第一篇：麻醉、第一類精神藥品知情同意書

大 足 縣 人 民 醫 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日起實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利:

（一）有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；

（三）有委托親屬或監護人代領麻醉藥品的權利：

（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛生行政主管部門：大足縣衛生局電話：43722182

二、患者及其親屬或者監護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥，并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫院；

（四）根據衛生部《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》，病歷（包括門診病歷）由醫院負責保管，以便下次取藥時使用；

（五）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規定，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。醫療機構：大足縣人民醫院

經辦人簽名：患者（家屬）簽名：與患者關系：2012年月日2012年月日

第二篇：麻醉第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第—類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利：

(一)有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

(二)有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；(三)有委托親屬或者監護人代領麻醉藥品的權利；(四)權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛生行政主管部門：**衛生局醫政處 電話：**

二、患者及其親屬或者監護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規定，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

四、醫療機構告知患者：

1、為了使您的治療安全有效，請按醫生的醫囑服用藥物。不規范使用麻醉藥品及第一類精神藥品。將有導致精神依賴的風險。

2、請每三個月復診或隨診一次。

3、您的專用病歷由醫療機構保存。再次取藥時請先拿取病歷，然后去醫師處就診，待取藥后再將該病歷留存在醫療機構。

4、醫療機構受理投訴部門：

電話：** 以上內容本人已經詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫療機構(章)：

患者(家屬)簽名： 經辦人簽名：

年 月 日：

****年**月**日

第三篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

國家頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼

痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和

精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病例時，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利：

（一）有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權

利；

（三）有委托親屬或者監護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛生行政主管部門：慈溪市衛生局電話：0574-63829199

二：患者及其親屬或者監護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）如實說明病情及是否有藥品依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病

歷醫院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致

您觸犯刑律或其他法律、法規，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫療及機構（章）：患者（家屬）簽名：

經辦人簽名：

年月日年月日

第四篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利：

（一）有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；

（三）有委托親屬或者監護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛生行政主管部門：衛生局電話：

二、患者及其親屬或者監護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規定，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫療機構（章）：患者（家屬）簽名：經辦人簽名：

年月日年月日

第五篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

姓名：性別：年齡：住址：電話號碼：

診斷：

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請您在使用前認真閱讀以下內容：

一、患者擁有的權利

（一）有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識的權利。

（三）有委托親屬或者監護人代領麻醉要民的權利；

（四）權利受害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛生行政主管理部門：蒼溪縣衛生局，電話：5222894

二、患者及其親屬或者監護人的義務

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示

（一）患者提供：①本人身份證復印件、戶口簿或其它相關身份證；②二級以上醫院開具的證明；③如為代辦人員則還應提供代辦人員身份證復印件。

（二）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規定，要承擔相應的法律責任。

（三）違反有關規定時，患者或者代理人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫療機構（章）：患者（家屬）簽名：

主治醫生簽名：身份證號：

年月日