第一篇：妊娠期高血壓規(guī)范化診治整理

妊娠期高血壓的規(guī)范化診治

河北省人民醫(yī)院 作者：郭藝芳

妊娠期高血壓是指妊娠婦女所出現(xiàn)的血壓異常增高，是臨床常見的一類疾病，其發(fā)生率約占孕婦的10%左右。妊娠期高血壓可顯著增加胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、腦出血、急性肝功能衰竭以及急性腎功能衰竭的風(fēng)險，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。積極預(yù)防、早期篩查并合理干預(yù)妊娠期高血壓對于保障孕婦與胎兒健康具有重要意義。由于其病理生理機制與臨床特點不同，妊娠期高血壓的防治原則與普通高血壓亦顯著不同。在妊娠期高血壓的綜合管理過程中，既要適度控制血壓，預(yù)防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發(fā)生，還需充分顧及胎兒安全，因而顯著增加了降壓治療的難度。由于大型隨機化對照試驗均不會納入妊娠期與哺乳期婦女，因而近年來妊娠期高血壓的治療方法并未取得實質(zhì)性進展，目前臨床實踐中主要依據(jù)小型觀察性臨床研究與臨床經(jīng)驗進行處理。

1.妊娠期高血壓的分類

正常妊娠期間，孕婦心血管系統(tǒng)可發(fā)生一系列的適應(yīng)性變化，例如血容量與心排出量增加，動脈管壁對血管緊張素Ⅱ反應(yīng)性下降，腎素活性降低而心鈉肽水平增高，內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一氧化氮與前列環(huán)素增加。這些生理性變化的綜合效應(yīng)是全身血管阻力下降，因此妊娠早中期孕婦血壓常有所下降，并于妊娠6個月時降低至谷值。但在某些病理狀態(tài)下，孕婦血壓可出現(xiàn)異常增高，甚至誘發(fā)嚴重的靶器官損害與臨床事件，此即稱為妊娠期高血壓。參照美國婦產(chǎn)科學(xué)會和美國高血壓教育工作組標準，可將妊娠期高血壓分為4類：（1）慢性高血壓；（2）妊娠高血壓；（3）子癇前期/子癇；（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇。不同類型的妊娠期高血壓具有不同的病理生理基礎(chǔ)，因而其臨床特征與處理原則也有所不同。由于子癇患者的血壓管理原則與子癇前期相同，而其他臨床狀況的處理不屬于高血壓的范疇，因而本文未重點討論子癇的治療策略，建議參照相關(guān)指南性文件。

2.慢性高血壓

慢性高血壓即妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常。收縮壓在140-159mmHg和/或舒張壓在90-99mmHg為輕度高血壓，血壓≥160/100mmHg、特別是并發(fā)靶器官損害時稱為重度高血壓。病理生理學(xué)研究顯示，慢性高血壓孕婦的血管阻力持續(xù)增高，血管阻力指數(shù)及脈搏波傳導(dǎo)速度明顯高于健康孕婦。慢性高血壓可顯著增加圍產(chǎn)期孕婦與胎兒不良事件發(fā)生率，如子癇前期、圍產(chǎn)期死亡、胎盤早剝、低出生體重、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。流行病學(xué)調(diào)查提示，約10%-25%的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期。一項大型回顧性隊列研究顯示，高血壓孕婦發(fā)展為子癇前期的風(fēng)險是無高血壓病史孕婦的2.7倍，其中未控制的高血壓或同時患有其他心血管及腎臟疾病的患者風(fēng)險更高。并發(fā)子癇前期時可能會掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當尿蛋白排泌量增加2-3倍，血壓迅速升高且伴靶器官損害時應(yīng)警惕是否發(fā)展為子癇前期。無論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠＜35周）及低出生體重兒發(fā)生率增加3倍。并發(fā)子癇前期的慢性高血壓孕婦發(fā)生胎盤早剝和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險也明顯升高。

隨著生育年齡延后以及肥胖和2型糖尿病人群的增加，女性慢性高血壓的發(fā)病率越來越高。其中90%屬原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓（多繼發(fā)于腎小球腎炎、腎動脈狹窄、膠原血管病、或內(nèi)分泌疾病等）只占10%。值得注意的是，大量研究顯示73%的初產(chǎn)婦舒張壓在妊娠期可升高15mmHg，但其血壓數(shù)值仍在正常范圍內(nèi)。因此建議對收縮壓較前升高≥30mmHg或舒張壓較前升高≥15mmHg的孕婦應(yīng)進行嚴密監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓。

2.1 慢性高血壓的治療

2.1.1降壓目標及時機

目前對于妊娠女性的最佳血壓目標值尚無一致意見。降壓治療的最終目的在于降低患者發(fā)生靶器官損害的風(fēng)險，但對于普通高血壓患者，這一獲益可能在持續(xù)控制血壓數(shù)年后方能出現(xiàn)。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的預(yù)后、以及是否會對胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚。不論應(yīng)用何種降壓藥物使平均動脈壓降低，均可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。因此建議妊娠前已接受降壓藥物治療的孕婦應(yīng)將血壓控制在適當水平，避免因血壓過低而增加胎兒畸形的風(fēng)險。對于輕度高血壓孕婦（血壓<160/100mmHg）可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療；只有當血壓≥160/100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療。

2.2.2降壓藥物的選擇

2000年美國國家高血壓教育計劃有關(guān)妊娠高血壓的的報告推薦首選α腎上腺素能激動劑甲基多巴，其證據(jù)來自于一項隨訪時間長達7.5年的大規(guī)模對照研究。甲基多巴不影響胎盤及胎兒血流動力學(xué)狀態(tài)，但降壓作用較弱，且具有鎮(zhèn)靜、口干等不良反應(yīng)，常需聯(lián)合其他藥物降壓。拉貝洛爾兼有α受體及β受體阻滯劑作用，降壓作用顯著且副作用較少，故可首先考慮選用。美托洛爾緩釋劑也可用于此類患者。非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸暫停；阿替洛爾可影響胎兒血流動力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，因此不推薦選用這兩種藥物。

鈣通道阻滯劑如硝苯地平長效制劑在臨床應(yīng)用非常廣泛。研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會對胎兒產(chǎn)生不良影響，其他鈣離子拮抗劑如氨氯地平、地爾硫卓、維拉帕米對胎兒的安全性仍有待論證，但目前尚無關(guān)于此類藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報道。臨產(chǎn)孕婦服用鈣通道阻滯劑可能會影響子宮收縮，在臨床應(yīng)用時需要注意。

