第一篇：十二項(xiàng)核心制度試卷

十二項(xiàng)核心制度試卷

科別：姓名：分?jǐn)?shù)：

一、填空題

1、查房工作要求：科主任查房每周（）次；主治醫(yī)師查房每日至少查房（）次。

2、會(huì)診形式包括（）、（）、()、()、（）。

3、急診會(huì)診要在會(huì)診單上注明（），在特別緊急情況下可（），被邀科室必須隨請隨到。

4、記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到（）。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。

5、凡（）手術(shù)，尤其是中型、（）、（）及新開展的手術(shù)，術(shù)前各科必須組織討論，并做詳細(xì)記錄。

6、凡死亡病例應(yīng)在（）內(nèi)由主管住院醫(yī)師完成死亡病志整理，并經(jīng)（）審查。死亡討論要求在（）周內(nèi)完成。尸檢病例接到（）后，再進(jìn)行討論。但時(shí)間不應(yīng)超過（）周。

7、不允許（）或（）的其它人員參加死亡討論。

8、首診病程記錄必須在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

9、轉(zhuǎn)科記錄在轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。

10、交接班記錄必須在接班后（）內(nèi)完成。

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

12、手術(shù)病人必須有術(shù)前討論；急診手術(shù)討論記錄在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，術(shù)后記錄必須術(shù)后

（）小時(shí)內(nèi)完成。

13、急救通道（）小時(shí)開放；急重病人到院后（）分鐘開始處置；急診會(huì)診（）分

鐘到位。

14、門（急）診病歷記錄應(yīng)由（）在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

15、門診患者拒絕正常醫(yī)療的，須（），并要求患者簽字。

16、手術(shù)切下的組織應(yīng)做（）。

17、轉(zhuǎn)科病人必須有（）記錄。

18、住院一個(gè)月以上必須有（）。

19、用藥必須有（）記載。

20、病歷未歸檔前丟失、輔助檢查報(bào)告單丟失，由（）負(fù)責(zé)。

21、對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分

鐘。對病重患者，至少（）天記錄一次。對病情穩(wěn)定的患者至少（）天記一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次。

22、凡是關(guān)系到患者知情權(quán)向患者交待的同類問題，應(yīng)以（）的交待為準(zhǔn)，出現(xiàn)問題應(yīng)由

（）負(fù)責(zé)。

23、首次病程記錄內(nèi)容包括（）、()、（）、()、（）。

24、值班醫(yī)師必須提前（）分鐘到達(dá)接班崗位。

25、值班醫(yī)師接班后及時(shí)巡視（）病房，對危重病人要經(jīng)常巡視。如臨時(shí)外出必須向護(hù)士說明（），并有人代替。

二、問答題

十二項(xiàng)核心制度有哪些？

第二篇：十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1、凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認(rèn)真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。

2、若經(jīng)檢查后認(rèn)為是其他科疾病或與其他科有關(guān)的疾病時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會(huì)診。（進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)提請會(huì)診，必須由上級醫(yī)師把關(guān)簽名）。

3、若科與科之間診治意見不能統(tǒng)一時(shí)，各科再請示自己的上級醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請醫(yī)務(wù)科、門診辦公室協(xié)調(diào)。對病情復(fù)雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務(wù)科有權(quán)決定由哪個(gè)科收治。

4、在其它科接受該病人之前，首診科室應(yīng)繼續(xù)負(fù)責(zé)該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫(yī)師要認(rèn)真觀察病情，詳細(xì)書寫病歷、病程錄，同時(shí)采取必要的治療搶救措施，包括邀請會(huì)診，與家屬談話，重大問題向醫(yī)務(wù)科、門診辦公室報(bào)告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。

5、在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細(xì)交班，對轉(zhuǎn)科的急危重病人，應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。

6、住ICU的病人，如為涉及多科的復(fù)合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室指征，應(yīng)由首診科室接受。如首診科室認(rèn)為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當(dāng)前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請有關(guān)科室會(huì)診。

二、查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師查房

帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；對告“病危”的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計(jì)劃；計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會(huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；介紹國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及最新進(jìn)展，進(jìn)行床旁教學(xué)和考核，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷。

二、主治醫(yī)師查房

帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療計(jì)劃。聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；及時(shí)了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確的記錄。參加對危重患者地?fù)尵裙ぷ鳎皶r(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，對下級醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充，尤其對疑難、重危患者應(yīng)及時(shí)提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。

三、住院醫(yī)師查房

每天進(jìn)行二次查房，全面巡視所管病員。重復(fù)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗(yàn)報(bào)告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，制訂進(jìn)一步診治方案，并做好病程記錄。認(rèn)真記錄好上級醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會(huì)診意見。對重危搶救患者，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，做好病程記錄，并上報(bào)上級醫(yī)師指導(dǎo)處理。

四、查房時(shí)限及要求

1、住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級查房。

2、主治醫(yī)師必須在新患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成二級查房。

3、一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復(fù)，在以后住院期間可維持二級查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)可按三級查房統(tǒng)計(jì)）。

4、危重病例：對危重患者發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)可隨時(shí)請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房，被請醫(yī)師不得拒絕。

5、疑難病例（指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診和討論。

6、出院、轉(zhuǎn)院病例：對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作三級查房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級查房。

7、急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進(jìn)行查房、完成首次病程錄，6小時(shí)內(nèi)完成病史書寫；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。

8、急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師臨時(shí)查房。五、三級查房內(nèi)容

1、住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）對新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問病員的現(xiàn)病史（起病時(shí)間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、重要藥物應(yīng)用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查、分析實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療計(jì)劃；后續(xù)查房應(yīng)包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)隨時(shí)觀察病情演變及救治效果。

2、主治醫(yī)師首次查房，應(yīng)包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）進(jìn)行核查、審核治療計(jì)劃、指出治療過程中應(yīng)注意的問題；后續(xù)查房應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，著重療效的評價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應(yīng)包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計(jì)劃的意見以及治療過程中應(yīng)該注意的問題。后續(xù)查房應(yīng)著重對診斷有無變更、治療計(jì)劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項(xiàng)。對危重、疑難病例查房應(yīng)著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房。

2、查房時(shí)間：3：30pm—4：00pm。

3、重點(diǎn)檢查危重患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應(yīng)處理。同時(shí)應(yīng)對一般患者做一次巡視查房。

4、檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，對尚未完成的診療工作及時(shí)向值班醫(yī)師交班。

5、有危重病員須向當(dāng)天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄在總值班本中。

6、下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

1、由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2、查房時(shí)間：6：30pm始。

3、對一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重危患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者等。密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請示上級醫(yī)師。

