第一篇：宮腔鏡診治發展綜述

宮腔鏡診治發展綜述

一、宮腔鏡的起源(1869年)為了更直觀地探索人類宮腔的奧秘，各國的醫學工程學家及婦產科的先驅為此付出了大量的艱辛勞動和努力，經歷了相當漫長的道路。第一個提出應用內鏡檢查子宮腔的人是德國法蘭克福外科醫生菲利蒲·布里巴(Philipp Bozzini)。1840年，他利用日光源做成早的不同內窺鏡器械，不僅可以窺視宮腔，還可以進行口腔、鼻腔、膀胱等器官的檢查，故菲利蒲·布里尼醫生被認為是“內窺鏡之父”。但隨著布里尼醫生的不幸早逝，所有關于光導系統的研究工作都被迫停止，然而他有的關內鏡的理論和設想一直影響著許多學者為之奮斗。

1853年，法國醫生杰安托尼·迪思(Antonin J.Desomeaux)應用早期的內窺鏡觀察了“子宮內口”，并報告為首次成功的“宮腔檢查”。1869年，愛爾蘭的潘德尼(Pantaleoni)為一位絕經后異常子宮出血的患者進行了宮腔鏡檢查，并發現宮腔息肉樣新生物。潘德尼醫生首先在英國雜志上提出了宮腔鏡(Hysteroscopy)的概念，又被稱為子宮鏡(Metroscopy or uteroscopy)，從而揭開了人類探索應用宮腔鏡的序幕。

二、宮腔鏡診斷時代(1869一1978年)雖然宮腔鏡起源較早，但由于宮腔狹窄、出血、照明不佳及光源不良等障礙，使宮腔鏡在之后幾十年的發展處于停滯狀態，直到1904年，迪維(David)發明了遠端照明和密封放大鏡后，才又重新喚起人們對宮腔鏡的興趣，之后一段時間宮腔鏡發展有所加快，同時，改進后的器械向人們展示了宮腔鏡確為一種有效的診斷工具，從而加速了宮腔鏡的進一步發展。

1914年，美國的亨伯哥(Heineberg)首次介紹了使用液體膨宮進行宮腔鏡檢查，不斷流動的液體可沖刷宮腔內的血液，使檢查更加清晰，1925年魯濱(Rubin)首次使用CO2膨宮，但由于技術原因未能進展。

1928年，德國的歌思(Gauss)教授對膨宮液問題進行了詳細的探索，經過反復實踐，他們發現膨宮液需達到一定壓力(5.3Kpa)才能取得滿意的效果，其壓力若超過7.3Kpa，液體可通過輸卵管開口進入腹腔。

1952年，法國的弗羅思達(Fourestier)將冷光源及光導纖維引入內鏡設備中，從而使宮腔鏡檢查更清晰準確，更安全。1967年，德國的邁肯(Menken)開始使用冷光源型宮腔鏡，從而取代了安裝在物鏡端的微型燈泡。1968年，德國的馬里思肯(Marleschki)首次報道了接觸式宮腔鏡，他應用這一設備將被視物體放大了24倍，并可觀察到子宮內膜血管內的血液流動。

1970年，瑞士的迪卓(Edstrom)等開始使用高黏度的右旋糖苷液作為膨宮液，使膨宮效果明顯改善。1975年，森勒(Siegler)等報道在全麻下進行宮腔鏡檢查，之后又進展到局麻。此后，隨著宮腔鏡制作工藝的改進，專門用于檢查的各種類型細徑宮腔鏡不斷問世(modern narrow-diameter hysteroscope)，使檢查時無需擴宮及麻醉，患者痛苦小，耐受性大。如今在發達國家，對異常子宮出血的患者，宮腔鏡檢查及直視下活檢，已成為門診常規工作，基本取代了D&C(擴宮及診刮)。由于光源、膨宮液及器械問題均已取得了突破性的進展，使宮腔鏡檢查技術水平大大提高，從而促進了宮腔鏡手術的開展，使宮腔鏡的臨床應用從此開始了新的篇章。

三、宮腔鏡手術時代(1978-1997年)由于種種原因，宮腔鏡技術發展緩慢，直到進入20世紀以來，宮腔鏡技術才逐漸完善起來，尤其是近20年來，手術宮腔鏡技術(operative hysteroscopic technique)的誕生，對某些婦科疾病的治療帶來了劃時代的變革。

1978年，萊維斯(Neuwirth)等首次報道應用泌尿科的前列腺電切鏡切除子宮黏膜下肌瘤，從而改變了宮腔鏡只能檢查不能手術的傳統觀念，賦予了宮腔鏡以新的面貌，標志著子宮內鏡手術的開始。

1981年迪科米(De Chirney)等應用電灼法破壞子宮內膜用于治療藥物治療無效的異常子宮出血者而使患者免于切除子宮。同年，漢木(Hamou)等在接觸性宮腔鏡基礎上裝上一組放大鏡片，放大20 ,60或150倍，可看到內膜腺體結構達80mm深。1983年高斯(Goldrath)報道使用激光汽化破壞子宮內膜，使之達到了足以防止再生的深度，治療更徹底、更有效、更安全。1987年赫茲(Hallez)等開始使用可連續灌注的子宮內膜電切器，標示著子宮內膜切除術(transcervical resection of the endometrium,TCRE)進入新的時代，同時促進了經宮頸子宮肌瘤切除術(Transcervical resection of myoma, TCRM)的開展，TCRE和TCRM術為久治不愈的功血患者和有生育要求的子宮黏膜下肌瘤的婦女開創了替代子宮切除的治療新途徑，保證了生活質量。1989年FDA正式批準使用宮腔電切鏡。