關(guān)于利尿劑對于妊娠期高血壓的應(yīng)用價值存在較大爭議。理論上來講，利尿劑可使子癇前期孕婦血容量不足，導(dǎo)致胎兒畸形及電解質(zhì)紊亂。然而新近一項薈萃分析顯示利尿劑并不會對胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益。據(jù)此，專家組建議妊娠前已服用利尿劑治療的孕婦繼續(xù)應(yīng)用，如并發(fā)子癇前期應(yīng)停止服用。

妊娠期間絕對禁服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）與直接腎素抑制劑。ACEI可導(dǎo)致早期妊娠婦女胎盤血流灌注下降，以及羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、腎功能衰竭、低出生體重、心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，并導(dǎo)致妊娠中晚期孕婦腎功能不全、羊水過少、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等。Cooper等人對妊娠早期服用ACEI的婦女研究發(fā)現(xiàn)，胎兒出現(xiàn)嚴重先天畸形（特別是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)）的風(fēng)險顯著增加，因此ACEI對妊娠期婦女為絕對禁忌。ARB與ACEI的不良反應(yīng)相似。既往曾服用此類藥物的婦女在計劃妊娠前應(yīng)停止服用。

肼屈嗪最常用于惡性高血壓的治療，可靜脈注射或肌肉注射。拉貝洛爾、尼卡地平、美托洛爾、或甲基多巴的靜脈劑型也可用于靜脈注射或肌肉注射。尼卡地平降壓作用顯著，靜脈應(yīng)用時應(yīng)從小劑量開始，避免引起低血壓反應(yīng)。因短效硝苯地平降壓作用迅速，可能因反射性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而增加心血管事件，因而不建議將其作為首選治療，尤其不宜舌下含化。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險，除非其他藥物療效不佳時不建議使用。

目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的，多數(shù)降壓藥物在FDA的安全性評價中屬于C類水平（即不能除外對母兒具有風(fēng)險，見表1），因此為妊娠期高血壓患者選擇藥物時應(yīng)權(quán)衡利弊。正確的監(jiān)測和治療，配合生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整有助于改善孕婦及胎兒預(yù)后。慢性高血壓孕婦的最佳降壓策略仍需大規(guī)模、設(shè)計嚴謹?shù)呐R床試驗進一步探討。妊娠期高血壓的常用治療藥物如表1與表2所示。

3.妊娠高血壓

妊娠期高血壓是妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓。患者尿蛋白陰性，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。該病可能會進展為子癇前期。部分妊娠高血壓患者在分娩后可能演變?yōu)樵l(fā)性高血壓。一些患者產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常，于再次妊娠時復(fù)發(fā)。晚期產(chǎn)后高血壓是指妊娠期血壓正常，產(chǎn)后幾周或幾個月時出現(xiàn)高血壓。該病具有自限性，血壓多于產(chǎn)后1年內(nèi)恢復(fù)正常。目前不清楚該病的病理生理學(xué)機制，晚期產(chǎn)后高血壓的婦女未來患高血壓風(fēng)險較高。如果產(chǎn)后血壓持續(xù)增高，可診斷為慢性高血壓。

雖然妊娠高血壓與慢性高血壓的病理生理機制明顯不同，但二者的降壓治療原則相似，因此可參照前文的原則對妊娠高血壓患者進行血壓控制。

4.子癇前期和子癇

子癇前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期可導(dǎo)致不同程度的靶器官（心臟、腦、肺、腎臟、肝臟）損害。約30%的患者因胎盤功能不全而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或死胎。初次妊娠婦女患子癇前期的風(fēng)險為多產(chǎn)婦的2倍。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生子癇前期的高危因素包括慢性高血壓、慢性腎病、肥胖、糖尿病、多胎妊娠、葡萄胎、血栓形成傾向（抗磷脂綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏）。一旦子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后（48h-1個月），甚至可見于無子癇前期的婦女。

4.1 子癇前期/子癇的病理生理機制與臨床特征

子癇前期的發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為滋養(yǎng)細胞浸潤不足而致子宮螺旋動脈重塑障礙是子癇前期的致病因素。正常妊娠時滋養(yǎng)細胞沿螺旋動脈逆行浸潤逐漸取代血管內(nèi)皮細胞，血管平滑肌彈性層被纖維樣物質(zhì)所取代，使血管腔擴大且血流量增加以更好的營養(yǎng)胎兒，這一過程稱血管重塑。子癇前期時滋養(yǎng)細胞浸潤僅達蛻膜少數(shù)血管，子宮螺旋動脈重塑不全，因而胎盤血流灌注減少，從而引發(fā)一系列癥狀。與健康孕婦相比，子癇前期/子癇孕婦可伴隨一系列病理生理異常，主要表現(xiàn)在以下方面：

（1）心肺系統(tǒng)：子癇前期患者常存在血容量減少和血液濃縮，且與疾病嚴重程度相關(guān)。重度子癇前期及子癇患者常伴左心室高動力狀態(tài)、全身血管阻力增高、肺毛細血管楔壓正常或升高、中心靜脈壓降低。慢性高血壓并發(fā)子癇前期的孕婦血管阻力及左心室充盈壓升高，左室心搏指數(shù)增加。子癇前期患者可發(fā)生急性臨床事件，如肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、心肌梗死、呼吸心跳驟停，其中肺水腫是子癇前期最常見的并發(fā)癥。

（2）腎臟：子癇前期患者的腎小球濾過率和腎血流量降低，血尿素氮及肌酐水平一般保持在正常范圍，在妊娠晚期濾過分數(shù)較正常孕婦下降。尿液檢查可見白細胞、紅細胞、細胞管型，蛋白尿嚴重的患者可見透明管型。腎小球損傷可導(dǎo)致嚴重非選擇性蛋白尿，是子癇前期的重要特征。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：子癇前期患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥包括腦出血、腦水腫、腦微血管血栓、腦血管痙攣等，可發(fā)生于抽搐發(fā)作時，常伴頭痛、視力模糊、視野盲點、皮質(zhì)性盲等癥狀。抽搐常表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作，孕齡不足32周出現(xiàn)抽搐提示預(yù)后不良。抽搐的發(fā)作與血壓及蛋白尿嚴重程度沒有相關(guān)性，無法預(yù)測抽搐發(fā)生的風(fēng)險。目前子癇整體發(fā)病率呈下降趨勢，而晚期產(chǎn)后子癇發(fā)病率有所增加。由于抽搐癥狀可見于多種疾病，因此及時正確的診斷對于子癇的治療至關(guān)重要，在評估出現(xiàn)抽搐癥狀的生育年齡婦女時要特別注意患者的分娩史。

