第一篇：通城縣中醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出告知書

通城縣中醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出告知書

患者姓名___________科室___________病案號(hào)____________床號(hào)_____________

外出原因：_______________________________________

外出時(shí)間：_____________________________________

外出去向：_____________________聯(lián)系電話_________________________

預(yù)計(jì)回院時(shí)間：______

一、醫(yī)師聲明

患者住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。外出對(duì)本人健康甚至生命造成的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：

1．病情加重或惡化；

2．原有治療取得的效果的喪失；

3．失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)；

4．病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治；

5．醫(yī)療以外的其他意外；

6．其他：

醫(yī)師／護(hù)士簽名：年月日時(shí)

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

患方簽名：

第二篇：住院患者外出告知書

鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院

住院患者外出告知書

患者姓名科室病案號(hào)床號(hào)本人因一事，特申請(qǐng)外出。

外出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

外出去向：，聯(lián)系電話：預(yù)計(jì)回院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

一、醫(yī)師告知事項(xiàng)

患者住院期間安心治療，不得任意離院外。外出對(duì)本人健康甚至生命造成的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：

1.病情加重或惡化；

2.原有治療取得的效果的喪失；

3.失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)；

4.病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治；

5.醫(yī)療以外的其他意外；

6.其他：

醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

患者簽名：年月日時(shí)分

見證人簽名：年月日時(shí)分

(一式兩份，患者和醫(yī)院各一份；附本院聯(lián)系號(hào)碼：)

第三篇：勸阻住院患者外出告知書

深圳六聯(lián)醫(yī)院

勸阻住院患者外出告知書

科室 床號(hào) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。外出對(duì)患者健康甚至生命等造成的風(fēng)險(xiǎn)包括.1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能發(fā)生變化而不能得到及時(shí)的診治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計(jì)的意外，包括死亡；

6、醫(yī)保病人擅自離院外出發(fā)生意外，可能導(dǎo)致部分醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。經(jīng)常不在院留宿則被醫(yī)保部門認(rèn)為是掛床住院而拒付醫(yī)保費(fèi)用。

7、其他：

鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請(qǐng)患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果，但患者仍然堅(jiān)持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

申請(qǐng)外出事由

外出去向

聯(lián)系電話

預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)生簽名 患者簽名（或手印）

（患者無民事行為能力或因病不能簽字時(shí)由以下人員簽名）

護(hù)士簽名 患者近親屬/代理人簽名（或手?。?/p>

與患者關(guān)系

時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

第四篇：住院患者外出告知書16K2013

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

姓名：住院號(hào)：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申請(qǐng)外出。外出時(shí)間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿，預(yù)計(jì)回院時(shí)間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分。

一、醫(yī)師聲明

醫(yī)患之間是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，因此住院患者管理制度并不能強(qiáng)制患者住院。如果住院患者堅(jiān)持離院外出，屬于合同違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院患者自己承擔(dān)?；颊咦≡浩陂g離院外出，可能對(duì)患者本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或惡化；

2、原有治療取得效果的喪失；

3、失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)；

4、病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治；

5、醫(yī)療以外的其它意外；

6、其它：

醫(yī)師簽名：

年月日時(shí)分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，屬于合同違約的行為，明白外出的危險(xiǎn)包括但不限于上述風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出。本人愿意承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與該醫(yī)院及其所有醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

本人也被告知外出期間如有意外應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系。

申請(qǐng)人簽名：手機(jī):

年月日時(shí)分

第五篇：住院患者外出告知書

宣漢縣第二人民醫(yī)院兒科住院患者外出告知書

患者姓名________性別_______年齡______科別_______________病案號(hào)_________

尊敬的患者：

您因病住院期間宜安心治療，您目前的疾病狀況不易外出。外出有以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)您疾病、健康甚至生命造成不利影響：

1、您的病情加重或惡化；

2、您原有治療取得的效果可能喪失；

3、您病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治；

4、您可能失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)；

5、您可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他意外；

6、其他：__________________________________________________________________________我已向患者解釋過此告知書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。醫(yī)師簽字：_______________簽字時(shí)間：______年______月______日______時(shí)______簽字地點(diǎn)：_________________________

鑒于上述原因，我們希望您住院期間不要外出，請(qǐng)您自覺遵守。醫(yī)院無權(quán)限制您的人身自由，如您堅(jiān)持外出，請(qǐng)?zhí)顚懭缦乱庖姇?/p>

患者意見：

醫(yī)務(wù)人員已將外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)向我告知，本人理解本人的外出行為可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其它不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。

本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出時(shí)間：______年______月______日______時(shí)______分

外出去向：_____________________________聯(lián)系電話：__________________預(yù)計(jì)回院時(shí)間：________年________月________日________時(shí)________分

患者簽字：______________委托代理人簽字：___________________ 簽字時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分簽字地點(diǎn)：_________________________