20世紀80年代末新技術的產生不僅使器械相繼得到改進，而且大大推動了宮腔鏡手術的開展和實施。采用持續灌注系統可有效地控制液體流速和宮腔壓力，此項改進又帶來了附加器械的問世，人們發明了不同的單極和雙極電切，后者的應用可減少術中因液體吸收引起的低鈉血癥。同時，隨著器械微型化和安全性能的增加，使某些宮腔鏡手術可在門診實施。

1992年專門用于婦科的手術宮腔鏡問世，加之一些配套設施的完善和技術的進步，使宮腔鏡手術實現了質的飛躍。在進行精巧手術的同時，大限度地減少了患者因手術而造成的各種損傷，與腹腔鏡共同成為本世紀婦科手術界具有劃時代意義的變革。1997年，克拉瑟(Classer)報道了應用雙極汽化電切子宮內膜和黏膜下肌瘤的初步經驗，較單極電切術更安全有效，但因價格昂貴從而限制了臨床的擴大應用。

宮腔鏡從診斷發展到手術，手術從簡單(如內膜活檢,JUD及異物的取出等)發展到復雜(如分解粘連、縱隔及黏膜下肌瘤切除等)，手術方式亦由機械性操作(如剪刀、活檢鉗等)進而引入電能(如單極電切、電凝等)和激光用于切除較大的黏膜下肌瘤和部分肌壁間肌瘤、內膜切除術等，從而使宮腔鏡手術進入臨床實用階段。

四、近年宮腔鏡以及我國在宮腔鏡診治方面的進展(1997年至今)

近年來宮腔鏡發展取得很大進步，各項功能日趨完善，實用性強，主要憑借下述諸方面的進展:①鏡柱光學系統的完善;②膨宮裝置的發明;③光導纖維和冷光源的應用;④鏡下手術器械的微型化。

20世紀90年代美國推出了同軸雙極電極電切、電凝系統和子宮球囊熱凝固子宮內膜療法。前者既有電凝作用且具有激光汽化功能，又減少了單極電切術意外電灼傷的概率;后者僅需宮腔鏡初篩、預治和隨訪，使手術操作更加簡單有效和安全，值得深入研究和科學總結。

此外，還有為特殊用途而專門設計的宮腔鏡，如用于采集妊娠早期(7-9周)絨毛供作產前診斷的絨毛活檢鏡、胚胎-胎兒鏡以及經宮腔直視下引導的纖細、軟管型輸卵管鏡(檢查和疏通輸卵管內腔)等，但目前尚多在研究階段，其實用價值還有待評估。

在我國，宮腔鏡技術起步較晚，但發展迅速。早在20世紀50年代末，我國已有醫技人員開始探索和研制宮腔鏡。1958年解放軍202醫院應用膀胱鏡對狗的子宮進行活體觀察。1976年臨床試用硬性直管型前斜式宮腔鏡，效果滿意。1981年馮纘沖等首次報道了186例宮腔鏡檢查術，66例宮腔鏡治療病例，被稱為我國宮腔鏡技術的奠基者。1990年北京復興醫院夏恩蘭開展了電切割宮腔鏡手術取得成功，并成立國際宮腔鏡培訓中心亞洲分中心，對促進我國宮腔鏡手術起著積極而廣泛的推動作用。

近10年來我國的宮腔鏡技術發展迅速，但全國各地區發展極不平衡，如某些地區達到或超過國際水平，但某些邊遠地區尚未開展此項技術。隨著科技發展，一些無損傷或少損傷的高科技儀器，如超聲顯像、磁共振等日趨普及，有可能替代診斷性宮腔鏡檢查術，但不可能替代手術性宮腔鏡，因為后者在獲得正確診斷的同時可給予手術治療，是理想的高新技術。

五、宮腔鏡發展史上的里程碑

1869-潘德尼:首次應用改良的Desormeaux膀胱鏡進行宮腔鏡檢查。

1896-多普(Duplay)和克拉多(Clado):第一本專著《宮腔鏡技術手冊》。

第二篇：宮腔鏡診治規范

【臨床指南】婦科宮腔鏡診治規范

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術的適應證及禁忌證(一)適應證

可疑宮腔內的病變，均為宮腔鏡檢查的適應證。

1、異常子宮出血

2、宮腔內占位性病變

3、宮內節育器異常及宮內異物

4、不孕、不育

5、宮腔粘連

6、子宮畸形

7、宮腔影像學檢查異常

8、宮腔鏡術后相關評估

9、陰道排液和（或）幼女陰道異物

10、子宮內膜癌和宮頸管癌手術前病變范圍觀察及鏡下取活檢

（二）禁忌證

1、絕對禁忌：無

2、相對禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發生子宮穿孔；（5>宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張：(6)浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療：(7)嚴重的內、外科合并癥不能耐受手術操作。

