第一篇：十二項衛生保健制度

漫町幼兒園衛生保健制度匯編

漫町幼兒園

生活制度

科學合理的生活作息制度是完成保教任務的先決條件，有利于幼兒身心健康。由于幼兒年齡各異，生理特點不同，一日生活內容安排如：睡眠，進餐、活動游戲作業等每個生活環節的時間、順序、次數和間隔予以合理安排，合理的生活制度是保證兒童身體健康的重要因素。根據我園幼兒的生理特點，特定出我園幼兒的生活制度。

（一）、將幼兒一日生活的主要內容如睡眠、進餐、活動、游戲和學習等每個生活環節的時間、順序、次數和間隔給予合理的安排。

（二）、保證幼兒有充足的戶外活動，正常情況下，幼兒童每天保證不少于2小時戶外活動。其中有組織的體育鍛煉不少于1小時。

（三）、每餐間隔在三個半小時以上，進餐時間不少于20分鐘，不提前和延遲開飯時間。

（四）、午睡保證不少于2.5個小時。

（五）、集體教育活動每日小班15—20分鐘，中大班30分鐘左右。

（六）除安排的集體喝水外，幼兒可根據需要隨時喝水。

（七）、保健人員每周對各班兒童執行一日生活制度的情況進行有目的地檢查，及時發現問題并予以糾正。

1、合理的生活安排可以保護幼兒神經系統的功能；

2、合理的生活安排可以保護幼兒消化系統的功能；

3、合理的生活安排可以培養幼兒良好的衛生習慣；

4、合理的生活安排是保證保教人員工作次序井然。

根據不同年齡幼兒的生理心理發育特點及季節變化來制定合理科學的幼兒生活制度，執行生活制度時要嚴格遵守，不得隨意更改，要配合制定相應的崗位職責責任制，并且安排活動時要考慮到個體差異。

飲食制度

1、幼兒膳食要有專人負責，民主管理，建立伙委會（園領導、炊管人員、保健人員、保教人員及家長代表）。食堂管理員與保健人員共同配合，科學制定幼兒食譜。

2、伙委會由園主任，保健員，保教人員、炊管人員、財會人員和家長代表組成，每月召開一次會議，廣泛聽取意見，總結經驗，研究解決問題，提高膳食質量，并做好記錄。

3、伙食費要專用，精打細算，計劃開支，合理安排，伙食費盈虧不得超過2%。

4、炊管人員定期學習膳食營養知識，不斷創新，提高烹調技術，增加花樣，做到色香味俱全。

5、準確掌握幼兒出勤人數，做到每天按人按量制作主副食，不吃隔日剩飯菜。

6、食品由專人按實際需要采購，采購的食品要求新鮮優質，每天由專人驗收，并建立驗收簿。

7、膳食合理，營養量穩定、平衡、達標，按照代量食譜保證幼兒多種營養素的供給，保證食物新鮮衛生。

8、做好膳食調查，每學期做1次膳食計算，使膳食工作合理化、科學化。

9、食譜要適合幼兒的年齡，使兒童能吃到多種多樣的食物，把一日的食物定量標準恰當地分配到食譜中，以保證得到各種營養素和足夠的熱量。

（1）要注意調配花樣，增加幼兒進食量，科學烹調，盡最大努力保存營養素，特別要防止維生素的損失。

（2）少吃甜食：晚飯不能以吃甜食、菜湯和面湯為主，要盡量吃些炒菜。

（3）加強體弱兒飲食管理。

（4）特殊飲食：根據病兒病情做病號飯。

體格鍛煉制度

1、要有組織地經常開展適合嬰幼兒特點的游戲及體育活動，尤其要重視二歲半以下嬰幼兒的體格鍛煉，給嬰兒每天做一至二次被動操和主被動操，幼兒做一至二次體操或活動性游戲。

2、在正常天氣下，要有充足的戶外活動時間，每天堅持兩小時以上戶外活動，加強冬季鍛煉。

3、要創造條件，充分利用日光、空氣、水等自然因素，有計劃地鍛煉兒童體格。

4、鍛煉要經常和循序漸進。運動項目和運動量要適合各年齡的特點。對個別體弱的幼兒要給以特殊照顧。

健康檢查制度

1、入園檢查，幼兒在入園前必須進行全面體格檢查，對有傳染病接觸史的幼兒必須做胸部X線透視肝功能等實驗室檢查。必須經過檢疫期。無癥狀方可入園，同時了解幼兒疾病史，傳染病史，過敏史和生活習慣等。園工作人員參加工作前必須進行體檢，包括胸部X線透視肝功能，糞便常規檢查，以及陰道霉菌，滴蟲檢查，健康檢查合格并無嚴重生理缺陷者方可就職。

2、定期體檢制度，二至三歲幼兒半年體檢一次，三歲以后每年體檢一次，每半年測身高一次，每季度測體重一次測量準確，做好記錄，并進行健康分析，評價，疾病統計，及時矯治缺點，建立健康卡片或檔案。

3、健康檢查內容按健康檢查表要求逐項檢查，認真填寫，不空項，并對檢查各項進行分析和評價。

4、工作人員每年全面體檢一次，發現肝炎或其他檔案病者須立即隔離治療，待痊愈后，持區政以上醫療保健單位的健康證明方可恢復工作，患慢性痢疾，乙型肝炎表面抗原陰性，滴蟲性陰道炎，化濃性皮膚病，麻風病，結核病，精神病等保教人員應調離工作。受檢率達100%

5、堅持晨檢及全日健康觀察制度．認真做到一摸，有否發燒，二看咽部皮膚和精神，三問飲食、睡眠、大小便情況，四查，有無攜帶不安全物品（小刀、玻璃片、小球、珠子、等），發現問題及時處理。

6、建立晨、午檢查登記制度，并每天認真填寫好檢查記錄。

五、衛生消毒及隔離制度

（一）環境衛生：

1、建立建全室內外環境清掃制度，每天一小掃，每周一大掃分片包干，定點定人，定期檢查，消滅蚊蠅蟑螂。老鼠等害蟲。

2、幼兒玩教具要保持清潔，定期消毒清潔。

3、要經常保持室內空氣流通。陽光充足，冬天也就經常開窗通風換氣，室內有防蚊，防蠅，一防暑和取暖設備。

4、廁所要清潔通風。定期打掃并消毒。幼兒使用的便盆，每次用后要立即傾倒，刷洗干凈，每日用消毒液浸泡，三歲以上幼兒提倡用蹲式廁所。

（二）個人衛生。

1、幼兒每人一杯一巾，日常生活用品專人專用做好消毒工作。

2、幼兒飯前便后洗手，早中晚用流動水洗手。經常保持消毒。

3、飯后要漱口，大中班幼兒早晚要刷牙。

4、定期洗頭和洗澡，培養幼兒良好的文明衛生習慣

5、每周剪指甲一次，每兩周剪趾甲一次。

6、保持幼兒服裝整潔，衣服，被褥，床單，要勤洗勤曬。

7、保護幼兒視力，室內要注意采光。有良好的照明設備。

8、工作人員個人衛生。經常保持儀教整潔，勤洗頭、洗澡、勤剪指甲，飯前便后，給幼兒開飯前用肥皂洗手，和幼兒接觸時不抽煙。

（三）飲食衛生 1.要保持廚房的清潔，經常清掃。

2.食堂要嚴格執行《食品衛生法》。廚房用具，刀、案板、盆、筐、抹布等要做到生熟分開，洗刷干凈，食具一餐一消毒（若用水煮則需在水開后15至20分鐘，若用籠屜蒸則水開后至少要蒸30分鐘），食物要有防蠅設備。

3.不買、不加工腐爛變質食物，買來的熟食要加熱處理后再吃，預防食物中毒及腸道傳染病的發生。

4.搞好兒童進食衛生，飯前工作人員及兒童都要用肥皂、流動水洗手，飯桌要用肥皂水或堿水揩洗干凈。

5.要培養兒童不偏食，不吃零食的良好飲食習慣。6.水果要洗凈削皮后再吃。

7.炊事員要堅持上灶前洗手，入廁所前脫工作服，便后用肥皂洗手，操作時不抽煙。

病兒隔離制度

1、嚴格執行衛生消毒隔離制度，室內環境每天進行打掃消毒，做到干凈，整潔，通風，無衛生死角。

2、幼兒園設立保健室，兒童及工作人員患傳染病，應立即隔離治療，所在班要徹底消毒。患者待隔離期病痊愈后經醫生證明方可回班。

3、對患兒專人護理。仔細觀察。按時服藥。

4、對患傳染病幼兒所在班以及與傳染病患者有接觸的幼兒都要進行檢疫．隔離．觀察，檢疫期間，不收新幼兒。園內幼兒不混班不串班，檢疫期滿無癥狀方可解除隔離。

5、幼兒離園三個月以上，或外出返園時，應向家長詢問有無傳染病接觸史。并要經醫務人員重新檢查，方可恢復入園。未接觸傳染病的要觀察兩周、有傳染病接觸史的待檢疫期滿后方可恢復入園。

6、工作人員家中及幼兒家中，發現傳染病時應報告園領導，采取必要措施。

預防疾病制度

1、貫徹“預防為主”的方針，做好經常性的疾病預防工作。

2、按年齡及季節完成防疫部門所布置的預防接種工作（要求麻疹、脊髓灰質炎的接種率在百分之九十五以上，白百破、卡介苗接種率在百分之九十以上），建卡率達白分之百。凡有禁忌癥者不應接種或暫緩接種（兒童基礎免疫有關問題詳見衛生部頒發的《全國計劃免疫工作條例》

