第一篇：患者住院承諾書

XX醫院

患者住院承諾書

患者___________

性

別

________

年

齡

______

歲，因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫療費用；

7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。

9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

****年**月**日時分

XX醫院

者患者住院授權委托書

______性

別

________

年

齡

_____

歲，因

患___________________________________來醫院診治，根據患者健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度配合醫療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規范如下：

①如實向醫院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住

址：_________________________________ 監護人：姓

名：________________年

齡：________________________________

性

別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電

話：________________________________

與被監護人關系：__________________________

****年**月**日時分

第二篇：患者住院承諾書

XX醫院

患者住院承諾書

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫療費用；

7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。

9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日時分

XX醫院

者患者住院授權委托書 ______性別________年齡_____歲，因 患

___________________________________來醫院診治，根據患者健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度配合醫療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規范如下：

①如實向醫院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 監護人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監護人關系：__________________________

年月日時分

第三篇：住院患者問卷調查表

住院患者問卷調查表

同志，你好，歡迎您來我院住院治療，請您根據親身感受，對您所接觸的醫護人員進行服務評估。我們將根據您的評估進一步改進工作，為您營造一個更好的就醫環境。謝謝您的合作！

您就醫所在科室：房間床號：住院時間：年月日

1、您的主管醫生姓名：您的責任護士姓名：

2、您認為滿意的醫生姓名：滿意的護士姓名：

3、您認為不滿意的醫生姓名：不滿意的護士姓名：

4、您對所接觸醫生的技術是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

5、您對所接觸醫生的服務態度是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

6、您對所接觸護士的技術是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

7、您對您的主管醫師查房工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

8、您對主管醫師解答您關于醫療方面的問題是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

9、您對護士巡視病房情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

10、您對護士指導服務情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

11、您對住院處工作人員的工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

12、您對影像科（放射、CT）的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

13、您對功能檢查科（心電圖、腦電圖、動態心電圖）的服務是否滿意？ □滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

14、您對檢驗科的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

15、您對超聲診斷科（黑白B超、彩超）的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

16、您對病理科的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

17、您對您的住院費用明細是否清楚？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

18、您對醫院的膳食是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

19、您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過錢物？

□是□否□紅包（金額元）

20、您還有什么意見和建議請用文字簡述：

第四篇：患者住院協議

患者住院協議

尊敬的病友：

感謝您對我院的信任，為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間，請勿外出外宿，如有事一定和醫生護士簽寫請假條.如有擅自外出，不與醫生護士簽寫假條的，在農合檢查時不在院，扣款及罰款，均由患者自己負責。望廣大患者周知。

蓮花農合辦 2013年1月1日

第五篇：住院患者請假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)床號：住院號：

診斷：

因

原因請假離院，具體時間：年月日時分開始致年月日時分結束，患者必須在請假時間結束后準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任。

患者及家屬簽名：

當班醫師簽名：

當班護士簽名：