（4）肝臟及凝血系統(tǒng)：子癇前期患者凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，輕則僅為輕度血小板減少，重至發(fā)生危及生命的HELLP綜合征。HELLP是妊娠高血壓的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，發(fā)病率約占所有妊娠的0.12%~0.16%。子癇前期肝損傷病理變化包括：①纖維蛋白沿竇狀隙沉積，偶可見于匯管區(qū)毛細血管、肝小動脈和門靜脈周圍；②末稍小血管和匯管區(qū)出血；③缺血后肝細胞壞死。嚴重病例可見肝被膜下局部或大量出血，甚至被膜破裂危及母兒生命。

4.2子癇前期的遠期預(yù)后

有子癇前期病史的婦女具有較高的心腦血管風(fēng)險，其發(fā)生高血壓及缺血性心腦血管疾病的風(fēng)險分別增加4倍及2倍。子癇前期患者，特別是并發(fā)HELLP綜合征者再次妊娠時發(fā)生高血壓相關(guān)不良事件的危險性顯著增加。子癇前期的發(fā)病時期對預(yù)后影響顯著，在37周孕齡之前發(fā)病者發(fā)生缺血性心臟病的機率較血壓正常孕婦高8倍。子癇前期的嚴重程度也是影響預(yù)后的重要因素。與輕度子癇前期相比，血壓＞160/110mmHg伴蛋白尿者未來罹患缺血性心臟病的相對風(fēng)險為3.65。有子癇前期病史的患者心血管死亡風(fēng)險增加8.1倍，腦血管死亡風(fēng)險增加3.59倍。上述死亡風(fēng)險多發(fā)生于20年以后。因此，應(yīng)將具有子癇前期病史的患者視為心血管病預(yù)防的重點監(jiān)控人群，更為積極的干預(yù)高血壓等心血管危險因素。

4.3 降壓治療

降壓治療的目的在于延長孕齡，努力保證胎兒成熟。目前關(guān)于妊娠高血壓的降壓治療目標值尚無一致意見。相對于一般高血壓患者而言，妊娠期患者啟動藥物治療的血壓界值要更高。寬松降壓策略有助于延長孕齡，但可增加新生兒呼吸窘迫綜合征、孕婦嚴重高血壓及產(chǎn)前住院的發(fā)生率。迄今尚無確鑿研究證實降壓治療可改善輕度子癇前期患者預(yù)后。一項應(yīng)用拉貝洛爾治療輕度高血壓或子癇前期的研究顯示降壓治療不能改善患者預(yù)后，反而增加早產(chǎn)風(fēng)險。

與舒張壓相比，妊娠高血壓患者的收縮壓水平對預(yù)后影響更大。一項對28例發(fā)生腦血管事件的重度子癇前期患者進行回顧性研究顯示，收縮壓＞160mmHg的患者占90%以上，而舒張壓＞110mmHg者僅為12.5%。專家組建議，當收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞110mmHg時應(yīng)啟動降壓藥物治療，使血壓維持在140-155/90-105mmHg的范圍。

嚴重高血壓可顯著增加腦出血發(fā)生率，故需積極控制。重度子癇前期患者血壓急劇升高時，可靜脈應(yīng)用拉貝洛爾及肼屈嗪。對于距預(yù)產(chǎn)期時間較長的重度子癇前期患者可采取期待療法，并口服拉貝洛爾或硝苯地平控制血壓。

硫酸鎂迄今仍為治療子癇前期-子癇的首選解痙藥物，在國內(nèi)外普遍應(yīng)用。現(xiàn)已證實硫酸鎂在預(yù)防抽搐發(fā)作及復(fù)發(fā)，降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥物（如苯妥英鈉或地西泮），還可降低胎盤早剝的發(fā)生率。但輕度子癇前期患者抽搐發(fā)生率較低，是否可因預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂而獲益尚存在爭議。一項大型回顧性研究顯示，為子癇前期患者預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂可降低子癇風(fēng)險，但這一結(jié)論尚需隨機化對照試驗論證。

5.結(jié)語

雖然妊娠期高血壓發(fā)病率較高且常對孕婦與胎兒構(gòu)成嚴重危害，但由于其病理生理機制的特殊性以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的匱乏，其治療策略仍有待進一步完善。加強對高危人群的監(jiān)測并早期合理干預(yù)，可能有助于減少妊娠高血壓對孕婦與胎兒的不利影響。在降壓治療過程中，應(yīng)基于現(xiàn)有研究證據(jù)，遵循積極、適度的處理原則，減少因血壓增高所致的危害，最大程度的保障妊娠婦女與胎兒的安全。加強產(chǎn)科與心內(nèi)科等多科協(xié)作，采取綜合防治策略，有助于提高治療成功率。

表1.妊娠期慢性高血壓的治療藥物

藥物（安全性分級）劑量

對孕婦的不良影響

證據(jù)水平（臨床研究）

甲基多巴（B）

500mg-3g/日，日2次

外周水腫、焦慮、惡夢、嗜睡、口干、大型

低血壓、孕婦肝損害，對胎兒無嚴重不良影響

拉貝洛爾（C）200mg-1200mg/日，日2-3次 持續(xù)的胎兒心動過緩，低血壓，新生兒低血糖 大型

氫氯噻嗪（C）12.5mg-25mg/日 胎兒畸形、電解質(zhì)紊亂、血容量不足 大型

硝苯地平（C）30mg-120mg/日

低血壓，抑制分娩（尤其與硫酸鎂合用時）小型

肼屈嗪（C）

50mg-300mg/日 日2-4次 低血壓、新生兒血小板減少 中型

ACEI（D）孕婦禁忌

羊水過少、宮內(nèi)生長遲緩、腎衰竭、低體重出生、大型 ARB（D）

心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)、中型

直接腎素抑制劑（D）

胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全 無

注：妊娠期應(yīng)用降壓藥物的安全級別——A 對照研究顯示沒有風(fēng)險：充分的臨床試驗證據(jù)顯示對母兒無不良影響；B 無證據(jù)提示有風(fēng)險：現(xiàn)有研究未發(fā)現(xiàn)該藥對母兒有風(fēng)險，但缺乏足夠的臨床研究論證；C 風(fēng)險不能除外：缺乏人類研究，動物研究提示對胎兒有風(fēng)險，或缺乏動物研究。其獲益可能大于風(fēng)險；D 研究證實有風(fēng)險：現(xiàn)有證據(jù)顯示此藥對胎兒有風(fēng)險，但其獲益可能大于潛在風(fēng)險；X 孕婦禁忌：人類或動物研究提示對胎兒有風(fēng)險，其風(fēng)險遠遠大于獲益。