3、及時了解疫情，發現傳染病要及時報告，做到早預防、早發現、早報告、早診斷、早治療、早隔離。實行及時正確的檢疫措施，對所在班級進行嚴格的終末消毒，對接觸傳染病的兒童立即采取必要的預防措施，并按各種傳染病規定的檢疫期進行檢疫。檢疫期間不辦理入托和轉托手續。積極采用各種辦法防治疾病，降低發病率。杜絕脊髓灰質炎、白喉、麻疹、猩紅熱、百日咳的發生，控制肝炎的暴發的續發。

4、在傳染病滸期間不要帶幼兒到公共場所。

5、堅強體格鍛煉，增強兒童體制，提高對疾病的抵抗力。

安全制度

1、各項活動均要以孩子為中心，工作人員要注視兒童的各項活動。

2、要注意房屋、場地、家具、玩具、用具使用的安全，避免觸電、砸傷、摔傷、燙（燒）傷等事故的發生。

3、藥物必須妥善保管，吃藥時要仔細核對，劇毒藥品要有專人管理，并嚴禁放在班上。藥物管理和服用應由醫務人員負責。

4、建立健全兒童接送制度，不得丟失幼兒。

衛生保健登記、統計制度

要建立健全各種記錄、登記、統計制度。登記統計工作是反映園內保健工作質量的重要方面，可使工作質量數據化，在保健工作中要不斷發現問題，改進工作。

1、入園入托登記本、2、兒童考勤登記表、3、晨（午）及全日觀察疾病矯治本、4、交接班記錄本、5、兒童預防接種情況登記本、6、疾病預防登記本、7、兒童體格對照發育表、8、視聽功能異常情況登記本、9、傳染病登記本、10、事故登記本、11、每周食譜登記、12、膳食調查登記本、13、家長聯系本、14、保健工作月記本、15、體弱兒管理登記本、16、廚房消毒記錄本、17、幼兒伙食收支記錄本、18、伙管會會議記錄本、19、班級用具消毒登記本、20、健康教育登記本。

家長聯系制度

1、建立與家長聯系制度，了解幼兒在家里生活等方面的情況，并將幼兒在園飲食、睡眠，生活，行為，學習等方面的表現向家長反映，增加家長對幼兒園的信任，爭取家長配合。

2、定期開家長會，對家長進行衛生保健知識宣教，兒童如無故缺席，要及時和家長聯系，共同做好兒童保健工作。定期向家長宣教衛生保健知識及當前社會疾病流行的情況。

體弱兒管理制度

1、體弱兒管理范圍：包括小兒營養性缺鐵性貧血，維生素D缺乏佝僂病，營養不良，反復（呼吸道、消化道）感染，先天性心臟病，癲癇病，神經精神發育遲緩，中度以及上肥胖，常見畸形等。

2、建立體弱兒管理檔案，每月或季度健康檢查一次，平時加強全日觀察，發現問題，及時防治。

3、對營養不良或中度以上肥胖的幼兒的病因進行分析，并及時與家長取得聯系，查找原因，共同配合，采取相應的治療方法，,每月測身高、體重一次，平時加強全日觀察發現問題，及時防治，并把情況通知家長。要配合醫院治療，直至該幼兒得到完全糾正為止。

（4）、對反復呼吸道感染的幼兒應加強護理，根據氣候變化適當增減衣服，睡眠時應讓幼兒避開窗戶或空調直吹，避免受涼。加強體格鍛煉，在傳染病流行季度少去公共場所，避免交叉感染，及時做好預防用藥。發生呼吸道感染時督促按時服藥并配合治療。觀察一年恢復后,立即轉入健康兒童管理。

（5）、反復消化道感染的幼兒，每三個月測體重一次，觀察體重變化，飲食上給予易消化的食物。就餐時不催飯，掌握進食量。發生消化道感染時督促按時服藥。半年內未發生消化道感染就可轉入健康兒童管理。

（6）、對體弱兒在吃、玩、睡生活等各方面給予特別照顧和護理，并逐步加強戶外活動和體格鍛煉。（7）、一年進行一次匯總結案。

五官保健制度

1、每半年對在園內幼兒進行一次視力測查及口腔檢查，每年對4歲以上幼兒進行一次視聽功能檢查和2次護齒。

2、早期發現異常幼兒給予及時矯治。發現齲齒，要及時治療，要求幼兒飯后漱口，早晚刷牙，使用保健牙刷和含氟牙膏（高氟地區除外），控制糖和含糖食物的攝入量與攝入次數，局部用氟防蛀。

3、對聽力有高危因素和機體反應不良的幼兒定期復查，并制定有效的保健措施。

健康教育制度

1、每學期對家長，保教人員，幼兒進行1-2次健康教育。

2、每月對保教人員講一次課，內容涉及對保健知識及幼兒常見疾病的預防，意外傷害的處理等。

3、每學期請專家衛生講座一次。

4、定期由教師向幼兒講授衛生知識課。

5、園內定期一黑板報、宣傳欄、致家長一封信等方式向全園師生、家長宣傳相關知識。

6、園內備有充足的健康教育圖書、雜志，每個班級要有適合幼兒閱讀的兩種以上的健康教育圖書或畫報。

第二篇：昆明市托幼機構衛生保健十二項制度（最終版）

昆明五杰學校保健十二項制度

（一）幼兒一日生活制度

合理的生活制度是保證兒童身體健康的重要因素。根據我園收托三歲以上及三歲以下幼兒的生理特點，特定出我園幼兒的生活制度。

（一）、將兒童一日生活的主要內容如睡眠、進餐、活動、游戲和學習等每個生活環節的時間、順序、次數和間隔給予合理的安排。

（二）、保證幼兒有充足的戶外活動，正常情況下，整托兒童每天保證不少于3小時戶外活動。日托兒童每天不少于2小時的戶外活動，其中有組織的體育鍛煉不少于1小時。

（三）、每餐間隔在三個半小時以上，進餐時間不少于20分鐘，不提前和延遲開飯時間。

（四）、午睡保證不少于2個小時。

（五）、集體教育活動每日小班15—20分鐘，中大班30分鐘左右。

（六）除安排的集體喝水外，幼兒可根據需要隨時喝水。

（七）、保健人員每周對各班兒童執行一日生活制度的情況進行有目的地檢查，及時發現問題并予以糾正。

（二）幼兒飲食制度

（一）飲食管理

1． 幼兒的伙食應有專人負責，民主管理建立膳管會（園領導，炊事員，保健人員，保教人員）定期開會，研究伙食問題。2． 伙食費要專款專用，精打細算，合理使用。3． 準確掌握幼兒出勤人數，做到每天按人按量供應主副食，不吃隔日剩菜剩飯。4． 教職工（包括炊事員）伙食和幼兒伙食要嚴格分開，不允許侵占幼兒伙食。

5． 保健人員要定期計算幼兒的進食量，營養員，作為營養分析，并要保證兒童的蛋白質攝入量。6． 按時開飯，要保證兒童愉快進餐，時間不能少于20~30分鐘，保證兒童每人吃飽吃好。7． 根據幼兒年齡特點，制定合適的食譜，使兒童能吃到各種各樣的食物，以保證得到各種營養素和足夠的熱量。

8． 加強體弱兒的飲食管理，為患病幼兒做病號飯。

（二）飲食衛生

1． 要保持廚房的清潔，經常清掃，做到每日一小掃，每周一大掃。2． 食堂要嚴格執行《食品衛生法》，廚房用具、刀、菜飯、盆、筐、抹布等要做到生熟分開，洗刷干凈，食具一餐一消毒。

3． 不買，不加工腐爛變質食物，買來的熟食加熱處理后再吃，預防食物中毒及腸道傳染病的發生。

4． 要培養兒童不偏食，不吃零食的良好習慣。5． 水果要洗凈削皮后再吃。

6． 搞好兒童進食衛生，飯前工作人員及兒童都要用肥皂，流動水洗干，飯桌要用過氧乙酸消毒。

7． 炊事員要堅持上灶前洗手，入廁所前脫工作服，使用后肥皂洗手。

（三）幼兒體格鍛煉制度

1． 有組織地經常開展適合幼兒特點的游戲及體質活 動，幼兒每天做1~2次體操或活動性游戲。

2． 在正常天氣下，有充足的戶外活動時間，每天堅持二小時以上戶外活動，寄宿制的幼兒不少于三小時，并加強冬季體育鍛煉。3． 充分利用本園的環境條件，利用日光、空氣、水等自然因素，有計劃地鍛煉兒童體格。4． 鍛煉應適合年齡組的特點，要循序漸進，并考慮運動項目與運動量，對各別體弱的幼兒給予特殊的照顧。

（四）健康檢查制度

（一）入園檢查

1． 新生入園前必須到市婦保院進行全身體格檢查（包括化驗肝功能，血色素）。如有傳染病接觸史，須待檢疫期后無癥狀才可入園，同時了解幼兒疾病史，傳染病史，過敏史，家庭史和生活習慣等。

