第一篇：醫(yī)院非住院患者麻醉知情同意書 單張A4紙

醫(yī)院非住院患者麻醉知情同意書

姓名性別年齡門診號(hào)

臨床診斷擬行診療方式由于手術(shù)、檢查、治療的需要，為了減輕患者痛苦，使手術(shù)、檢查、治療能順利地進(jìn)行，患者及其家屬要求施行麻醉。但任何麻醉均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，在根據(jù)患者病情，切實(shí)作好麻醉前準(zhǔn)備，按麻醉操作技術(shù)規(guī)范認(rèn)真作好麻醉及防范措施的情況下，仍有可能發(fā)生包括但不限于以下各種難以避免的麻醉意外及并發(fā)癥：

患者因個(gè)體差異等特殊情況對(duì)麻醉或相關(guān)藥物發(fā)生過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害。

*圍術(shù)期發(fā)生惡心、嘔吐、返流、誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導(dǎo)致窒息。

*呼吸抑制、肺部感染、嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭。

*因麻醉加重已有的疾病或誘發(fā)隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。

*全麻和搶救氣管插管時(shí)發(fā)生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、喉、氣管等損傷、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。

*有關(guān)麻醉藥物的副反應(yīng)。

*其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外。

需在成人陪同下方可離院，且24小時(shí)內(nèi)需有成人陪護(hù)。 在24小時(shí)內(nèi)，不得駕駛各類機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車，不得操縱復(fù)雜、危險(xiǎn)的機(jī)器或儀器（如車床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。 麻醉后禁食6小時(shí)，2小時(shí)后可以飲用適量清飲料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得飲用）。6小時(shí)后飲食從少量清淡流質(zhì)開(kāi)始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。我科麻醉醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭(zhēng)將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。上述情況醫(yī)師已講明，并對(duì)患方提出的問(wèn)題又作了詳細(xì)的解答，經(jīng)慎重考慮，患者及家屬對(duì)麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解，并選擇施行麻醉，簽字為證。

患者（家屬代表）簽字與患者關(guān)系麻醉科會(huì)診醫(yī)師簽名

20年月日

術(shù)后小結(jié)

血壓術(shù)前mmHg，術(shù)畢mmHg。

SpO2術(shù)前HR：術(shù)前/分，術(shù)畢次/分。心電圖 正常心電圖或。麻醉總藥量：

異丙酚mg，咪唑安定針mg，芬太尼/瑞芬/舒芬針μg，氟馬西尼mg，其它藥物：。

麻醉中特殊情況及處理措施：麻醉醫(yī)生簽名：。

20年月日

第二篇：非住院患者麻醉知情同意書

非住院患者麻醉知情同意書

姓名性別□男□女年齡歲門診號(hào)臨床診斷擬行診療方式由于手術(shù)要求,有些麻醉要在手術(shù)室外做,以減輕病人的痛苦,讓病人更好地接受醫(yī)院的檢查,作某些治療.但麻醉是有風(fēng)險(xiǎn)的,我們做到風(fēng)險(xiǎn)共知,共擔(dān),有必要讓病人及其家屬知道一下麻醉風(fēng)險(xiǎn).1患者因個(gè)體差異等特殊情況對(duì)麻醉或其他藥物發(fā)生過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害。

2圍術(shù)期發(fā)生惡心嘔吐、返流誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導(dǎo)致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或誘發(fā)隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。5全麻和搶救氣管插管時(shí)發(fā)生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、損傷.6氣管等損傷、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。

7有關(guān)麻醉藥物的副反應(yīng)。

8其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外。

9可能出現(xiàn)氣胸，出血，神經(jīng)損傷，誤入血管。

10可能出現(xiàn)膿腫，氣胸，截癱，頭痛，感染，顱腦癥狀

11麻醉醫(yī)生可能根據(jù)需要更換麻醉方式

12患者可能因病情為重死亡

13患者可能因呼吸困難需切開(kāi)氣管做輔助呼吸

我院麻醉科醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭(zhēng)將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。

上述情況麻醉科醫(yī)師已給我講明，并對(duì)患方提出的問(wèn)題又作了詳細(xì)的解答，經(jīng)慎重考慮，患者及家屬對(duì)麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解，并要求施行麻醉，簽字為證。