二、宮腔鏡手術的適應證及禁忌證（一)適應證

1、久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望

2、子宮內膜息肉

3、影響宮腔形態的子宮肌瘤

4、宮腔粘連

5、子宮畸形

6、宮腔內異物

7、與妊娠相關的宮腔病變

8、子宮內膜異常增生

9、幼女陰道異物。

（二）禁忌證 與宮腔鏡檢查術相同。

三、術前評估(一)宮腔鏡檢查

1、排除嚴重內、外科合并癥及各類宮腔鏡手術禁忌證。

2、血尿常規、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規。

3、心電圖

4、根據病情酌情增加相關輔助檢查

(.二）宮腔鏡手術

1、完成上述宮腔鏡檢查項目。

2、輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五 項等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。

四、麻醉

1、宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或宮腔內病變活檢等小型宮腔鏡手術。

2、靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術。

3、硬膜外或區域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術，特別是子宮腔內病變復雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯合腹腔鏡手術。

五、術前預處理（視手術需要酌情選擇）

1、子宮內膜預處理：(1)藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個月，抑制內膜增生，薄化子宮內膜：（2)機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2、子宮肌瘤預處理：對于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術時機選擇

1、手術應選擇在早卵泡期實施，此時內膜較薄，視野相對開闊，便于手術操作。

2、術前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手術。

七、術前準備

1、病情告知與知情同意。

2、宮頸準備：術前晚酌情放臵宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放臵，以軟化宮頸，便于術中宮頸擴張。

3、術前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術基本要求

1、體位：非頭低位的膀胱截石位。

2、測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10---12號。

3、膨宮與灌流：使用宮腔鏡膨宮與灌流系統，宮腔內壓力設臵為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動脈壓。手術操作前應排空灌流管道內空氣：術中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。

根據能源系統選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術基本操作

1、機械分離：通過宮腔鏡操作孔道臵入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。

2、電切割：以高頻電為能源，使用環狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用于宮腔內占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3、電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用于子宮內膜去除或凝固、止血。

4、輸卵管插管與通液：將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況。

十、常見手術技能與技巧

1、子宮內膜活檢術：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態及宮和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。

2、子宮內膜息肉切除術：根據息肉形態、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內膜。

3、子宮內膜切除或去除術：以環狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內膜。一般自宮底部開始至兩側宮角及側壁內膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內膜。切除或凝固深度應包括子宮內膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手術中應注意對雙側宮底部、宮角部內膜的破壞深度，必要時可以環狀和球狀電極交替使用，盡量減少內膜殘留。

4、子宮肌瘤切除術：實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術前應評肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實施手術(1)0型黏膜下肌瘤：估計可經宮頸完整取出的肌瘤，可以環狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對于肌瘤體積較大者，需以環狀電極從肌瘤兩側壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持擰轉取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤 在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向宮腔，然后切除之；術嘲可通過使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向宮腔內移動：對于不能突向宮腔的肌瘤不宜強行向肌壁內掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術后生長情況酌情進臂二次手術。(3)突向宮腔的肌壁間肌瘤：對于可實施宮腔鏡切除的肌壁間內突肌瘤，手術方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議手術中使用B超監護，以提高手術安全性。

5、子宮中隔切除術：子富不全中隔切除或分離時，應自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當切割或分離至子宮底部時，應注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發生。完全中隔切除或分離時，自宮頸內口水平向宮底方向分離 或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮 產分娩時處理。隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。中隔子宮畸形是子宮的形態學異常，建議酌情選擇B超監護和（或）聯合腹腔鏡手術。

6、宮腔粘連分離術：依據粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環狀電極分離，分離術中應分清子宮腔的解剖學形態，操作應沿宮腔中線向兩側進行，注意子宮腔的對稱性。特別強調手術中對正常子宮內膜的保護。宮腔粘連分離時，可根據粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監護，以提高手術療效與安全性。

7、宮腔異物取出或切除術：(1)宮內節育器：宮內節育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對于殘留肌壁間的節育器，酌情聯合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環狀電極進行分離或切除。術中注意對正常子宮內膜的保護：處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內>切除應酌情經藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術，術中酌情選擇B超或聯合腹腔鏡手術。

8、宮腔鏡輸卵管間質部插管術：在宮腔鏡直視下放臵輸卵管導管并注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。

9、宮頸管贅生物切除術：對宮頸管內贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或宮頸管內膜活檢等。

十一、術中監測

1、生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監護等。

2、灌流介質：計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內的灌流液量)，如該差值≥1000ml，應嚴密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發生：當 灌流液入量和出量差值達到2000ml，應注意生命體征變化，盡快結束手術。

3、血清電解質：灌流液出入量差值≥1000ml時，酌情測定血清電解質變化。

4、B超監護：可提示宮腔手術切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。

5、聯合腹腔鏡手術：對復雜的宮腔內手術、子宮畸形；子宮穿孔風險大及腹腔內病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。

