第一篇：住院患者外出告知書16K2013

贛南醫學院第一附屬醫院

姓名：住院號：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申請外出。外出時間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，聯系電話：＿＿＿＿＿＿＿，預計回院時間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時＿＿分。

一、醫師聲明

醫患之間是醫療服務合同關系，因此住院患者管理制度并不能強制患者住院。如果住院患者堅持離院外出，屬于合同違約的行為，由此產生的一切后果將由住院患者自己承擔。患者住院期間離院外出，可能對患者本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或惡化；

2、原有治療取得效果的喪失；

3、失去最佳診治疾病的時機；

4、病情變化時不能得到及時診治；

5、醫療以外的其它意外；

6、其它：

醫師簽名：

年月日時分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫務人員的意見相悖，屬于合同違約的行為，明白外出的危險包括但不限于上述風險，但本人仍然堅持外出。本人愿意承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果，與該醫院及其所有醫務人員無關。

本人也被告知外出期間如有意外應立即與醫院聯系。

申請人簽名：手機:

年月日時分

第二篇：住院患者外出告知書

鄰水縣中醫醫院

住院患者外出告知書

患者姓名科室病案號床號本人因一事，特申請外出。

外出時間： 年 月 日 時 分

外出去向：，聯系電話：預計回院時間： 年 月 日 時 分

一、醫師告知事項

患者住院期間安心治療，不得任意離院外。外出對本人健康甚至生命造成的風險包括但不限于：

1.病情加重或惡化；

2.原有治療取得的效果的喪失；

3.失去最佳診治疾病的時機；

4.病情變化時不能得到及時診治；

5.醫療以外的其他意外；

6.其他：

醫師簽名：年月日時分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫務人員的意見相悖，明白外出的上述風險及其他不可預知的風險，但本人仍然堅持外出，本人自承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果，與醫療機構及醫務人員無關。

患者簽名：年月日時分

見證人簽名：年月日時分

(一式兩份，患者和醫院各一份；附本院聯系號碼：)

第三篇：勸阻住院患者外出告知書

深圳六聯醫院

勸阻住院患者外出告知書

科室 床號 患者姓名 性別 年齡 病歷號 尊敬的患者、家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好！醫院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。外出對患者健康甚至生命等造成的風險包括.1、患者的病情將加重或者出現病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經取得的效果可能會喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能發生變化而不能得到及時的診治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；

5、患者在住院期間外出，可能出現醫療以外的其他無法預計的意外，包括死亡；

6、醫保病人擅自離院外出發生意外，可能導致部分醫療費用醫保不予報銷。經常不在院留宿則被醫保部門認為是掛床住院而拒付醫保費用。

7、其他：

鑒于上述原因，醫護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫院的規定。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

醫護人員已將住院期間患者外出可能發生的風險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現上述風險及其他不可預知的風險以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔一切風險和不良后果。

申請外出事由

外出去向

聯系電話

預計回院時間 年 月 日 時 分

醫生簽名 患者簽名（或手印）

（患者無民事行為能力或因病不能簽字時由以下人員簽名）

護士簽名 患者近親屬/代理人簽名（或手印）

與患者關系

時間 年 月 日 時 分

第四篇：住院患者外出告知書

宣漢縣第二人民醫院兒科住院患者外出告知書

患者姓名________性別_______年齡______科別_______________病案號_________

尊敬的患者：

您因病住院期間宜安心治療，您目前的疾病狀況不易外出。外出有以下風險，對您疾病、健康甚至生命造成不利影響：

1、您的病情加重或惡化；

2、您原有治療取得的效果可能喪失；

3、您病情變化時不能得到及時診治；

4、您可能失去最佳診治疾病的時機；

5、您可能出現醫療以外的其他意外；

6、其他：__________________________________________________________________________我已向患者解釋過此告知書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。醫師簽字：_______________簽字時間：______年______月______日______時______簽字地點：_________________________

鑒于上述原因，我們希望您住院期間不要外出，請您自覺遵守。醫院無權限制您的人身自由，如您堅持外出，請填寫如下意見書：

患者意見：

醫務人員已將外出可能發生的風險向我告知，本人理解本人的外出行為可能出現上述風險及其它不可預知的風險，但本人仍然堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。

本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出時間：______年______月______日______時______分

外出去向：_____________________________聯系電話：__________________預計回院時間：________年________月________日________時________分

患者簽字：______________委托代理人簽字：___________________ 簽字時間：____年____月____日____時____分簽字地點：_________________________

第五篇：住院患者告知書

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護理，盡早康復出院，請您仔細閱讀以下內容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫師和護士反映，我們會盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間。

3、住院期間上午8-11點、下午2點半-5點、夜間20點后不得離開病房。科室醫務人員加強對患者的在院管理，醫院醫保專員將不定期檢查，如果在規定時間內不在病房提出警告；市醫保中心稽查處工作人員來我院抽查確認不在病房內的患者將按自費住院處理，不給予醫保報銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復！

患者簽字：住院時間：住院科室：（）病室（）床

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護理，盡早康復出院，請您仔細閱讀以下內容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫師和護士反映，我們會盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間。

3、住院期間上午8-11點、下午2點半-5點、夜間20點后不得離開病房。科室醫務人員加強對患者的在院管理，醫院醫保專員將不定期檢查，如果在規定時間內不在病房提出警告；市醫保中心稽查處工作人員來我院抽查確認不在病房內的患者將按自費住院處理，不給予醫保報銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復！

患者簽字：住院時間：住院科室：（）病室（）床