班時不能在工作崗位上嚼中香糖、進食、吸煙，私人物品、食品必須存放在指定的區域或更衣室內，不可放置在工作區內。

上崗時必須穿戴統一整潔的淡色工作服，不能佩帶首飾、假發、假睫毛、假指甲、戒指，噴灑香水、化妝、涂抹指甲油；離開工作崗位時，要換下工作服，不得將工作服穿離工作崗；工作服及工作帽應經常換洗，保持清潔、干凈。

二、食品經營從業人員必須每年進行健康檢查，取得健康證明后上崗，不得超期使用健康證明，健康證明應隨身攜帶，以備檢查。違規行為：

1、儀容儀表不符合衛生制度要求的。

2、進入工作間前，不按照制度進行的。

3、工作中，不注意個人衛生，不注意專用工具、用具衛生流通環節食品經營者誠信經營的。

4、食品銷售不堅持“先進先出”。

5、辦公室人員或衛生監督員不按要求值班監督衛生執行情況的。

6、員工不按照衛生要求進行監督及執行，造成衛生達不到要求。

7、不用夾子售貨，用手接觸散裝食品的。

三、食品安全管理人員負責組織本單位從業人員的健康檢查工作，建立從業人員健康檔案。

四、患有痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。

食品進貨查驗記錄制度

第一條 為保障人民群眾身體健康和生命安全，加強食品進貨質量監督管理，保護消費者的合法權益，依據《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國產品質量法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》等法律法規規定，制定本制度。

第二條 食品經營者采購食品原料、食品添加劑、食品相關產品必須遵守本制度。

第三條 食品經營者采購食品，應查驗供貨者的營業執照、許可證、食品合格證明，并如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容，或者保留載有上述信息的進貨據票。統一按時間順序裝訂建立《進貨臺帳》。上述記錄、票據應當真實、準確、完整，保存期限不得少于2年。食品批發經營戶應當建立和使用電子臺賬，對進貨檢查驗收和進銷貨臺賬實行網絡化管理。

第四條 經營預包裝食品的，要對食品包裝標識進行查驗核對，主要查驗： ①食品包裝是否有中文標明的商品名稱、生產廠家廠名、廠址；是否在包裝上顯著位置清晰標明食品名稱、配料清單、配料定量、凈含量和瀝干物（固形物）含量。特殊膳食用食品是否在顯著位置予以清晰標示能量營養素、食用方法和適宜人群。②食品包裝是否標明生產日期、保質期、貯藏說明、產品執行標準、質量等級。③對使用不當，容易造成損害及可能危及人身、財產安全的食品是否標警示標記或中文警示語。④經感官鑒別是否存在已經腐敗變質、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有異物或者有其他感官性狀異常，可能對人體健康有害的。⑤食品是否符合產品說明書的質量情況。⑥是否存在應當檢驗、檢疫而未檢驗、檢疫，或者偽造檢驗、檢疫結果，或者檢驗、檢疫不合格的； ⑦進口食品是否用中文標明的原產國國名或者地區名以及在中國依法登記注冊的代理商、進口商或者經銷商名稱和地址的。⑧輻照食品、轉基因食品是否在顯著位置予以清晰標示的。否則，不得銷售。

第五條 應加強檢查食品的外觀質量，對包裝不嚴實或不符合衛生要求的，應及時予以處理，對過期、腐爛變質的食品，不得進入庫，并立即停止銷售，并進行無害化處理。

第六條 食品經營者應當按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫存食品，及時清理變質或者超過保質期的食品。

第七條 食品經營者貯存散裝食品，應當在貯存位置標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產者名稱及聯系方式等內容。食品經營者銷售散裝食品，應當在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容。

第八條 審查食品是否與其廣告宣傳相一致，是否存在有虛假和誤導宣傳的內容，否則，不得銷售。

第九條 在進貨時，對查驗不合格和無合法來源的食品，應拒絕進貨。發現有假冒偽劣食品時，應及時報告當地市場監管部門

食品安全事故處理制度

一、目的

當突然發生嚴重影響食品安全的緊急情況時，及時做出準備和響應，最大限度地減少食品安全事故的危害，保障消費者身體健康與生命安全

二、適用范圍

本程序適用于在生產加工、運輸、銷售的整個過程中突發的食品安全事故做出準備和響應。

第二章 管理規定

一、成立應急組織

1、應急組織是應急處置的執行機構，是應急處置的組織基礎。食品安全管理小組行使應急組織的職責。

2、單位負責人負責召開應急工作會議，協調應急準備和響應工作，并對重大問題做出決策。

3、各組織成員負責協調相關方具體實施應急響應措施，跟蹤應急響應措施的實施情況，及時向負責人報告。所有組織成員應保證通訊暢通，以便緊急情況發生時及時溝通信息，迅速組織采取應急響應措施。

二、監測、預警及報告

1、單位應加強對食品質 品質量安全信息的收集，加強對原輔材料的檢測分析，加強對生產設備的維護管理，加強對生產過程的監測，加強對員工的食品安全管理知識的培訓。

2、單位應定期檢查各項食品安全防范措施的落實情況，及時消除食品安全事故隱患。

3、當突發事件已經危害或潛在危害消費者身體健康、生命安全時，單位應當立即向當地相關行政部門報告。單位或者個人不得對食品安全事故隱瞞、謊報、緩報，不得毀滅有關證據。

4、在后續的事故處置過程中應及時將事故的發展與變化、處置進程、事故原因等向當地相關行政部門報告。

5、必要時，對消費者做好信息發布工作，并對可能產生的危害加以解釋、說明。

三、充分識別緊急情況

在產品的生產、銷售過程中可能發生的緊急情況有：

1、因設備故障使生產無法正常進行；

2、突發的停電、停汽、停水等情況導致生產資源供應不上；

3、原輔料檢測結果顯示受到嚴重污染，會對消費者健康造成傷害；

4、政府部門監督檢查顯示公司產品安全指標不合格；

5、國家產品標準或者進口國產品標準中安全指標發生變化，導致公司產品檢測不合格；

6、由權威部門發布的食品安全預警表明單位產品可能存在嚴重安全危害；

7、單位從事食品安全管理的主要管理人員或技術人員流失；

8、有人為的惡意行為導致公司產品不安全，或者對單位產品、聲譽惡意造謠，造成惡劣社會影響；

9、其他嚴重影響食品安全的緊急情況。

四、全面落實應急處置措施

1、當有信息顯示單位突然發生導致或者有可能導致食品安全事故的緊急情況時，應立即報告總經理。負責人應立即召開應急小組會議，會議首先應組織調查突發事件的真實性、嚴重性。

2、當確定突發事件導致或者有可能導致食品安全事故時，負責人應當立即予以處置，防止事故擴大。應對不同的緊急情況做出相應的應急處置：

3、突發的設備故障或突然停電,停水使生產無法正常生產時,如果停產時間超過工藝規定時間,應對生產的產品進行隔離,并確定數量,做好標識然后,出處理.如果檢測結果不符合標準,則按照《符號品管理制度》執行.4、原料檢測結果顯示受到污染,會對消費者健康照成傷害時應組織相關人員進行評估受影響的程度和范圍,并確定處置方式.若已經出廠的銷售的產品則按照《食品管理召回制度》執行

5、政府部門監督檢查顯示公司產品安全指標不合格,或國家產品標準中安全指標發生變化,公司產品檢測不合格時,應正確不合格的 產品范圍,采取銷毀,召回等措施防止危害發生.若已經出廠銷售的產品則按《食品召回管理制度》執行

6、有人為的惡意行為導致單位產品不安全,或者對單位產品,聲譽惡意造謠,照成惡劣社會影響.應急組織應在最短的時間內安排相關人員對外進行澄清,盡量減少對公司的聲譽的損害。

五、建立食品安全事故管理檔案

單位應整理保持食品安全事故應急處理記錄,并建立安全事故管理檔案。

食品從業人員學習培訓管理制度

一、食品從業員必須接受食品安全法律法規和食品衛生知識培訓并經考核合格后，方可從事食品生產經營工作。

二、認真制定培訓計劃，在有關主管行政部門的指導下定期組織管理人員、從業人員參加食品安全、衛生知識、職業道德和法律、法規的培訓以及衛生操作技能培訓。

三、定期組織本單位食品從業人員學習《食品安全法》、《食品安全法實施條例》等法律、法規，及時掌握和了解國家及地方的各項食品安全法律，法規，做知法守法的模范。

四、食品從業人員的培訓包括負責人、食品管理人員和食品從業人員。

五、新參加工作的人員包括實習工、實習生必須經過培訓、考試合格后方可上崗。

六、培訓方式以集中講受與自學相結合，定期考核，不合格者離崗學習一周，待考試合格后再上崗。

七、建立食品從業人員培訓檔案，將培訓時間、培訓內容、考核結果記錄歸檔，以備查驗。

食品安全管理人員制度

一、制定食品衛生管理制度和崗位衛生責任制管理措施。

二、制定食品經營場所衛生設施改善的規劃。

三、按有關發放食品經營許可證管理辦法，辦理領取或換發食品經營許可證，無食品經營許可證不得從事食品經營。做到亮證、亮照經營。

四、組織食品從業人員進行食品安全有關法規和知識的培訓，培訓合格者才允許從事食品經營。

五、建立并執行從業人員健康管理制度。

六、對貫徹執行《食品安全法》的情況進行監督檢查，總結、推廣經驗，批評和獎勵，制止違法行為。

七、執行食品安全標準。

八、協助食品安全監督管理機構實施食品安全監督、監測。

食品經營過程與控制制度

（一）食品采購

1.制定食品采購計劃。確定采購食品的品種、品牌、數量等相關計劃安排。

2.選擇供貨商。要認真查驗供貨商的主體資格證明，保證食品的來源合法。

3.簽訂供貨合同。與供貨商簽訂供貨合同，明確雙方的權利義務，特別是出現食品質量問題時的雙方的責任和義務。

4.索取食品的相關資料。向供貨商索取食品的相關許可證、QS認證證書、商標證明、進貨發票等證明材料，采用掃描、拍照、數據交換、電子表格等科技手段建立供貨商檔案備查。