表2.惡性高血壓的常用治療藥物

藥物（安全分級）劑量與用法 注意事項

拉貝洛爾（C）（1）不短于2分鐘內(nèi)靜脈注射20mg，間隔10分鐘

可能導(dǎo)致胎兒心動過緩與低血糖

后可重復(fù)應(yīng)用40-80 mg，總量不差過300 mg；

（2）2mg/min 靜脈輸入，根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整劑量，直至總量300mg 肼屈嗪（C）

（1）肌肉或靜脈注射：起始10-20mg/次，每4-6

可能導(dǎo)致心動速

小時可重復(fù)；必要時可增量至40mg/次。

（2）靜脈輸入：起始劑量0.5mg/h，根據(jù)血壓反應(yīng) 可逐漸增加至10 mg/h

尼卡地平（C）（1）靜脈注射：起始劑量5 mg/h，據(jù)血壓反應(yīng)逐漸 可致低血壓，與硫酸鎂合用時增加 至15 mg/h

可能抑制子宮收縮

硝苯地平（C）

口服：每次10-30mg，60分鐘后可重復(fù) 不推薦使用短效硝苯地平，不宜舌 下含服。可致低血壓，與硫酸鎂合 時可能抑制子宮收縮

硝普鈉（C）

靜脈輸入：起始劑量0.3-0.5g/kg/min，根據(jù)血壓反應(yīng) 連續(xù)使用>4小時或劑量>2g/kg/min

可逐漸增加劑量；最大10g/kg/min。

時可能導(dǎo)致氫化物中毒。不宜首選

第二篇：妊娠期高血壓預(yù)案

妊娠期高血壓應(yīng)對預(yù)案

【定義】是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約5%-12%。

【臨產(chǎn)表現(xiàn)】

1、妊娠期高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常，尿蛋白（-），少數(shù)患者可有上腹部不適或血小板減少。

2、子癇前期：

（1）輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）。

（2）重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：血壓持續(xù)升高，收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；蛋白尿≥5.0g/24h或隨機蛋白尿≥（+++）；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；腎臟功能異常：少尿（24小時尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌酐＞106umol/L；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。

3、子癇：子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿，發(fā)生于產(chǎn)后42小時者約25%。子癇抽搐進展迅速。前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面補充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展為典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作，此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。

4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠期前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100×109/L。

5、妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾病），妊娠期無明顯加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。【治療】

（-）一般治療

1、妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。

2、應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。

3、保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5-5mg。

（二）降壓治療

常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片、肼屈嗪。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥：拉貝洛爾、酚妥拉明、肼屈嗪。為防止血壓濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，妊娠期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體接抗體（ARB）。

（三）硫酸鎂防止子癇

1、用藥方案：

（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推（15-20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1-2g/h維持靜滴。或者夜間睡眠停用靜脈給藥，改為肌內(nèi)注射，用法25%硫酸鎂20ml+2%的利多卡因2ml深部臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25-30g，療程24-48小時。

（2）預(yù)防子癇發(fā)作：負荷和維持量同控制子癇處理。用藥時間長短依病情而定，一般每日靜滴6-12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。

2、注意事項 血清鎂離子有效濃度為1.8-3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：膝健反射存在；呼吸≥16次/分鐘；尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5-10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。

（四）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當應(yīng)用硫酸鎂無效或有禁忌時可用于預(yù)防控制子癇。如地西泮、冬眠藥物、苯巴比妥鈉。

1、地西泮：用法2.5-5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入（＞2分鐘）可用于預(yù)防子癇發(fā)作。1小時內(nèi)用藥超過30mg可能發(fā)生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg。

2、冬眠藥物：冬眠合劑由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成，通常以1/3或1/2量肌內(nèi)注射，或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及子宮胎盤血供減少，導(dǎo)致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定損害，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。

3、苯巴比妥鈉：用于子癇發(fā)作時0.1g肌內(nèi)注射，預(yù)防子癇發(fā)作時30mg口服，3次/日。由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時宜慎用。

（五）有指針者利尿治療

子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。

甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時禁用。甘油果糖適用于腎功能損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹腔積液者應(yīng)補充蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果良好。

（六）促胎肺成熟

孕周＜34周的子癇前期患者，預(yù)計1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。

（七）分娩時機和方式

1、終止妊娠時機

（1）妊娠高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

（2）重度子癇前期患者：妊娠＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28-34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積液治療24-48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)；妊娠≥34周患者，胎兒成熟后考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。

（3）子癇：控制2小時后考慮終止妊娠。

2、終止妊娠的方式：妊娠期高血壓患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

3、分娩期間注意事項 注意觀察自覺癥狀變化；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg，監(jiān)測胎心變化，積極預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物。

4、早發(fā)型重度子癇前期期待治療 妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型；妊娠34周之后發(fā)病者為晚發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征為：孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周；孕齡32-34周，24小時尿蛋白定量＜5g，輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血返流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。

（八）子癇處理

1、一般急診處理 子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。

2、控制抽搐 硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24-48小時，至少住院密切觀察4日。

用藥方案：25%硫酸鎂20ml加入25葡萄糖液20ml靜脈推注（＞5分鐘），繼之用以2-3g/h靜脈滴注，維持血液濃度，同時應(yīng)有有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；20%的甘露醇250ml快速滴注降低顱壓。

3、控制血壓 腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

4、糾正缺氧和酸中毒 面罩和氣囊吸氧，根據(jù)二氧化痰結(jié)合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

5、適時終止妊娠 一般抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當延長孕周，但須嚴密監(jiān)護孕婦及胎兒。

（九）產(chǎn)后處理（產(chǎn)后6周內(nèi)）

重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24-48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3-6日是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每日監(jiān)測血壓及尿蛋白。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者應(yīng)在重要器官功能恢復(fù)正常后出院。

第三篇：妊娠期高血壓護理查房

妊娠期高血壓護理查房

時間:2013年7月23日

主持人：徐麗姣 地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室

記錄人：劉萍 參加人員：各臨床科護士長12人、質(zhì)量管理會成員5人、婦產(chǎn)科護理人員9人、實習(xí)生2人。主題：妊娠期高血壓護理查房 查房形式：教學(xué)查房