2． 園工作人員參加工作前必須進行體檢，包括胸部X光線透視、肝功能及常規檢查，健康檢查合格，并且無嚴重生理缺陷者方可就職。

（二）定期體檢

1． 幼兒每年體檢一次，每半年測身高體重一次并做好記錄，進行健康分析、評析、疾病統計，及矯治缺陷，每個入園幼兒建立健康檔案。2． 工作人員每年全面體檢一次，發現肝炎或其他傳染病者必須立即離職治療，待痊愈后，持縣市以上醫療保健單位的健康證明方可恢復工作。患慢性痢疾，乙肝表面抗原陽性，滴蟲性陰道炎，化膿性皮膚病，麻風病，結核病，精神病等保教人員應調離工作。3． 堅持晨檢及全日健康觀察，認真做好一摸（有無發熱），二看（咽部，皮膚，精神），三問（飲食，睡眠，大小便情況），四查（有無攜帶不安全物品），發現問題及時處理。

（五）衛生消毒及隔離制度

（一）環境衛生

1． 建立健全室內外環境清掃制度，每天一小掃，每周一大掃，每月徹底掃，分片包干，定人，定點，定期清除垃圾，每月檢查評比項。2． 幼兒教玩具，要保持清潔，保健醫生和助理教師每周五下午做好消毒，清洗工作。

3． 經常保持室內空氣流通，陽光充足，冬天也要定時開窗通風換氣，室內有防蚊濟，防暑設備。

4． 廁所清潔通風，助理教師每日打掃并消毒二次（中午，放學前各一次）。

（二）個人衛生

1． 幼兒每人一巾一杯，日常生活用品專人專用，做好消毒工作。2． 幼兒飯前便后要洗手，用流動水或干凈水洗手和洗臉，經常保持清潔。3． 飯后漱口，教育幼兒養成早晚刷牙的習慣。

4． 寄宿制幼兒每周洗頭1次，根據季節定期洗澡，夏季天天洗，春末秋初隔天洗1次，冬季每周2次。

5． 要求幼兒每周剪指甲1次，每天帶干凈的小手絹。6． 寄宿制幼兒每天洗腳，洗屁股。

7． 要求兒童服裝整潔，寄宿制幼兒冬季內衣隔天換1次，夏季背心，褲叉天天換，勤曬被褥，床單每月洗一次。

8． 保護幼兒視力，室內要注意采光，損壞燈具等要及時修理，與幼兒無關的電視節目一律不看，每次時間不超過20分鐘，幼兒與電視機的距離2米以上。9． 工作人員要儀表整潔，勤洗頭，洗澡，剪指甲，做到四洗手（進園后洗手，飯前便后洗手，給孩子開飯前及削水果前洗手，倒尿桶，紙筐后洗手）。

10． 檢查評比條件：

檢查人員：協助園長，保健醫生，年級組長，助理教師代表。評比條件：○1室內干凈、整齊。

○2無紋理，無死角、房頂、墻角無蜘蛛網。○3廁所干凈，無味。○4水杯、茶杯等，梳子干凈。○5床鋪整潔。

○6幼兒個人衛生好，手腳指甲及時剪。○7環境衛生好，清潔整齊。

（三）消毒隔離制度

1． 有專用保健室，觀察床，保健室用品專用。

2． 幼兒及工作人員患傳染病立即隔離治療，所在班徹底消毒，患者待隔離期滿痊愈后，經醫生證明方可回園。

3． 對患兒專人護理，仔細觀察，按時服藥和喂飯。

4． 對患傳染病的幼兒所在班和與傳染病口患者接觸過的幼兒進行檢疫、隔離、觀察，檢疫期間不收新兒童，幼兒不混班，不串班，檢疫期滿后無癥狀者方可解除隔離。5． 工作人員家中及幼兒家中發現傳染病人時應報告園領導，采取必要措施。6． 消毒工作具體安排。

○1三餐碗筷洗凈后，放入高壓蒸汽機里消毒。每餐飯前20分鐘，先用干凈水清潔餐桌，再用0.2%過氧乙酸消毒。○2開水杯每天洗凈后消毒1 次。○3臉巾、餐巾每次用后消毒。○4洗屁股、洗腳毛巾每天煮沸消毒。

○5洗腳桶編號，并每周消毒1次，廁所每日消毒2次。○6每周五下午用0.2%的過氧乙酸消毒玩具。○7每2周用紫外線消毒圖書及午睡室、活動室1次。○8寄宿制臥室定期給幼兒睡后熏醋1次。

（六）預防疾病制度

1． 貫徹“預防為主”方針，做好經常性的疾病預防 工作。

2． 預防接種過卡率百分之百。

3． 及時了解疫情，發現傳染病及時報告，做到早預防、早發現、早報告、早診斷、早治療、早隔離，實行及時正確的檢疫措施，對所在的班級進行嚴格的終末消毒，對接觸傳染病的兒童立即采取必要的預防措施，并按各種傳染病規定的檢疫期進行檢疫，檢疫期間不辦理入園和轉園手續。積極采用各種辦法，防治疾病，降低發病率。4． 加強體格鍛煉，增強幼兒體質，提高對疾病的抵抗力，在傳染病流行期間，不帶幼兒到公共場所。

七）幼兒安全制度

（一）預防燙傷

1． 幼兒洗手、洗澡、洗腳、洗頭前，教師先試水溫，調節好后適宜再洗。

2． 熱湯、熱粥等食物，溫度適宜再端入班中，并放在安全的地方，不要放在幼兒飯桌上或附近的地上，分發食品不要越過幼兒頭頂傳遞，要從側面送到幼兒面前。

3． 教師提出水壺或保溫桶均要加蓋，要注意周圍的孩子。4． 幼兒不得出入廚房，不得接近有火、有電、有煤氣、有熱水的地方。

（二）預防外傷

1． 教育幼兒不打鬧，更不能拿著玩具或樹枝等投擲、掄打，學會保護自己，同時也不傷著別人。

2． 教育幼兒不以小刀，玻璃片等危險物品做玩具，晨、午、晚檢時，注意發現幼兒衣袋里有無不安全物品。

3． 教育幼兒不要背著手走路，以免失去平衡，摔傷面部，體育鍛煉或戶外活動時，不要穿硬皮鞋。

4． 幼兒在大型玩具上活動，教師要注意照顧保護，戶外活動時，孩子均要在教師的視眼中。

5． 教育兒童不要爬到窗臺及樓道欄桿上游戲或向下張望，以免發生摔傷事故。6． 每月檢修大型玩具，發現損壞及時修理，修好之前停止使用。

7． 對兒童不要拖、拉、抻、拽，防止發生關節脫臼。

（三）預防藥物中毒

1． 班上不得存放過氧乙酸、泡騰片 等有腐蝕性物品，對上述物品，保健室應采取用多少泡多少，助理教師用完有剩余及時送回保健室。

2． 幼兒內服藥由保健醫生按頓送到班上服用。

（四）預防異物進入耳、鼻及器管 1． 教育兒童不要把紙團，扣子等塞到鼻、耳里，也不要把扣子，別針放在嘴里。2． 幼兒哭泣時不要吃東西。

（五）預防幼兒遺失

1． 傳達室門衛注意隨時關好大門，防止幼兒出走。2． 外出活動時，教師隨時清點人數。3． 交接班時，交清幼兒人數。

4． 日托教師下班時，將尚未接走的幼兒交到值班老師手中，并寫好名單。

（八）衛生保健登記，統計制度

建立健全各種記錄，登記，統計制度，一般有以下幾 種記錄表簿：出勤登記表；傳染病登記表；疾病登記表；晨檢檢查記錄表；預防接種記錄表；體弱兒童管理記錄表；矯治記錄表；膳食調查記錄表；意外事故登記簿；家長簿；安全檢查記錄表等。

衛生統計要求做好：體格檢查登記表；營養分析；出勤率；各種常見病患病率；傳染病的發病率等統計工作。

九）家園聯系制度

1． 保健室客有幼兒家長名冊，聯系電話，有事及時和家長聯系。2． 各班教師利用接送幼兒的時間及家長聯系簿、電話、家訪等多種方法，加強與家長的聯系，爭取家長配合，支持幼兒園各種工作。3． 定期出板報，經常利用衛生宣傳窗向家長宣傳幼兒衛生保健知識，耐心解答家長提出的有關衛生保健方面的問題。

4． 向家長發布每周食譜，每月伙食收支情況，體格檢查及教學情況，爭取家長配合和諒解。

5． 每學期召開家長會1~2次，對家長介紹情況，與家長交流意見等。6． 各班的“家長園地”做到一月更換一次。7． 衛生宣傳內容

○1幼兒正常生長發育情況。

○2幼兒衣、食、住、行等方面的衛生要求。○3幼兒文化、衛生習慣的培養。○4各種傳染病的預防知識。○5常見病、季節多發病的防病知識。

○6利用大自然因素：日光、空氣和水鍛煉的衛生要求。

○7飲食衛生，營養衛生知識（冬春季節注意側重營養，夏秋季節側重飲食衛生知識）。

（十）體弱兒管理制度

1． 體弱兒管理范圍

○1貧血、血色素低于11克者。○2佝僂病活動期。○3先天性心臟病。

○4體重不增，體重在均值減2個標準差以下。○5特殊殘疾及特殊疾病。

○6嚴重食欲低下，與同齡比較，飯量小于2/3以上者。○7重癥多汗，睡眠枕濕。2． 對每個體弱兒進行專案管理，并對管理情況做必要的記錄。

3． 向家長了解體弱兒情況，共同分析，制定管理措施。4． 對體弱兒進行定期檢查和觀察，及時掌握病情變化或康復情況。

5． 體弱兒管理有保健醫生及各班教師共同負責。6． 對康復兒及時結案。

（十一）五 官 保 健 制 度

一、眼保健

1.建立定期視力檢查制度

對4歲以上兒童每年至少進行一次視力眼位的檢查，使用國際標準視力表或對數視力表。早期發現視力異常兒童，給予積極的矯治。2.保護視力有關措施

室內光線要充足，盡量采用自然光，室內照明符合要求；兒童不在光線過強或過暗的環境下看書、寫畫；連續看書、寫畫時間不超過半小時；培養兒童良好的看書、寫畫姿勢，眼與書本之間距離保持30—35厘米，書與桌面應成30°--40°角；看電視時，時間不應超過30分鐘，其距離大于電視機對角線的確5—7倍；教育兒童不用手揉眼睛，注意用眼衛生；杜絕兒童眼外傷的發生。

