第一篇：住院患者外出協(xié)議書(shū)

住院患者外出協(xié)議書(shū)

1、住院患者外出協(xié)議書(shū)

尊敬的病友：您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

甲方：

乙方：xx床號(hào)：xx住院號(hào)：xx聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。

5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：xx醫(yī)生簽名：

年xx月xx日xx時(shí)xx分

乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分xx

病人返回時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

病人或監(jiān)護(hù)人簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

2、住院病人請(qǐng)假外出協(xié)議書(shū)

患者姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：

患者因原因向我院提出離院外出請(qǐng)假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：

1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。

2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，治療難度加大費(fèi)用增加。

3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治或搶救，可能危及生命。

4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無(wú)法預(yù)計(jì)的意外。

我院得到患者外出請(qǐng)假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫(yī)生的建議，仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達(dá)成以下協(xié)議：

1、患者離院時(shí)間從日時(shí)分開(kāi)始至返回醫(yī)院時(shí)或辦理自動(dòng)出院時(shí)止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時(shí)間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。

2、雙方約定離院及返回時(shí)間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動(dòng)出院。具體約定時(shí)間見(jiàn)下。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時(shí)通知我院。

5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時(shí)服藥。

6、患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。

7、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話： 雙方一旦簽字就意味著對(duì)上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。

患者簽署意見(jiàn)：（是否同意以上內(nèi)容？）

患者簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)生簽名：

時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

患者返院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

患者簽名：

注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。

3、住院患者請(qǐng)求外出協(xié)議書(shū)

1、患者姓名，年齡，住院號(hào)因xx正在我院住院治療。現(xiàn)因其自身因素要求暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時(shí)救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險(xiǎn)如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時(shí)間，監(jiān)護(hù)人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，同時(shí)及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。

3、鑒于患者或其監(jiān)護(hù)人、被委托人具有完全民事能力，能對(duì)以上提及的風(fēng)險(xiǎn)及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險(xiǎn)做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無(wú)效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請(qǐng)求?；颊邞?yīng)在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動(dòng)出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時(shí)中止。

4、本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書(shū)所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)期間離院，并明確表示離開(kāi)醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）自愿、完全承擔(dān)。

5、本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。

醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：

聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護(hù)人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：

聯(lián)系電話2：

協(xié)議時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

4、衛(wèi)生院住院病人外出請(qǐng)假協(xié)議書(shū)

甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護(hù)人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請(qǐng)假回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說(shuō)明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；

2、雙方約定請(qǐng)假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。

甲方簽署意見(jiàn)（是否同意上述內(nèi)容）：

甲方簽名：

乙方簽名：***衛(wèi)生院 甲方指定聯(lián)系人簽名：

乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時(shí)間：年月日時(shí)分

時(shí)間：年月日時(shí)分

第二篇：住院患者請(qǐng)假外出協(xié)議書(shū)

住院患者請(qǐng)假外出協(xié)議書(shū)

病區(qū)：患者：床號(hào)：家庭地址：聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開(kāi)醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開(kāi)醫(yī)院后將無(wú)法及時(shí)觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動(dòng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請(qǐng)假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從月分至返回醫(yī)院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)起，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動(dòng)出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時(shí)服藥。

5、患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)。

6、患者因離開(kāi)醫(yī)院而無(wú)法享受公費(fèi)或醫(yī)保 相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。以上內(nèi)容患者或家屬已充分知曉。

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時(shí)分 患者或監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)簽名：

日時(shí)分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院時(shí)間：年月日分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時(shí)分 患者或監(jiān)護(hù)人簽名年月日時(shí)分

第三篇：住院患者外出請(qǐng)假條

住院患者外出請(qǐng)假條

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫(xiě)住院患者外出請(qǐng)假條，寫(xiě)明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

住院患者外出請(qǐng)假條

患者

因

（說(shuō)明具體請(qǐng)假原因）需請(qǐng)假外出到

,保證＿

日

時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒等；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、超時(shí)未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué)；

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：＿＿

有效聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間＿＿年＿月＿日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

第四篇：住院患者外出請(qǐng)假條

住院患者外出請(qǐng)假條

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫(xiě)住院患者外出請(qǐng)假條，寫(xiě)明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

住院患者外出請(qǐng)假條

患者＿＿，因＿＿（說(shuō)明具體請(qǐng)假原因）需請(qǐng)假外出，保證＿＿年＿月＿日＿時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、超時(shí)未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理；

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：＿＿

有效聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間＿＿年＿月＿日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

第五篇：住院患者外出請(qǐng)假同意書(shū)

住院患者外出請(qǐng)假同意書(shū)

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說(shuō)明具體請(qǐng)假原因）需請(qǐng)假外出，保證年月日時(shí)返回病房。并同意：

1、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其它行為，如飲酒、吸毒等；外出期間服藥不得間斷；

2、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)；如有身體不適必須及時(shí)回醫(yī)院治療；

5、因離院所造成的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報(bào)銷(xiāo)的后果自負(fù)；

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；

7、超時(shí)未歸，或發(fā)生違反約定的行為，科室有權(quán)按出院辦理。醫(yī)師已告知以上事宜，同意上述約定，并簽字： 有效聯(lián)系電話：請(qǐng)假時(shí)間年月日時(shí)分 醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請(qǐng)假外出，保證年＿月＿日時(shí)返回病房。簽名：請(qǐng)假時(shí)間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請(qǐng)假外出，保證年＿月＿日時(shí)返回病房。簽名：請(qǐng)假時(shí)間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請(qǐng)假外出，保證年＿月＿日時(shí)返回病房。簽名：請(qǐng)假時(shí)間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：