十二、術后處理

1、觀察生命體征，適時下床活動。

2、有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。

3、合理使用抗生素。

4、酌情選擇預防宮腔粘連的方法。

5、酌情使用促進或抑制內膜生長的藥物。

十三、宮腔鏡手術并發癥防治

1、出血：宮腔鏡手術中出血的主要原因是對子宮內膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對策包括術前藥物預處理（縮宮素及止血藥物的應用）、宮腔球囊壓迫、聯合腹腔鏡監護及預防性子宮動脈阻斷等。處理方案應依據出血量、出血部位、范圍和手術種類確定。

2、子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過度屈曲、宮腔過小及施術者經驗不足等。(1)臨床表現：①官腔塌陷，視線不清：②B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進入腹腔：③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網膜：4如有腹腔鏡監護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創面：⑤作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應并發癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即腹腔鏡或開腹探查并進行相應處理。(3)預防：①加強宮頸預處理、避免暴力擴宮：②酌情聯合B超或腹腔鏡手術：⑧培訓與提高術者手術技巧：④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內膜。

3、灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術中膨宮壓力與使用非電解質灌流介質可使液體介質進入患者體內，當超過人體吸收閾值時，可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現一系列臨床表現，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時，將出現抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內高壓、灌流介質大量吸收等。(2)處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉量=(正常血鈉值一測得血鈉值)52%x體質量（kg)。開始補給量按照計算總量的1/3或1/2補給，根據患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+、K+、Cl-水平的變化決定后續補給量。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內低滲透壓狀態，使腦組織間的液體轉移到血管內，引起腦組織脫水，導致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統以生理鹽水作為宮腔內灌流介質，發生低鈉血癥的風險降低，但仍有液體超負荷的危險。(3)預防：①宮頸和子宮內膜預處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<平均動脈壓：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免對子宮肌壁破壞過深。

4、氣體栓塞：手術操作中的組織氣化和室內空氣可能經過宮腔創面開放的血管進入靜脈循環，導致氣體栓塞。氣體栓塞發病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動過緩、P02下降，心前區聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現發紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時，輸入生理鹽水促進血液循環，放臵中心靜脈導管，監測心肺動脈壓。(2)預防：①避免頭低臀高體位：②手術前排空注水管內氣體：③進行宮頸預處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷：回加強術中監護與急救處理。

5、感染：嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術：術后酌情使用抗生素預防感染。

6、治療失敗與復發：治療失敗或癥狀復發可酌情選擇后續治療，包括二次宮腔鏡手術、藥物或子宮切除手術。特別強調宮腔鏡手術為治療子宮疾病的保守性手術，術前應充分履行知情同意義務，切忌違反患者意愿強制施術。

十四、宮腔鏡手術分級(一)一級手術

1、宮腔鏡檢查術

2、宮腔鏡定位活檢(二)二級手術 1、0型黏膜下肌瘤、直徑<3cm的1型黏膜下肌瘤切除術

2、子宮內膜息肉切除術

3、宮頸管贅生物切除術

4、宮內游離異物取出術

（三）三級手術

1、宮腔中度粘連切除及修復術

2、I型黏膜下肌瘤（直徑≥3cm但<5cm)切除術

3、殘留妊娠物切除術

4、宮內異物切除或取出術

5、選擇性輸卵管間質部插管術

（四）四級手術

1、重度宮腔粘連分離術

2、Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內突肌瘤切除術

3、直徑≥5cm的1型黏膜下肌瘤切除術

4、多發性黏膜下肌瘤切除術

5、先天性生殖道畸形矯治術

6、特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產切口瘢痕部位）妊娠物切除術

7、宮內節育器斷裂、嵌頓、迷失或復雜宮內異物取出或切除術

8、子宮內膜切除術

9、剖宮產切口憩室修復術

第三篇：婦科宮腔鏡診治規范

婦科宮腔鏡診治規范

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術的適應證及禁忌證(一)適應證

可疑宮腔內的病變，均為宮腔鏡檢查的適應證。1.異常子宮出血。

2.宮腔內占位性病變。

3.宮內節育器異常及宮內異物。4.不孕、不育。5.宮腔粘連。6.子宮畸形。

7.宮腔影像學檢查異常。8.宮腔鏡術后相關評估。

9.陰道排液和（或）幼女陰道異物。

10.子宮內膜癌和宮頸管癌手術前病變范圍觀察及鏡下取活檢。

（二）禁忌證 1.絕對禁忌：無。

2.相對禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發生子宮穿孔；（5>宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張：(6)浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療：(7)嚴重的內、外科合并癥不能耐受手術操作。

二、宮腔鏡手術的適應證及禁忌證

（一)適應證

1.久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望。2.子宮內膜息肉。

3.影響宮腔形態的子宮肌瘤。4.宮腔粘連。5.子宮畸形。6.宮腔內異物。

7.與妊娠相關的宮腔病變。

8.子宮內膜異常增生。9.幼女陰道異物。

（二）禁忌證

與宮腔鏡檢查術相同。

三、術前評估(一)宮腔鏡檢查

l.排除嚴重內、外科合并癥及各類宮腔鏡手術禁忌證。

2.血尿常規、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規。3.心電圖。

4.根據病情酌情增加相關輔助檢查。(.二）宮腔鏡手術

1.完成上述宮腔鏡檢查項目。

2.輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五項等。3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。

四、麻醉

1.宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或宮腔內病變活檢等小型宮腔鏡手術。2.靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術。