4、檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，及時(shí)給予相應(yīng)處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應(yīng)急處理）。

5、及時(shí)在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

6、對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

1、由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2、巡視時(shí)間在交班前。

3、重點(diǎn)巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

三、疑難病例討論制度

1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者的疑難病例，及時(shí)討論

2、病例討論要求：

1）疑難病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行疑難病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主任或主治醫(yī)師作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點(diǎn)。

4）疑難病例討論會(huì)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。

四、會(huì)診制度

一、會(huì)診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診后仍不能解決問題，經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科同意，可邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診。

二、會(huì)診的決定權(quán)和擔(dān)任者：

1、邀請?jiān)簝?nèi)會(huì)診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診由科主任決定；如邀請?jiān)和鈺?huì)診的科室為不同科，應(yīng)經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會(huì)診，確需會(huì)診由該科主任簽字。邀請?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)填好會(huì)診申請單送交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系，特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班同意可由醫(yī)師直接與對方聯(lián)系。

2、院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師須由總住院醫(yī)師以上人員擔(dān)任，必要時(shí)可點(diǎn)名邀請會(huì)診，外院邀請我院會(huì)診原則上由醫(yī)務(wù)科（夜間、雙休日、節(jié)假日由總值班）與被邀請科室商量后安排會(huì)診醫(yī)生。

三、會(huì)診手續(xù)：

1、一般會(huì)診由邀請科住院醫(yī)師詳細(xì)填好會(huì)診邀請單，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會(huì)診醫(yī)師收到會(huì)診邀請后，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)會(huì)診。急會(huì)診由邀請科同時(shí)電話聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即前往。邀請?jiān)和鈺?huì)診需經(jīng)該科主任或當(dāng)日值班中最高年資醫(yī)師同意后在會(huì)診單上簽名，并向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)，由他們與被邀請醫(yī)院聯(lián)系。

2、邀請科的住院醫(yī)師必須做好一切會(huì)診的準(zhǔn)備工作，將已有的資料（如X光片、化驗(yàn)報(bào)告單等）準(zhǔn)備妥善。

3、會(huì)診時(shí)，特別是急會(huì)診，必須由邀請科的醫(yī)師陪同，邀請他科主任會(huì)診。應(yīng)當(dāng)由邀請科主治以上醫(yī)師陪同。

4、除會(huì)診記錄單上的會(huì)診結(jié)果由會(huì)診醫(yī)師填寫外，邀請科的住院醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記入病程錄內(nèi)。

5、在病人歸屬哪一個(gè)科有爭議時(shí)，如經(jīng)會(huì)診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續(xù)由首診科室負(fù)責(zé)，會(huì)診科室應(yīng)在會(huì)診中詳細(xì)闡明與本科疾病有關(guān)的診治意見，并指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，首診科與有關(guān)科室應(yīng)緊密協(xié)作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。

6、門診病人需請他科會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診請求（三年以下的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)邀請會(huì)診），復(fù)雜病人邀請會(huì)診要向門診辦公室匯報(bào)，由門診辦公室安排醫(yī)師會(huì)診。

五、危重病人搶救制度

1、對病情危重的患者，各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

2、各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者或患者家屬、委托人詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患方，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)科備案。

3、對危重病人要加強(qiáng)三級查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師臨時(shí)查房。針對病情變化，及時(shí)采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對該患者進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，隨時(shí)查房。首次告病危查房按6點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項(xiàng)、當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內(nèi)容按2點(diǎn)書寫，主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時(shí)，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。

4、按要求及時(shí)寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員以及起訖時(shí)間、方法、結(jié)果等）。

5、對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。

6、當(dāng)疾病診治涉及其他科室時(shí)，要及時(shí)邀請會(huì)診，涉及多科時(shí)，可組織全院大會(huì)診，必要時(shí)邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)外大會(huì)診的組織、協(xié)調(diào)工作。

7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。參與搶救工作的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴，堅(jiān)守崗位，實(shí)施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室及后勤保障部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、準(zhǔn)確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示和邀請有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

8、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。

七、術(shù)前討論制度

1、術(shù)前討論：

（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方法、麻醉方式、術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題和處理預(yù)案等，并將討論意見記入術(shù)前小結(jié)。重大復(fù)雜手術(shù)及新手術(shù)應(yīng)由科主任主持討論，應(yīng)請麻醉科、手術(shù)護(hù)士等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)科參加。

（2）麻醉科應(yīng)對危重患者和疑難病例進(jìn)行麻醉前討論，必要時(shí)參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預(yù)測可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預(yù)防措施。）

2、術(shù)前談話：

經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后確定的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進(jìn)行談話，詳細(xì)說明手術(shù)目的、方法、預(yù)后，術(shù)中可能遇到的情況、手術(shù)意外及并發(fā)癥，在取得充分理解的基礎(chǔ)上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術(shù)的病人也應(yīng)談話告知。

凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進(jìn)行手術(shù)。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又未能及時(shí)征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（夜間、節(jié)假日報(bào)總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫(yī)師在麻醉前應(yīng)對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者或患者家屬、委托人進(jìn)行談話，在他們充分理解的基礎(chǔ)上，簽署“麻醉知情同意書”。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進(jìn)行訪視并作好記錄。（詳見《麻醉訪視制度》）

4、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時(shí)開出，內(nèi)容包括手術(shù)名稱和時(shí)間，擬采用麻醉方式，術(shù)前用藥及特殊準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備皮膚范圍及需手術(shù)室護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應(yīng)在手術(shù)前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術(shù)室必須按常規(guī)和具體要求做好手術(shù)的器械和敷料準(zhǔn)備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）擇期手術(shù)通知單應(yīng)于手術(shù)前一日10時(shí)前送交手術(shù)室，周一手術(shù)通知單應(yīng)在周五10時(shí)前送交手術(shù)室，如遇二日以上假期時(shí)，應(yīng)在假日開始前一日10時(shí)前送交手術(shù)室（急診手術(shù)除外）。急診手術(shù)由手術(shù)科室事先通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。

（3）護(hù)士按照術(shù)前護(hù)理常規(guī)，執(zhí)行好術(shù)前醫(yī)囑。

（4）主刀醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對。

5、術(shù)中請示通報(bào)制度：

（1）手術(shù)中遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請示上級醫(yī)師；術(shù)者在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫(yī)師明確指示時(shí)，不能繼續(xù)手術(shù)。

（2）任何手術(shù)均由手術(shù)中年資最高的醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔(dān)任主刀、指導(dǎo)），下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)師，如果下級醫(yī)師不服從上級醫(yī)師，上級醫(yī)師有權(quán)立即采取果斷措施（包括停止該下級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)）。