二、口腔保健

1.建立定期口腔檢查制度 2.保健措施

飯后漱口,早晚刷牙;使用保健牙刷和含氟牙糕;控制糖和含糖食物的攝入量與攝入次數;局部用氟防齲。

三、聽力保健 1.建立聽力檢查制度

可在兒童入園時,進行一次聽力檢查,每年對有高危因素和客觀反應不良的兒童進行復查。

（十二）傳染病疫情報告制度

為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，加強我園傳染病工作的管理，為預防控制和消除傳染病的發生與流行，保障師生的生命安全和身體健康，結合我園情況，制定如下制度：

1、凡有以下情況的：

出現個別傳染病病例或疑似病例的；

短時間內出現發熱、咳嗽、腹瀉等不明病因的群體癥狀，急驟增多的； 其它需要報告的防疫情況。幼兒園要立即在第一時間內由疫情責任報告人：馮麗萍以電話及書面信息報楊林鎮中心學校。（詳細處理程序見幼兒園安全、疾病應急程序圖）遇突發傳染病事件（如手足口病、傳染性非典型肺炎、禽流感、肺炭疽,水痘,流行性腮腺炎,1例以上，小范圍內肝炎、細菌性痢疾、傷寒、出血熱、肺結核等3例以上，流感10例以上等）報楊林鎮中心學校，同時報鎮衛生院。

遇食物中毒事件先直接報縣衛生監督管理局，隨即報區疾病預防控制中心、楊林鎮中心學校。書面報告必須在電話報告后1小時內上報。書面報告必須如實反映情況，并經學校責任人簽名或學校蓋章。

2、除《傳染病防治法》中規定的甲類及參照甲類管理的乙類傳染病（鼠疫、霍亂、SARS、禽流感、肺炭疽,手足口病）外，單個簡單傳染病病例由學校協助楊林衛生院處理。

3、傳染病爆發或流行等突發公共衛生事件由當地衛生部門、教育局、中心學校、幼兒園、縣疾控中心等共同調查處置。

4、幼兒園應積極組織學生到醫院就診，并落實患者的隔離工作，加強密切接觸者的觀察工作以及環境消毒、飲食、飲水等有關緊急控制措施，防止事件擴大。

第三篇：醫院最新十二項核心制度

一、查 房 制 度

1．住院醫師對所管病員每日上、下午至少查房各一次。在上級醫師查房前要做好準備工作，如：病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。2．主治醫師對本病區病員的診治全面負責，每日查房一次。

3．科主任、主任醫師每周查房1～2次，檢查醫療、護理質量，解決疑難病例，進行重點示教等。護士長應隨同科主任查房。

4．住院醫師對危重及特殊檢查的病員，應隨時掌握病情變化，及時處理。必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。

5．護士長組織護理人員每周進行護理查房一次，檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學等。6．查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

（2）主治醫師查房，要求對所管病員分組進行系統查房。尤其對新入重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

7．院領導及醫務處、護理部負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。二、三級醫師負責制度

1．在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。2．醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

3．在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4．下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

5．若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

三、病例討論制度

1．疑難病例討論會：當病員的病史及相關檢查齊全時，科主任或主任醫師對病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。疑難病例由病區提出，科主任召集全科醫師組織討論，充分發揚技術民主，集中群眾智慧，允許各學術流派發表意見。最后由主持者歸納總結，提出診斷治療方案，由管床醫師進行記錄，討論記錄續寫在病程記錄頁內。

2．臨床病例討論會：主要為醫療教學需要而不定期舉行，目的為提高醫師的診療水平。由科主任或主治醫師主持，全科（病區）醫師參加，可以單科進行，亦可多科聯合舉行，有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，會前主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

3．術前病例討論會：凡重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，管床醫師、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入術前討論記錄。

4．死亡病例討論會：凡死亡病例，應在病員死亡后一周內進行討論，尤其對未明 確診斷、死因不明者，更應認真進行死亡討論，吸取經驗教訓，以改進工作。由科主任或病區負責醫師主持，醫護和有關人員參加。討論記錄由經治醫師書寫，應另立專頁，歸入病案，并適當保密。

5．以上各類病例討論如超出專科診療范圍，可向醫務處提出申請，進行全院會診討論，明確診斷，確定治療方案及解決疑難問題。

四、會 診 制 度

1．院外會診：參照《醫師外出會診管理暫行規定》執行。

2．科內會診：經治醫師認為所管病人有會診必要的，由經治醫師提出申請，主治醫師審簽，科主任組織本科醫生會診，會診由主治醫師或科主任主持。

3．科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

4．急診會診：凡病人病情危急或病情發生急劇變化，需要立即會診時，經治醫師可直接向院內有關科室提出書面申請，緊急情況下，可電話申請，需及時補辦書面申請手續，被邀請科室應按要求及時派出會診醫師，并在10分鐘內到達。

5．院內大會診：由科主任申請，經醫務處同意，并確定會診時間，由醫務處通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫務處派人參加。

6．申請會診者需書寫會診申請單，內容應包括簡要病史、體征、相關檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的以及邀請會診的科室和醫生。

7．會診醫師需詳細書寫會診內容，內容應包括會診時間及日期、會診醫師對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步治療的意見等，會診醫師必須簽名。8．各臨床科室應當建立會診記錄登記本，內容包括：會診時間、住院號、病床號、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會診醫師簽名等項內容。

9．普通會診應在24小時內完成，急會診應及時完成，急會診應在會診申請單右上角標明“急”字。

五、危重病人搶救、登記、報告制度

1．重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及 時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2.對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

3.參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。

4.參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5.嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓶經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設備和器材應處于備用狀態，所有搶救藥品和器材有專人負責，建立搶救設備使用、消毒、維修登記本及搶救藥品使用登記本。

6.管床（或值班）醫師對危重病人的病情應及時向患者家屬交代，重點介紹病情的診斷、己采取和即將采取的搶救措施、可能的預后等，以取得病人家屬的理解。病區應建立《病重、危病人登記本》，詳細記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、診斷、病重、危通知時間、醫師和家屬簽名、搶救時間及轉歸；同時醫師開具《病重、危通知單》，通知單一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份報醫務處備案。7.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時向上級醫師請示或向醫務處備案，申請外院專家會診。搶救工作要做好記錄，要求準確、及時、完整。8.不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

六、醫師值班與交接班制度

1.各臨床病區、急診科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師 任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。各科可按照實際情況安排值班人員。

2.值班醫師應提前半小時到崗，接收各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應做好口頭交接、書面交接、床前交接工作。

3.醫師下班前，應將新入院、手術及危重病員情況和處理事項記錄于交班本，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時扼要記入交班本。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況及時補寫病歷。

5.值班醫師在班期間，必須盡職盡則，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應及時請上級醫師處理。

6.值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

7.值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以補休。

8.每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向上級醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

七、病歷書寫基本規范與管理制度

1．書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是，記錄要全面、準確、及時，語言通順，字跡清楚。書寫整潔，不得挖補、剪貼，醫師應簽全名。

2．病歷一律用中文書寫，中醫診斷的病證名稱，暫用高等中醫院校統編教材中的病證名稱，西醫的疾病診斷參照《國際疾病分類》(lCD-10)正確填寫。3．住院病歷必須按照《病歷書寫規范》的標準進行書寫，要求做到：

(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、病案號、年齡、婚況、職業、出生地、民族、國籍、單位名稱、家庭地址、郵政編碼、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、過敏史、家族史、四診檢查、四診摘要、體格檢查、辨證分析、實驗室檢查和特殊檢查報告、入院診斷（中西兩法）、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

(2)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。(3)實習醫師書寫的病歷，需經本院住院醫師審查，并應用紅筆做必要的補充修改及用藍黑水筆簽名。住院醫師另寫住院記錄，主治醫師審查用紅筆修正藍黑筆簽字。(4)再次入院者應寫明“第x次住院記錄”。

(5)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診治意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。新入院的病人病程記錄應每天記錄一次，需連續記三天。對病情穩定的患者至少三天記錄一次病程，慢性病人至少五天記錄一次。危重病患者應隨病情變化及時記錄，并注明時間。手術后患者應連續記錄三天。病程記錄由經治醫師記載，上級醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

(7)科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。

(8)手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄，均應詳細做好相應記錄。

(9)凡移交病員均需由交班醫師寫出交班記錄，接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成，對住院時間較長的患者，應每月作階段小結，階段小結由經治醫師負責記錄。

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉科記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內書寫。(11)各種檢查報告單由住院醫師按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

(12)出院記錄或死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項檢查要點、診療過程、效果、出院診斷及醫囑，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救經過及主要措施、死亡原因、死亡時間、死亡診斷，由經治醫師書寫，科主任或副主任醫師以上醫師審查簽字。死亡病例討論也應做詳細記錄。