內(nèi)容：妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見疾患，占全部妊娠的5%-10%，所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10-16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。其主要癥狀有高血壓、蛋白尿、水腫等。妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。病因可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括有滋養(yǎng)細胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細胞損傷、遺傳因素和營養(yǎng)因素。但是沒有任何一種單一因素能夠解釋所有子癇前期發(fā)病的病因和機制。基本病變——全身小動脈痙攣臨床表現(xiàn)血壓升高 水腫 蛋白尿.患者自覺癥狀抽搐、昏迷 分類1.妊娠期高血壓 指妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，但無蛋白尿。產(chǎn)后12周視血壓恢復(fù)正常。2.先兆子癇1)輕度：妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg伴蛋白尿≥300mg/24h或1+試紙法。

(2)重度：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg；蛋白尿≥2.0g/24h或2+試紙法；血肌酐>106μmol/L或較前升高；血小板<100×109/L；微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高)；肌酐ALT或AST水平升高；頭痛或其他腦部或視覺癥狀；持續(xù)性上腹不適。3.子癇 在先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐及昏迷。臨床常見為眼球固定、瞳孔放大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉。繼而口角及面部肌肉抽動，四肢強直，雙手緊握，雙臂伸直迅速發(fā)展成強烈抽搐。抽搐時患者呼吸暫停，面色青紫，約1min抽搐幅度減弱，全身肌肉漸松弛，孕婦一深長的鼾音作深吸氣而恢復(fù)呼吸。如抽搐頻繁且持續(xù)時間長，既可出現(xiàn)昏迷。此時孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。可有各種并發(fā)癥如肺水腫急性心力衰竭、急性腎功能不全腦疝、腦血管意外吸入性肺炎、胎盤早剝胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴重并發(fā)癥.4、妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前BP≥140/90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。

5、慢性高血壓并發(fā)子癇前期： 慢性高血壓妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步身高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。治療原則

一、妊娠期高血壓： 原則為防止子癇的發(fā)生：休息、左側(cè)臥位、飲食、藥物

二、子癇前期的治療原則：1.解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容 及必要時利尿.2.適時終止妊娠（A先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn)者；B、子癇控制2小時；C、先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周，但胎盤功能減退而胎兒已成熟者。

吳小榮護士長：歡迎各位來婦產(chǎn)科進行護理查房，今天我們查房的內(nèi)容時妊娠期高血壓的護理下面請護士劉萍給大家介紹一下病人的一般情況。

劉萍護士：大家好，下面我給大家介紹一下病人的一般情況。評估（一般資料）

患者，宋利春，女，35歲，已婚，漢族，宜章第九中學(xué) 醫(yī)療費負擔(dān)形式：新農(nóng)合 文化程度：高中文化 職業(yè)：農(nóng)民

患者于2013年7月16日15時30分步行入院

停經(jīng)30+1周，發(fā)現(xiàn)血壓增高1月。未訴頭暈，眼花。

入院診斷：1.子癇前期

重度 2.G7P2宮內(nèi)妊娠31+1周，頭位，單活胎

查體：T 36.6℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 168/107mmHg.血糖6.4mmol/l神志清楚，心肺聽診無異常，雙下肢浮腫（+）。專科檢查：腹部隆起如孕月大小，宮高24厘米，腹圍108厘米，無明顯宮縮，胎心率160次/分，率齊，常規(guī)消毒后行陰道檢查宮口開大0厘米，頭先露Hs-4，骨盆外測量正常。B超提示宮內(nèi)單活胎（晚期妊娠），頭位，胎盤Ⅰ級。胎監(jiān)NST（+）輔助檢查：尿蛋白（++)白蛋白33.4 g/l 谷丙轉(zhuǎn)氨酶242U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶 238U/L 總膽汁酸 18umol/l 尿酸465umol/l 甘油三酯 3.38mmol/l 肌紅蛋白

156.1IU/mL B型RH陽性 乙肝表面抗原陽性 心電圖檢查異常（STJ壓低）

入院后予監(jiān)測血壓及患者自覺癥狀，予硫酸鎂靜滴解痙降壓利尿，促胎兒成熟等治療，及口服降壓藥。測Q4h血壓。護理問題

1..潛在并發(fā)癥

子癇、HELLP綜合征 2.有窒息或受傷的危險：與抽搐有關(guān)

3.體液過多：水腫：與下腔靜脈受增大的子宮壓迫，使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識

4.有受傷的危險（胎兒）：與妊高征、胎盤功能減退有關(guān)。5.有藥物中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)。6.焦慮: 對環(huán)境不熟悉,擔(dān)心高血壓與其對母兒造成的危害有關(guān)

7.有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān) 8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期進食不足有關(guān) 護理措施

潛在并發(fā)癥（子癇）的護理措施

1.積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時地應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物。

2.密切觀察生命體征的變化及患者主訴，如頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。

3.盡量安排病人住單間、光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，限制親友的控視。

4..治療及護理操作盡量輕柔，相對集中，以減少對病人的干擾。

5.為防受傷，必須專人護理，床邊加護欄，備好急救用物，如壓舌板、開口器、吸痰器、氣管切開包、氧氣等。6.完善術(shù)前準備，為終止妊娠做好準備。

HELLP綜合征的護理措施：

1.臥床休息，盡量減少活動，防止自發(fā)性出血；病人皮膚黏膜出現(xiàn)淤點、瘀斑時，應(yīng)囑其剪短指甲，避免搔抓，注意皮膚清潔，忌用酒精和熱水擦洗；

2.指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意不要摳鼻孔；刷牙時姿勢要正確，不要用硬毛刷用力刷，飯前飯后漱口，防止口唇干燥；

3.靜脈注射或肌肉注射時，避免在同一部位反復(fù)操作，拔針后延長按壓時間至少5min；

4.給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發(fā)生感染；當皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時，應(yīng)做好皮膚護理，忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚，每日用溫水擦浴。5.密切觀察病情，重視患者主訴，如出現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

6.加強疾病知識宣教：多數(shù)孕產(chǎn)婦由于對此病認識不足導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，以至于病情惡化。有藥物中毒的危險的護理措施：

1.嚴格控制掌握用藥方法及控制滴速，可采用靜脈滴注或深部肌內(nèi)注射，靜脈滴注以每小時1-1.5g為宜，24小時累積用量不超過20g.2.使用硫酸鎂治療時要明確其使用方法、毒性反應(yīng)及注意事項。在用藥前及用藥過程中要認真檢查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量每24小時不少于600ml，或每小時不少于25ml。

3.準備好10%葡萄糖酸鈣以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。一旦發(fā)生中毒時，立即靜脈注射10毫升，3分鐘以內(nèi)推完。有胎兒受傷危險的護理措施

1.患者左側(cè)臥位，低流量吸氧3次/天，每次半小時，緩解胎兒窘迫。

胎心監(jiān)測，聽胎心每天三次，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。知識缺乏的護理措施