（3）手術(shù)中如發(fā)生意外情況，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人病情與術(shù)前診斷不符及其它異常情況，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師；如決定改變手術(shù)方案，要向患者委托人、家屬通報(bào)，改變手術(shù)方案必須征得同意、簽字后才能進(jìn)行。

6、術(shù)后討論：手術(shù)中發(fā)生困難或意外的病例，應(yīng)由科主任主持全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科參加討論。

八、死亡病歷討論制度

1、死亡病例討論要求一周內(nèi)完成。

2、病歷討論要求：

1）死亡病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行死亡病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主治醫(yī)師或主任作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點(diǎn)。

4）死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報(bào)告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科派人參加。

九、查對制度

1、各級醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對病人姓名、科別、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。

2、醫(yī)師及醫(yī)技人員在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號、規(guī)格、使用日期、器材等是否符合規(guī)定。

3、護(hù)士每天應(yīng)核對醫(yī)囑一遍，核對時(shí)要復(fù)誦，核對無誤方可執(zhí)行。護(hù)理人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問時(shí)，應(yīng)暫停執(zhí)行，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。

護(hù)理人員在進(jìn)行治療、護(hù)理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標(biāo)本等工作時(shí)應(yīng)核對醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時(shí)應(yīng)做到三查七對。口服藥：三查：（1）排藥后查對；（2）發(fā)藥前查對：（3）發(fā)藥時(shí)查對：五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時(shí)間。注射藥：三查：（1）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時(shí)間、對方法。

4、藥劑人員必須檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。發(fā)藥時(shí)應(yīng)再次按處方核對所發(fā)藥品名稱、用法和數(shù)量，查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯(cuò)誤。

門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)土收到藥盤后應(yīng)當(dāng)立即核對藥品和數(shù)量。各種制劑在配制時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。

5、采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對病人姓名、性別、床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本采集方法和安放容器及標(biāo)記。檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)前，應(yīng)核對檢驗(yàn)單,標(biāo)本及病人姓名、床號，并查對試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗(yàn)完成后應(yīng)及時(shí)查對檢驗(yàn)程序和結(jié)果，逐項(xiàng)核對檢驗(yàn)報(bào)告單上結(jié)果與登記本無誤后再分發(fā)。檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。

6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員在給病人抽血、輸血時(shí)，必須核對病人姓名、性別、床號，領(lǐng)血前須仔細(xì)填寫領(lǐng)血單。發(fā)血時(shí)，輸血科人員要與領(lǐng)血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)核對病人姓名、床號、血型種類、劑量、住院號、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號，并經(jīng)第二人復(fù)查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。

7、手術(shù)室人員到病區(qū)接病人時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對病人姓名、性別、床號、住院號、術(shù)前用藥情況及是否解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再次核對上述內(nèi)容，并核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等。手術(shù)前后均應(yīng)詳細(xì)點(diǎn)清各種縫針、刀片、器械、敷料等數(shù)目，關(guān)閉腦、胸、腹腔應(yīng)清點(diǎn)無誤后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標(biāo)簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時(shí)，應(yīng)兩人核對復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術(shù)完畢無疑義后方可丟棄。

8、放射、病理、心（腦、肌）電圖、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單，在進(jìn)行檢查或治療前，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號。核查治療要求及部位等。報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對。

9、X線透視時(shí)如有疑問，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師核對；X線拍片診斷報(bào)告應(yīng)有核對制度；特種造影檢查時(shí)要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗(yàn)情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。

10、病理制片時(shí)，病理標(biāo)本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標(biāo)明病理號，制片后要與病理申請單及大體標(biāo)本查對號碼、病人姓名、性別；填寫報(bào)告時(shí)；要仔細(xì)認(rèn)真。癌腫病例及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。

11、理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病人有無金屬物。

12、針灸治療前，應(yīng)檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時(shí)應(yīng)查對針數(shù)和有無斷針。

13、供應(yīng)室在對器械、敷料包裝時(shí)，應(yīng)查對品名、數(shù)量、質(zhì)量；對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時(shí)間是否按規(guī)定執(zhí)行。化學(xué)滅菌要查對液體濃度，浸泡時(shí)間；送發(fā)時(shí)要查對名稱、消毒日期及件數(shù)；收取或調(diào)換時(shí)要查對數(shù)量及有無破損等。

14、其他如營養(yǎng)室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)科室具體情況建立核對制度。

十、值班、交接班制度

1、在非日常工作時(shí)間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好各項(xiàng)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師處理。

2、前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)在交接班前對特殊病人（包括危重、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，重點(diǎn)病人要進(jìn)行床邊交接班。

3、值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的值班期間需進(jìn)行的醫(yī)療工作。

4、值班醫(yī)生在值班期間，肩負(fù)本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或危重病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。對個(gè)別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請?jiān)摻M經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時(shí)可請本科上級醫(yī)師到場參與處理病人。值班醫(yī)師應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)寫人病程錄，并記入交班簿。

5、對急診入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。

6、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師。

7、值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位，若有緊急會(huì)診離開必須向當(dāng)班護(hù)士說明去向，以便聯(lián)系。當(dāng)護(hù)士請叫時(shí)，立即前往診視。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起來，診視患者進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。

8、次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向科室報(bào)告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。

9、值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后以后可以下班休息。附：交班本及交班要求：

1、報(bào)告病區(qū)病人流動(dòng)情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。

（1）新入院病人當(dāng)日必須有交班。

（2）重危病人從告病危起連續(xù)有交班記錄。

（3）手術(shù)病人當(dāng)天交班，重點(diǎn)交待手術(shù)后病人的病情變化。（4）其他需交班的病人。

2、需交班的病人，必須填全項(xiàng)目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經(jīng)過、目前情況。

3、交班必須有日、夜交班，注明交班時(shí)間，交班者須簽名。交班者應(yīng)是本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如果尚未注冊的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師跟值班，則上級帶教醫(yī)師應(yīng)審閱交班記錄后簽名以示負(fù)責(zé)。

十一、技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、申報(bào)范圍：凡在本院本專業(yè)內(nèi)未曾開展過的診療技術(shù)項(xiàng)目均屬申報(bào)范圍。各科室在申報(bào)前，應(yīng)考慮現(xiàn)有設(shè)備、場地等基礎(chǔ)條件及人員、專業(yè)等技術(shù)條件。應(yīng)選擇各方面條件均已成熟，切實(shí)可行的適宜新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)。