5.對食品進行查驗。具備條件時設立食品檢測室，對供貨商提供的食品進行檢測并做好詳細記錄。經查驗不合格的食品，通知供貨商做退貨處理。

6.每一批次的進貨情況詳細記錄進貨臺帳，賬目保管期限為二年。

（二）食品儲存

1.因本單位食品銷售業務主要為廠家（經銷商）直接供貨給客戶，本單位不單獨設立倉庫進行食品貯存，小批量的食品進貨可短期存放于經營場所。

2.詳細記錄食品入庫信息。食品入庫要詳細記錄商品的名稱、商標、生產商、進貨日期、生產日期、保質期、進貨數量、供貨商名稱、聯系電話等信息。

3.按照食品儲藏的要求進行存放。食品要離墻離地，按入庫的先后次序、生產日期、分類、分架、生熟分開、擺放整齊、掛牌存放。嚴禁存放變質、有臭味、污染不潔或超過保存期的食品。

4.貯存直接入口的散裝食品，應當采用封閉容器。在貯存位置表明食品的名稱、生產日期、保質期、生產者名稱及聯系方式等內容。

5.食品出庫要詳細記錄商品流向。銷售的情況應建立銷售臺帳，詳細記錄購買方的信息，以備查驗，賬目保存期限為二年。

6.每天對庫存食品進行查驗。發現食品有腐爛、變質、超過保 質期等情況，要立即進行清理。

7.每周對倉庫衛生檢查一次。確保庫房通風良好、干凈整潔，符合食品儲存要求。

8.變質食品設立專門的倉庫或容器進行保管。不得同合格的食品混放在一起，以免造成污染。

（三）食品運輸

1.運輸食品時運輸工具和容器要清潔衛生，并生熟分開，運輸中要防蠅、防塵、防食品污染。

2.在裝卸所采購的食品時要講究衛生，不得將食品直接與地面接觸。

3.直接入口的散裝食品，應當采用密閉容器裝運。不得把直接入口的食品堆放在地面或與需要加工的食品原料和加工半成品混放在一起，防止直接入口的食品受到污染。

（四）食品銷售

1.每天對商家銷售的食品進行查驗。銷售人員要按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求銷售預包裝食品，確保食品質量合格和食品安全。

2.對即將到達保質期的食品，集中進行擺放，并作出明確的標示。

3.用于食品銷售的容器、銷售工具必須符合衛生要求。4.銷售散裝食品，應當在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容。

5.銷售散裝、裸裝食品必須有防蠅防塵設施，防止食品被二次污染。

6.銷售的情況應建立銷售臺帳備查，賬目保管期限為二年。

（五）不合格食品退市

1.食品安全管理人員在食品經營中發現經營的食品不符合食品安全標準，或接到執法部門、生產企業的召回通知，應當立即停止營業，下架封存，做好登記，并及時通知政府監管部門。

2．通知相關生產經營者或供貨商，并記錄停止經營和通知情況。3.在經營場所向消費者公示召回食品的名稱、批號等信息，并 安排專人處理消費者退貨事宜。

4.被召回食品，食品安全管理人員應當進行無害化處理并予以封存，做好記錄，嚴禁再次流入市場。

5.召回及封存食品的情況要及時通知供貨商即政府監管部門。6.不合格食品的處置。與供貨商有合同約定的，按照約定執行。政府監管部門有明確要求的，按照政府部門的通知要求進行處置。

7.政府部門命令召回的不合格食品，其召回和銷毀處理流程依照《食品安全法》等法律法規的規定及政府監管部門的通知要求執行。

8.不合格食品退換貨、下架封存、召回等處置資料，要建立專門的檔案進行保管，以備查驗。場所及設施設備清洗消毒和維修保養制度

一、食品處理區應按照原料進入、原料處理、半成品加 工、成品供應的流程合理布局設備、設施，防止在操作中產生交叉污染。

二、配備與生產經營的食品品種、數量相適應的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設備或設施。主要設施宜采用不銹鋼，易于維修和清潔。

三、有效消除老鼠、蟑螂、蒼蠅及其他有害昆蟲及其孳生條件。加工與用餐場所（所有出入口），設置紗門、紗窗、門簾或空氣幕，如木門下端設金屬防鼠板，排水溝、排氣、排油煙出入口應有網眼孔徑小于6mm的防鼠金屬隔柵或網罩；距地面2m高度可設置滅蠅設施；采取有效“除四害”消殺措施。

四、配置方便使用的從業人員洗手設施，附近設有相應清洗、消毒用品、干手設施和洗手消毒方法標示。宜采用腳踏式、肘動式或感應式等非手動式開關或可自動關閉的開關，并宜提供溫水。

五、食品處理區應采用機械排風、空調等設施，保持良好通風，及時排除潮濕和污濁空氣。

六、用于加工、貯存食品的工用具、容器或包裝材料和設備應當符合食品安全標準，無異味、耐腐蝕、不易發霉。食品接觸面原則上不得使用木質材料（工藝要求必須使用除外），必須使用木質材料的工具，應保證不會對食品產生污染；加工直接入口食品的宜采用塑膠型切配板。

七、各功能區和食品原料、半成品、成品操作臺、刀具、砧板等工用具，應分開定位存放使用，并有明顯標識。

八、貯存、運輸食品，應具有符合保證食品安全所需要求的設備、設施、配備專用車輛和密閉容器。遠程運輸食品需使用符合要求的專用密閉式冷藏（保溫）車，每次使用前應進行有效的清潔消毒，不得將食品與有毒、有害物品一同運輸。

九、應當定期維護食品加工、貯存、陳列、消毒、保潔、保溫、冷藏、冷凍等設備與設施，校驗計量器具，及時清理清洗，必要時消毒，確保正常運轉和使用。

十、用于食品加工操作的設備、設施不得用于與食品加工無關的用途。

食品貯存管理制度

為規范食品、食品添加劑和食品相關產品貯存管理，保障公眾餐飲安全，根據《食品安全法》、《食品安全法實施條例》等法律、法規及規章，制定本管理制度。

一、貯存場所、容器、工具和設備應當安全、無害，保持清潔，設置紗窗、防鼠網、擋鼠板等有效防鼠、防蟲、防蠅、防蟑螂設施，不得存放有毒、有害物品及個人生活用品。

二、食品和非食品（不會導致食品污染的食品容器、包裝材料、工具等物品除外）庫房應分開設置。同一庫房內貯存不同性質食品和物品的應區分存放區域，不同區域應有明顯的標識。

三、食品應當分類、分架存放，距離墻壁、地面均在10cm以上，并定期檢查，使用應遵循先進先出的原則，變質和過期食品應及時清除。

四、冷藏、冷凍柜（庫）應有明顯區分標識，設可正確指示溫度的溫度計，定期除霜（不得超過1cm）、清潔和保養，保證設施正常運轉，符合相應的溫度范圍要求。

五、冷藏、冷凍貯存應做到原料、半成品、成品嚴格分開，植物性食品、動物性食品和水產品分類擺放。不得將食品堆積、擠壓存放。

六、散裝食品應盛裝于容器內，在貯存位置標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產者名稱及聯系方式等內容。

七、除冷庫外的庫房應有良好的通風、防潮設施。

廢棄物處置制度

一、嚴禁使用回收食品、生產廢棄物作為生產原料的管理制度

1、廢棄物包括：

1．1由食品生產加工企業回收的在保質期內的各類食品及半成品；

1．2由食品生產加工企業回收的已經超過保質期的各類食品及半成品；

1．3因各種原因停止銷售，由批發商、零售商退回食品生產加工企業的各類食品及半成品；

1．4因產品質量安全問題而被行政執法單位扣留、罰沒的各類食品及半成品

1．5產品生產過程中的不合格品、受污染品、落地品等。

2、對回收回來的產品質檢部門應馬上對該產品進行化驗并作好記錄。

3、廢棄物嚴禁進行再加工，應對加工環節進行嚴格的控制，如有回收回來的產品進行再加工的情況品質部有權停產并對該批產品進行封存并作記錄。

二、回收食品、生產廢棄物登記銷毀制度

1、對不能夠進行銷售的產品應進行銷毀并作好記錄。

2、記錄應當包括回收食品、生產廢棄物的產品名稱、產品規格、生產批號、生產日期、退貨日期、退貨數量、銷毀地點、銷毀方式、銷毀數量、銷毀時間、負責人員等內容。銷毀食品時應當有2人以上在場并簽字。

3、本單位定期向當地市場監管部門報告回收食品、生產廢棄物的登記和銷毀情況。

食品召回制度

為了維護消費者利益，食品安全和本單位信譽，根據《中華人民共和國食品安全法》等法律規定，制定食品召回制度。

第一條 本本單位對缺陷食品依本規定履行召回義務，并承擔消除缺陷的費用和必要的運 輸費，食品的銷售商應當協助本本單位履行召回義務。

第二條 售出的食品存在本規定稱缺陷時，本本單位按照規定中主動召回的要求，組織實 施缺陷食品的召回。

第三條 本規定所稱食品，是指按國家標準規定，在正常存儲條件下于保質期內用于食 用的產品。

本規定所稱銷售商事指所有的代理商和分銷商。

本規定所稱召回，指按照本規定要求的程序，由本單位選擇就地缺陷食品召回的管理

第四條 缺陷食品召回的期限，食品自生產日期起，至食品保質期滿為止。

第五條 判斷食品的缺陷包括以下原則：

（一）經檢驗檢疫機構檢驗不符合有關國家食品強制標準的；

（二）經本單位品檢驗部門檢測產品質量存在的缺陷可能危害食用者的健康的；

（三）因設計、原料、生產造成產品不符合企業標準的。

根據缺陷食品存在的產生健康損害風險的大小，缺陷食品分為以下三個級別：

（一）一級缺陷食品：指食用后已經造成嚴重健康損害甚至死亡后果，或者有證據表明造成嚴重健康損害甚至死亡后果的可能性較大的缺陷食品。

（二）二級缺陷食品：指食用后已經造成或者可能造成暫時的健康損害且這種損害可以康復，或者造成嚴重健康損害的可能性較小的缺陷食品。

（三）三級缺陷食品：指食用后一般不會造成明顯健康損害后果的缺陷食品。

第六條 缺陷食品召回按照主動召回和執法部門指令召回兩種程序的規定進行。

本單位自行發現，或者通過企業內部的信息系統，或者通過銷售商等相關各方關于其食品缺陷的報告和投訴，或者通過執法部門的有 報廢、更換、收回等方式消除其產品可能引起人身傷害的缺陷的過程。關通知等方式獲知缺陷存在，按照本規定中主動召回程序的規定，實施缺陷食品召回。