1.告知患者此病可能引起的原因及相關(guān)癥狀及發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，讓患者及家屬對疾病知識有所認識，有不適時及時告知醫(yī)務(wù)人員。

2.告知患者保持臥床休息的必要性，引起患者及家屬的重視。3.向患者及家屬講解所用藥物的名稱、用途及不良反應(yīng)。4.囑孕婦精神放松，心情愉快，評估孕婦的心理狀態(tài)，積極配合治療。其他護理措施

1.監(jiān)測體重的變化，記錄24小時出入量

2..指導(dǎo)產(chǎn)婦重視從飲食中攝取營養(yǎng)，進食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)，含鐵豐富的食物如：瘦肉、魚類、動物肝臟、蛋類、綠葉蔬菜、海帶、紅棗等，提高機體抵抗力。

.3.創(chuàng)造安靜、清潔的休息環(huán)境，避免各種不良刺激，囑孕婦臥床休息，減少活動；體位改變應(yīng)緩慢，避免突然改變體位姿勢而致頭暈跌倒。在休息或睡眠時以左側(cè)臥位為宜，在必要時也可換成右側(cè)臥位，但要避免平臥位，其目的是解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的循環(huán)。

4.做好會陰護理，囑孕婦勤換內(nèi)衣褲，保持會陰清潔，避免上行感染。效果評價

1.孕婦充分認識妊娠期高血壓的危險，與醫(yī)務(wù)人員合作良好 2.孕婦住院期間生命體征平穩(wěn)，血壓控制在143-158/91-100mmHg，無其他并發(fā)癥發(fā)生。3.孕婦的焦慮情緒改善，樂觀應(yīng)對。

4.現(xiàn)存護理問題：（1）硫酸鎂使用時病人有胸悶，給予半坐臥位胸悶減輕，能堅持藥物用完，報告醫(yī)生，無替代藥品，一直使用硫酸鎂解痙。（2）.住院5天后復(fù)查肝功能提示總蛋白（57.5g/l）、白蛋白（30.8g/l)繼續(xù)下降，低蛋白血癥未糾正，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶 總膽汁酸好轉(zhuǎn)。

（3）胎兒孕周小與疾病需終止妊娠相矛盾，胎兒及孕婦安全隱患大。沒有更好的措施度過孕晚期。

4.7月22日患者靜滴硫酸鎂又出現(xiàn)胸悶，氣促，給予改變體位，吸氧，請內(nèi)科主任會診，內(nèi)科醫(yī)師建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。患者于7月22日21:05分轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。以上就是病人的基本情況。吳小榮護士長(主管護師)：現(xiàn)在病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院了，對于效果評價中的一些問題看各位護士長有什么好的建議和方法。徐麗姣（護理部主任副主任護師）：現(xiàn)在我們已經(jīng)理解了患者的基本情況，我從病歷中自始至終沒有看到你們記尿量，為什么沒有記尿量了？

吳小榮護士長（主管護師）：尿量我們在平時工作中每天有問，但是因為醫(yī)生沒有開醫(yī)囑我們就沒有記錄在記錄單里面。這是我們的一個疏忽。

徐麗姣（護理部主任副主任護師）：患者護理效果評價還可以，但是實際護理中卻是很一般，也許是我們重視不夠，請問各位護士長針對這個病人你們有什么要提問的？首先患者有水腫請問水腫怎么分級的？

陳瓊（護士）：水腫分四級 +水腫局限于膝以下++

水腫延及大腿+++ 水腫延及外陰及腹壁++++ 全身水腫或伴有腹水 徐麗姣（護理部主任副主任護師）：此患者有低蛋白血癥，請問飲食上如何指導(dǎo)？

劉香護士長（主管護師）：三高一低飲食即高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉飲食 每日蛋白攝入量為100克，孕婦應(yīng)多吃魚、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜，補充鐵和鈣劑，少食過咸食物。減少脂肪過多的攝入，加強妊娠中、晚期營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)、多種維生素、葉酸、鐵劑的補充。可以建議多吃鯉魚。吳小榮護士長（主管護師）：我每天查房，我都會和她講讓她多吃魚、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜。

徐麗姣（護理部主任副主任護師）：妊高癥中有一護理問題是：HELLP綜合癥，請問怎么樣分級的？

劉萍（護士）：HEIIP綜合征分三級：根據(jù)血小板分型：Ⅰ 型：血小板≤50×109/L； Ⅱ 型：50×109/L<血小板≤100×109/L；Ⅲ型：100×109/L<血小板≤150×109/L 徐麗姣（護理部主任副主任護師）：降壓藥在使用時有什么要注意的？

劉喜云護士長（主管護師）：我想說說口服降壓藥存在的一些注意問題，首先我們要注意常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，也不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。

吳小榮護士長（主管護師）：終止妊娠的指征是什么？ 陳瓊（護士）：1.終止妊娠時機：小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28～34周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。孕34周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕34～36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論。孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠。子癇控制2小時后可考慮終止妊娠

徐麗姣（護理部主任副主任護師）：妊娠期高血壓期間要使用硫酸鎂，在使用期間我們要注意觀察硫酸鎂的中毒反應(yīng)，注意膝跳反射，尿量及呼吸。最后我還想問一下終止妊娠的心里護理，誰給我說說。

黃韓江（主管護師）；首先安慰患者不要緊張，告知一些注意事項，積極配合。

劉香護士長（主管護師）：心里護理重在溝通，用心去交流，讓病人信任感到安全。

徐麗姣（護理部主任副主任護師）：這次護理查房基礎(chǔ)知識掌握較好，但是在護理中對有些護理問題重視不夠，護理措施落實欠到位，要多注重細節(jié)護理，希在以后護理工作中不斷完善。

第四篇：妊娠期高血壓預(yù)測意義

1.期高血壓預(yù)測意義

妊娠期高血壓疾病史產(chǎn)科常見疾患，占全部妊娠的5-10%，所造成孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10-16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因，其主要癥狀為高血壓、蛋白尿、水腫。主要病理變化是全身小血館痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌注減少，如肝、腎、腦、胎盤等灌注均減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。妊娠期高血壓預(yù)測可預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期發(fā)病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。

2.產(chǎn)前胎兒監(jiān)護意義

胎兒監(jiān)護是指用胎心電子監(jiān)護儀來了解胎寶寶在宮內(nèi)有無缺氧的一種檢查手段。其方法是用探頭放在孕媽媽的腹部，觀察胎兒胎動時胎兒心率加快情況及持續(xù)時間，胎兒在運動時心率加快并能持續(xù)一定時間，證明胎寶寶神經(jīng)系統(tǒng)功能正常。胎兒監(jiān)護時間一般自孕30周開始，每周一次，有高危因素時適當增加次數(shù)。

