第一篇：住院患者請假外出知情同意書

住院患者請假外出知情同意書

患者

性別

年齡

科別

床號

住院號

請假外出事由：

；外出去向：

外出時間

****年**月**日

時

分

預計回院時間

****年**月**日

時

分

可聯系電話：

實際回院時間

****年**月**日

時

分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話

，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關系

聯系電話

值班醫師：

護士簽名：

時間：

年 月 日

時

分

以下是本人的請假記錄

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

第二篇：住院患者外出請假同意書

住院患者外出請假同意書

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證年月日時返回病房。并同意：

1、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其它行為，如飲酒、吸毒等；外出期間服藥不得間斷；

2、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、外出期間影響疾病診療，責任自負；如有身體不適必須及時回醫院治療；

5、因離院所造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷的后果自負；

6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意；

7、超時未歸，或發生違反約定的行為，科室有權按出院辦理。醫師已告知以上事宜，同意上述約定，并簽字： 有效聯系電話：請假時間年月日時分 醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

第三篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫患更好的合作，按照有關法律、法規和醫療規范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫生處獲知有關自己的病情、醫生的診斷、病情的發展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規、醫院規定和制度；尊重醫務人員的勞動；繳納醫療費用；配合醫務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫療服務

我們將遵守醫療衛生法律法規，履行醫師職責，如實報告病情，按照醫療操作規范和常規，進行積極治療和搶救；不出虛假醫療證明；發現傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。1

■醫療風險：由于醫務人員沒有按照醫療規范和常規操作，發生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫院，以免發生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯系你，并立即通知你的家屬，如果都聯系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發生，這些責任是由家屬承擔。按照現有法律和醫療規范，醫院責任負責的是醫療照護，生活照護和人身監護由您的家人負責。

七、請您監督

我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫療異議的解決

限于目前醫療技術的發展現狀，雖然醫生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫院的善意治療，如有異議應按正常途徑協商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫務人員或妨礙醫院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫方：責任醫師簽字：年月日2

第四篇：住院患者知情同意書范例

住院患者知情同意書范例

尊敬的XX患者

歡迎您來我院住院治療，為了醫患更好的合作，按照有關的法律，法規和醫療規范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一 患者權利

您想有患病后得到及時診斷和治療的權利。您的姓名權和肖像權會得到尊重，您有對醫生服務和不同治療方案有選擇權，有權利從醫生處獲知有關自己的病情，醫生的診斷，病情的發展，為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您的隱私將得到保護，您對我們的工作有監督權和出院后需要是復印您的客觀病例的權利。

二患者義務

遵守國家法律法規，醫院制度和規定；尊重醫務人員的勞動：繳納醫療費用；配合醫務人員進行必要的檢查和治療；影響醫務人員如實告知與診療活動有關的病情，病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診誤治或病情惡化等損害時，將由患者承擔責任。

三醫療服務

我們將遵守醫療衛生法律法規，履行醫師職責，向您及家屬如實報告病情，按照醫療操作規范和常規，精心積極治療和搶救；不出具虛假醫療證明；發現傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要施行手術，特殊檢查或特殊治療以及施行實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四風險共擔

疾病風險：疾病是千變萬化的，病情惡化，治療不效，合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能預見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。

醫療風險:由于醫務人員沒有按照醫療規范和常規操作，發生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫院要承擔風險。

五短暫離院

住院期間請您不要離開醫院，以免發生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯系您，并立即通知您的家屬，如果聯系不上我們將立即報警，后果按自動出院辦理。外出期間發生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六您的委員托書

我的委托如下：本人住院期間，因為疾病原因不能表達意愿，不能有效配合醫務人員時，委托XXXX為我的代理人，代理權限如下：委托人住院期間與醫院就知情告知，診斷，治療，醫療風險和費用承擔等問題，發表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫院相關手續。

七生活護理責任

您屬于一 二 三級護理級別的疾病，請您留下家屬XX名，負責您住院期間的護理，24小時陪伴負責您的起居，她要密切監護您防止滑倒，跌倒，噎食，外傷，墜床，外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發生，這些責任是有家屬承擔。按照現有法律和醫療規范，醫院負責的是醫療照護，生活照護和人身監護有您的家人負責。

八醫院制度

為了讓您更多地了解醫院情況，我們特將醫院制度作為本協議的附件一并給您，請您認真閱讀和理解，積極配合我們的醫療工作，使您盡快地康復。各項制度（略）

九請您監督

我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。電話：

十關于醫療異議的解決

限于目前醫療技術的發展現狀，雖然醫生盡了最大的努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫院的善意治療，如有異議應按正常途徑協商或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫務人員或妨礙醫院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對于上述協議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日時醫方：醫院科室簽字：年月日附：

短暫離院聲明書

醫院XXXX科：

因個人事務需在年月日分至年月日分離開貴科。

我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫院”的條款后，聲明如下：本人離院后發生的一切事件和責任由本人承擔，與貴院無關；并且愿承擔離院期間應負擔的住院費用;和醫保與商業保險不予報銷的相關費用。

其他說明：

聲明人簽字：年月日

返回醫院時間年月日分

第五篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！

沙洋仁愛醫院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現有條件下較為寬松的生活和治療環境，為了維護醫患雙方的合法權益，患者及其監護人簽署自愿住院治療知情同意書，內容如下：

您的親屬現在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1、任何治療都存在風險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發心梗，心跳驟停；

2）；突發腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴重的出現休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預見的意外。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫院進一步治療，同

時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現意外，無搶救和轉院的時

間和機會若出現死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監護人予

以理解。

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情、可能出現的風險和后果以及醫護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監護

人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現的風險和后果，醫護人員已經向我詳細告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現意外和死亡，不追究醫院的責任。同時若患者住院期間病情出

現危重，醫院轉上級人民醫院搶救時若病人在轉院前因病情突然惡化

出現意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫院責任。同意轉上級醫院治療，承擔轉院途中可能出現的各種風險和后果。

患者親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

患者監護人簽名與患者關系簽名日期年月日

4、下列情況下，應終止住院治療關系。

（1）沒有正當理由拒絕出院（醫院對此將保留訴訟權利）；

（2）嚴重軀體疾病不再適合在醫院住院治療而拒不轉院的；

（3）醫護人員根據患者的病情變化，有權要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現 “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫院出于患者安全性的考慮，有權終止患者住院治療關

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規定之內的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

6、患者在住院期間，如出現不屬于醫院應當防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫院不承擔責任。

7、患者在住院期間如與其他患者發生口角或肢體沖突，應自行

與相關患者和親屬協商解決，或報警由警方處理。

醫護人員陳述：

我已經將患者住院期間可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫師已向您作了充分解釋；

（2）您已經理解并同意上述內容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔相關的責任。

（4）我對于上述可能出現的并發癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫院治療，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權親屬簽名：日期：年月日

授權親屬與患者關系：日期：年月日

患者監護人簽名：日期：年月日監護人與患者的關系：____________

監護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫師簽名：日期：年月日談話地點：