3.硬膜外或區域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術，特別是子宮腔內病變復雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>100px 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。4.全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯合腹腔鏡手術。

五、術前預處理（視手術需要酌情選擇）

1.子宮內膜預處理：(1)藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個月，抑制內膜增生，薄化子宮內膜：（2)機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2.子宮肌瘤預處理：對于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術時機選擇

l.手術應選擇在早卵泡期實施，此時內膜較薄，視野相對開闊，便于手術操作。2.術前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手術。

七、術前準備

1.病情告知與知情同意。2.宮頸準備：術前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術中宮頸擴張。3.術前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術基本要求

l.體位：非頭低位的膀胱截石位。2.測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10---12號。

3.膨宮與灌流：使用宮腔鏡膨宮與灌流系統，宮腔內壓力設置為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動脈壓。手術操作前應排空灌流管道內空氣：術中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。

根據能源系統選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術基本操作

l.機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。2.電切割：以高頻電為能源，使用環狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用于宮腔內占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用于子宮內膜去除或凝固、止血。4.輸卵管插管與通液：將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況。

十、常見手術技能與技巧 1.子宮內膜活檢術：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態及宮和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。

2.子宮內膜息肉切除術：根據息肉形態、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內膜。

3.子宮內膜切除或去除術：以環狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內膜。一般自宮底部開始至兩側宮角及側壁內膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內膜。切除或凝固深度應包括子宮內膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內口上方0.5-25px(部分切除）或下方0.5-25px(完全切除）。手術中應注意對雙側宮底部、宮角部內膜的破壞深度，必要時可以環狀和球狀電極交替使用，盡量減少內膜殘留。

4.子宮肌瘤切除術：實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術前應評肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實施手術，(1)0型黏膜下肌瘤：估計可經宮頸完整取出的肌瘤，可以環狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對于肌瘤體積較大者，需以環狀電極從肌瘤兩側壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持擰轉取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤 在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向宮腔，然后切除之；術嘲可通過使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向宮腔內移動：對于不能突向宮腔的肌瘤不宜強行向肌壁內掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術后生長情況酌情進臂二次手術。(3)突向宮腔的肌壁間肌瘤：對于可實施宮腔鏡切除的肌壁間內突肌瘤，手術方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議手術中使用B超監護，以提高手術安全性。

5.子宮中隔切除術：子富不全中隔切除或分離時，應自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當切割或分離至子宮底部時，應注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發生。

完全中隔切除或分離時，自宮頸內口水平向宮底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。

中隔子宮畸形是子宮的形態學異常，建議酌情選擇B超監護和（或）聯合腹腔鏡手術。6.宮腔粘連分離術：依據粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環狀電極分離，分離術中應分清子宮腔的解剖學形態，操作應沿宮腔中線向兩側進行，注意子宮腔的對稱性。特別強調手術中對正常子宮內膜的保護。宮腔粘連分離時，可根據粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監護，以提高手術療效與安全性。

7.宮腔異物取出或切除術：(1)宮內節育器：宮內節育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對于殘留肌壁間的節育器，酌情聯合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環狀電極進行分離或切除。術中注意對正常子宮內膜的保護：處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內>切除應酌情經藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術，術中酌情選擇B超或聯合腹腔鏡手術。8.宮腔鏡輸卵管間質部插管術：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導管并注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。

9.宮頸管贅生物切除術：對宮頸管內贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或宮頸管內膜活檢等。

十一、術中監測

1.生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監護等。2.灌流介質：計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內的灌流液量)，如該差值≥1000ml，應嚴密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發生：當灌流液入量和出量差值達到2000ml，應注意生命體征變化，盡快結束手術。

3.血清電解質：灌流液出入量差值≥1000ml時，酌情測定血清電解質變化。4.B超監護：可提示宮腔手術切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。

5.聯合腹腔鏡手術：對復雜的宮腔內手術、子宮畸形；子宮穿孔風險大及腹腔內病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。

十二、術后處理

1.觀察生命體征，適時下床活動。

2.有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。3.合理使用抗生素。

4.酌情選擇預防宮腔粘連的方法。

5.酌情使用促進或抑制內膜生長的藥物。

十三、宮腔鏡手術并發癥防治

l.出血：宮腔鏡手術中出血的主要原因是對子宮內膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對策包括術前藥物預處理（縮宮素及止血藥物的應用）、宮腔球囊壓迫、聯合腹腔鏡監護及預防性子宮動脈阻斷等。處理方案應依據出血量、出血部位、范圍和手術種類確定。

2.子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過度屈曲、宮腔過小及施術者經驗不足等。(1)臨床表現：①官腔塌陷，視線不清：②B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進入腹腔：③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網膜：4如有腹腔鏡監護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創面：⑤作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應并發癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即腹腔鏡或開腹探查并進行相應處理。(3)預防：①加強宮頸預處理、避免暴力擴宮：②酌情聯合B超或腹腔鏡手術：⑧培訓與提高術者手術技巧：④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內膜。