2、申報(bào)手續(xù)： 擬開展的項(xiàng)目必須經(jīng)科內(nèi)討論，并經(jīng)科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取申請表，按表內(nèi)各項(xiàng)要求逐項(xiàng)填寫并附上有關(guān)資料交醫(yī)務(wù)科。如須相關(guān)科室協(xié)作，申請科室應(yīng)先與相關(guān)科室商定。

3、審批程序：

（1）醫(yī)務(wù)科收到申請科室報(bào)告后進(jìn)行初審。申請科室有義務(wù)解答和提供有關(guān)資料。

（2）醫(yī)務(wù)科審定可行后遞請財(cái)務(wù)科核價(jià)。對于無明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向上級物價(jià)管理部門申報(bào)。

（3）財(cái)務(wù)科核價(jià)后，一般項(xiàng)目由醫(yī)務(wù)科審定同意；重大或特殊項(xiàng)目，遞交院領(lǐng)導(dǎo)審批。（4）醫(yī)務(wù)科將審批意見通知有關(guān)臨床、醫(yī)技科室。

（5）項(xiàng)目開展一段時(shí)間后，根據(jù)需要由醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等有關(guān)職能部門進(jìn)行復(fù)核，評估。

十二、住院病歷管理制度

為了保持病史的完整性和嚴(yán)肅性，本著對病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)的原則，特制定病房病史管理制度。

1、病房病歷由護(hù)士負(fù)責(zé)管理。病歷僅限于本病區(qū)醫(yī)師與護(hù)士使用，其他人員未經(jīng)同意一律不得擅自使用。

2、病歷車（含病歷本）應(yīng)上鎖，并由專人管理。

具體負(fù)責(zé)人：7：30～17：00由主班護(hù)士保管； 17：00～24：00由中班護(hù)土保管；

0：00～7：30由夜班護(hù)士保管

3、如因檢查、治療、會(huì)診等需用病史時(shí)，不得將病歷交給病人或家屬，應(yīng)由后勤服務(wù)中心護(hù)送人員負(fù)責(zé)保管，診療過程結(jié)束，立即歸還科室。

4、對于轉(zhuǎn)科病人，在轉(zhuǎn)科的同時(shí)，病歷由轉(zhuǎn)出科室的護(hù)土攜帶送達(dá)轉(zhuǎn)入科室主班護(hù)士。

5、各班護(hù)士必須做好病歷及鑰匙的交接工作，一旦發(fā)現(xiàn)有病史遺失，必須立即向護(hù)士長、科主任匯報(bào)，根據(jù)病史保管規(guī)定，追究相關(guān)人員的責(zé)任。

6、病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士無權(quán)向病人或家屬及其他無關(guān)人員提供或復(fù)印病史，如需復(fù)印病史，應(yīng)經(jīng)院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療糾紛處理辦公室同意，按有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

第三篇：醫(yī)院最新十二項(xiàng)核心制度

一、查 房 制 度

1．住院醫(yī)師對所管病員每日上、下午至少查房各一次。在上級醫(yī)師查房前要做好準(zhǔn)備工作，如：病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。2．主治醫(yī)師對本病區(qū)病員的診治全面負(fù)責(zé)，每日查房一次。

3．科主任、主任醫(yī)師每周查房1～2次，檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，解決疑難病例，進(jìn)行重點(diǎn)示教等。護(hù)士長應(yīng)隨同科主任查房。

4．住院醫(yī)師對危重及特殊檢查的病員，應(yīng)隨時(shí)掌握病情變化，及時(shí)處理。必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。

5．護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行護(hù)理查房一次，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)等。6．查房的內(nèi)容：

（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

7．院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。二、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1．在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2．醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

3．在各種診療活動(dòng)中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。4．下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5．若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

三、病例討論制度

1．疑難病例討論會(huì)：當(dāng)病員的病史及相關(guān)檢查齊全時(shí)，科主任或主任醫(yī)師對病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。疑難病例由病區(qū)提出，科主任召集全科醫(yī)師組織討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，集中群眾智慧，允許各學(xué)術(shù)流派發(fā)表意見。最后由主持者歸納總結(jié)，提出診斷治療方案，由管床醫(yī)師進(jìn)行記錄，討論記錄續(xù)寫在病程記錄頁內(nèi)。

2．臨床病例討論會(huì)：主要為醫(yī)療教學(xué)需要而不定期舉行，目的為提高醫(yī)師的診療水平。由科主任或主治醫(yī)師主持，全科（病區(qū)）醫(yī)師參加，可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行，有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈海劳霾±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)，會(huì)前主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

3．術(shù)前病例討論會(huì)：凡重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，管床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，討論情況記入術(shù)前討論記錄。

4．死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，應(yīng)在病員死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尤其對未明 確診斷、死因不明者，更應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行死亡討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以改進(jìn)工作。由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，應(yīng)另立專頁，歸入病案，并適當(dāng)保密。

5．以上各類病例討論如超出專科診療范圍，可向醫(yī)務(wù)處提出申請，進(jìn)行全院會(huì)診討論，明確診斷，確定治療方案及解決疑難問題。

四、會(huì) 診 制 度

1．院外會(huì)診：參照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

2．科內(nèi)會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為所管病人有會(huì)診必要的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主治醫(yī)師審簽，科主任組織本科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診由主治醫(yī)師或科主任主持。

3．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到專科檢查。

4．急診會(huì)診：凡病人病情危急或病情發(fā)生急劇變化，需要立即會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師可直接向院內(nèi)有關(guān)科室提出書面申請，緊急情況下，可電話申請，需及時(shí)補(bǔ)辦書面申請手續(xù)，被邀請科室應(yīng)按要求及時(shí)派出會(huì)診醫(yī)師，并在10分鐘內(nèi)到達(dá)。

5．院內(nèi)大會(huì)診：由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，由醫(yī)務(wù)處通知有關(guān)人員參加。會(huì)診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。

6．申請會(huì)診者需書寫會(huì)診申請單，內(nèi)容應(yīng)包括簡要病史、體征、相關(guān)檢查資料、擬診疾病、申請會(huì)診的理由和目的以及邀請會(huì)診的科室和醫(yī)生。

7．會(huì)診醫(yī)師需詳細(xì)書寫會(huì)診內(nèi)容，內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診時(shí)間及日期、會(huì)診醫(yī)師對病史及體征的補(bǔ)充、對病情的分析、診斷和進(jìn)一步治療的意見等，會(huì)診醫(yī)師必須簽名。8．各臨床科室應(yīng)當(dāng)建立會(huì)診記錄登記本，內(nèi)容包括：會(huì)診時(shí)間、住院號、病床號、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會(huì)診醫(yī)師簽名等項(xiàng)內(nèi)容。