食品缺陷的報告、調查和確認

第七條 本單位確認生產的食品存在缺陷時，以電話、傳真、本單位網站公告等有效方式通知銷售商停止銷售所涉及的缺陷食品，并將報告內容通告銷售商。

第八條 銷售商發現其經營的食品可能存在缺陷，或者接到消費者提出的食品可能存在缺陷的投訴，應當及時向本單位報告。

第九條 銷售商應把缺陷產品品種、數量、生產日期或生產批號及時通知本單位品保部門，必要時應把缺陷產品抽樣寄回本單位檢測，經檢測確實不合格的，本單位根據缺陷產品的具體缺陷程度以及缺陷產品數量決定是否派人上門處理或選擇就地報廢由銷售協助托運回本單位集中處理。

缺陷食品主動召回程序

第十條 本單位確認其生產且已售出的食品存在缺陷決定實施主動召回的，應當向相關 部門提交缺陷食品召回報告，并應當及時制定召回計劃和召回通知書，提交相關部門。召回計劃應當包括以下基本內容：

（一）有效停止缺陷食品繼續生產的措施；

（二）有效通知銷售商停止批發和零售缺陷食品的措施；

（三）有效通知相關客戶有關缺陷的具體內容和處理缺陷的時間、地點和方法等；

（四）客觀公正地預測召回效果，并及時將召回結果想社會公布。

實施召回的食品屬于一級缺陷食品的，應當在提交召回報告之時起24小時內制定并提交召回計劃及召回通知書；屬于二級、三級缺陷食品，應當在提交召回報告之時起72小時內制定并提交召回計劃及召回通知書。

第十一條 在向相關部門提交上述召回文件的同時，應當以最快捷、最有效的方式通知批發零售單位停止銷售缺陷食品，或根據情況向消費者收回缺陷食品，并設置熱線電話，解答各方詢問。

第十二條 在向相關部門提交召回計劃和召回通知書后，應及時向批發零售單位機消費者通知缺陷食品召回事項，并實施召回計劃。召回通知書發布的范圍應當覆蓋應予召回的范圍，保證批發零售單位 及消費者能夠及時了解召回的有關事項。對屬于一級缺陷食品的召回，應當通過相關媒體向公眾公布召回通知書，收回層面應當延伸至消費、使用層面或食品最終到達的層面，并在72小時內完成召回行動。對屬于二級缺陷食品的召回，應當通過相關媒體向公眾公布通知書，收回層面應當延伸至消費、使用層面或食品最終到達的層面，并在7天內完成召回行動。對屬于三級缺陷食品的召回，收回層面根據情況可以延伸至批發或零售層面。

第十三條 按計劃實施缺陷食品召回后，應當在結束召回后的10天內，向相關部門提交召回終結報告。終結報告應當包括以下基本內容：

（一）缺陷食品產生的原因分析。

（二）召回計劃實施的詳細情況，包括召回的具體技術措施和方法。

（三）缺陷食品的銷售范圍和數量。

（四）本次召回行動的效果（包括應召回的、已召回和仍未召回的食品渠道和數 量）。

（五）對尚未召回的缺陷食品的原因的說明，以及采取的針對性措施。

（六）對防止再次產生同樣缺陷食品的措施和計劃。

結束召回后，如市場上仍存在缺陷食品，應當繼續做好缺陷食品收回工作。

缺陷食品責令召回程序

第十四條 在接到相關部門的缺陷食品召回令后，應當按本制度第十條第一款、第二款規定的要求提交缺陷食品召回報告，制定召回計劃和召回通知書。屬于一級缺陷食品的，應當在收到缺陷食品召回令之時起24小時內制定并提交缺陷食品召回報告、召回計劃及召回通知書；屬于二級、三級缺陷食品，應當在收到缺陷食品召回令之時起72小時內制定并提交召回報告、召回計劃及召回通知書。接到相關部門的責令召回令，應當按本制度第十一條的要求，采取召回的各項前期措施。

第十五條 在向相關部門提交召回計劃和召回通知書后，應當按本制度第十二、十三條的規定實施缺陷產品召回、進行總結報告和后續處理等。

食品批發銷售記錄制度

第一條 為加強本經營單位食品質量安全管理，保證上市食品質量安全，特制定本制度。

第二條 本經營單位按規定建立食品進貨和銷貨臺帳臺帳。第三條 進貨臺帳如實記錄購進食品名稱、規格（品種）、數量、生產批號、進貨日期、保質期、供貨者名稱及其聯系方式等內容。

第四條 銷貨臺帳如實記錄銷售食品名稱、銷售時間、規格（品種）、數量、購貨者名稱及其聯系方式等情況。

第五條 進貨臺帳和銷貨臺帳保存期限不得少于2年。第六條 本經營單位確保在購進食品時，向供貨方索取有關票證，并做好登記工作，對索取的票證分類建檔，以保證食品來源渠道合法、質量安全。

第七條 本經營單位銷貨時，按照統一的供貨憑證樣式如實填制，同時加蓋印章或簽字，提供給進貨商。食品批發單位和購貨者實行臺帳建立模式，即進貨商將批發商開具的銷售票據粘貼成進貨臺帳。

第九條 消費者有要求的，本經營單位在出售食品時，應提供合法銷售憑證，未能提供合法銷售憑證的，應提供商品質量信譽卡。

第十條 有關行政管理部門檢查、檢測的本經營單位食品質量信息內容，也應當做好臺帳登記工作：

（一）食品質量檢查和檢驗、檢測結果；

（二）不合格的食品質量情況；

（三）經多次檢查、檢驗合格的和不合格的食品名錄；

（四）其他需要登記備注的信息。

第三篇：十二項衛生保健制度

漫町幼兒園衛生保健制度匯編

漫町幼兒園

生活制度

科學合理的生活作息制度是完成保教任務的先決條件，有利于幼兒身心健康。由于幼兒年齡各異，生理特點不同，一日生活內容安排如：睡眠，進餐、活動游戲作業等每個生活環節的時間、順序、次數和間隔予以合理安排，合理的生活制度是保證兒童身體健康的重要因素。根據我園幼兒的生理特點，特定出我園幼兒的生活制度。

（一）、將幼兒一日生活的主要內容如睡眠、進餐、活動、游戲和學習等每個生活環節的時間、順序、次數和間隔給予合理的安排。

（二）、保證幼兒有充足的戶外活動，正常情況下，幼兒童每天保證不少于2小時戶外活動。其中有組織的體育鍛煉不少于1小時。

（三）、每餐間隔在三個半小時以上，進餐時間不少于20分鐘，不提前和延遲開飯時間。

（四）、午睡保證不少于2.5個小時。

（五）、集體教育活動每日小班15—20分鐘，中大班30分鐘左右。

（六）除安排的集體喝水外，幼兒可根據需要隨時喝水。

（七）、保健人員每周對各班兒童執行一日生活制度的情況進行有目的地檢查，及時發現問題并予以糾正。

1、合理的生活安排可以保護幼兒神經系統的功能；

2、合理的生活安排可以保護幼兒消化系統的功能；

3、合理的生活安排可以培養幼兒良好的衛生習慣；

4、合理的生活安排是保證保教人員工作次序井然。

根據不同年齡幼兒的生理心理發育特點及季節變化來制定合理科學的幼兒生活制度，執行生活制度時要嚴格遵守，不得隨意更改，要配合制定相應的崗位職責責任制，并且安排活動時要考慮到個體差異。

飲食制度

1、幼兒膳食要有專人負責，民主管理，建立伙委會（園領導、炊管人員、保健人員、保教人員及家長代表）。食堂管理員與保健人員共同配合，科學制定幼兒食譜。

2、伙委會由園主任，保健員，保教人員、炊管人員、財會人員和家長代表組成，每月召開一次會議，廣泛聽取意見，總結經驗，研究解決問題，提高膳食質量，并做好記錄。

3、伙食費要專用，精打細算，計劃開支，合理安排，伙食費盈虧不得超過2%。

4、炊管人員定期學習膳食營養知識，不斷創新，提高烹調技術，增加花樣，做到色香味俱全。

5、準確掌握幼兒出勤人數，做到每天按人按量制作主副食，不吃隔日剩飯菜。

6、食品由專人按實際需要采購，采購的食品要求新鮮優質，每天由專人驗收，并建立驗收簿。

7、膳食合理，營養量穩定、平衡、達標，按照代量食譜保證幼兒多種營養素的供給，保證食物新鮮衛生。

8、做好膳食調查，每學期做1次膳食計算，使膳食工作合理化、科學化。

9、食譜要適合幼兒的年齡，使兒童能吃到多種多樣的食物，把一日的食物定量標準恰當地分配到食譜中，以保證得到各種營養素和足夠的熱量。

（1）要注意調配花樣，增加幼兒進食量，科學烹調，盡最大努力保存營養素，特別要防止維生素的損失。

（2）少吃甜食：晚飯不能以吃甜食、菜湯和面湯為主，要盡量吃些炒菜。

（3）加強體弱兒飲食管理。

（4）特殊飲食：根據病兒病情做病號飯。

體格鍛煉制度

1、要有組織地經常開展適合嬰幼兒特點的游戲及體育活動，尤其要重視二歲半以下嬰幼兒的體格鍛煉，給嬰兒每天做一至二次被動操和主被動操，幼兒做一至二次體操或活動性游戲。

2、在正常天氣下，要有充足的戶外活動時間，每天堅持兩小時以上戶外活動，加強冬季鍛煉。

3、要創造條件，充分利用日光、空氣、水等自然因素，有計劃地鍛煉兒童體格。

4、鍛煉要經常和循序漸進。運動項目和運動量要適合各年齡的特點。對個別體弱的幼兒要給以特殊照顧。

健康檢查制度

1、入園檢查，幼兒在入園前必須進行全面體格檢查，對有傳染病接觸史的幼兒必須做胸部X線透視肝功能等實驗室檢查。必須經過檢疫期。無癥狀方可入園，同時了解幼兒疾病史，傳染病史，過敏史和生活習慣等。園工作人員參加工作前必須進行體檢，包括胸部X線透視肝功能，糞便常規檢查，以及陰道霉菌，滴蟲檢查，健康檢查合格并無嚴重生理缺陷者方可就職。