患者（家屬）簽字與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

麻醉科醫(yī)師簽名

201年月日

非住院患者麻醉小結(jié)單

患者情況：

體重kg禁食時(shí)間：小時(shí)ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □-□+

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

□BP□HR□R□SpO2□ECG。

麻醉方法：

□全麻（□靜脈麻醉 □吸入麻醉 □氣管插管）；□椎管內(nèi)麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□頸叢麻醉 □臂叢麻醉 □基礎(chǔ)/強(qiáng)化麻醉 □局麻。麻醉經(jīng)過(guò)：

麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩(wěn) □輕度波動(dòng) □明顯波動(dòng)）；嘔吐（□無(wú) □有）呼吸停頓（□無(wú) □有）心律失常（□無(wú) □有）； 其它異常情況。術(shù)中用藥：

咪唑安定針mg，異丙酚針mg，氟馬西尼針mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品針mg，輸液量ml。其它用藥情況：。恢復(fù)經(jīng)過(guò)：

清醒（□平穩(wěn) □延遲），清醒后留觀時(shí)間小時(shí)。

離院情況：

頭暈（□有□無(wú)）、活動(dòng)自如（□是□否），惡心嘔吐（□有□無(wú)），恢復(fù)評(píng)分分，血壓/mmHg，SpO2%，HR次/分；

麻醉中特殊情況及處理措施：。麻醉后注意事項(xiàng)

●需在成人陪同下方可離院，且24小時(shí)內(nèi)需有成人陪護(hù)。

●在24小時(shí)內(nèi)，不得駕駛各類機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車，不得操縱復(fù)雜、危險(xiǎn)的機(jī)器或儀器（如車床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。●麻醉后禁食4小時(shí)，2小時(shí)后可以飲用適量清飲料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得飲用）。2小時(shí)后飲食從少量清淡流質(zhì)開(kāi)始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。

●出現(xiàn)病情異常變化請(qǐng)及時(shí)隨診。

麻醉科聯(lián)系電話：201年月日

第三篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來(lái)我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項(xiàng)告訴您，請(qǐng)認(rèn)真閱讀和理解。

一、患者權(quán)利

您享有患病后得到及時(shí)診斷和治療的權(quán)利，您對(duì)醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計(jì)劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見(jiàn)問(wèn)題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您對(duì)我們的工作有監(jiān)督權(quán)。您出院后需要時(shí)有復(fù)印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復(fù)印人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。

二、患者義務(wù)

遵守國(guó)家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)；繳納醫(yī)療費(fèi)用；配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查和治療；應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知與診療活動(dòng)有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時(shí)，將由患者承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實(shí)報(bào)告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進(jìn)行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報(bào)告；因病情需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床檢查和治療時(shí)，會(huì)征得患者本人同意，必要時(shí)需要家屬簽字。

四、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

■疾病風(fēng)險(xiǎn)；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無(wú)效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)可隨時(shí)發(fā)生，有的是可以預(yù)見(jiàn)的，有的是不能遇見(jiàn)，有的是難以預(yù)見(jiàn)也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。1

■醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

五、短暫離院

住院期間請(qǐng)您不要離開(kāi)醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時(shí)間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報(bào)警，后果按自動(dòng)出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。

六、生活護(hù)理責(zé)任

您屬于一、二、三級(jí)護(hù)理級(jí)別的疾病，請(qǐng)您留下家屬姓名，負(fù)責(zé)您住院期間的生活護(hù)理，24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護(hù)您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)由您的家人負(fù)責(zé)。

七、請(qǐng)您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請(qǐng)您向醫(yī)院舉報(bào)。電話：66239576612165

八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問(wèn)題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請(qǐng)相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過(guò)法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對(duì)上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對(duì)該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2

第四篇：醫(yī)院住院知情同意書

住院知情同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

監(jiān)護(hù)人（家屬）自愿為患者申請(qǐng)住院治療，經(jīng)門診檢查初步診斷后辦理院手續(xù)入住院治療觀察。為了依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立起相互理解和相互信任的醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任，我院特此告知患者親屬/監(jiān)護(hù)人特別注意并考慮下列事項(xiàng)：

1、在患者住院期間，患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)認(rèn)真遵守我院的有關(guān)制度和規(guī)定，積極配合醫(yī)院的治療。否則，予以退院處理。