9．普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)及時(shí)完成，急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請單右上角標(biāo)明“急”字。

五、危重病人搶救、登記、報(bào)告制度

1．重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及 時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2.對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

3.參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4.參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于備用狀態(tài)，所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)，建立搶救設(shè)備使用、消毒、維修登記本及搶救藥品使用登記本。

6.管床（或值班）醫(yī)師對危重病人的病情應(yīng)及時(shí)向患者家屬交代，重點(diǎn)介紹病情的診斷、己采取和即將采取的搶救措施、可能的預(yù)后等，以取得病人家屬的理解。病區(qū)應(yīng)建立《病重、危病人登記本》，詳細(xì)記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、診斷、病重、危通知時(shí)間、醫(yī)師和家屬簽名、搶救時(shí)間及轉(zhuǎn)歸；同時(shí)醫(yī)師開具《病重、危通知單》，通知單一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。7.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示或向醫(yī)務(wù)處備案，申請外院專家會(huì)診。搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。8.不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

六、醫(yī)師值班與交接班制度

1.各臨床病區(qū)、急診科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師 任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。各科可按照實(shí)際情況安排值班人員。

2.值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接收各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)做好口頭交接、書面交接、床前交接工作。

3.醫(yī)師下班前，應(yīng)將新入院、手術(shù)及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)扼要記入交班本。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況及時(shí)補(bǔ)寫病歷。

5.值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡則，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師處理。

6.值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以補(bǔ)休。

8.每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向上級醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

七、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1．書寫病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是，記錄要全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，語言通順，字跡清楚。書寫整潔，不得挖補(bǔ)、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2．病歷一律用中文書寫，中醫(yī)診斷的病證名稱，暫用高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材中的病證名稱，西醫(yī)的疾病診斷參照《國際疾病分類》(lCD-10)正確填寫。3．住院病歷必須按照《病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫，要求做到：

(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、病案號、年齡、婚況、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位名稱、家庭地址、郵政編碼、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、過敏史、家族史、四診檢查、四診摘要、體格檢查、辨證分析、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查報(bào)告、入院診斷（中西兩法）、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

(2)書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。(3)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)本院住院醫(yī)師審查，并應(yīng)用紅筆做必要的補(bǔ)充修改及用藍(lán)黑水筆簽名。住院醫(yī)師另寫住院記錄，主治醫(yī)師審查用紅筆修正藍(lán)黑筆簽字。(4)再次入院者應(yīng)寫明“第x次住院記錄”。

(5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診治意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。新入院的病人病程記錄應(yīng)每天記錄一次，需連續(xù)記三天。對病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次病程，慢性病人至少五天記錄一次。危重病患者應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記載，上級醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

(7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(8)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄，均應(yīng)詳細(xì)做好相應(yīng)記錄。

(9)凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班記錄，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，對住院時(shí)間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄。

(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)書寫。(11)各種檢查報(bào)告單由住院醫(yī)師按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

(12)出院記錄或死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療過程、效果、出院診斷及醫(yī)囑，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救經(jīng)過及主要措施、死亡原因、死亡時(shí)間、死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審查簽字。死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

4．中醫(yī)院的護(hù)理病歷要反映中醫(yī)特色，進(jìn)行辨證施護(hù)，護(hù)士長要進(jìn)行檢查、修改并簽字。附：病歷書寫說明

為認(rèn)真執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，針對其中部分內(nèi)容，我院作出統(tǒng)一要求，目的在于提高文件書寫質(zhì)量，特作如下說明：

一、病歷首頁填寫：

1．填寫完整，不得缺項(xiàng)，保持清潔，空格要用斜線劃去。

2．婚況：選填代號1未婚、2已婚、3喪偶、4離異、5其他如：未婚填“1”。3．身份證號、郵政編碼由住院處提供（見入院通知單后面），或詢問病員，由住院醫(yī)師填寫。

4．出院診斷中醫(yī)第一診斷須加證型。

5．“準(zhǔn)確度”及“病歷質(zhì)量”由負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查者填寫。

6．”損傷和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理診斷”若沒有，須寫“無”。7．未做手術(shù)者，在“手術(shù)名稱”欄中空格處寫“無”。8．“過敏藥物”包括食物中毒，用紅筆填寫。9．"ICD編碼”及費(fèi)用類別由病案室填寫。

10．“病歷整理者”由護(hù)士和病案管理人員分別簽名。

二、住院病歷：

1．住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫。

2．入院記錄由住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫。3．再入院記錄由住院醫(yī)師書寫“第X次入院記錄”。

4．24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況（病史及體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、出院（死亡）時(shí)間、出院情況（或死亡原因）、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

三、記錄：

1．病程記錄另起一頁，其標(biāo)題單獨(dú)占一行，并用藍(lán)筆書寫于中央，首次病程記錄不需要列題。

2．出院記錄：其標(biāo)題另列單獨(dú)占一行，并用藍(lán)色筆書寫于中央。出院帶藥，要具體寫出藥物名稱、劑量等。

3．補(bǔ)充診斷或修正診斷一律用紅筆寫在入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍(lán)筆）。4．出院之前，須記一次病程記錄。5．階段小結(jié)：規(guī)定滿一個(gè)月記錄一次。

四、各級醫(yī)師簽名：

1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級簽全名。2．病程記錄：自右到左，逐級簽全名。

五、病歷書寫要求：

1．字跡清楚，書寫整潔，標(biāo)點(diǎn)符號使用正確。2．不得挖補(bǔ)、剪貼、刀刮。

3．書寫者用藍(lán)色鋼筆，需修改時(shí)，用雙斜杠作為修改符號，上級醫(yī)師修改用紅色筆。

4．上級醫(yī)師（或帶教老師）修改后不要在修改處簽名，按說明中第四條執(zhí)行。

六、三級醫(yī)師查房：

1．書寫上級醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。

2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。3．上級醫(yī)師的查房記錄須由查房醫(yī)師審閱并簽名。

七、化驗(yàn)單：

三大常規(guī)化驗(yàn)單，與其他化驗(yàn)單（如生化等）分開張貼，按日期順序張貼。

八、專科住院病歷統(tǒng)一使用表格式病歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

九、出院病歷整理：

1．由護(hù)士按照《出院后病歷裝訂順序》的要求進(jìn)行初步的整理，并在首頁“病歷整理者”一項(xiàng)用鋼筆簽名，寫明頁數(shù)。

2．病案室工作人員應(yīng)按規(guī)定對出院病歷進(jìn)行審核檢查，整理裝訂。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師補(bǔ)寫、更正。“病歷整理者”必須簽名，“編碼員”由當(dāng)月負(fù)責(zé)疾病分類編碼的病案管理人員簽名。