2、定期體檢制度，二至三歲幼兒半年體檢一次，三歲以后每年體檢一次，每半年測身高一次，每季度測體重一次測量準確，做好記錄，并進行健康分析，評價，疾病統計，及時矯治缺點，建立健康卡片或檔案。

3、健康檢查內容按健康檢查表要求逐項檢查，認真填寫，不空項，并對檢查各項進行分析和評價。

4、工作人員每年全面體檢一次，發現肝炎或其他檔案病者須立即隔離治療，待痊愈后，持區政以上醫療保健單位的健康證明方可恢復工作，患慢性痢疾，乙型肝炎表面抗原陰性，滴蟲性陰道炎，化濃性皮膚病，麻風病，結核病，精神病等保教人員應調離工作。受檢率達100%

5、堅持晨檢及全日健康觀察制度．認真做到一摸，有否發燒，二看咽部皮膚和精神，三問飲食、睡眠、大小便情況，四查，有無攜帶不安全物品（小刀、玻璃片、小球、珠子、等），發現問題及時處理。

6、建立晨、午檢查登記制度，并每天認真填寫好檢查記錄。

五、衛生消毒及隔離制度

（一）環境衛生：

1、建立建全室內外環境清掃制度，每天一小掃，每周一大掃分片包干，定點定人，定期檢查，消滅蚊蠅蟑螂。老鼠等害蟲。

2、幼兒玩教具要保持清潔，定期消毒清潔。

3、要經常保持室內空氣流通。陽光充足，冬天也就經常開窗通風換氣，室內有防蚊，防蠅，一防暑和取暖設備。

4、廁所要清潔通風。定期打掃并消毒。幼兒使用的便盆，每次用后要立即傾倒，刷洗干凈，每日用消毒液浸泡，三歲以上幼兒提倡用蹲式廁所。

（二）個人衛生。

1、幼兒每人一杯一巾，日常生活用品專人專用做好消毒工作。

2、幼兒飯前便后洗手，早中晚用流動水洗手。經常保持消毒。

3、飯后要漱口，大中班幼兒早晚要刷牙。

4、定期洗頭和洗澡，培養幼兒良好的文明衛生習慣

5、每周剪指甲一次，每兩周剪趾甲一次。

6、保持幼兒服裝整潔，衣服，被褥，床單，要勤洗勤曬。

7、保護幼兒視力，室內要注意采光。有良好的照明設備。

8、工作人員個人衛生。經常保持儀教整潔，勤洗頭、洗澡、勤剪指甲，飯前便后，給幼兒開飯前用肥皂洗手，和幼兒接觸時不抽煙。

（三）飲食衛生 1.要保持廚房的清潔，經常清掃。

2.食堂要嚴格執行《食品衛生法》。廚房用具，刀、案板、盆、筐、抹布等要做到生熟分開，洗刷干凈，食具一餐一消毒（若用水煮則需在水開后15至20分鐘，若用籠屜蒸則水開后至少要蒸30分鐘），食物要有防蠅設備。

3.不買、不加工腐爛變質食物，買來的熟食要加熱處理后再吃，預防食物中毒及腸道傳染病的發生。

4.搞好兒童進食衛生，飯前工作人員及兒童都要用肥皂、流動水洗手，飯桌要用肥皂水或堿水揩洗干凈。

5.要培養兒童不偏食，不吃零食的良好飲食習慣。6.水果要洗凈削皮后再吃。

7.炊事員要堅持上灶前洗手，入廁所前脫工作服，便后用肥皂洗手，操作時不抽煙。

病兒隔離制度

1、嚴格執行衛生消毒隔離制度，室內環境每天進行打掃消毒，做到干凈，整潔，通風，無衛生死角。

2、幼兒園設立保健室，兒童及工作人員患傳染病，應立即隔離治療，所在班要徹底消毒。患者待隔離期病痊愈后經醫生證明方可回班。

3、對患兒專人護理。仔細觀察。按時服藥。

4、對患傳染病幼兒所在班以及與傳染病患者有接觸的幼兒都要進行檢疫．隔離．觀察，檢疫期間，不收新幼兒。園內幼兒不混班不串班，檢疫期滿無癥狀方可解除隔離。

5、幼兒離園三個月以上，或外出返園時，應向家長詢問有無傳染病接觸史。并要經醫務人員重新檢查，方可恢復入園。未接觸傳染病的要觀察兩周、有傳染病接觸史的待檢疫期滿后方可恢復入園。

6、工作人員家中及幼兒家中，發現傳染病時應報告園領導，采取必要措施。

預防疾病制度

1、貫徹“預防為主”的方針，做好經常性的疾病預防工作。

2、按年齡及季節完成防疫部門所布置的預防接種工作（要求麻疹、脊髓灰質炎的接種率在百分之九十五以上，白百破、卡介苗接種率在百分之九十以上），建卡率達白分之百。凡有禁忌癥者不應接種或暫緩接種（兒童基礎免疫有關問題詳見衛生部頒發的《全國計劃免疫工作條例》

3、及時了解疫情，發現傳染病要及時報告，做到早預防、早發現、早報告、早診斷、早治療、早隔離。實行及時正確的檢疫措施，對所在班級進行嚴格的終末消毒，對接觸傳染病的兒童立即采取必要的預防措施，并按各種傳染病規定的檢疫期進行檢疫。檢疫期間不辦理入托和轉托手續。積極采用各種辦法防治疾病，降低發病率。杜絕脊髓灰質炎、白喉、麻疹、猩紅熱、百日咳的發生，控制肝炎的暴發的續發。

4、在傳染病滸期間不要帶幼兒到公共場所。

5、堅強體格鍛煉，增強兒童體制，提高對疾病的抵抗力。

安全制度

1、各項活動均要以孩子為中心，工作人員要注視兒童的各項活動。

2、要注意房屋、場地、家具、玩具、用具使用的安全，避免觸電、砸傷、摔傷、燙（燒）傷等事故的發生。

3、藥物必須妥善保管，吃藥時要仔細核對，劇毒藥品要有專人管理，并嚴禁放在班上。藥物管理和服用應由醫務人員負責。

4、建立健全兒童接送制度，不得丟失幼兒。

衛生保健登記、統計制度

要建立健全各種記錄、登記、統計制度。登記統計工作是反映園內保健工作質量的重要方面，可使工作質量數據化，在保健工作中要不斷發現問題，改進工作。

1、入園入托登記本、2、兒童考勤登記表、3、晨（午）及全日觀察疾病矯治本、4、交接班記錄本、5、兒童預防接種情況登記本、6、疾病預防登記本、7、兒童體格對照發育表、8、視聽功能異常情況登記本、9、傳染病登記本、10、事故登記本、11、每周食譜登記、12、膳食調查登記本、13、家長聯系本、14、保健工作月記本、15、體弱兒管理登記本、16、廚房消毒記錄本、17、幼兒伙食收支記錄本、18、伙管會會議記錄本、19、班級用具消毒登記本、20、健康教育登記本。

家長聯系制度

1、建立與家長聯系制度，了解幼兒在家里生活等方面的情況，并將幼兒在園飲食、睡眠，生活，行為，學習等方面的表現向家長反映，增加家長對幼兒園的信任，爭取家長配合。

2、定期開家長會，對家長進行衛生保健知識宣教，兒童如無故缺席，要及時和家長聯系，共同做好兒童保健工作。定期向家長宣教衛生保健知識及當前社會疾病流行的情況。

體弱兒管理制度

1、體弱兒管理范圍：包括小兒營養性缺鐵性貧血，維生素D缺乏佝僂病，營養不良，反復（呼吸道、消化道）感染，先天性心臟病，癲癇病，神經精神發育遲緩，中度以及上肥胖，常見畸形等。

2、建立體弱兒管理檔案，每月或季度健康檢查一次，平時加強全日觀察，發現問題，及時防治。

3、對營養不良或中度以上肥胖的幼兒的病因進行分析，并及時與家長取得聯系，查找原因，共同配合，采取相應的治療方法，,每月測身高、體重一次，平時加強全日觀察發現問題，及時防治，并把情況通知家長。要配合醫院治療，直至該幼兒得到完全糾正為止。

（4）、對反復呼吸道感染的幼兒應加強護理，根據氣候變化適當增減衣服，睡眠時應讓幼兒避開窗戶或空調直吹，避免受涼。加強體格鍛煉，在傳染病流行季度少去公共場所，避免交叉感染，及時做好預防用藥。發生呼吸道感染時督促按時服藥并配合治療。觀察一年恢復后,立即轉入健康兒童管理。

（5）、反復消化道感染的幼兒，每三個月測體重一次，觀察體重變化，飲食上給予易消化的食物。就餐時不催飯，掌握進食量。發生消化道感染時督促按時服藥。半年內未發生消化道感染就可轉入健康兒童管理。

（6）、對體弱兒在吃、玩、睡生活等各方面給予特別照顧和護理，并逐步加強戶外活動和體格鍛煉。（7）、一年進行一次匯總結案。

五官保健制度

1、每半年對在園內幼兒進行一次視力測查及口腔檢查，每年對4歲以上幼兒進行一次視聽功能檢查和2次護齒。

2、早期發現異常幼兒給予及時矯治。發現齲齒，要及時治療，要求幼兒飯后漱口，早晚刷牙，使用保健牙刷和含氟牙膏（高氟地區除外），控制糖和含糖食物的攝入量與攝入次數，局部用氟防蛀。

3、對聽力有高危因素和機體反應不良的幼兒定期復查，并制定有效的保健措施。

健康教育制度

1、每學期對家長，保教人員，幼兒進行1-2次健康教育。

2、每月對保教人員講一次課，內容涉及對保健知識及幼兒常見疾病的預防，意外傷害的處理等。

3、每學期請專家衛生講座一次。

4、定期由教師向幼兒講授衛生知識課。

5、園內定期一黑板報、宣傳欄、致家長一封信等方式向全園師生、家長宣傳相關知識。

6、園內備有充足的健康教育圖書、雜志，每個班級要有適合幼兒閱讀的兩種以上的健康教育圖書或畫報。

第四篇：醫院最新十二項核心制度

一、查 房 制 度

1．住院醫師對所管病員每日上、下午至少查房各一次。在上級醫師查房前要做好準備工作，如：病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。2．主治醫師對本病區病員的診治全面負責，每日查房一次。