2、按時(shí)交付患者所需的一切費(fèi)用。如發(fā)生欠款，醫(yī)院有權(quán)立即終止對(duì)患者的治療，并立即通知家屬為患者辦理出院手續(xù)，如監(jiān)護(hù)人不來(lái)補(bǔ)交費(fèi)用或接患者出院，我院立即將患者送到監(jiān)護(hù)人處或單位處。往返路費(fèi)及護(hù)送人員工時(shí)費(fèi)等由單位或家屬支付。在此期間如發(fā)生一切不良后果，由監(jiān)護(hù)人自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

3、根據(jù)我國(guó)的法律規(guī)定：醫(yī)院不是病人住院期間的監(jiān)護(hù)人，只履行基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置而產(chǎn)生的工作職責(zé)。與家屬/監(jiān)護(hù)人和患者之間基到親權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上監(jiān)護(hù)職責(zé)具有本質(zhì)的區(qū)別。

4、監(jiān)護(hù)人繼續(xù)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，患者在住院期間應(yīng)接受醫(yī)生根據(jù)病情需要而采取的醫(yī)療措施。

5、精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫(yī)生在向親屬如實(shí)介紹病情及根據(jù)病人的監(jiān)床表現(xiàn)而實(shí)施診治方案時(shí)，親屬的意見(jiàn)視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸。

6、因?yàn)榫窕疾≌叨嗖怀姓J(rèn)自己有病，出于治療或安全角度，在病人可能出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人、毀物的危害情況時(shí)，需要強(qiáng)制治療或采取保護(hù)約束措施。這是正常的專科治療護(hù)理過(guò)程。

7、精神科藥物或其他藥物均有可能發(fā)生不良副作用，由于已知或無(wú)法預(yù)見(jiàn)的原因，無(wú)法保證其結(jié)果和療效，加之每位患者對(duì)藥物的耐受性或敏感性程度不一，個(gè)體差異很大，在治療期間，有些甚至出現(xiàn)不能夠預(yù)見(jiàn)或難于避免的意外情況。這不屬于醫(yī)院的責(zé)任范圍。

8、病人住院期間有可能受精神癥狀的支配，出現(xiàn)不可預(yù)料、難于防范的突發(fā)性沖動(dòng)、自殺、自傷、傷人、毀物、外逃或被傷害等意外事件。對(duì)此醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

9、大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療可達(dá)到痊愈或部分痊愈，社會(huì)功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，由于精神疾病具有反復(fù)發(fā)作、病程遷延的特點(diǎn)，少數(shù)患者可能治療效果差或無(wú)效，請(qǐng)家屬予以理解。

10、由于患者不承認(rèn)有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設(shè)法逃離醫(yī)院，一旦發(fā)生逃離時(shí)，院方將立即通知其監(jiān)護(hù)人（家屬），監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極尋找患者，及時(shí)與院方保持聯(lián)系，如果患者外走并非醫(yī)院管理及醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)失職所造成，外走系患者個(gè)人行為，其責(zé)任、后果由患者本人負(fù)責(zé)。

11、開(kāi)放管理、請(qǐng)假離院是精神科住院患者的一種治療需要。請(qǐng)假離院期間患者的安全由家屬負(fù)責(zé)，與院方無(wú)關(guān)。對(duì)住開(kāi)放管理病區(qū)的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監(jiān)護(hù)人，擔(dān)負(fù)病人除醫(yī)院操作以外的一切事宜，住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負(fù)責(zé)。

12、患者在住院期間，發(fā)生損壞醫(yī)院公共財(cái)產(chǎn)及對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成人身傷害等情況，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律有關(guān)規(guī)定，所造成的損失，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)賠償。

13、為防止危險(xiǎn)物品帶入病區(qū)，家屬在探視期間給患者所帶物品，應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格檢查。望予理解。

14、本協(xié)議書需要在患者的近親屬/監(jiān)護(hù)人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達(dá)的真實(shí)意愿是已經(jīng)確認(rèn)。

15、大部分患者病情都要經(jīng)過(guò)2—4周治療才會(huì)好轉(zhuǎn)，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫(yī)生有關(guān)治療情況

16、探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導(dǎo)致意外情況發(fā)生的，探望者要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