4．中醫院的護理病歷要反映中醫特色，進行辨證施護，護士長要進行檢查、修改并簽字。附：病歷書寫說明

為認真執行江蘇省衛生廳《病歷書寫規范》，針對其中部分內容，我院作出統一要求，目的在于提高文件書寫質量，特作如下說明：

一、病歷首頁填寫：

1．填寫完整，不得缺項，保持清潔，空格要用斜線劃去。

2．婚況：選填代號1未婚、2已婚、3喪偶、4離異、5其他如：未婚填“1”。3．身份證號、郵政編碼由住院處提供（見入院通知單后面），或詢問病員，由住院醫師填寫。

4．出院診斷中醫第一診斷須加證型。

5．“準確度”及“病歷質量”由負責病歷質量檢查者填寫。

6．”損傷和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理診斷”若沒有，須寫“無”。7．未做手術者，在“手術名稱”欄中空格處寫“無”。8．“過敏藥物”包括食物中毒，用紅筆填寫。9．"ICD編碼”及費用類別由病案室填寫。

10．“病歷整理者”由護士和病案管理人員分別簽名。

二、住院病歷：

1．住院病歷由實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫。

2．入院記錄由住院醫師（或床位醫師）書寫。3．再入院記錄由住院醫師書寫“第X次入院記錄”。

4．24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業、工作單位、住址、供史者、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況（病史及體檢）、入院診斷、診治經過、出院（死亡）時間、出院情況（或死亡原因）、出院（死亡）診斷、出院醫囑、醫師簽名。

三、記錄：

1．病程記錄另起一頁，其標題單獨占一行，并用藍筆書寫于中央，首次病程記錄不需要列題。

2．出院記錄：其標題另列單獨占一行，并用藍色筆書寫于中央。出院帶藥，要具體寫出藥物名稱、劑量等。

3．補充診斷或修正診斷一律用紅筆寫在入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫師簽名（住院醫師自己修正診斷及簽名仍用藍筆）。4．出院之前，須記一次病程記錄。5．階段小結：規定滿一個月記錄一次。

四、各級醫師簽名：

1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級簽全名。2．病程記錄：自右到左，逐級簽全名。

五、病歷書寫要求：

1．字跡清楚，書寫整潔，標點符號使用正確。2．不得挖補、剪貼、刀刮。

3．書寫者用藍色鋼筆，需修改時，用雙斜杠作為修改符號，上級醫師修改用紅色筆。

4．上級醫師（或帶教老師）修改后不要在修改處簽名，按說明中第四條執行。

六、三級醫師查房：

1．書寫上級醫師查房記錄時，應在記錄日期后，注明上級醫師的姓名及職稱。

2．主治醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。3．上級醫師的查房記錄須由查房醫師審閱并簽名。

七、化驗單：

三大常規化驗單，與其他化驗單（如生化等）分開張貼，按日期順序張貼。

八、專科住院病歷統一使用表格式病歷，并報醫務處備案。

九、出院病歷整理：

1．由護士按照《出院后病歷裝訂順序》的要求進行初步的整理，并在首頁“病歷整理者”一項用鋼筆簽名，寫明頁數。

2．病案室工作人員應按規定對出院病歷進行審核檢查，整理裝訂。發現問題，及時通知有關醫師補寫、更正。“病歷整理者”必須簽名，“編碼員”由當月負責疾病分類編碼的病案管理人員簽名。

八、門、急診首診負責制

對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫師均不得拒診。對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹 其病種及應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫師負責診療。必要時，可請有關科

1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師 2.重危病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并通知醫務科，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。

九、江蘇省醫院手術分級管理規范(暫行)（此規范江蘇省衛生廳已于2002年以蘇衛醫〔2002〕51號文下發執行）

為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各級醫院和醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規范。

一、手術分類

主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

(一)甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

(三)丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

(四)丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

注：微創(腔內)手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

二、手術醫師分級

根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

1低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師

2年以內者。

2高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。

(二)主治醫師

12低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。

(三)副主任醫師：

1上者。

2高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以

(四)主任醫師

三、各級醫師手術范圍

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。

(三)低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。

(四)高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。

(五)低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。

(六)高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。

(七)主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。

(一)正常手術

1甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處(科)，由業務副院長審批。

2備案。

345乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。丁類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

(二)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

12被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

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8各種原因導致毀容或致殘的。可能引起司法糾紛的。

同一病人24小時內需再次手術的。高風險手術。

外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務處(科)審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

注：已進行電腦管理手術通知單的醫院需規定相應的簽字手續。

五、各級醫院手術范圍

1三級醫院：三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構，可完成甲乙丙丁各類手術，但應側重甲乙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。

2二級醫院：二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構，完成乙丙丁各類手術，側重乙丙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。二級甲等醫院有條件的可開展部分甲類手術。

3一級醫院(鄉鎮衛生院)：是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構，完成丁類手術，并應注意其質量水平的提高；一級甲等醫院經衛生主管部門批準，可開展部分丙類手術。

4一級醫院(衛生院)以下的外科、專科醫療機構的手術范圍，由各市衛生行政主管部門認定。

專科醫院手術范圍，根據實際情況可以適當調正，但需報請市級衛生行政主管部門批準。

六、管理要求

1、各級醫院和各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫院審核，并上報各市(區)衛生局批準后執行。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報主管局備案；重新恢復手術級別，經須醫院和主管局考核后裁定。

2、鄉鎮衛生院(一級醫院)具有副高以上技術職稱的衛技人員所開展的手術，原則上按同級別人員標準相應降一個級別執行；是否具備相應的條件，需經各縣(市、區)衛生局審核確定。

3、超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫院或醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。二級醫院開展甲類手術，需報市衛生局批準后方可進行。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

4、超范圍(醫院、醫師)手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫療機構執業許可證》原件和復印件；②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其他需要提供的資料。

各縣(市、區)衛生局要在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，一般在15個工作日內予以書面簽復。二級醫院新開展甲類手術的，需經各縣(市、區)衛生局初審后報各市衛生局審批。

5、各級醫院未按本規范執行的，一經查實，將追究單位領導和科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。

明確各級醫院、各級醫師手術范圍，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。

十、臨床用血審核制度

1．嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理，不得自找血源、自采自供血液。血庫所供血液及其制品均來自于南京市中心血站。

2．輸血前必須與受血者（家屬或監護人）簽署《輸血治療同意書》。《輸血治療同意書》入病歷存檔。

3．經治醫師填寫《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫院（輸血及血漿）申請單》，由病員家屬到市獻血辦公室或代辦點辦理審批手續（我院有代辦點）。并辦妥交費手續后，“兩單”一并送交檢驗科血庫，否則，不予供血。

4．大失血、危重病人用血時，可申請“急診”用血，“急診”用血可以先填“兩單”。由病人家屬辦好交費手續，先用血后補辦審批手續。

5．治療用血，必須提前三天將已辦妥手續的“兩單”送交檢驗科辦理備血，否則，不能保證按時供血。

6．交叉配血后，由醫師或護士至檢驗科領取。輸血前必須經二人查對無誤后，方可輸入。輸血時注意觀察有無輸血反應，以保證安全。7．輸完的血袋，應保留24小時，以便有反應時復查。

十一、查對制度

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直 接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑間的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

一、手術病人查對制度

（一）手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。

（二）手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

（三）有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。

（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

二、有關科室查對制度

（一）檢查科室查對制度

1.采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4.檢驗后，復核結果。5.發報告，查對科別、病房。

（二）血庫查對制度

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

3.發血后，受血者血液標本保留24 小時，以備必要查對。

（三）病理科查對制度

1.收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本、固定液。2.制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

3.發報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

（四）放射線科查對制度

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。2.發報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

（五）理療科及針灸室查對制度

1.各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3.高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。

4.針刺治療前，檢查針數和質量，取針時查對針數和有無斷針。

（六）特檢科室查對制度

1.檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

（七）藥房查對制度

1.配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3.發藥時，實行“四查、一交代”:(1）查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；(2）查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；(4）查對姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項。

十二、轉院、轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需職工保健科同意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業務副院長同意。急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。

3、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。

4、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

醫療質量管理與持續改進

醫療質量是醫院管理的核心內容，醫院應當建立醫療質量管理體系，建立健全醫療質量管理組織，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，將中醫特色轉化為技術優勢，提高醫院核心競爭力。

[評價指標]

（一）建立健全院、科兩級質量管理組織。考核內容：

1．醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。

3．醫院醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。4．科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。5．醫療質量管理實行責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。考核內容：

1．制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。

2．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

3．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。按照有關要求，嚴格執行中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發揮中醫特色優勢，持續改進醫療質量。

6．不斷提高中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平。

（三）醫療技術管理。

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

考核內容：

1．醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

2．具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

3．對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。4．建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

5．進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

6．醫院應當鼓勵對中醫藥傳統療法的繼承與發揚，積極探索臨床診療新技術，不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（四）重點中醫專科質量管理與持續改進。考核內容：

1．制定專科建設發展規劃、工作計劃，并組織實施。

2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足專科中醫內涵建設需要。3．制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。

4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規，并在臨床工作中執行。

5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中醫藥。

6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。

7．提高重點專科中醫治療率。

8．發揮重點中醫專科的特色優勢，積極研發能顯著提高臨床療效的醫療機構中藥制劑。

（五）主要專業部門質量管理與持續改進。1．非手術科室質量管理與持續改進。考核內容：

（1）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（4）加強對衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。

（5）建立健全科室內的質量、安全管理制度及應急機制并執行。（6）提高特色科室中醫治療率和其它科室中醫、中西醫結合治療率。

2、手術科室質量管理與持續改進。考核內容：

（1）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟，積極開展特色中醫藥療法。

（2）實行手術分級管理，落實重大手術報告、審批制度。

（3）嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

（4）圍手術期管理措施到位：

術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。

術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

圍手術期充分發揮中醫藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

（7）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。

（8）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（9）加強衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。