3．科主任、主任醫師每周查房1～2次，檢查醫療、護理質量，解決疑難病例，進行重點示教等。護士長應隨同科主任查房。

4．住院醫師對危重及特殊檢查的病員，應隨時掌握病情變化，及時處理。必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。

5．護士長組織護理人員每周進行護理查房一次，檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學等。6．查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

（2）主治醫師查房，要求對所管病員分組進行系統查房。尤其對新入重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

7．院領導及醫務處、護理部負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。二、三級醫師負責制度

1．在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。2．醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

3．在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4．下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

5．若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

三、病例討論制度

1．疑難病例討論會：當病員的病史及相關檢查齊全時，科主任或主任醫師對病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。疑難病例由病區提出，科主任召集全科醫師組織討論，充分發揚技術民主，集中群眾智慧，允許各學術流派發表意見。最后由主持者歸納總結，提出診斷治療方案，由管床醫師進行記錄，討論記錄續寫在病程記錄頁內。

2．臨床病例討論會：主要為醫療教學需要而不定期舉行，目的為提高醫師的診療水平。由科主任或主治醫師主持，全科（病區）醫師參加，可以單科進行，亦可多科聯合舉行，有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，會前主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

3．術前病例討論會：凡重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，管床醫師、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入術前討論記錄。

4．死亡病例討論會：凡死亡病例，應在病員死亡后一周內進行討論，尤其對未明 確診斷、死因不明者，更應認真進行死亡討論，吸取經驗教訓，以改進工作。由科主任或病區負責醫師主持，醫護和有關人員參加。討論記錄由經治醫師書寫，應另立專頁，歸入病案，并適當保密。

5．以上各類病例討論如超出專科診療范圍，可向醫務處提出申請，進行全院會診討論，明確診斷，確定治療方案及解決疑難問題。

四、會 診 制 度

1．院外會診：參照《醫師外出會診管理暫行規定》執行。

2．科內會診：經治醫師認為所管病人有會診必要的，由經治醫師提出申請，主治醫師審簽，科主任組織本科醫生會診，會診由主治醫師或科主任主持。

3．科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

4．急診會診：凡病人病情危急或病情發生急劇變化，需要立即會診時，經治醫師可直接向院內有關科室提出書面申請，緊急情況下，可電話申請，需及時補辦書面申請手續，被邀請科室應按要求及時派出會診醫師，并在10分鐘內到達。

5．院內大會診：由科主任申請，經醫務處同意，并確定會診時間，由醫務處通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫務處派人參加。

6．申請會診者需書寫會診申請單，內容應包括簡要病史、體征、相關檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的以及邀請會診的科室和醫生。

7．會診醫師需詳細書寫會診內容，內容應包括會診時間及日期、會診醫師對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步治療的意見等，會診醫師必須簽名。8．各臨床科室應當建立會診記錄登記本，內容包括：會診時間、住院號、病床號、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會診醫師簽名等項內容。

9．普通會診應在24小時內完成，急會診應及時完成，急會診應在會診申請單右上角標明“急”字。

五、危重病人搶救、登記、報告制度

1．重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及 時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2.對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

3.參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。

4.參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5.嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓶經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設備和器材應處于備用狀態，所有搶救藥品和器材有專人負責，建立搶救設備使用、消毒、維修登記本及搶救藥品使用登記本。

6.管床（或值班）醫師對危重病人的病情應及時向患者家屬交代，重點介紹病情的診斷、己采取和即將采取的搶救措施、可能的預后等，以取得病人家屬的理解。病區應建立《病重、危病人登記本》，詳細記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、診斷、病重、危通知時間、醫師和家屬簽名、搶救時間及轉歸；同時醫師開具《病重、危通知單》，通知單一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份報醫務處備案。7.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時向上級醫師請示或向醫務處備案，申請外院專家會診。搶救工作要做好記錄，要求準確、及時、完整。8.不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

六、醫師值班與交接班制度

1.各臨床病區、急診科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師 任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。各科可按照實際情況安排值班人員。

2.值班醫師應提前半小時到崗，接收各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應做好口頭交接、書面交接、床前交接工作。

3.醫師下班前，應將新入院、手術及危重病員情況和處理事項記錄于交班本，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時扼要記入交班本。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況及時補寫病歷。

5.值班醫師在班期間，必須盡職盡則，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應及時請上級醫師處理。

6.值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

7.值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以補休。

8.每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向上級醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

七、病歷書寫基本規范與管理制度

1．書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是，記錄要全面、準確、及時，語言通順，字跡清楚。書寫整潔，不得挖補、剪貼，醫師應簽全名。

2．病歷一律用中文書寫，中醫診斷的病證名稱，暫用高等中醫院校統編教材中的病證名稱，西醫的疾病診斷參照《國際疾病分類》(lCD-10)正確填寫。3．住院病歷必須按照《病歷書寫規范》的標準進行書寫，要求做到：

(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、病案號、年齡、婚況、職業、出生地、民族、國籍、單位名稱、家庭地址、郵政編碼、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、過敏史、家族史、四診檢查、四診摘要、體格檢查、辨證分析、實驗室檢查和特殊檢查報告、入院診斷（中西兩法）、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

(2)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。(3)實習醫師書寫的病歷，需經本院住院醫師審查，并應用紅筆做必要的補充修改及用藍黑水筆簽名。住院醫師另寫住院記錄，主治醫師審查用紅筆修正藍黑筆簽字。(4)再次入院者應寫明“第x次住院記錄”。

(5)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診治意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。新入院的病人病程記錄應每天記錄一次，需連續記三天。對病情穩定的患者至少三天記錄一次病程，慢性病人至少五天記錄一次。危重病患者應隨病情變化及時記錄，并注明時間。手術后患者應連續記錄三天。病程記錄由經治醫師記載，上級醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

(7)科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。

(8)手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄，均應詳細做好相應記錄。

(9)凡移交病員均需由交班醫師寫出交班記錄，接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成，對住院時間較長的患者，應每月作階段小結，階段小結由經治醫師負責記錄。

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉科記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內書寫。(11)各種檢查報告單由住院醫師按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

(12)出院記錄或死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項檢查要點、診療過程、效果、出院診斷及醫囑，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救經過及主要措施、死亡原因、死亡時間、死亡診斷，由經治醫師書寫，科主任或副主任醫師以上醫師審查簽字。死亡病例討論也應做詳細記錄。

4．中醫院的護理病歷要反映中醫特色，進行辨證施護，護士長要進行檢查、修改并簽字。附：病歷書寫說明

為認真執行江蘇省衛生廳《病歷書寫規范》，針對其中部分內容，我院作出統一要求，目的在于提高文件書寫質量，特作如下說明：

一、病歷首頁填寫：

1．填寫完整，不得缺項，保持清潔，空格要用斜線劃去。

2．婚況：選填代號1未婚、2已婚、3喪偶、4離異、5其他如：未婚填“1”。3．身份證號、郵政編碼由住院處提供（見入院通知單后面），或詢問病員，由住院醫師填寫。

4．出院診斷中醫第一診斷須加證型。

5．“準確度”及“病歷質量”由負責病歷質量檢查者填寫。

6．”損傷和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理診斷”若沒有，須寫“無”。7．未做手術者，在“手術名稱”欄中空格處寫“無”。8．“過敏藥物”包括食物中毒，用紅筆填寫。9．"ICD編碼”及費用類別由病案室填寫。

10．“病歷整理者”由護士和病案管理人員分別簽名。

二、住院病歷：

1．住院病歷由實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫。

2．入院記錄由住院醫師（或床位醫師）書寫。3．再入院記錄由住院醫師書寫“第X次入院記錄”。

4．24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業、工作單位、住址、供史者、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況（病史及體檢）、入院診斷、診治經過、出院（死亡）時間、出院情況（或死亡原因）、出院（死亡）診斷、出院醫囑、醫師簽名。

三、記錄：

1．病程記錄另起一頁，其標題單獨占一行，并用藍筆書寫于中央，首次病程記錄不需要列題。

2．出院記錄：其標題另列單獨占一行，并用藍色筆書寫于中央。出院帶藥，要具體寫出藥物名稱、劑量等。

3．補充診斷或修正診斷一律用紅筆寫在入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫師簽名（住院醫師自己修正診斷及簽名仍用藍筆）。4．出院之前，須記一次病程記錄。5．階段小結：規定滿一個月記錄一次。

四、各級醫師簽名：

1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級簽全名。2．病程記錄：自右到左，逐級簽全名。

五、病歷書寫要求：

1．字跡清楚，書寫整潔，標點符號使用正確。2．不得挖補、剪貼、刀刮。

3．書寫者用藍色鋼筆，需修改時，用雙斜杠作為修改符號，上級醫師修改用紅色筆。

4．上級醫師（或帶教老師）修改后不要在修改處簽名，按說明中第四條執行。

六、三級醫師查房：

1．書寫上級醫師查房記錄時，應在記錄日期后，注明上級醫師的姓名及職稱。

2．主治醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。3．上級醫師的查房記錄須由查房醫師審閱并簽名。

七、化驗單：

三大常規化驗單，與其他化驗單（如生化等）分開張貼，按日期順序張貼。

八、專科住院病歷統一使用表格式病歷，并報醫務處備案。

九、出院病歷整理：

1．由護士按照《出院后病歷裝訂順序》的要求進行初步的整理，并在首頁“病歷整理者”一項用鋼筆簽名，寫明頁數。

2．病案室工作人員應按規定對出院病歷進行審核檢查，整理裝訂。發現問題，及時通知有關醫師補寫、更正。“病歷整理者”必須簽名，“編碼員”由當月負責疾病分類編碼的病案管理人員簽名。

八、門、急診首診負責制

對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫師均不得拒診。對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹 其病種及應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫師負責診療。必要時，可請有關科

1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師 2.重危病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并通知醫務科，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。

九、江蘇省醫院手術分級管理規范(暫行)（此規范江蘇省衛生廳已于2002年以蘇衛醫〔2002〕51號文下發執行）

為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各級醫院和醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規范。

一、手術分類

主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

(一)甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

(三)丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

(四)丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

注：微創(腔內)手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

二、手術醫師分級

根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

1低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師

2年以內者。

2高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。

(二)主治醫師

12低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。

(三)副主任醫師：

1上者。

2高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以

(四)主任醫師

三、各級醫師手術范圍

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。

(三)低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。

(四)高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。

(五)低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。

(六)高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。

(七)主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。

(一)正常手術

1甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處(科)，由業務副院長審批。

2備案。

345乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。丁類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