17、監(jiān)護(hù)人在會(huì)客時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師或護(hù)士反映，以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。

18、精神疾病患者的監(jiān)護(hù)人主動(dòng)要求出院，但醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為不具備出院條件的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)提出書面申請(qǐng)并承擔(dān)患者出院后的一切責(zé)任。

單位代表：部門職務(wù)：

第五篇：住院患者知情同意書范例

住院患者知情同意書范例

尊敬的XX患者

歡迎您來(lái)我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)的法律，法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項(xiàng)告訴您，請(qǐng)認(rèn)真閱讀和理解。

一 患者權(quán)利

您想有患病后得到及時(shí)診斷和治療的權(quán)利。您的姓名權(quán)和肖像權(quán)會(huì)得到尊重，您有對(duì)醫(yī)生服務(wù)和不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)利從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情，醫(yī)生的診斷，病情的發(fā)展，為您制定的治療計(jì)劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見(jiàn)問(wèn)題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您的隱私將得到保護(hù)，您對(duì)我們的工作有監(jiān)督權(quán)和出院后需要是復(fù)印您的客觀病例的權(quán)利。

二患者義務(wù)

遵守國(guó)家法律法規(guī)，醫(yī)院制度和規(guī)定；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)：繳納醫(yī)療費(fèi)用；配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查和治療；影響醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知與診療活動(dòng)有關(guān)的病情，病史等情況，患者未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成誤診誤治或病情惡化等損害時(shí)，將由患者承擔(dān)責(zé)任。

三醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，向您及家屬如實(shí)報(bào)告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，精心積極治療和搶救；不出具虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報(bào)告；因病情需要施行手術(shù)，特殊檢查或特殊治療以及施行實(shí)驗(yàn)性臨床檢查和治療時(shí)，會(huì)征得患者本人同意，必要時(shí)需要家屬簽字。

四風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

疾病風(fēng)險(xiǎn)：疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化，治療不效，合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)可隨時(shí)發(fā)生，有的是可以預(yù)見(jiàn)的，有的是不能預(yù)見(jiàn)，有的是難以預(yù)見(jiàn)也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn):由于醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

五短暫離院

住院期間請(qǐng)您不要離開(kāi)醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時(shí)間聯(lián)系您，并立即通知您的家屬，如果聯(lián)系不上我們將立即報(bào)警，后果按自動(dòng)出院辦理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。

六您的委員托書

我的委托如下：本人住院期間，因?yàn)榧膊≡虿荒鼙磉_(dá)意愿，不能有效配合醫(yī)務(wù)人員時(shí)，委托XXXX為我的代理人，代理權(quán)限如下：委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知，診斷，治療，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用承擔(dān)等問(wèn)題，發(fā)表選擇和決定性意見(jiàn)，簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相關(guān)手續(xù)。

七生活護(hù)理責(zé)任

您屬于一 二 三級(jí)護(hù)理級(jí)別的疾病，請(qǐng)您留下家屬XX名，負(fù)責(zé)您住院期間的護(hù)理，24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)您的起居，她要密切監(jiān)護(hù)您防止滑倒，跌倒，噎食，外傷，墜床，外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是有家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)有您的家人負(fù)責(zé)。

八醫(yī)院制度

為了讓您更多地了解醫(yī)院情況，我們特將醫(yī)院制度作為本協(xié)議的附件一并給您，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀和理解，積極配合我們的醫(yī)療工作，使您盡快地康復(fù)。各項(xiàng)制度（略）

九請(qǐng)您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請(qǐng)您向醫(yī)院舉報(bào)。電話：

十關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大的努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問(wèn)題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請(qǐng)相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商或者通過(guò)法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對(duì)于上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對(duì)該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔(dān)由此帶來(lái)的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日時(shí)醫(yī)方：醫(yī)院科室簽字：年月日附：

短暫離院聲明書

醫(yī)院XXXX科：

因個(gè)人事務(wù)需在年月日分至年月日分離開(kāi)貴科。

我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開(kāi)醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責(zé)任由本人承擔(dān)，與貴院無(wú)關(guān)；并且愿承擔(dān)離院期間應(yīng)負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用;和醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)不予報(bào)銷的相關(guān)費(fèi)用。

其他說(shuō)明：

聲明人簽字：年月日

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