（10）提高特色病種中醫治療率和其它病種中西醫結合治療率。3．門診工作質量管理與持續改進。考核內容：

（1）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（2）規范門診醫療文書書寫。（3）規范醫療證明文件管理。

（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。4．急診質量管理與持續改進。考核內容：

（1）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

（3）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫護人員能夠熟練、正確使用。急診專業醫護人員熟練掌握中、西醫急診知識和技能，并能正確應用。

（6）建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，并加以落實。（7）提高急診中醫藥使用率。

5．重癥監護病房質量管理與持續改進。考核內容：

（1）設置符合效率原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平及運用中醫藥知識技術的能力。

（2）醫務人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。（3）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。（5）提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。

（6）設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。

（1）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規，建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條件的醫院按照規定進行網絡直報。

（3）感染性疾病科或傳染病科建設符合規定。

（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7．臨床檢驗質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務。（5）落實全面質量管理與改進制度，建立并執行標本核對制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（6）檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度。

（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（8）患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。8．病理質量管理與持續改進。考核內容：

（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執行標本核對制度。

（3）病理報告及時、規范、準確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規定。

（6）患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。9．醫學影像質量管理與持續改進。考核內容：

（1）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務。

（2）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

（3）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。（4）報告及時、準確、規范，有審核制度。（5）環境保護與個人防護達到標準。

（6）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。10．藥事質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》等有關規定。

（2）藥學部門布局合理，管理規范，具有提供中藥服務的設備、設施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（3）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（5）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應中醫醫院業務需要。禁止非藥學專業 技術人員從事藥學技術工作。

（7）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

（9）加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮及醫療機構中藥制劑的質量控制。

（10）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。11．輸血質量管理與持續改進。考核內容：

（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關規定，執行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》。醫院嚴禁非法擅自采血。

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

（6）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。12．醫院感染質量管理與持續改進。考核內容：

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。（3）落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。（6）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。13．病案質量管理與持續改進。考核內容：

（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》等有關規定。

（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。

（5）為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、中醫藥管理部門、醫學會、保險機構、公安司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。

（六）護理質量管理與持續改進。1．健全護理管理組織體系。考核內容：

（1）根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（3）護理管理部門結合醫院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

（4）設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理。（5）有院內緊急意外事件的應急預案。2．護理人力資源管理。考核內容：

（1）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與病人安全的需要。

（2）有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

（3）西醫院校畢業的護士應接受至少100學時的中醫基礎知識與技能培訓。（4）有各級各類護士的在職培訓計劃。（5）實施對護士的績效考核和工作評價。3．建立健全護理管理與業務工作制度。考核內容：

（1）有健全的護理工作制度、護理常規、操作規程等文件或手冊，并有執行與監督的體制。

（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

（3）落實相關護理工作制度、護理常規、操作規程。

4．制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。考核內容：

（1）建立并實施基礎護理質量評價標準。（2）建立并實施專科護理質量標準。

（3）建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中。

（4）按照《病歷書寫基本基本規范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價。

（5）有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序。

5．以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業技術服務。考核內容：

（1）臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任。（2）基礎護理與等級護理的措施到位。

（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服務。

（4）對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。（5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫技檢查的護理措施到位。

（7）嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正確記錄。6．中醫護理開展情況及質量管理。考核內容：

（1）開展整體護理與辨證施護。

（2）建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程，并加以執行。（3）在專科（專病）中開展中醫特色護理。7．急危重癥患者的護理質量。考核內容：

（1）對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點 管理，定期檢查、改進。

（3）能夠保證監護與搶救儀器設備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。

（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。8．護理差錯報告和管理制度。考核內容：

（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。

（2）完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。

（3）能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

9．手術室與中心供應室的管理。考核內容：

（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。（2）制訂并實施相關的工作制度、程序、操作常規。（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。

患者楊秀英，女，77歲，因“肛門便血色紫黯3月余。”由門診擬“結腸腫塊，1.結腸癌？2.結腸腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛腸科。患者于3月前無明顯誘因下出現肛門便血色紫黯，量中等，便血時無腹痛腹脹，無惡寒發熱，患者未予重視，未予就醫，近來患者便血量漸多，甚則肛門內自行流出，遂于江蘇省第二中醫院就診，檢查血常規：HB6.1g/l，貧血明顯，腫瘤放免未見明顯異常，腸鏡檢查乙狀結腸降結腸20-28cm可見占腸腔一周腫塊，已取活檢，病理未出。患者于11月14日入住我院，予糾正貧血等相關治療，完善相關檢查，省第二中醫院行腸鏡加病理活檢回示：乙狀結腸腺癌，診斷明確，排除手術絕對禁忌證后于今日下午在全麻+連續硬膜外麻醉下行經腹乙狀結腸癌根治術，術中出血400ml，補液2300ml，術后患者全麻未醒，于16:30轉入ICU繼續監護。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉入診斷：中醫：腸蕈（氣滯血瘀）西醫：①乙狀結腸癌術后②高血壓病。診療計劃：1.監測生命體征、引流量、出入量，予機械通氣SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陳華堯主任查看病人并指出予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預防應激性潰瘍及補液維持水、電解質酸堿平衡，予生脈益氣養陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，患者血壓偏高，予硝酸甘油泵入控制血壓。注意調控、監測血糖等治療；3.向家屬交待病情。

陳暢泉

患者徐素春，男，50歲，因“排便困難2月”由門診擬“直腸占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛腸科。患者約于2月前無明顯誘因下出現排便困難，伴有腹脹不適，自以熱水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，無鮮血，每日排便約6-7次，大便后左下腹疼痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，無腹脹，無里急后重感，2011-11-17于江蘇省第二中醫院行腸鏡檢查提示：距肛門10-20cm可見結腸環周菜花樣增生。入住我院后，予完善各項檢查，查腸鏡示：橫結腸可見一息肉，大小約1.5*1.0cm，予以EMR術，直腸8-15cm可見一腫塊，占腸腔2/3周，活檢病理示：腺癌。診斷明確，有 手術指征，排除手術絕對禁忌證，于今日上午在全麻下行經腹直腸癌低位前切除術。手術順利，術中出血量少，術后患者全麻未醒，于12:20轉入ICU繼續治療。查體：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料少許血染，無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉入診斷：中醫：鎖肛痔（氣滯血瘀）；西醫：直腸癌低位前切除術后。診療計劃：陳華堯主任醫師查看病人后示：1.予以機械通氣，監測各項生命體征、各引流管引流量、計24小時出入量；2.予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預防應激性潰瘍及補液維持水、電解質酸堿平衡，予生脈益氣養陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，注意調控、監測血糖等治療；3.向家屬交待病情，并簽署相關醫療文件。

傅元冬

14:20患者麻醉漸醒，自主呼吸增強，予脫呼吸機，查血氣：Na:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除氣管插管，密切觀察。

發育正常，營養中等，平車入室，查體不能合作；全身皮膚粘膜色澤無黃染、未見出血點，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射正常；口唇紅潤，頸部無抵抗感，雙側頸靜脈未見異常，氣管插管在位，兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腹腔引流管在位，引出少量血性液體，敷料外觀干燥，腸鳴音未及，雙下肢無浮腫。

第四篇：十二項醫療核心制度

十二項醫療核心制度

一、首診負責制

1、凡病人經預檢掛號到該科就診或經住院處收住入院（包括留觀），首診醫師不得以任何理由推諉病人，要認真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。

2、若經檢查后認為是其他科疾病或與其他科有關的疾病時，經治醫師應將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會診。（進修、輪轉、實習醫師不能單獨提請會診，必須由上級醫師把關簽名）。

3、若科與科之間診治意見不能統一時，各科再請示自己的上級醫師后協商解決，若仍不能統一，再請醫務科、門診辦公室協調。對病情復雜，各科意見不一的病人，醫務科有權決定由哪個科收治。

4、在其它科接受該病人之前，首診科室應繼續負責該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫師要認真觀察病情，詳細書寫病歷、病程錄，同時采取必要的治療搶救措施，包括邀請會診，與家屬談話，重大問題向醫務科、門診辦公室報告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。

5、在其它科接受該病人后，首診科室醫師與接受科室醫師之間要詳細交班，對轉科的急危重病人，應由首診科室負責將病人送至接受科，向轉入科醫師床邊交班。

6、住ICU的病人，如為涉及多科的復合傷，病情穩定，有轉出監護室指征，應由首診科室接受。如首診科室認為涉及本科的病情已好轉，病人當前的主要矛盾已經是它科的情況，可以在病人轉到本科以后，請有關科室會診。

二、查房制度

一、科主任、主任醫師查房

帶領下級醫師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加；對告“病危”的患者三天內必須每天有主任查房。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；介紹國內外先進的醫學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫療缺陷。

二、主治醫師查房

帶領住院醫師每日查房一次，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加，對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫師、進修醫師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術、患者出院、轉科、會診等事宜。檢查醫囑執行情況；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫師（含副主任醫師）診治；結合查房幫助下級醫師提高醫學理論、技術和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重危患者應及時提出自己的診療建議，并完成主任醫師的各項指示。

三、住院醫師查房

每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫囑執行情況、檢查化驗報告、分析檢查結果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫師指導處理。