3.灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術中膨宮壓力與使用非電解質灌流介質可使液體介質進入患者體內，當超過人體吸收閾值時，可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現一系列臨床表現，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時，將出現抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內高壓、灌流介質大量吸收等。(2)處理原則：昅氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉量=(正常血鈉值一測得血鈉值)52%x體質量（kg)。開始補給量按照計算總量的1/3或1/2補給，根據患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na'、K'、Cl-水平的變化決定后續補給量。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內低滲透壓狀態，使腦組織間的液體轉移到血管內，引起腦組織脫水，導致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統以生理鹽水作為宮腔內灌流介質，發生低鈉血癥的風險降低，但仍有液體超負荷的危險。(3)預防：①宮頸和子宮內膜預處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<< span="">平均動脈壓：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免對子宮肌壁破壞過深。

4.氣體栓塞：手術操作中的組織氣化和室內空氣可能經過宮腔創面開放的血管進入靜脈循環，導致氣體栓塞。氣體栓塞發病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動過緩、P02下降，心前區聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現發紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時，輸入生理鹽水促進血液循環，放置中心靜脈導管，監測心肺動脈壓。(2)預防：①避免頭低臀高體位：②手術前排空注水管內氣體：③進行宮頸預處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷：回加強術中監護與急救處理。

5.感染：嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術：術后酌情使用抗生素預防感染。

6.治療失敗與復發：治療失敗或癥狀復發可酌情選擇后續治療，包括二次宮腔鏡手術、藥物或子宮切除手術。特別強調宮腔鏡手術為治療子宮疾病的保守性手術，術前應充分履行知情同意義務，切忌違反患者意愿強制施術。

十四、宮腔鏡手術分級(一)一級手術 1.宮腔鏡檢查術 2.宮腔鏡定位活檢(二)二級手術

1.0型黏膜下肌瘤、直徑<75px的1型黏膜下肌瘤切除術 2.子宮內膜息肉切除術 3.宮頸管贅生物切除術 4.宮內游離異物取出術

（三）三級手術

l.宮腔中度粘連切除及修復術

2.I型黏膜下肌瘤（直徑≥75px但<125px)切除術 3.殘留妊娠物切除術

4.宮內異物切除或取出術 5.選擇性輸卵管間質部插管術

（四）四級手術

1.重度宮腔粘連分離術

2.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內突肌瘤切除術 3.直徑≥125px的1型黏膜下肌瘤切除術 4.多發性黏膜下肌瘤切除術 5.先天性生殖道畸形矯治術

6.特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產切口瘢痕部位）妊娠物切除術 7.宮內節育器斷裂、嵌頓、迷失或復雜宮內異物取出或切除術 8.子宮內膜切除術

9.剖宮產切口憩室修復術

第四篇：宮腔鏡診治宮內殘留物32例臨床分析

【摘要】 目的 論證宮腔鏡對宮內殘留物的診治價值。方法 回顧分析自2003年1月～2004年5月利用宮腔鏡診治宮內殘留物共32例。選擇經常規清宮后B超提示內殘留物者應用宮腔鏡檢查，鏡下確定殘留物的位置后行定位清宮。結果 所有病例均于宮腔鏡術后1周內止血，1個月后恢復正常月經來潮。結論 宮腔鏡技術是宮內殘留物的最佳診治方法。

流產或引產后的宮內殘留物會導致反復出現或多或少的陰道流血而需行清宮治療，但盲目的清宮不一定能取得良好效果，而且給患者帶來精神和肉體上的雙重痛苦，還會損傷子宮壁，增加子宮穿孔、術后感染、宮腔粘連以及不孕等并發癥發生的機會。而宮腔鏡能在直視下觀察宮內情況，確定宮內殘留物的具體位置并行定位清宮，盡量減少宮腔操作的次數，從而避免相關的并發癥，減少患者痛苦。本院2003年1月～2004年5月利用宮腔鏡診治宮內殘留物共32例，報告如下。資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月～2004年5月我院共利用宮腔鏡診治宮內殘留物32例，年齡20～45歲，平均32.4歲。其中藥物流產不全14例，人工流產不全8例，過期流產6例，引產后2例，自然流產1例，順產后1例。院外多次（2～4次）清宮18例;本院清宮1～2次后B超提示宮內殘留者12例，包括6例過期流產，4例藥流不全，1例引產后，1例順產后。見表1。

表1 32例患者的一般資料略

1.2 方法 使用美國“STRYKER”公司全套電視宮腔鏡設備，檢查鏡為0°鏡，外鞘為4.0mm利用5%葡萄糖作為膨宮液，部分患者術前靜脈推注安定10mg，宮頸注射2%利多卡因10mg，使之緩解病人緊張的情緒和減少痛苦。每例患者均先做常規鏡檢查了解宮內情況，排除宮腔畸形和占位病變，鏡下定位和確定殘留物的大小，然后行定位清宮，術后再置鏡觀察是否已完全清除殘留組織。伴有腹痛合并有感染者先用抗生素控制感染后再做宮腔鏡檢查，其余病例全部于術后應用廣譜抗生素3～7天。結果