八、門、急診首診負(fù)責(zé)制

對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹 其病種及應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請有關(guān)科

1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師 2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

九、江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)（此規(guī)范江蘇省衛(wèi)生廳已于2002年以蘇衛(wèi)醫(yī)〔2002〕51號文下發(fā)執(zhí)行）

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)分類

主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：

(一)甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(二)乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

(三)丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

(四)丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(一)住院醫(yī)師

1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師

2年以內(nèi)者。

2高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。

(二)主治醫(yī)師

12低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師：

1上者。

2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以

(四)主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

(一)正常手術(shù)

1甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批。

2備案。

345乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。

(二)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

12被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

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8各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹？赡芤鹚痉m紛的。

同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

注：已進(jìn)行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。

五、各級醫(yī)院手術(shù)范圍

1三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)的區(qū)域提供以高水平專科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可完成甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。

2二級醫(yī)院：二級醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成乙丙丁各類手術(shù)，側(cè)重乙丙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術(shù)。

3一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)：是向一個(gè)社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成丁類手術(shù)，并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高；一級甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，可開展部分丙類手術(shù)。

4一級醫(yī)院(衛(wèi)生院)以下的外科、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)范圍，由各市衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定。

專科醫(yī)院手術(shù)范圍，根據(jù)實(shí)際情況可以適當(dāng)調(diào)正，但需報(bào)請市級衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。

六、管理要求

1、各級醫(yī)院和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審核，并上報(bào)各市(區(qū))衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)主管局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，經(jīng)須醫(yī)院和主管局考核后裁定。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級醫(yī)院)具有副高以上技術(shù)職稱的衛(wèi)技人員所開展的手術(shù)，原則上按同級別人員標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降一個(gè)級別執(zhí)行；是否具備相應(yīng)的條件，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審核確定。

3、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。二級醫(yī)院開展甲類手術(shù)，需報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。

4、超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)主管局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；④開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；⑤人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其他需要提供的資料。

各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要在接到申請后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗(yàn)收，一般在15個(gè)工作日內(nèi)予以書面簽復(fù)。二級醫(yī)院新開展甲類手術(shù)的，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局初審后報(bào)各市衛(wèi)生局審批。

5、各級醫(yī)院未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究單位領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

十、臨床用血審核制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理，不得自找血源、自采自供血液。血庫所供血液及其制品均來自于南京市中心血站。

2．輸血前必須與受血者（家屬或監(jiān)護(hù)人）簽署《輸血治療同意書》。《輸血治療同意書》入病歷存檔。

3．經(jīng)治醫(yī)師填寫《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫(yī)院（輸血及血漿）申請單》，由病員家屬到市獻(xiàn)血辦公室或代辦點(diǎn)辦理審批手續(xù)（我院有代辦點(diǎn)）。并辦妥交費(fèi)手續(xù)后，“兩單”一并送交檢驗(yàn)科血庫，否則，不予供血。

4．大失血、危重病人用血時(shí)，可申請“急診”用血，“急診”用血可以先填“兩單”。由病人家屬辦好交費(fèi)手續(xù)，先用血后補(bǔ)辦審批手續(xù)。

5．治療用血，必須提前三天將已辦妥手續(xù)的“兩單”送交檢驗(yàn)科辦理備血，否則，不能保證按時(shí)供血。

6．交叉配血后，由醫(yī)師或護(hù)士至檢驗(yàn)科領(lǐng)取。輸血前必須經(jīng)二人查對無誤后，方可輸入。輸血時(shí)注意觀察有無輸血反應(yīng)，以保證安全。7．輸完的血袋，應(yīng)保留24小時(shí)，以便有反應(yīng)時(shí)復(fù)查。

十一、查對制度

查對制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直 接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑間的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

一、手術(shù)病人查對制度

（一）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。

（二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

二、有關(guān)科室查對制度

（一）檢查科室查對制度

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告，查對科別、病房。

（二）血庫查對制度

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

3.發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24 小時(shí)，以備必要查對。

（三）病理科查對制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2.制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

（四）放射線科查對制度

1.檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。2.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

（五）理療科及針灸室查對制度

1.各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

2.低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

4.針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對針數(shù)和有無斷針。

（六）特檢科室查對制度

1.檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

（七）藥房查對制度

1.配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3.發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”:(1）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；(2）查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；(4）查對姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項(xiàng)。

十二、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)（本院職工需職工保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)院核心競爭力。

[評價(jià)指標(biāo)]

（一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織。考核內(nèi)容：

1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5．通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

考核內(nèi)容：

1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。

2．具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

3．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5．進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（四）重點(diǎn)中醫(yī)專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

1．制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)能滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實(shí)施。

4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。

5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。

6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。

7．提高重點(diǎn)專科中醫(yī)治療率。

8．發(fā)揮重點(diǎn)中醫(yī)專科的特色優(yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。

（五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

（3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4）加強(qiáng)對衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。

（5）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制并執(zhí)行。（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。

2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，積極開展特色中醫(yī)藥療法。

（2）實(shí)行手術(shù)分級管理，落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

（4）圍手術(shù)期管理措施到位：

術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。

術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

（7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。

（8）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（9）加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。

（10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。（3）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。

（4）建立門診疑難病例會(huì)診制度，并組織實(shí)施。4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

（3）急診搶救工作及時(shí)，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能，并能正確應(yīng)用。

（6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實(shí)。（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。

5．重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）設(shè)置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平及運(yùn)用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力。

（2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化。（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。

（6）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。

（4）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項(xiàng)目的24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。

（3）病理報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供臨床需要項(xiàng)目的24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）貫徹落實(shí)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。

（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。禁止非藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（7）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。

（8）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

（9）加強(qiáng)中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。

（10）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

（2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（5）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

（6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。12．醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。

（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

（六）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．健全護(hù)理管理組織體系。考核內(nèi)容：

（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。（2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（4）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。2．護(hù)理人力資源管理。考核內(nèi)容：

（1）對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級護(hù)理的質(zhì)量與病人安全的需要。

（2）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

（3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士應(yīng)接受至少100學(xué)時(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)。（4）有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。（5）實(shí)施對護(hù)士的績效考核和工作評價(jià)。3．建立健全護(hù)理管理與業(yè)務(wù)工作制度。考核內(nèi)容：

（1）有健全的護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。

（2）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

（3）落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。

4．制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。考核內(nèi)容：

（1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）建立并實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（3）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。