四、查房時限及要求

1、住院醫師必須在新患者入院后2小時內進行一級查房。

2、主治醫師必須在新患者入院后24小時內完成二級查房。

3、一般病例：主任醫師（含副主任醫師）必須在新患者入院72小時內進行三級查房。經三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房（統計時可按三級查房統計）。

4、危重病例：對危重患者發出病危通知后當日內應有副主任醫師以上醫師（含副主任醫師）查房，連續查房三天。住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫師或主任醫師（含副主任醫師）臨時查房，被請醫師不得拒絕。

5、疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發現、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內討論，必要時可申請院內、外會診和討論。

6、出院、轉院病例：對一般病例，在出院、轉院前夕應進行二級查房（統計時作三級查房病例數）；對危重、疑難病例，在出院、轉院前夕進行三級查房。

7、急診留觀病例：當班醫師必須在急診留觀病員入觀后立即進行查房、完成首次病程錄，6小時內完成病史書寫；主治醫師或住院總醫師必須在急診留觀病員入觀后24小時內進行查房；主任醫師（含副主任醫師）必須在留觀病員入觀后72小時內進行查房。

8、急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。五、三級查房內容

1、住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經過及發病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史、重要藥物應用史）系統性疾病回顧，個人史、月經史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃；后續查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據、療效的評價、實驗室檢查結果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據以及伙食生活等內容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。

2、主治醫師首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后續查房應根據病情演變及診療經過，著重療效的評價、實驗室檢查結果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3、主任醫師（含副主任醫師）首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病區由一位主治醫師以上醫師（含主治醫師）帶領下級醫師查房。

2、查房時間：3：30pm—4：00pm。

3、重點檢查危重患者、當天和近期手術患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫師交班。

5、有危重病員須向當天值班和總值班醫師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫師應負責記錄在總值班本中。

6、下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

1、由當天值班醫師負責帶領實習醫師進行。

2、查房時間：6：30pm始。

3、對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重危患者、當天和近期手術患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫師。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理（如：血PH、電解質、EKG等異常應急處理）。

5、及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

6、對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

1、由值班醫師負責帶領實習醫師進行。

2、巡視時間在交班前。

3、重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

三、疑難病例討論制度

1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發現、并導致診斷治療更改者的疑難病例，及時討論

2、病例討論要求：

1）疑難病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯合舉行。

2）舉行疑難病例討論會時，負責經治的醫師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經治的科主任或副主任醫師以上職稱醫師擔任，由經治的住院醫師報告病例，主任或主治醫師作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫師充分發表意見，闡明自己的觀點。

4）疑難病例討論會內容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內。

四、會診制度

一、會診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應請相關科室會診。院內會診后仍不能解決問題，經科主任及醫務科同意，可邀請院外專家會診。

二、會診的決定權和擔任者：

1、邀請院內會診由經治主治醫師根據病情需要決定；邀請院外專家會診由科主任決定；如邀請院外會診的科室為不同科，應經院內相同科室事先會診，確需會診由該科主任簽字。邀請院外會診應填好會診申請單送交醫務科，由醫務科負責聯系，特殊情況經醫務科或總值班同意可由醫師直接與對方聯系。

2、院內會診醫師須由總住院醫師以上人員擔任，必要時可點名邀請會診，外院邀請我院會診原則上由醫務科（夜間、雙休日、節假日由總值班）與被邀請科室商量后安排會診醫生。

三、會診手續：

1、一般會診由邀請科住院醫師詳細填好會診邀請單，經主治醫師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會診醫師收到會診邀請后，一般會診24小時內會診。急會診由邀請科同時電話聯系，會診醫師應立即前往。邀請院外會診需經該科主任或當日值班中最高年資醫師同意后在會診單上簽名，并向醫務科或總值班匯報，由他們與被邀請醫院聯系。

2、邀請科的住院醫師必須做好一切會診的準備工作，將已有的資料（如X光片、化驗報告單等）準備妥善。

3、會診時，特別是急會診，必須由邀請科的醫師陪同，邀請他科主任會診。應當由邀請科主治以上醫師陪同。

4、除會診記錄單上的會診結果由會診醫師填寫外，邀請科的住院醫師應將會診結果詳細記入病程錄內。

5、在病人歸屬哪一個科有爭議時，如經會診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續由首診科室負責，會診科室應在會診中詳細闡明與本科疾病有關的診治意見，并指定醫師經常與首診科醫師聯系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時，應及時主動與有關科室聯系，首診科與有關科室應緊密協作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。

6、門診病人需請他科會診，由經治醫師提出會診請求（三年以下的住院醫師、進修醫師不能單獨邀請會診），復雜病人邀請會診要向門診辦公室匯報，由門診辦公室安排醫師會診。

五、危重病人搶救制度

1、對病情危重的患者，各級醫師應當全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執行首診負責制。

2、各級醫師應當履行告知義務，向患者或患者家屬、委托人詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯，一聯交給患方，一聯粘貼在該病人病歷上，另一聯送醫務科備案。

3、對危重病人要加強三級查房，住院醫師（含進修醫師）應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫師要在“病危通知”發出以后的三天內，每天對該患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。首次告病危查房按6點書寫，內容包括診斷及診斷依據、鑒別診斷、治療原則、注意事項、當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內容按2點書寫，主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進行搶救時，應由當班最高年資醫師主持搶救工作。

4、按要求及時寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時詳細記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員以及起訖時間、方法、結果等）。

5、對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。

6、當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診，必要時邀請院外專家會診。醫務科負責院內外大會診的組織、協調工作。

7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關科室、醫務科、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據病情變化，隨時調整治療措施。參與搶救工作的醫務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫技科室及后勤保障部門）在技術、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

8、節假日，科室要安排好足夠的醫療力量。

七、術前討論制度

1、術前討論：

（1）擇期手術均應進行術前討論，討論內容：術前診斷、手術指征、手術名稱和方法、麻醉方式、術中應注意事項、術中及術后可能發生的問題和處理預案等，并將討論意見記入術前小結。重大復雜手術及新手術應由科主任主持討論，應請麻醉科、手術護士等有關科室及醫務科參加。

（2）麻醉科應對危重患者和疑難病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預測可能發生的困難、并發癥及預防措施。）

2、術前談話：

經科內術前討論后確定的手術，由手術醫生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進行談話，詳細說明手術目的、方法、預后，術中可能遇到的情況、手術意外及并發癥，在取得充分理解的基礎上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術的病人也應談話告知。

凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進行手術。在病情危及生命必須立即手術，又未能及時征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫師決定并報醫務科備案（夜間、節假日報總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫師在麻醉前應對患者進行術前訪視，與患者或患者家屬、委托人進行談話，在他們充分理解的基礎上，簽署“麻醉知情同意書”。術后麻醉醫師要進行訪視并作好記錄。（詳見《麻醉訪視制度》）

4、術前準備：

（1）術前醫囑應于術前或假日前一天查房時開出，內容包括手術名稱和時間，擬采用麻醉方式，術前用藥及特殊準備，必要時應寫明術前準備皮膚范圍及需手術室護士協助準備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應在手術前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術室必須按常規和具體要求做好手術的器械和敷料準備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）擇期手術通知單應于手術前一日10時前送交手術室，周一手術通知單應在周五10時前送交手術室，如遇二日以上假期時，應在假日開始前一日10時前送交手術室（急診手術除外）。急診手術由手術科室事先通知手術室做好準備。

（3）護士按照術前護理常規，執行好術前醫囑。

（4）主刀醫師應在手術前（一般病人于手術前一日，急診病人于手術之前）做好最后一次的術前檢查、核對。

5、術中請示通報制度：

（1）手術中遇有疑難問題時，應請示上級醫師；術者在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫師明確指示時，不能繼續手術。

（2）任何手術均由手術中年資最高的醫師負主要責任（不論該年資最高的醫師是否擔任主刀、指導），下級醫師必須服從上級醫師，如果下級醫師不服從上級醫師，上級醫師有權立即采取果斷措施（包括停止該下級醫師的手術權）。

（3）手術中如發生意外情況，應立即向科主任及醫務科匯報。（4）術中發現病人病情與術前診斷不符及其它異常情況，應及時請示上級醫師；如決定改變手術方案，要向患者委托人、家屬通報，改變手術方案必須征得同意、簽字后才能進行。

6、術后討論：手術中發生困難或意外的病例，應由科主任主持全科討論，總結經驗教訓，必要時請醫務科參加討論。

八、死亡病歷討論制度

1、死亡病例討論要求一周內完成。

2、病歷討論要求：

1）死亡病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯合舉行。

2）舉行死亡病例討論會時，負責經治的醫師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經治的科主任或副主任醫師職稱以上醫師擔任，由經治的住院醫師報告病例，主治醫師或主任作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫師充分發表意見，闡明自己的觀點。

4）死亡病例討論內容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內。尸檢病例可待病理報告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫療糾紛的死亡病例，討論時要通知醫務科派人參加。

九、查對制度

1、各級醫師在下達醫囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、科別、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。

2、醫師及醫技人員在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號、規格、使用日期、器材等是否符合規定。

3、護士每天應核對醫囑一遍，核對時要復誦，核對無誤方可執行。護理人員在整理、抄錄和執行醫囑時，發現有不合理、錯誤或疑問時，應暫停執行，并及時向有關醫師提出，待得到解決后再執行。

護理人員在進行治療、護理、發藥、注射、分發飲食、采集標本等工作時應核對醫囑或治療單。發藥、注射時應做到三查七對。口服藥：三查：（1）排藥后查對；（2）發藥前查對：（3）發藥時查對：五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（1）查藥液是否有沉淀及變質；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法。