所有病例均順利完成鏡檢和清宮操作。術后均于1周內止血，并于1個月后恢復正常月經來潮。18例由院外治療后轉送我院患者中有13例因拖延時間較長，鏡下發現殘留組織已機化變硬，取出較困難;另有5例伴有不同程度的宮腔粘連，術后均 予以上環和激素治療;其中1例由院外私人診所施以藥物流產者在未使用正規抗感染藥物而于2個月內行4次清宮術，并未能徹底止血;另有1例孕4 + 月自行到藥店買流產藥物服用，排胎后反復出血未及時到正規醫院求治，100天后突發性大出血以至休克，由“120”出車接回我院時已四肢發冷、極度貧血、休克需送“ICU”綜合治療后才作鏡下清宮術。本院12例病人均為1～2次清宮后早期作宮腔鏡檢，病程不超過21天，未發現有合并感染或宮腔粘連者。其中1例孕5 + 個月引產，排胎時需行胎盤鉗刮術，考慮有胎盤粘連者;另1例順產后晚期產后出血是由于產時胎盤殘留未同意清宮而簽字出院所致。所有病例均作病理檢查，符合率100%。合并宮內感染者8例（25%），均為院外患者，其中宮內粘連5例。無一例患者發生水中毒或子宮穿孔，無人流綜合征和術后感染病例。討論

本組32例中有18例為院外來者，占56.3%。有的甚至擅自盲目用藥或到不規范診所做流產術，由于沒有得到及時、正規的處理而導致了嚴重后果。因此有必要進一步規范管理醫療衛生市場。對藥流不全或人流不全者進行盲目、反復清宮會導致子宮內膜的大面積損傷，容易造成宮腔粘連、感染和不孕。有報道指出，即使有經驗的醫生進行盲目診刮，也有10%～35%的宮內病變遺留 ［1］

。而宮腔鏡技術能在直視下觀察宮內情況行定位清宮，可以在最大程度上保護子宮內膜，同時清除殘留組織，保證手術質量，減少了清宮術后粘連等并發癥的發生。在臨床上意義重大。

盡管宮腔鏡被稱為“微創技術”，診斷鏡雖然無需擴宮，但因膨宮及做定位清宮，患者仍會因怕痛苦而拒絕接受治療。本組對一部分患者術前靜脈推注安定10mg，宮頸注射2%利多卡因10mg，能緩解患者緊張的情緒和減少患者痛苦。安定與局麻藥利多卡因聯合應用可稱為神經安定鎮痛麻醉 ［2］

。將安定與利多卡因聯合應用于術中，其作用機制是利用安定通過抑制大腦邊緣系統（具有鎮靜催眠作用），能緩解受術者的憂慮和恐懼心理，配合利多卡因的局麻作用，可減輕痛苦和降低人流綜合征的發生率。本組無一例人流綜合征發生。

宮腔鏡檢查是婦產科的一項具有臨床實用價值的診斷技術，其操作簡便、直觀、安全、可靠 ［3］

。其最大優勢在于其鏡體的前部能夠進入子宮腔，對所觀察圖像具有放大效應，是迄今為止唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的診斷方法，對宮腔內的占位病變和子宮內膜的形態學異常具有很好的識別性 ［4］

。其在宮內殘留物的處理中顯示了無可替代的作用。【參考文獻】

[1] 陳春林, 張隨學.在體女性盆腔動脈血管網數字化三維模型構建方法及意義[J].中國實用婦科與產科雜志.http:///?18282.html

第五篇：宮腔鏡診治宮角妊娠的專業臨床分析

宮腔鏡診治宮角妊娠的臨床分析

河南平頂山煤業醫療集團總醫院婦產科（467000）

閆秀玲 董軍響

［摘要］目的：探討宮腔鏡在宮角妊娠診治中的應用價值。方法：對我院2005年6月～2008年12月收治的18例宮角妊娠病例進行回顧性分析。結果：宮腔鏡診斷宮角妊娠確診率100％，術中術后無嚴重并發癥。結論：宮腔鏡診治宮角妊娠，安全、高效、微創，值得推廣。

［關鍵詞］宮腔鏡；宮角妊娠；診療。

宮角妊娠臨床較為少見，一旦破裂，出血兇險，因此宮角妊娠的早期診斷及治療尤為重要。我院利用宮腔鏡診治宮角妊娠，取得了較為滿意的效果，現報告如下： 1：對象與方法：

1.1對象：2005年6月～2008年12月我院確診的宮角妊娠共18例。年齡24～42歲，平均年齡31.6歲。妊娠1-2次6例，妊娠2次以上12例。所有患者均有停經史，13例因外院診斷為宮內早孕或稽留流產，行人工流產術，術后均有不規則陰道出血，經再次清宮癥狀無改善而入我院，5例患者停經40天左右，出現少量不規則陰道出血就診，僅4例患者有下腹隱痛，均無明顯急腹癥表現。婦科檢查：宮頸無明顯舉痛，12例患者子宮增大如孕6～8周，6例患者子宮大小正常，子宮質地較軟，13例可觸及一側宮角隆起，壓痛不明顯。術前βHCG檢查均有不同程度升高，B超檢查：9例提示宮角部混和性腫塊，7例提示宮腔內高回聲，2例疑滋養葉細胞疾病。病灶大小0.8～4.6cm不等。其中4例提示病灶處子宮肌層菲薄，僅3mm。1．2 方法：所有患者均進行宮腔鏡檢查協助診斷，5％葡萄糖液膨宮，膨宮壓力80～100mmHg，宮角妊娠可見雙側宮角及輸卵管開口不對稱，患側宮角明顯抬高，變深變大，內有組織物，亦可表現為患側宮角因組織物堵塞，使宮角變淺消失，通過宮腔鏡確診為宮角妊娠的患者，如病程較短，組織物新鮮，粘連較疏松，當時在宮腔鏡定位B超監護下，吸刮妊娠組織后再次宮腔鏡檢查，鏡下摘除微小殘留，確認 妊娠物清除徹底。如病程長，組織物陳舊，粘連致密，估計吸刮困難，取活檢，下次行宮腔鏡電切術，術前用苯甲酸雌二醇4mg肌注，1／日，共三天，必要時備血，做好開腹手術準備，手術采取硬膜外麻醉，5％葡萄糖液膨宮，膨宮壓力100～120mmHg，B超監護下行宮腔鏡下電切妊娠組織，徹底清除妊娠物。手術時間長、創面大者，為防止 水中毒，術中給予呋塞米10～20mg，并 密切監測電解質情況，必要時對癥處理。2：結果