(二)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

12被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

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8各種原因導致毀容或致殘的。可能引起司法糾紛的。

同一病人24小時內需再次手術的。高風險手術。

外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務處(科)審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

注：已進行電腦管理手術通知單的醫院需規定相應的簽字手續。

五、各級醫院手術范圍

1三級醫院：三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構，可完成甲乙丙丁各類手術，但應側重甲乙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。

2二級醫院：二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構，完成乙丙丁各類手術，側重乙丙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。二級甲等醫院有條件的可開展部分甲類手術。

3一級醫院(鄉鎮衛生院)：是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構，完成丁類手術，并應注意其質量水平的提高；一級甲等醫院經衛生主管部門批準，可開展部分丙類手術。

4一級醫院(衛生院)以下的外科、專科醫療機構的手術范圍，由各市衛生行政主管部門認定。

專科醫院手術范圍，根據實際情況可以適當調正，但需報請市級衛生行政主管部門批準。

六、管理要求

1、各級醫院和各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫院審核，并上報各市(區)衛生局批準后執行。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報主管局備案；重新恢復手術級別，經須醫院和主管局考核后裁定。

2、鄉鎮衛生院(一級醫院)具有副高以上技術職稱的衛技人員所開展的手術，原則上按同級別人員標準相應降一個級別執行；是否具備相應的條件，需經各縣(市、區)衛生局審核確定。

3、超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫院或醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。二級醫院開展甲類手術，需報市衛生局批準后方可進行。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

4、超范圍(醫院、醫師)手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫療機構執業許可證》原件和復印件；②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其他需要提供的資料。

各縣(市、區)衛生局要在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，一般在15個工作日內予以書面簽復。二級醫院新開展甲類手術的，需經各縣(市、區)衛生局初審后報各市衛生局審批。

5、各級醫院未按本規范執行的，一經查實，將追究單位領導和科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。

明確各級醫院、各級醫師手術范圍，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。

十、臨床用血審核制度

1．嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理，不得自找血源、自采自供血液。血庫所供血液及其制品均來自于南京市中心血站。

2．輸血前必須與受血者（家屬或監護人）簽署《輸血治療同意書》。《輸血治療同意書》入病歷存檔。

3．經治醫師填寫《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫院（輸血及血漿）申請單》，由病員家屬到市獻血辦公室或代辦點辦理審批手續（我院有代辦點）。并辦妥交費手續后，“兩單”一并送交檢驗科血庫，否則，不予供血。

4．大失血、危重病人用血時，可申請“急診”用血，“急診”用血可以先填“兩單”。由病人家屬辦好交費手續，先用血后補辦審批手續。

5．治療用血，必須提前三天將已辦妥手續的“兩單”送交檢驗科辦理備血，否則，不能保證按時供血。

6．交叉配血后，由醫師或護士至檢驗科領取。輸血前必須經二人查對無誤后，方可輸入。輸血時注意觀察有無輸血反應，以保證安全。7．輸完的血袋，應保留24小時，以便有反應時復查。

十一、查對制度

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直 接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑間的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

一、手術病人查對制度

（一）手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。

（二）手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

（三）有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。

（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

二、有關科室查對制度

（一）檢查科室查對制度

1.采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4.檢驗后，復核結果。5.發報告，查對科別、病房。

（二）血庫查對制度

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

3.發血后，受血者血液標本保留24 小時，以備必要查對。

（三）病理科查對制度

1.收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本、固定液。2.制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

3.發報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

（四）放射線科查對制度

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。2.發報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

（五）理療科及針灸室查對制度

1.各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3.高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。

4.針刺治療前，檢查針數和質量，取針時查對針數和有無斷針。

（六）特檢科室查對制度

1.檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

（七）藥房查對制度

1.配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3.發藥時，實行“四查、一交代”:(1）查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；(2）查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；(4）查對姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項。

十二、轉院、轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需職工保健科同意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業務副院長同意。急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。

3、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。

4、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

醫療質量管理與持續改進

醫療質量是醫院管理的核心內容，醫院應當建立醫療質量管理體系，建立健全醫療質量管理組織，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，將中醫特色轉化為技術優勢，提高醫院核心競爭力。

[評價指標]

（一）建立健全院、科兩級質量管理組織。考核內容：

1．醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。

3．醫院醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。4．科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。5．醫療質量管理實行責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。考核內容：

1．制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。

2．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

3．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。按照有關要求，嚴格執行中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發揮中醫特色優勢，持續改進醫療質量。

6．不斷提高中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平。

（三）醫療技術管理。

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

考核內容：

1．醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

2．具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

3．對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。4．建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

5．進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

6．醫院應當鼓勵對中醫藥傳統療法的繼承與發揚，積極探索臨床診療新技術，不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（四）重點中醫專科質量管理與持續改進。考核內容：

1．制定專科建設發展規劃、工作計劃，并組織實施。

2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足專科中醫內涵建設需要。3．制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。

4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規，并在臨床工作中執行。

5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中醫藥。

6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。

7．提高重點專科中醫治療率。

8．發揮重點中醫專科的特色優勢，積極研發能顯著提高臨床療效的醫療機構中藥制劑。

（五）主要專業部門質量管理與持續改進。1．非手術科室質量管理與持續改進。考核內容：

（1）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（4）加強對衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。

（5）建立健全科室內的質量、安全管理制度及應急機制并執行。（6）提高特色科室中醫治療率和其它科室中醫、中西醫結合治療率。

2、手術科室質量管理與持續改進。考核內容：

（1）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟，積極開展特色中醫藥療法。

（2）實行手術分級管理，落實重大手術報告、審批制度。

（3）嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

（4）圍手術期管理措施到位：

術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。

術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

圍手術期充分發揮中醫藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

（7）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。

（8）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（9）加強衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。

（10）提高特色病種中醫治療率和其它病種中西醫結合治療率。3．門診工作質量管理與持續改進。考核內容：

（1）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（2）規范門診醫療文書書寫。（3）規范醫療證明文件管理。

（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。4．急診質量管理與持續改進。考核內容：

（1）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

（3）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫護人員能夠熟練、正確使用。急診專業醫護人員熟練掌握中、西醫急診知識和技能，并能正確應用。

（6）建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，并加以落實。（7）提高急診中醫藥使用率。

5．重癥監護病房質量管理與持續改進。考核內容：

（1）設置符合效率原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平及運用中醫藥知識技術的能力。

（2）醫務人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。（3）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（5）提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。

（6）設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。

（1）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規，建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條件的醫院按照規定進行網絡直報。

（3）感染性疾病科或傳染病科建設符合規定。

（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7．臨床檢驗質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務。（5）落實全面質量管理與改進制度，建立并執行標本核對制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（6）檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度。

（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（8）患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。8．病理質量管理與持續改進。考核內容：

（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執行標本核對制度。

（3）病理報告及時、規范、準確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規定。

（6）患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。9．醫學影像質量管理與持續改進。考核內容：

（1）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務。

（2）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

（3）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。（4）報告及時、準確、規范，有審核制度。（5）環境保護與個人防護達到標準。

（6）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。10．藥事質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》等有關規定。

（2）藥學部門布局合理，管理規范，具有提供中藥服務的設備、設施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（3）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（5）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應中醫醫院業務需要。禁止非藥學專業 技術人員從事藥學技術工作。

（7）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

（9）加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮及醫療機構中藥制劑的質量控制。

（10）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。11．輸血質量管理與持續改進。考核內容：

（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關規定，執行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》。醫院嚴禁非法擅自采血。

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

（6）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。12．醫院感染質量管理與持續改進。考核內容：

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。（3）落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。（6）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。13．病案質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》等有關規定。

（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。

（5）為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、中醫藥管理部門、醫學會、保險機構、公安司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。

（六）護理質量管理與持續改進。1．健全護理管理組織體系。考核內容：

（1）根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（3）護理管理部門結合醫院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

（4）設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理。（5）有院內緊急意外事件的應急預案。2．護理人力資源管理。考核內容：

（1）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與病人安全的需要。

（2）有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

（3）西醫院校畢業的護士應接受至少100學時的中醫基礎知識與技能培訓。（4）有各級各類護士的在職培訓計劃。（5）實施對護士的績效考核和工作評價。3．建立健全護理管理與業務工作制度。考核內容：

（1）有健全的護理工作制度、護理常規、操作規程等文件或手冊，并有執行與監督的體制。

（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

（3）落實相關護理工作制度、護理常規、操作規程。

4．制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。考核內容：

（1）建立并實施基礎護理質量評價標準。（2）建立并實施專科護理質量標準。

（3）建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中。

（4）按照《病歷書寫基本基本規范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價。

（5）有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序。

5．以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業技術服務。考核內容：

（1）臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任。（2）基礎護理與等級護理的措施到位。

（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服務。

（4）對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。（5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫技檢查的護理措施到位。

（7）嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正確記錄。6．中醫護理開展情況及質量管理。考核內容：

（1）開展整體護理與辨證施護。

（2）建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程，并加以執行。（3）在專科（專病）中開展中醫特色護理。7．急危重癥患者的護理質量。考核內容：

（1）對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點 管理，定期檢查、改進。

（3）能夠保證監護與搶救儀器設備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。

（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。8．護理差錯報告和管理制度。考核內容：

（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。

（2）完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。

（3）能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

9．手術室與中心供應室的管理。考核內容：

（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。（2）制訂并實施相關的工作制度、程序、操作常規。（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。

患者楊秀英，女，77歲，因“肛門便血色紫黯3月余。”由門診擬“結腸腫塊，1.結腸癌？2.結腸腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛腸科。患者于3月前無明顯誘因下出現肛門便血色紫黯，量中等，便血時無腹痛腹脹，無惡寒發熱，患者未予重視，未予就醫，近來患者便血量漸多，甚則肛門內自行流出，遂于江蘇省第二中醫院就診，檢查血常規：HB6.1g/l，貧血明顯，腫瘤放免未見明顯異常，腸鏡檢查乙狀結腸降結腸20-28cm可見占腸腔一周腫塊，已取活檢，病理未出。患者于11月14日入住我院，予糾正貧血等相關治療，完善相關檢查，省第二中醫院行腸鏡加病理活檢回示：乙狀結腸腺癌，診斷明確，排除手術絕對禁忌證后于今日下午在全麻+連續硬膜外麻醉下行經腹乙狀結腸癌根治術，術中出血400ml，補液2300ml，術后患者全麻未醒，于16:30轉入ICU繼續監護。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉入診斷：中醫：腸蕈（氣滯血瘀）西醫：①乙狀結腸癌術后②高血壓病。診療計劃：1.監測生命體征、引流量、出入量，予機械通氣SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陳華堯主任查看病人并指出予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預防應激性潰瘍及補液維持水、電解質酸堿平衡，予生脈益氣養陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，患者血壓偏高，予硝酸甘油泵入控制血壓。注意調控、監測血糖等治療；3.向家屬交待病情。