（4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價(jià)。

（5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。

5．以病人為中心，開展基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。考核內(nèi)容：

（1）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位。

（3）護(hù)士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（4）對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。6．中醫(yī)護(hù)理開展情況及質(zhì)量管理。考核內(nèi)容：

（1）開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)。

（2）建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并加以執(zhí)行。（3）在專科（專病）中開展中醫(yī)特色護(hù)理。7．急危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量。考核內(nèi)容：

（1）對急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn) 管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）能夠保證監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。（4）保證對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

（5）建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。8．護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。考核內(nèi)容：

（1）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。

（2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等。

（3）能夠應(yīng)用對護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

9．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。考核內(nèi)容：

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制訂并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）主動(dòng)配合臨床工作，滿足臨床需要。

患者楊秀英，女，77歲，因“肛門便血色紫黯3月余。”由門診擬“結(jié)腸腫塊，1.結(jié)腸癌？2.結(jié)腸腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛腸科。患者于3月前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門便血色紫黯，量中等，便血時(shí)無腹痛腹脹，無惡寒發(fā)熱，患者未予重視，未予就醫(yī)，近來患者便血量漸多，甚則肛門內(nèi)自行流出，遂于江蘇省第二中醫(yī)院就診，檢查血常規(guī)：HB6.1g/l，貧血明顯，腫瘤放免未見明顯異常，腸鏡檢查乙狀結(jié)腸降結(jié)腸20-28cm可見占腸腔一周腫塊，已取活檢，病理未出。患者于11月14日入住我院，予糾正貧血等相關(guān)治療，完善相關(guān)檢查，省第二中醫(yī)院行腸鏡加病理活檢回示：乙狀結(jié)腸腺癌，診斷明確，排除手術(shù)絕對禁忌證后于今日下午在全麻+連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中出血400ml，補(bǔ)液2300ml，術(shù)后患者全麻未醒，于16:30轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)：腸蕈（氣滯血瘀）西醫(yī)：①乙狀結(jié)腸癌術(shù)后②高血壓病。診療計(jì)劃：1.監(jiān)測生命體征、引流量、出入量，予機(jī)械通氣SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陳華堯主任查看病人并指出予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，予生脈益氣養(yǎng)陰，耳穴壓豆促進(jìn)腸蠕動(dòng)，患者血壓偏高，予硝酸甘油泵入控制血壓。注意調(diào)控、監(jiān)測血糖等治療；3.向家屬交待病情。

陳暢泉

患者徐素春，男，50歲，因“排便困難2月”由門診擬“直腸占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛腸科。患者約于2月前無明顯誘因下出現(xiàn)排便困難，伴有腹脹不適，自以熱水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，無鮮血，每日排便約6-7次，大便后左下腹疼痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，無腹脹，無里急后重感，2011-11-17于江蘇省第二中醫(yī)院行腸鏡檢查提示：距肛門10-20cm可見結(jié)腸環(huán)周菜花樣增生。入住我院后，予完善各項(xiàng)檢查，查腸鏡示：橫結(jié)腸可見一息肉，大小約1.5*1.0cm，予以EMR術(shù)，直腸8-15cm可見一腫塊，占腸腔2/3周，活檢病理示：腺癌。診斷明確，有 手術(shù)指征，排除手術(shù)絕對禁忌證，于今日上午在全麻下行經(jīng)腹直腸癌低位前切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血量少，術(shù)后患者全麻未醒，于12:20轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。查體：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴(kuò)大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料少許血染，無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)：鎖肛痔（氣滯血瘀）；西醫(yī)：直腸癌低位前切除術(shù)后。診療計(jì)劃：陳華堯主任醫(yī)師查看病人后示：1.予以機(jī)械通氣，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征、各引流管引流量、計(jì)24小時(shí)出入量；2.予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，予生脈益氣養(yǎng)陰，耳穴壓豆促進(jìn)腸蠕動(dòng)，注意調(diào)控、監(jiān)測血糖等治療；3.向家屬交待病情，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。

傅元冬

14:20患者麻醉漸醒，自主呼吸增強(qiáng)，予脫呼吸機(jī)，查血?dú)猓篘a:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除氣管插管，密切觀察。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車入室，查體不能合作；全身皮膚粘膜色澤無黃染、未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射正常；口唇紅潤，頸部無抵抗感，雙側(cè)頸靜脈未見異常，氣管插管在位，兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腹腔引流管在位，引出少量血性液體，敷料外觀干燥，腸鳴音未及，雙下肢無浮腫。

第四篇：十二項(xiàng)育人制度心得體會(huì)

十二項(xiàng)育人制度心得體會(huì)

－－育人為本

周戈莊小學(xué)

張立濤

上星期在校長的帶領(lǐng)下，開展了學(xué)習(xí)十二項(xiàng)育人制度的活動(dòng)。通過認(rèn)真學(xué)習(xí)，我對十二項(xiàng)育人制度有了更加明晰更加深刻的認(rèn)識。十二項(xiàng)育人制度堅(jiān)持以人為本，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，是我們教育工作重要思想的指導(dǎo)，對包括教育在內(nèi)的社會(huì)全方位發(fā)展都具有重要意義。下面，我對本次活動(dòng)，談?wù)勎业膶W(xué)習(xí)體會(huì)。

一、實(shí)事求是，因時(shí)制宜地把十二項(xiàng)育人制度的要求落實(shí)在教育教學(xué)工作中

十二項(xiàng)育人制度揭示的是學(xué)生發(fā)展的普遍規(guī)律，對教育教學(xué)工作有重要的指導(dǎo)意義，所有老師都要認(rèn)真貫徹落實(shí)。同時(shí)，又要充分考慮學(xué)科與科之間、學(xué)生與學(xué)生之間的發(fā)展差異和不同情況，堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)實(shí)際條件和發(fā)展需要有重點(diǎn)、有步驟地采取措施，不能強(qiáng)求一律，搞齊步走、一刀切。我的理解就是要實(shí)事求是，與時(shí)俱進(jìn)。

二教育要以育人為本，要以學(xué)生為主體

以人為本促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展是十二項(xiàng)育人制度的本質(zhì)和核心，是教育工作全面落實(shí)十二項(xiàng)育人制度的核心任務(wù)。我們從事基礎(chǔ)教育，就是要推進(jìn)素質(zhì)教育，落實(shí)育人為本、德育為首、全面發(fā)展的要求，努力營造有利于學(xué)生健康成長的良好環(huán)境。作為教師，我們義不容辭。