4、藥劑人員必須檢查藥品的質量、包裝、標簽和規格劑量等是否正確。配方時應檢查處方是否符合規格和規定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。發藥時應再次按處方核對所發藥品名稱、用法和數量，查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤。

門急診配藥窗口在發藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

院內各科室領發藥品時必須核對無誤后才能發出，病區護土收到藥盤后應當立即核對藥品和數量。各種制劑在配制時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復核。

5、采集檢驗標本時，要查對病人姓名、性別、床號、檢驗項目、標本采集方法和安放容器及標記。檢驗人員在檢驗前，應核對檢驗單,標本及病人姓名、床號，并查對試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗完成后應及時查對檢驗程序和結果，逐項核對檢驗報告單上結果與登記本無誤后再分發。檢驗科應指定專人經常或定時檢查試劑的準確性。

6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗、血液保存、血液分發等，均應有嚴格的核對手續。病區護理人員在給病人抽血、輸血時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前須仔細填寫領血單。發血時，輸血科人員要與領血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應卡、交叉配合試驗結果、血袋采血日期、血液質量等。醫護人員在給病人輸血前，應核對病人姓名、床號、血型種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，并經第二人復查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。

7、手術室人員到病區接病人時，必須根據手術通知單，核對病人姓名、性別、床號、住院號、術前用藥情況及是否解好大、小便。手術前手術護士、麻醉人員及手術醫師應再次核對上述內容，并核對手術名稱、手術部位及麻醉方式等。手術前后均應詳細點清各種縫針、刀片、器械、敷料等數目，關閉腦、胸、腹腔應清點無誤后再縫合。手術室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時，應兩人核對復查后方可使用。使用電灼前，手術醫師和護士應檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術完畢無疑義后方可丟棄。

8、放射、病理、心（腦、肌）電圖、理療、超聲波、肺（心）功能、內窺鏡、激光等部門在接受病人的標本檢查單、治療單，在進行檢查或治療前，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號。核查治療要求及部位等。報告發出前要仔細核對。

9、X線透視時如有疑問，應及時請上級醫師核對；X線拍片診斷報告應有核對制度；特種造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。

10、病理制片時，病理標本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標明病理號，制片后要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、性別；填寫報告時；要仔細認真。癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經上級醫師復核無誤后再發出。

11、理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時，檢查病人有無金屬物。

12、針灸治療前，應檢查針的質量和數量，取針時應查對針數和有無斷針。

13、供應室在對器械、敷料包裝時，應查對品名、數量、質量；對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時間是否按規定執行。化學滅菌要查對液體濃度，浸泡時間；送發時要查對名稱、消毒日期及件數；收取或調換時要查對數量及有無破損等。

14、其他如營養室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關的科室，應根據科室具體情況建立核對制度。

十、值班、交接班制度

1、在非日常工作時間（日班醫師下班后及節假日）各科主任必須安排值班醫師。值班醫師應按時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫師處理。

2、前一班醫師與值班醫師交接班在前一班醫師下班前完成，前一班醫師應在交接班前對特殊病人（包括危重、當日手術、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班。

3、值班醫師接受各級醫師交辦的值班期間需進行的醫療工作。

4、值班醫生在值班期間，肩負本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或危重病人搶救，原則上由值班醫生負責處理。對個別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請該組經治醫生來院，值班醫師協同該組醫生一起處理病人，必要時可請本科上級醫師到場參與處理病人。值班醫師應將危重病人的病情和處理事項寫人病程錄，并記入交班簿。

5、對急診入院病人，值班醫師應及時檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。

6、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。

7、值班醫師應堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當班護士說明去向，以便聯系。當護士請叫時，立即前往診視。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫囑。值班醫師禁止外出，杜絕離崗現象。

8、次日晨間交班，值班醫師應將病人情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。

9、值班醫師于次日查房及完成必要的醫療工作后以后可以下班休息。附：交班本及交班要求：

1、報告病區病人流動情況：病區病人總數、出院病人數、新入院病人數、危重病人數、待產人數、手術病人數、特殊檢查、治療病人數等。

（1）新入院病人當日必須有交班。

（2）重危病人從告病危起連續有交班記錄。

（3）手術病人當天交班，重點交待手術后病人的病情變化。（4）其他需交班的病人。

2、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經過、目前情況。

3、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本院注冊的執業醫師，如果尚未注冊的輪轉醫師、進修醫師或實習醫師跟值班，則上級帶教醫師應審閱交班記錄后簽名以示負責。

十一、技術準入制度

1、申報范圍：凡在本院本專業內未曾開展過的診療技術項目均屬申報范圍。各科室在申報前，應考慮現有設備、場地等基礎條件及人員、專業等技術條件。應選擇各方面條件均已成熟，切實可行的適宜新技術、新項目進行申報。

2、申報手續： 擬開展的項目必須經科內討論，并經科主任同意后，向醫務科領取申請表，按表內各項要求逐項填寫并附上有關資料交醫務科。如須相關科室協作，申請科室應先與相關科室商定。

3、審批程序：

（1）醫務科收到申請科室報告后進行初審。申請科室有義務解答和提供有關資料。

（2）醫務科審定可行后遞請財務科核價。對于無明確收費標準的項目，由財務科負責向上級物價管理部門申報。

（3）財務科核價后，一般項目由醫務科審定同意；重大或特殊項目，遞交院領導審批。（4）醫務科將審批意見通知有關臨床、醫技科室。

（5）項目開展一段時間后，根據需要由醫務科、財務科等有關職能部門進行復核，評估。

十二、住院病歷管理制度

為了保持病史的完整性和嚴肅性，本著對病人、家屬及醫護人員負責的原則，特制定病房病史管理制度。

1、病房病歷由護士負責管理。病歷僅限于本病區醫師與護士使用，其他人員未經同意一律不得擅自使用。

2、病歷車（含病歷本）應上鎖，并由專人管理。

具體負責人：7：30～17：00由主班護士保管； 17：00～24：00由中班護土保管；

0：00～7：30由夜班護士保管

3、如因檢查、治療、會診等需用病史時，不得將病歷交給病人或家屬，應由后勤服務中心護送人員負責保管，診療過程結束，立即歸還科室。

4、對于轉科病人，在轉科的同時，病歷由轉出科室的護土攜帶送達轉入科室主班護士。

5、各班護士必須做好病歷及鑰匙的交接工作，一旦發現有病史遺失，必須立即向護士長、科主任匯報，根據病史保管規定，追究相關人員的責任。

6、病區醫師、護士無權向病人或家屬及其他無關人員提供或復印病史，如需復印病史，應經院醫務科或醫療糾紛處理辦公室同意，按有關規定復印。

第五篇：十二項育人制度心得體會

十二項育人制度培訓學習體會

我校在學校領導的帶領下，開展了學習十二項育人制度的活動。通過認真學習，我對十二項育人制度有了更加明晰更加深刻的認識。十二項育人制度堅持以人為本，全面、協調、可持續的發展觀，是我們教育工作重要思想的指導，對包括教育在內的社會全方位發展都具有重要意義。下面，我對本次活動，談談我的學習體會。

一、教育要以育人為本，要以學生為主體

以人為本促進學生的全面發展是十二項育人制度的本質和核心，是教育工作全面落實十二項育人制度的核心任務。我們從事基礎教育，就是要推進素質教育，落實育人為本、德育為首、全面發展的要求，努力營造有利于學生健康成長的良好環境。作為教師，我們義不容辭。

育人為本，就是我們開展的各種教育活動要始終堅持育人原則。任課老師在課堂上的一言一行是育人，學校開展的每一項活動是育人，學校出臺的每一種規章制度每一項措施都是育人，育人是我們所有工作的指針。堅持以人為本，是科學教育發展觀的核心內容;促進學生全面發展是科學教育發展觀的重要目的。樹立和落實科學教育發展觀，就必須樹立以人為本的教育思想，堅持一切為了學生，為了學生的一切，全面實施素質教育，全面提高教育質量，讓每一個學生都成人成才。

樹立十二項育人制度，就要求我們研究教育科學，講究教育規律，把握學生身心發展的特點，關注每一名學生個性發展，用發展的眼光看學生，開掘學生的潛能，促進所有學生的全面發展。

二、實事求是，因時制宜地把十二項育人制度的要求落實在教育教學工作中

十二項育人制度揭示的是學生發展的普遍規律，對教育教學工作有重要的指導意義，所有老師都要認真貫徹落實。同時，又要充分考慮學科與科之間、學生與學生之間的發展差異和不同情況，堅持一切從實際出發，根據實際條件

和發展需要有重點、有步驟地采取措施，不能強求一律，搞齊步走、一刀切。我的理解就是要實事求是，與時俱進。

我們有自己學校的校情，各班有各自的班情，每一位學生每位老師都有自己的個性特長，我們要看到差異，看到特點，因人而異，因事而異，因地制宜、因時制宜，講究教育教學和管理的策略、方式、方法，對癥下藥，唯其如此，才能落實十二項育人制度，做到實事求是，與時俱進。

總之，落實十二項育人制度，必須改進工作作風，不斷提高教學水平。良好的作風是落實十二項育人制度的重要條件。要高度重視教師隊伍的作風建設，把作風建設作為樹立和落實十二項育人制度的重要任務抓緊抓好。作為一名教育工作者，要自覺地用十二項育人制度指導各項工作，踏踏實實干好本職工作，切實做到通過學習推動實踐，在推進實踐中深化學習，以身作則促進學生發展，真抓實干落實十二項育人制度，確保學生取得大的進步。