3.妊娠合并貧血

貧血是妊娠期常見合并癥，約50%的孕婦合并貧血。貧血可致孕婦抵抗力低下，妊娠期高血壓疾病等合并癥發(fā)生率增高，重度貧血可使孕婦發(fā)生心肌缺氧導(dǎo)致貧血性心臟病，心衰。另外產(chǎn)后出血風(fēng)險增加，并且因胎盤供氧及營養(yǎng)物質(zhì)不足使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，智力發(fā)育受影響，甚至早產(chǎn)、死胎。孕婦表現(xiàn)為活動后氣急、心悸、疲倦、頭疼、嗜睡、消化不良，所以孕媽媽要及時補鐵，以保障母嬰健康。

4.母乳喂養(yǎng)的好處

母乳喂養(yǎng)是優(yōu)生優(yōu)育的重要手段，母乳是嬰兒健康成長不可替代的理想食品。生后6個月內(nèi)的嬰兒應(yīng)純母乳喂養(yǎng)，不添加任何輔食。母乳相對于其他乳制品好處多多：

1母乳營養(yǎng)豐富，鈣磷比例適當，所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等都適合嬰兒的消化吸收，能滿足嬰兒所有營養(yǎng)要求。

2.開奶時間越早越好，初乳含有更多抗體和生長因子。3.母乳含有免疫物質(zhì)，能增強嬰兒對疾病抵抗力。4.清潔無菌，溫度適宜，經(jīng)濟方便。5.有利于增進母子感情

6.吸吮可刺激乳汁分泌，并有利于母親產(chǎn)后恢復(fù)。為了解決您產(chǎn)后泌乳少的困擾，我們引進了紅外線治療儀，用于產(chǎn)后催乳，奶脹以及斷奶期回奶治療，臨床效果極佳。

5.營養(yǎng)分析

孕婦營養(yǎng)是保障胎兒正常生長發(fā)育的重要因素，并且與胎兒智力發(fā)育息息相關(guān)。孕婦營養(yǎng)分析與指導(dǎo)能幫助孕婦做什么？

一.定量檢測營養(yǎng)狀態(tài)，診斷營養(yǎng)相關(guān)疾病。二.全面調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，糾正不良飲食習(xí)慣。三.調(diào)查飲食配伍沖突，避免有害食品組合。四.確定營養(yǎng)安全范圍，準確計算營養(yǎng)攝入。針對孕前、中、晚期孕婦對營養(yǎng)需求的不同，根據(jù)孕婦膳食調(diào)查結(jié)果，定量分析每個孕婦所需的營養(yǎng)成分的安全范圍和最佳范圍，直觀了解每種營養(yǎng)成分的缺余情況，給予科學(xué)合理指導(dǎo)，因此每一位孕媽媽在孕早、中、晚期應(yīng)進行一次營養(yǎng)分析。

6.產(chǎn)檢流程

產(chǎn)檢是每個孕媽媽最關(guān)心的事情，胎寶寶有沒有健康發(fā)育？我該做哪些檢查來保證他（她）順利成長，該不該做B超。很多事項都需要孕媽媽知道：

1.早孕建卡（12周以內(nèi)）保存好你收到的所有資料。2.16—20＋6周，產(chǎn)前篩查。3.28周前每4周一次產(chǎn)檢

4.18—24周系統(tǒng)彩超，排查胎兒畸形。5.28—36周每兩周一次產(chǎn)檢。6.37周后每周一次產(chǎn)檢，及胎兒監(jiān)護。7.住院時機：有異常情況、臨產(chǎn)征兆、孕41周 8.產(chǎn)后42天，母嬰建康檢查。

7.妊娠合并糖尿病

妊娠期間糖尿病有兩種情況：一種為妊娠前已有糖尿病的患者妊娠；另一種為妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)生糖尿病，對母兒影響極大。1.對孕婦的影響（1）感染，（2）羊水過多，（3）巨大兒（難產(chǎn)，手術(shù)幾率增加），（4）發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性高

2.對胎兒的影響：（1）（1）（2）檢查時間 胎兒生長受限，（2）可發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)。新生兒吮吸窘迫綜合癥 新生兒低血糖。3.對新生兒的影響 所有孕婦應(yīng)在妊娠24—28周常規(guī)進行糖篩查，具有高危因素者（如肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥、早孕時血糖陰性、巨大兒分娩史、GDM史、多次不明原因流產(chǎn)、畸胎史），首次孕檢時即應(yīng)進行糖篩查，血糖正常者，24周后復(fù)查糖篩查。

第五篇：第三節(jié) 妊娠期高血壓疾病

第三節(jié) 妊娠期高血壓疾病

一、概述

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。發(fā)病率我國9.4%，國外報道7%～12%，本病命名強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)如下高危因素：初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況均與妊娠期高血壓疾病發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)。

二、病因

（一）免疫機制

妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因胎盤的免疫屏障作用、胎膜細胞可抑制NK細胞對胎兒的損傷、母體內(nèi)免疫抑制細胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盤的免疫屏障作用最重要。

（二）胎盤淺著床

妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。“胎盤淺著床”可能是孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變導(dǎo)致子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細胞缺血，當其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時可致滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損和淺著床；胎盤生長因子和胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達下降，可能也是影響胎盤淺著床的因素。

（三）血管內(nèi)皮細胞受損

細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細胞介素-

6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。

（四）遺傳因素

妊娠期高血壓疾病的家族多發(fā)性提示該病可能存在遺傳因素。

（五）營養(yǎng)缺乏

已發(fā)現(xiàn)多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者細胞內(nèi)鈣離子升高，血清鈣下降，從而導(dǎo)致血管平滑肌細胞收縮，血壓上升。對有高危因素的孕婦從孕20周起每日補鈣2g可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率；硒可防止機體受脂質(zhì)過氧化物的損害，提高機體的免疫功能，維持細胞膜的完整性，避免血管壁損傷。血硒下降可使前列環(huán)素合成減少，血栓素增加；鋅在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用；維生素E和維生素C均為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細胞的損傷。若自孕16周開始每日補充維生素E400mg和維生素C100mg可使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率下降18%.（六）胰島素抵抗

近來研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列環(huán)素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。因此認為胰島素抵抗與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生密切相關(guān)，但尚需進一步研究。其他因素如血清抗氧化劑活性、血漿高半胱氨酸濃度等的作用正在研究之中。