育人為本，就是我們開展的各種教育活動(dòng)要始終堅(jiān)持育人原則。任課老師在課堂上的一言一行是育人，學(xué)校開展的每一項(xiàng)活動(dòng)是育人，學(xué)校出臺的每一種規(guī)章制度每一項(xiàng)措施都是育人，育人是我們所有工作的指針。堅(jiān)持以人為本，是科學(xué)教育發(fā)展觀的核心內(nèi)容;促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展是科學(xué)教育發(fā)展觀的重要目的。樹立和落實(shí)科學(xué)教育發(fā)展觀，就必須樹立以人為本的教育思想，堅(jiān)持一切為了學(xué)生，為了學(xué)生的一切，全面實(shí)施素質(zhì)教育，全面提高教育質(zhì)量，讓每一個(gè)學(xué)生都成人成才。

樹立十二項(xiàng)育人制度，就要求我們研究教育科學(xué)，講究教育規(guī)律，把握學(xué)生身心發(fā)展的特點(diǎn)，關(guān)注每一名學(xué)生個(gè)性發(fā)展，用發(fā)展的眼光看學(xué)生，開掘?qū)W生的潛能，促進(jìn)所有學(xué)生的全面發(fā)展。

總之，落實(shí)十二項(xiàng)育人制度，必須改進(jìn)工作作風(fēng)，不斷提高教學(xué)水平。良好的作風(fēng)是落實(shí)十二項(xiàng)育人制度的重要條件。要高度重視教師隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)，把作風(fēng)建設(shè)作為樹立和落實(shí)十二項(xiàng)育人制度的重要任務(wù)抓緊抓好。作為一名教育工作者，要自覺地用十二項(xiàng)育人制度指導(dǎo)各項(xiàng)工作，踏踏實(shí)實(shí)干好本職工作，切實(shí)做到通過學(xué)習(xí)推動(dòng)實(shí)踐，在推進(jìn)實(shí)踐中深化學(xué)習(xí)，以身作則促進(jìn)學(xué)生發(fā)展，真抓實(shí)干落實(shí)十二項(xiàng)育人制度，確保學(xué)生取得大的進(jìn)步。

第五篇：十二項(xiàng)育人制度心得體會(huì)

十二項(xiàng)育人制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)體會(huì)

我校在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，開展了學(xué)習(xí)十二項(xiàng)育人制度的活動(dòng)。通過認(rèn)真學(xué)習(xí)，我對十二項(xiàng)育人制度有了更加明晰更加深刻的認(rèn)識。十二項(xiàng)育人制度堅(jiān)持以人為本，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，是我們教育工作重要思想的指導(dǎo)，對包括教育在內(nèi)的社會(huì)全方位發(fā)展都具有重要意義。下面，我對本次活動(dòng)，談?wù)勎业膶W(xué)習(xí)體會(huì)。

一、教育要以育人為本，要以學(xué)生為主體

以人為本促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展是十二項(xiàng)育人制度的本質(zhì)和核心，是教育工作全面落實(shí)十二項(xiàng)育人制度的核心任務(wù)。我們從事基礎(chǔ)教育，就是要推進(jìn)素質(zhì)教育，落實(shí)育人為本、德育為首、全面發(fā)展的要求，努力營造有利于學(xué)生健康成長的良好環(huán)境。作為教師，我們義不容辭。

育人為本，就是我們開展的各種教育活動(dòng)要始終堅(jiān)持育人原則。任課老師在課堂上的一言一行是育人，學(xué)校開展的每一項(xiàng)活動(dòng)是育人，學(xué)校出臺的每一種規(guī)章制度每一項(xiàng)措施都是育人，育人是我們所有工作的指針。堅(jiān)持以人為本，是科學(xué)教育發(fā)展觀的核心內(nèi)容;促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展是科學(xué)教育發(fā)展觀的重要目的。樹立和落實(shí)科學(xué)教育發(fā)展觀，就必須樹立以人為本的教育思想，堅(jiān)持一切為了學(xué)生，為了學(xué)生的一切，全面實(shí)施素質(zhì)教育，全面提高教育質(zhì)量，讓每一個(gè)學(xué)生都成人成才。

樹立十二項(xiàng)育人制度，就要求我們研究教育科學(xué)，講究教育規(guī)律，把握學(xué)生身心發(fā)展的特點(diǎn)，關(guān)注每一名學(xué)生個(gè)性發(fā)展，用發(fā)展的眼光看學(xué)生，開掘?qū)W生的潛能，促進(jìn)所有學(xué)生的全面發(fā)展。

二、實(shí)事求是，因時(shí)制宜地把十二項(xiàng)育人制度的要求落實(shí)在教育教學(xué)工作中

十二項(xiàng)育人制度揭示的是學(xué)生發(fā)展的普遍規(guī)律，對教育教學(xué)工作有重要的指導(dǎo)意義，所有老師都要認(rèn)真貫徹落實(shí)。同時(shí)，又要充分考慮學(xué)科與科之間、學(xué)生與學(xué)生之間的發(fā)展差異和不同情況，堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)實(shí)際條件

和發(fā)展需要有重點(diǎn)、有步驟地采取措施，不能強(qiáng)求一律，搞齊步走、一刀切。我的理解就是要實(shí)事求是，與時(shí)俱進(jìn)。

我們有自己學(xué)校的校情，各班有各自的班情，每一位學(xué)生每位老師都有自己的個(gè)性特長，我們要看到差異，看到特點(diǎn)，因人而異，因事而異，因地制宜、因時(shí)制宜，講究教育教學(xué)和管理的策略、方式、方法，對癥下藥，唯其如此，才能落實(shí)十二項(xiàng)育人制度，做到實(shí)事求是，與時(shí)俱進(jìn)。

總之，落實(shí)十二項(xiàng)育人制度，必須改進(jìn)工作作風(fēng)，不斷提高教學(xué)水平。良好的作風(fēng)是落實(shí)十二項(xiàng)育人制度的重要條件。要高度重視教師隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)，把作風(fēng)建設(shè)作為樹立和落實(shí)十二項(xiàng)育人制度的重要任務(wù)抓緊抓好。作為一名教育工作者，要自覺地用十二項(xiàng)育人制度指導(dǎo)各項(xiàng)工作，踏踏實(shí)實(shí)干好本職工作，切實(shí)做到通過學(xué)習(xí)推動(dòng)實(shí)踐，在推進(jìn)實(shí)踐中深化學(xué)習(xí)，以身作則促進(jìn)學(xué)生發(fā)展，真抓實(shí)干落實(shí)十二項(xiàng)育人制度，確保學(xué)生取得大的進(jìn)步。