經過宮腔鏡檢查，所有患者診斷明確，14例患者宮角深大，內有大量妊娠組織物，4例患者宮角因組織物堵塞變淺，右宮角妊娠10例，左宮角妊娠8例，組織病理檢查均見絨毛，B超監護經宮腔鏡介導下清除妊娠物5例，宮腔鏡電切妊娠物13例，手術過程均順利，歷時20～70分鐘，平均39.5分鐘，出血量10～50ml，平均26.5ml，術中無并發癥出現，18例患者均一次手術成功，無一例中轉開腹，術后無腹痛、發熱等，βHCG下降理想，術后住院1-4天，平均2.4天，術后隨診3個月，月經均正常，3：討論

宮角妊娠是指孕卵著床在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部，但向腔側發育而不在間質部

﹝1﹞

。宮角妊娠屬少見部位妊娠之一，近年來發病率呈上升趨勢，臨床表現多樣，既往多依靠B超協助診斷。B超下宮角妊娠特征：一是病變側宮角明顯增大突出，與另一側不對稱，二是宮腔內膜回聲與宮角部包塊有一定連續關系

﹝2﹞

。由于各醫院診斷技術不一，B

﹝3﹞超診斷符合率各文獻報道不同，20％～70％左右，本組患者B超診斷符合率50％，因而單純依靠B超易造成誤診，近年來逐步開展宮腔鏡下診斷宮角妊娠，使宮角妊娠診斷水平迅速提高，根據有關文獻報道

﹝4﹞，其確診率可達100％。宮角妊娠確診后，治療方法多種，包括直接刮宮、超聲引導下刮宮，開腹宮角切除加同側輸卵管切除或子宮切除，直接刮宮易發生漏吸和子宮穿孔，超聲引導下刮宮有時也不能將妊娠物完全清除徹底，開腹手術創傷較大，而宮腔鏡聯合B超清除妊娠物有獨特的優越之處，較單純B超或其他影像學檢查方法更為直觀、可靠，并可彌補由于影像條件、操作熟練程度等限制而引起的影像檢查結果的誤差，且出血少、恢復快，最大程度的保留了生育功能。

宮角妊娠患者人工流產時易漏吸或出現人流不全，導致月經不能按時復潮或出現不規則的陰道出血，術后βHCG持續不能恢復正常，甚至出現回升，B超提示宮腔內蜂窩狀回聲，血流豐富，易誤診為妊娠滋養葉疾病，有時B超提示病灶位于宮角部,與輸卵管間質部妊娠不能鑒別，因此在臨床工作中，如遇以上情況均考慮宮角妊娠的可能性，不應反復盲目刮宮，而應選擇宮腔鏡檢查，明確診斷。在未排除輸卵管間質部妊娠及妊娠滋養葉細胞疾病前，進行宮腔鏡檢查，應注意低壓膨宮，防止病灶破裂或將滋養細胞壓入血管。診斷明確后，行宮腔鏡手術，應積極完善術前準備，如病程長，估計妊娠物與宮壁粘連致密，且殘留組織多，術前應給予藥物治療，以軟化妊娠物，提高子宮對縮宮素的敏感性，充分與家屬談病情，術前做好開腹手術準備。手術應在B超監護下進行，大部分患者宮角部肌層菲薄，術中應注意操作輕柔，嚴防子宮穿孔，術中密切監測電解質情況，防止水中毒。

我院應用宮腔鏡成功診治18例宮角妊娠，具有診斷準確，療效確切的優點，證明宮腔鏡在宮角妊娠的診治過程中具有相當高的應用價值，值得推廣。

參考文獻

［1］ 曹澤毅、中華婦產科學，北京，人民衛生出版社，1999.1336 ［2］ 陳坤贊、郭淑貞，二維彩色多普勒超聲對宮角妊娠的診斷臨床超聲醫學雜志，2002.4（6）：341-342.［3］ 劉強、李力、郭建新等，宮角妊娠26例臨床分析重慶醫學，2005，34（1）：96-97.［4］ 郭建新、李力、胡珊，宮腔鏡與B超介導下負壓吸宮處理宮角妊娠，中華醫學雜志，2005，85（18）：1283-1284.