三、分類與臨床表現(xiàn)

分類

妊娠期高血壓 gestational hypertension 子癇前期pre-eclampsia 輕度

臨床表現(xiàn)

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。重度

可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。

BP≥160/110Hg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

子癇（eclampsia）慢性高血壓并發(fā)子癇前期uponchronic hypertension 妊娠合并慢性高血壓（chronic hypertension）

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高<100×109/L

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后 pre-eclampsia superimposed 血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板注：摘自人民衛(wèi)生出版社出版的第六版《婦產(chǎn)科學(xué)》

四、營養(yǎng)相關(guān)因素

妊高征發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與供能營養(yǎng)素及鈣、鈉等礦物質(zhì)密切相關(guān)。

（一）供能營養(yǎng)素

1.脂肪 妊高征時，孕婦體內(nèi)甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白膽固醇下降，TC/TG比值<1。過多的低密度脂蛋白沉積在血管壁上，致命動脈血管彈性降低，血壓升高。另外，孕婦體內(nèi)過氧化脂質(zhì)升高，對細胞膜正常結(jié)構(gòu)功能造成損害，引起胎盤血管動脈粥樣硬化。妊高征患者，在控制總脂肪攝入量的基礎(chǔ)上，應(yīng)增加多不飽和脂肪酸的比例，這樣不僅能提供胎兒的生長發(fā)育所需要的必需脂肪酸，還能增加前列素的合成，清除體內(nèi)多余的脂肪。

2.蛋白質(zhì) 低蛋白性營養(yǎng)不良，是妊高征的主要誘發(fā)因素。另外，蛋氨酸和牛磺酸，可通過影響血壓調(diào)節(jié)機制，使尿鈉排出增加，抑制鈉鹽對血壓的影響。大豆蛋白可以降低膽固醇水平，保護血管壁。妊高癥時，應(yīng)補充足量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。合并腎功不全時，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以減輕腎臟負擔(dān)。

3.碳水化合物 對于妊高征患者，碳水化合物仍是主要供能物質(zhì)。妊娠晚期，胎兒生長發(fā)育需要能量較多，孕婦的攝入量也應(yīng)增加。足夠的碳水化合物可以保證能量供給，節(jié)約蛋白質(zhì)。但也不可過量，否則會引起孕婦能量過剩，體內(nèi)脂肪堆積、肥胖，加重血壓升高。

（二）礦物質(zhì)

1.鈣 一般認為，缺鈣會使機體血壓升高，妊高征的發(fā)生與缺鈣有關(guān)。妊娠期間，鈣消耗量增加，母體易缺鈣，孕期補鈣，可使妊高征發(fā)生率下降。

2.鈉 鈉可促進動脈壁對血漿中某些血管收縮物質(zhì)致敏，血管收縮；高鈉水平時，管壁結(jié)合鈉量增加，吸收水分也增加，管腔縮小；另外，鈉可使血管平滑肌細胞膜對鈣離子的通透性增加，細胞內(nèi)鈣離子增高，加強血管平滑肌收縮，血壓升高。但長期低鹽膳食又可引起低鈉血癥，導(dǎo)致產(chǎn)后循環(huán)衰竭。所以，對于輕度患者，一般不必嚴格限制食鹽攝入。全身浮腫時，則應(yīng)嚴格限制食鹽。

五、營養(yǎng)治療原則

（一）限制鈉鹽攝入

對輕度高血壓者及無水腫者，每日食鹽量3～5g；中度高血壓，每日1～2g食鹽（折合醬油5～10ml）；重度高血壓，應(yīng)給予嚴格的無鹽膳食。

（二）礦物質(zhì)

應(yīng)攝入足量的鉀、鎂、鈣。蔬菜、水果中含有豐富的鉀；粗糧、豆制品、堅果類、綠葉蔬菜、肉類、海產(chǎn)品是鎂的良好來源；奶和奶制品是鈣的主要來源，其含量和吸收率均高，蝦皮、魚、海帶、芝麻醬中也含有豐富的鈣。

（三）蛋白質(zhì)

補充適量的蛋白質(zhì)，每日1～1.2g/kg左右，可多選食豆腐及豆制品、脫脂牛奶、酸牛奶、魚蝦類等。如高血壓并發(fā)腎功能不全，則應(yīng)限制植物蛋白的攝入，給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動物類食品。

（四）脂肪

脂肪占總熱量的25%以下，飽和脂肪酸應(yīng)占總能量的6%～10%，多不飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸均應(yīng)占總能量的8%～10%.烹調(diào)多選用植物油，如茶油、橄欖油、花生油、菜子油、芝麻油等，烹調(diào)方式主張汆、煮、燉、清蒸、涼拌等烹飪方法，少吃各類肥肉及動物油脂。膽固醇每日攝入量應(yīng)限制在300mg以下，少吃動物內(nèi)臟及蛋黃、魚子、魷魚等含膽固醇高的食品。

（五）碳水化合物

宜占總能量的50%～60%.主食除米面外，鼓勵多吃各種雜糧及豆類，如小米、玉米面、燕麥片、高粱米、蕓豆、紅豆、綠豆等，它們含有豐富的膳食纖維，能促進腸道蠕動，少進食葡萄糖、果糖、蔗糖及各類甜點心，少飲各類含糖飲料。

（六）維生素及膳食纖維

多吃綠葉蔬菜和新鮮水果，它們富含多種維生素及膳食纖維。芹菜、薺菜、荸薺等蔬菜有降壓作用，建議多選食。

（七）禁食腌制食品

除嚴格控制食鹽的量以外，還要考慮其他鈉的來源，包括用鹽腌制的食物，如咸蛋、咸魚、臘肉、咸菜、醬菜、火腿腸等食物應(yīng)禁食。

（八）食譜舉例（見表23-3-1）

表23-3-1 妊娠期高血壓病參考食譜

餐別

7：00

9：00 11：00

15：00 18：00

20：00

能量7.7MJ（1847kcal）

碳水化合物281g(61%)

內(nèi)容

烙餅

豆腐腦

水果

面條

芹菜汆面

拌土豆絲

水果

米飯

清蒸鯉魚

涼拌苦瓜

脫脂酸奶

蛋白質(zhì)75g（16%）

全日用油（橄欖油）30

食物

標準粉

豆腐腦

雞蛋

木耳（干）

鴨廣梨

標準粉

瘦肉

芹菜

土豆

胡蘿卜

西瓜

大米

小米

鯉魚

苦瓜

重量（g或ml）

150 25 2 200 100 50 150 50 50 400 50 50 100 200 200

脂肪47g（23%）

全日用鹽5