陳暢泉

患者徐素春，男，50歲，因“排便困難2月”由門診擬“直腸占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛腸科。患者約于2月前無明顯誘因下出現排便困難，伴有腹脹不適，自以熱水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，無鮮血，每日排便約6-7次，大便后左下腹疼痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，無腹脹，無里急后重感，2011-11-17于江蘇省第二中醫院行腸鏡檢查提示：距肛門10-20cm可見結腸環周菜花樣增生。入住我院后，予完善各項檢查，查腸鏡示：橫結腸可見一息肉，大小約1.5*1.0cm，予以EMR術，直腸8-15cm可見一腫塊，占腸腔2/3周，活檢病理示：腺癌。診斷明確，有 手術指征，排除手術絕對禁忌證，于今日上午在全麻下行經腹直腸癌低位前切除術。手術順利，術中出血量少，術后患者全麻未醒，于12:20轉入ICU繼續治療。查體：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料少許血染，無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉入診斷：中醫：鎖肛痔（氣滯血瘀）；西醫：直腸癌低位前切除術后。診療計劃：陳華堯主任醫師查看病人后示：1.予以機械通氣，監測各項生命體征、各引流管引流量、計24小時出入量；2.予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預防應激性潰瘍及補液維持水、電解質酸堿平衡，予生脈益氣養陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，注意調控、監測血糖等治療；3.向家屬交待病情，并簽署相關醫療文件。

傅元冬

14:20患者麻醉漸醒，自主呼吸增強，予脫呼吸機，查血氣：Na:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除氣管插管，密切觀察。

發育正常，營養中等，平車入室，查體不能合作；全身皮膚粘膜色澤無黃染、未見出血點，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射正常；口唇紅潤，頸部無抵抗感，雙側頸靜脈未見異常，氣管插管在位，兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腹腔引流管在位，引出少量血性液體，敷料外觀干燥，腸鳴音未及，雙下肢無浮腫。

第五篇：十二項醫療核心制度

十二項醫療核心制度

一、首診負責制

1、凡病人經預檢掛號到該科就診或經住院處收住入院（包括留觀），首診醫師不得以任何理由推諉病人，要認真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。

2、若經檢查后認為是其他科疾病或與其他科有關的疾病時，經治醫師應將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會診。（進修、輪轉、實習醫師不能單獨提請會診，必須由上級醫師把關簽名）。

3、若科與科之間診治意見不能統一時，各科再請示自己的上級醫師后協商解決，若仍不能統一，再請醫務科、門診辦公室協調。對病情復雜，各科意見不一的病人，醫務科有權決定由哪個科收治。

4、在其它科接受該病人之前，首診科室應繼續負責該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫師要認真觀察病情，詳細書寫病歷、病程錄，同時采取必要的治療搶救措施，包括邀請會診，與家屬談話，重大問題向醫務科、門診辦公室報告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。

5、在其它科接受該病人后，首診科室醫師與接受科室醫師之間要詳細交班，對轉科的急危重病人，應由首診科室負責將病人送至接受科，向轉入科醫師床邊交班。

6、住ICU的病人，如為涉及多科的復合傷，病情穩定，有轉出監護室指征，應由首診科室接受。如首診科室認為涉及本科的病情已好轉，病人當前的主要矛盾已經是它科的情況，可以在病人轉到本科以后，請有關科室會診。

二、查房制度

一、科主任、主任醫師查房

帶領下級醫師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加；對告“病危”的患者三天內必須每天有主任查房。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；介紹國內外先進的醫學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫療缺陷。

二、主治醫師查房

帶領住院醫師每日查房一次，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加，對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫師、進修醫師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術、患者出院、轉科、會診等事宜。檢查醫囑執行情況；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫師（含副主任醫師）診治；結合查房幫助下級醫師提高醫學理論、技術和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重危患者應及時提出自己的診療建議，并完成主任醫師的各項指示。

三、住院醫師查房

每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫囑執行情況、檢查化驗報告、分析檢查結果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫師指導處理。

四、查房時限及要求

1、住院醫師必須在新患者入院后2小時內進行一級查房。

2、主治醫師必須在新患者入院后24小時內完成二級查房。

3、一般病例：主任醫師（含副主任醫師）必須在新患者入院72小時內進行三級查房。經三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房（統計時可按三級查房統計）。

4、危重病例：對危重患者發出病危通知后當日內應有副主任醫師以上醫師（含副主任醫師）查房，連續查房三天。住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫師或主任醫師（含副主任醫師）臨時查房，被請醫師不得拒絕。

5、疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發現、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內討論，必要時可申請院內、外會診和討論。

6、出院、轉院病例：對一般病例，在出院、轉院前夕應進行二級查房（統計時作三級查房病例數）；對危重、疑難病例，在出院、轉院前夕進行三級查房。

7、急診留觀病例：當班醫師必須在急診留觀病員入觀后立即進行查房、完成首次病程錄，6小時內完成病史書寫；主治醫師或住院總醫師必須在急診留觀病員入觀后24小時內進行查房；主任醫師（含副主任醫師）必須在留觀病員入觀后72小時內進行查房。

8、急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。五、三級查房內容

1、住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經過及發病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史、重要藥物應用史）系統性疾病回顧，個人史、月經史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃；后續查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據、療效的評價、實驗室檢查結果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據以及伙食生活等內容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。

2、主治醫師首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后續查房應根據病情演變及診療經過，著重療效的評價、實驗室檢查結果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3、主任醫師（含副主任醫師）首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病區由一位主治醫師以上醫師（含主治醫師）帶領下級醫師查房。

2、查房時間：3：30pm—4：00pm。

3、重點檢查危重患者、當天和近期手術患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫師交班。

5、有危重病員須向當天值班和總值班醫師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫師應負責記錄在總值班本中。

6、下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

1、由當天值班醫師負責帶領實習醫師進行。

2、查房時間：6：30pm始。

3、對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重危患者、當天和近期手術患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫師。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理（如：血PH、電解質、EKG等異常應急處理）。

5、及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

6、對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

1、由值班醫師負責帶領實習醫師進行。

2、巡視時間在交班前。

3、重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

三、疑難病例討論制度

1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發現、并導致診斷治療更改者的疑難病例，及時討論

2、病例討論要求：

1）疑難病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯合舉行。

2）舉行疑難病例討論會時，負責經治的醫師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經治的科主任或副主任醫師以上職稱醫師擔任，由經治的住院醫師報告病例，主任或主治醫師作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫師充分發表意見，闡明自己的觀點。

4）疑難病例討論會內容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內。

四、會診制度

一、會診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應請相關科室會診。院內會診后仍不能解決問題，經科主任及醫務科同意，可邀請院外專家會診。

二、會診的決定權和擔任者：

1、邀請院內會診由經治主治醫師根據病情需要決定；邀請院外專家會診由科主任決定；如邀請院外會診的科室為不同科，應經院內相同科室事先會診，確需會診由該科主任簽字。邀請院外會診應填好會診申請單送交醫務科，由醫務科負責聯系，特殊情況經醫務科或總值班同意可由醫師直接與對方聯系。

2、院內會診醫師須由總住院醫師以上人員擔任，必要時可點名邀請會診，外院邀請我院會診原則上由醫務科（夜間、雙休日、節假日由總值班）與被邀請科室商量后安排會診醫生。

三、會診手續：

1、一般會診由邀請科住院醫師詳細填好會診邀請單，經主治醫師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會診醫師收到會診邀請后，一般會診24小時內會診。急會診由邀請科同時電話聯系，會診醫師應立即前往。邀請院外會診需經該科主任或當日值班中最高年資醫師同意后在會診單上簽名，并向醫務科或總值班匯報，由他們與被邀請醫院聯系。

2、邀請科的住院醫師必須做好一切會診的準備工作，將已有的資料（如X光片、化驗報告單等）準備妥善。

3、會診時，特別是急會診，必須由邀請科的醫師陪同，邀請他科主任會診。應當由邀請科主治以上醫師陪同。

4、除會診記錄單上的會診結果由會診醫師填寫外，邀請科的住院醫師應將會診結果詳細記入病程錄內。

5、在病人歸屬哪一個科有爭議時，如經會診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續由首診科室負責，會診科室應在會診中詳細闡明與本科疾病有關的診治意見，并指定醫師經常與首診科醫師聯系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時，應及時主動與有關科室聯系，首診科與有關科室應緊密協作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。

6、門診病人需請他科會診，由經治醫師提出會診請求（三年以下的住院醫師、進修醫師不能單獨邀請會診），復雜病人邀請會診要向門診辦公室匯報，由門診辦公室安排醫師會診。

五、危重病人搶救制度

1、對病情危重的患者，各級醫師應當全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執行首診負責制。

2、各級醫師應當履行告知義務，向患者或患者家屬、委托人詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯，一聯交給患方，一聯粘貼在該病人病歷上，另一聯送醫務科備案。

3、對危重病人要加強三級查房，住院醫師（含進修醫師）應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫師要在“病危通知”發出以后的三天內，每天對該患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。首次告病危查房按6點書寫，內容包括診斷及診斷依據、鑒別診斷、治療原則、注意事項、當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內容按2點書寫，主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進行搶救時，應由當班最高年資醫師主持搶救工作。

4、按要求及時寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時詳細記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員以及起訖時間、方法、結果等）。

5、對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。

6、當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診，必要時邀請院外專家會診。醫務科負責院內外大會診的組織、協調工作。

7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關科室、醫務科、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據病情變化，隨時調整治療措施。參與搶救工作的醫務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫技科室及后勤保障部門）在技術、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

8、節假日，科室要安排好足夠的醫療力量。

七、術前討論制度

1、術前討論：

（1）擇期手術均應進行術前討論，討論內容：術前診斷、手術指征、手術名稱和方法、麻醉方式、術中應注意事項、術中及術后可能發生的問題和處理預案等，并將討論意見記入術前小結。重大復雜手術及新手術應由科主任主持討論，應請麻醉科、手術護士等有關科室及醫務科參加。

（2）麻醉科應對危重患者和疑難病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預測可能發生的困難、并發癥及預防措施。）

2、術前談話：

經科內術前討論后確定的手術，由手術醫生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進行談話，詳細說明手術目的、方法、預后，術中可能遇到的情況、手術意外及并發癥，在取得充分理解的基礎上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術的病人也應談話告知。

凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進行手術。在病情危及生命必須立即手術，又未能及時征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫師決定并報醫務科備案（夜間、節假日報總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫師在麻醉前應對患者進行術前訪視，與患者或患者家屬、委托人進行談話，在他們充分理解的基礎上，簽署“麻醉知情同意書”。術后麻醉醫師要進行訪視并作好記錄。（詳見《麻醉訪視制度》）

4、術前準備：

（1）術前醫囑應于術前或假日前一天查房時開出，內容包括手術名稱和時間，擬采用麻醉方式，術前用藥及特殊準備，必要時應寫明術前準備皮膚范圍及需手術室護士協助準備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應在手術前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術室必須按常規和具體要求做好手術的器械和敷料準備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）擇期手術通知單應于手術前一日10時前送交手術室，周一手術通知單應在周五10時前送交手術室，如遇二日以上假期時，應在假日開始前一日10時前送交手術室（急診手術除外）。急診手術由手術科室事先通知手術室做好準備。

（3）護士按照術前護理常規，執行好術前醫囑。

（4）主刀醫師應在手術前（一般病人于手術前一日，急診病人于手術之前）做好最后一次的術前檢查、核對。

5、術中請示通報制度：

（1）手術中遇有疑難問題時，應請示上級醫師；術者在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫師明確指示時，不能繼續手術。

（2）任何手術均由手術中年資最高的醫師負主要責任（不論該年資最高的醫師是否擔任主刀、指導），下級醫師必須服從上級醫師，如果下級醫師不服從上級醫師，上級醫師有權立即采取果斷措施（包括停止該下級醫師的手術權）。

（3）手術中如發生意外情況，應立即向科主任及醫務科匯報。（4）術中發現病人病情與術前診斷不符及其它異常情況，應及時請示上級醫師；如決定改變手術方案，要向患者委托人、家屬通報，改變手術方案必須征得同意、簽字后才能進行。

6、術后討論：手術中發生困難或意外的病例，應由科主任主持全科討論，總結經驗教訓，必要時請醫務科參加討論。

八、死亡病歷討論制度

1、死亡病例討論要求一周內完成。

2、病歷討論要求：

1）死亡病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯合舉行。

2）舉行死亡病例討論會時，負責經治的醫師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經治的科主任或副主任醫師職稱以上醫師擔任，由經治的住院醫師報告病例，主治醫師或主任作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫師充分發表意見，闡明自己的觀點。

4）死亡病例討論內容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內。尸檢病例可待病理報告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫療糾紛的死亡病例，討論時要通知醫務科派人參加。

九、查對制度

1、各級醫師在下達醫囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、科別、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。

2、醫師及醫技人員在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號、規格、使用日期、器材等是否符合規定。

3、護士每天應核對醫囑一遍，核對時要復誦，核對無誤方可執行。護理人員在整理、抄錄和執行醫囑時，發現有不合理、錯誤或疑問時，應暫停執行，并及時向有關醫師提出，待得到解決后再執行。

護理人員在進行治療、護理、發藥、注射、分發飲食、采集標本等工作時應核對醫囑或治療單。發藥、注射時應做到三查七對。口服藥：三查：（1）排藥后查對；（2）發藥前查對：（3）發藥時查對：五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（1）查藥液是否有沉淀及變質；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法。

4、藥劑人員必須檢查藥品的質量、包裝、標簽和規格劑量等是否正確。配方時應檢查處方是否符合規格和規定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。發藥時應再次按處方核對所發藥品名稱、用法和數量，查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤。

門急診配藥窗口在發藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

院內各科室領發藥品時必須核對無誤后才能發出，病區護土收到藥盤后應當立即核對藥品和數量。各種制劑在配制時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復核。

5、采集檢驗標本時，要查對病人姓名、性別、床號、檢驗項目、標本采集方法和安放容器及標記。檢驗人員在檢驗前，應核對檢驗單,標本及病人姓名、床號，并查對試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗完成后應及時查對檢驗程序和結果，逐項核對檢驗報告單上結果與登記本無誤后再分發。檢驗科應指定專人經常或定時檢查試劑的準確性。

6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗、血液保存、血液分發等，均應有嚴格的核對手續。病區護理人員在給病人抽血、輸血時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前須仔細填寫領血單。發血時，輸血科人員要與領血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應卡、交叉配合試驗結果、血袋采血日期、血液質量等。醫護人員在給病人輸血前，應核對病人姓名、床號、血型種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，并經第二人復查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。

7、手術室人員到病區接病人時，必須根據手術通知單，核對病人姓名、性別、床號、住院號、術前用藥情況及是否解好大、小便。手術前手術護士、麻醉人員及手術醫師應再次核對上述內容，并核對手術名稱、手術部位及麻醉方式等。手術前后均應詳細點清各種縫針、刀片、器械、敷料等數目，關閉腦、胸、腹腔應清點無誤后再縫合。手術室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時，應兩人核對復查后方可使用。使用電灼前，手術醫師和護士應檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術完畢無疑義后方可丟棄。

8、放射、病理、心（腦、肌）電圖、理療、超聲波、肺（心）功能、內窺鏡、激光等部門在接受病人的標本檢查單、治療單，在進行檢查或治療前，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號。核查治療要求及部位等。報告發出前要仔細核對。

9、X線透視時如有疑問，應及時請上級醫師核對；X線拍片診斷報告應有核對制度；特種造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。

10、病理制片時，病理標本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標明病理號，制片后要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、性別；填寫報告時；要仔細認真。癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經上級醫師復核無誤后再發出。

11、理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時，檢查病人有無金屬物。

12、針灸治療前，應檢查針的質量和數量，取針時應查對針數和有無斷針。

13、供應室在對器械、敷料包裝時，應查對品名、數量、質量；對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時間是否按規定執行。化學滅菌要查對液體濃度，浸泡時間；送發時要查對名稱、消毒日期及件數；收取或調換時要查對數量及有無破損等。

14、其他如營養室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關的科室，應根據科室具體情況建立核對制度。

十、值班、交接班制度

1、在非日常工作時間（日班醫師下班后及節假日）各科主任必須安排值班醫師。值班醫師應按時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫師處理。

2、前一班醫師與值班醫師交接班在前一班醫師下班前完成，前一班醫師應在交接班前對特殊病人（包括危重、當日手術、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班。

3、值班醫師接受各級醫師交辦的值班期間需進行的醫療工作。

4、值班醫生在值班期間，肩負本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或危重病人搶救，原則上由值班醫生負責處理。對個別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請該組經治醫生來院，值班醫師協同該組醫生一起處理病人，必要時可請本科上級醫師到場參與處理病人。值班醫師應將危重病人的病情和處理事項寫人病程錄，并記入交班簿。

5、對急診入院病人，值班醫師應及時檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。

6、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。

7、值班醫師應堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當班護士說明去向，以便聯系。當護士請叫時，立即前往診視。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫囑。值班醫師禁止外出，杜絕離崗現象。

8、次日晨間交班，值班醫師應將病人情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。

9、值班醫師于次日查房及完成必要的醫療工作后以后可以下班休息。附：交班本及交班要求：

1、報告病區病人流動情況：病區病人總數、出院病人數、新入院病人數、危重病人數、待產人數、手術病人數、特殊檢查、治療病人數等。

（1）新入院病人當日必須有交班。

（2）重危病人從告病危起連續有交班記錄。

（3）手術病人當天交班，重點交待手術后病人的病情變化。（4）其他需交班的病人。

2、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經過、目前情況。

3、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本院注冊的執業醫師，如果尚未注冊的輪轉醫師、進修醫師或實習醫師跟值班，則上級帶教醫師應審閱交班記錄后簽名以示負責。

十一、技術準入制度

1、申報范圍：凡在本院本專業內未曾開展過的診療技術項目均屬申報范圍。各科室在申報前，應考慮現有設備、場地等基礎條件及人員、專業等技術條件。應選擇各方面條件均已成熟，切實可行的適宜新技術、新項目進行申報。

2、申報手續： 擬開展的項目必須經科內討論，并經科主任同意后，向醫務科領取申請表，按表內各項要求逐項填寫并附上有關資料交醫務科。如須相關科室協作，申請科室應先與相關科室商定。

3、審批程序：

（1）醫務科收到申請科室報告后進行初審。申請科室有義務解答和提供有關資料。

（2）醫務科審定可行后遞請財務科核價。對于無明確收費標準的項目，由財務科負責向上級物價管理部門申報。

（3）財務科核價后，一般項目由醫務科審定同意；重大或特殊項目，遞交院領導審批。（4）醫務科將審批意見通知有關臨床、醫技科室。

（5）項目開展一段時間后，根據需要由醫務科、財務科等有關職能部門進行復核，評估。

十二、住院病歷管理制度

為了保持病史的完整性和嚴肅性，本著對病人、家屬及醫護人員負責的原則，特制定病房病史管理制度。

1、病房病歷由護士負責管理。病歷僅限于本病區醫師與護士使用，其他人員未經同意一律不得擅自使用。

2、病歷車（含病歷本）應上鎖，并由專人管理。

具體負責人：7：30～17：00由主班護士保管； 17：00～24：00由中班護土保管；

0：00～7：30由夜班護士保管

3、如因檢查、治療、會診等需用病史時，不得將病歷交給病人或家屬，應由后勤服務中心護送人員負責保管，診療過程結束，立即歸還科室。

4、對于轉科病人，在轉科的同時，病歷由轉出科室的護土攜帶送達轉入科室主班護士。

5、各班護士必須做好病歷及鑰匙的交接工作，一旦發現有病史遺失，必須立即向護士長、科主任匯報，根據病史保管規定，追究相關人員的責任。

6、病區醫師、護士無權向病人或家屬及其他無關人員提供或復印病史，如需復印病史，應經院醫務科或醫療糾紛處理辦公室同意，按有關規定復印。