第一篇：患者入院知情同意書[模版]

甘肅省武威腫瘤醫院

住院病人知情同意書

尊敬的病員及親屬：

感謝您對我院的信任。您所住的科室是，主任是，護士長是，主管醫師是，主管護士是。

為了使您得到安全、優質的醫療服務，醫患雙方以相互尊重為前提，各自承擔一定的責任和義務。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執行。

一、您（患者）和親屬的權利和義務：

1、您和親屬有對病情和醫護人員采取的治療方案知情同意的權利和對醫療服務提出意見和得到答復的權利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。

2、您和親屬有要求醫護人員保守個人隱私的權利；當病情不宜告知患者本人時，親屬應當提前告知醫護人員。

3、您和親屬有要求醫院解釋所付醫療費的權利；當您屬于醫保、農村合作醫療、商業保險等非自費醫療時，請按“醫保（參合）須知”執行。

4、您享有醫務人員按照診療護理常規進行醫療、護理的權利；有中止治療、轉院治療或請求外院專家會診的權利，但應當提前告知醫護人員并簽字確認；當您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫護人員有權通知出院。

5、您和親屬有服從治療，遵從醫囑的義務；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負。

6、請您和親屬尊重醫務人員的權利，維護醫院正常醫療秩序；不得要求醫師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關的藥物。

7、醫院實行預付費制度，請您和親屬按時交納醫藥費用，按期結賬出院。當您的醫療費用不足時，醫院信息系統將無法記賬取藥。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費者，醫務人員有權通知出院。

8、請您和親屬不要進入診治場所（護士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。

9、在您住院期間不得擅自離開醫院，如有特殊情況須經主管醫師批準，并簽署請假條，并于當晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負。

10、請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發生火災或電擊，否則一切后果自負；請服從科室管理，病區內嚴禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內，保持病房的整潔衛生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應預防患者墜床、滑倒等危險。

二、醫務人員的權利與義務

1、《執業醫師法》和《護士管理條例》規定，醫師在執業活動中享有在注冊的執業范圍內，進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案；醫務人員在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；護士依法履行職責，受法律保護，全社會應當尊重護士。

2、醫務人員在執業活動中履行下列義務：遵守法律、法規，遵守技術操作規范；樹立敬業精神，遵守職業道德，履行職責，盡職盡責為患者服務；關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

三、醫患雙方應嚴格行使各自的權利與義務，如有分歧，可按以下原則解決：

1、如您對本院醫療服務中有不滿意之處，應當及時與所在科室主管醫護人員或科主

任溝通，他們有義務對您反映的問題做出答復；如果您對答復不滿意，可以到醫院職能部門如醫務科、護理部、行風辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復。

2、當您和親屬有違背承諾的行為，醫院或有關部門將根據國家法律、法規以及醫院管理制度采取措施處理。

3、根據國家法律規定，如發生醫患糾紛，您可以采取與醫院協商、醫療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫務人員人身安全以及影響醫院正常醫療秩序的違法行為，醫院都將通過法律手段予以解決。

四、醫保（參合）須知：

1、醫保（參合）患者在應在入院48小時內，持真實有效的身份證明和《醫療保險證》（合作醫療證）到本院的醫保辦辦理住院登記手續，登記后妥善保管。逾期未按規定辦理登記手續的，自登記之日起按新入院對待，之前發生的住院費用作出院結算處理，不予補償。

2、醫保（參合）患者出院后，應在辦理出院結算手續后的當日（節假日除外）及時持原始住院發票、費用明細單、醫療保險證（合作醫療證）、有效身份證明及復印件到本院醫保辦辦理費用補償手續。屬住院分娩的還需要提交有效的準生證明和出生醫學證明及復印件。

3、如醫保（參合）患者已經參加了商業保險，無法提交原始住院發票，可持住院發票復印件辦理補償，但需要收存原始票據的保險公司在原始票據復印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險公司”字樣，并由辦理人員負責簽字、留取聯系電話。

4、醫保（參合）患者享有醫保（合作醫療）范圍外費用的簽字知情權。醫師因病人病情需要使用超過規定范圍的藥品及診療項目時，應事先征得醫保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫保（參合）患者有權拒付相關費用。

5、醫保（參合）患者如因病情特殊需要轉診治療，具體手續請咨詢本院醫保辦。

五、復印病歷：

1、患者出院7天后，可到本院病案室申請復印病歷資料，復印病歷時除提供患者相關住院證明（門診病歷、住院發票）外，必須出具以下原始證件：

①復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；

③家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄；

④死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結婚證等）；

⑤患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫務科批準，由本院醫護人員攜帶病案，到病案室按照有關規定復印。

2、查閱、咨詢、復印病案按規定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋“煙臺市煙臺山醫院病歷復印專用章”。

謝謝您的合作，祝您早日康復！

咨詢電話：醫保辦—2268204病案室—2267941醫務科—2268222

患者簽字：委托人（或親屬）簽字：

主管醫師簽字：護士長簽字：

年月

第二篇：患者病情知情同意書

患者病情知情同意書

姓名：

性別：

科別：

床號：

住院號：

尊敬的患者：

患者住院治療的過程就是醫護人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭的過程，為使您及家屬對疾病有個初步的認識和了解，以便更好地理解和配合醫護人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時也充分尊重您的知情決定權，主管醫生就以下幾個問題與您或您的家屬談話。

一、診斷：

二、可能出現的并發癥和合并癥：

三、治療方案及可能出現的不良后果：

四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：

五、病情可能的轉歸：

治愈、好轉、無變化、惡化、死亡

六、需患者及家屬配合的內容： 1.積極配合醫生治療；

2.住院期間不準外出，外出如發生意外，后果自負。

經治醫生簽字：

簽字時間：

****年**月**日

患者或委托代理人陳述：

醫師已詳細告知我病情、可能出現的并發癥、治療方案及可能出現的不良后果、必須檢查項目及其目的、病情可能轉歸、需患者及家屬配合的內容等，對我的病情我已完全了解，對可能出現的并發癥、不良后果、疾病轉歸等均理解。患者簽字：

簽字時間：

****年**月**日 特殊情況下，患者的監護人、近親屬、授權委托人請在此處簽字：

簽字：

簽字時間：

****年**月**日 與患者關系：

第三篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫患更好的合作，按照有關法律、法規和醫療規范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫生處獲知有關自己的病情、醫生的診斷、病情的發展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規、醫院規定和制度；尊重醫務人員的勞動；繳納醫療費用；配合醫務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫療服務

我們將遵守醫療衛生法律法規，履行醫師職責，如實報告病情，按照醫療操作規范和常規，進行積極治療和搶救；不出虛假醫療證明；發現傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。1

■醫療風險：由于醫務人員沒有按照醫療規范和常規操作，發生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫院，以免發生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯系你，并立即通知你的家屬，如果都聯系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發生，這些責任是由家屬承擔。按照現有法律和醫療規范，醫院責任負責的是醫療照護，生活照護和人身監護由您的家人負責。

七、請您監督

我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫療異議的解決

限于目前醫療技術的發展現狀，雖然醫生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫院的善意治療，如有異議應按正常途徑協商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫務人員或妨礙醫院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫方：責任醫師簽字：年月日2

第四篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！

沙洋仁愛醫院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現有條件下較為寬松的生活和治療環境，為了維護醫患雙方的合法權益，患者及其監護人簽署自愿住院治療知情同意書，內容如下：

您的親屬現在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1、任何治療都存在風險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發心梗，心跳驟停；

2）；突發腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴重的出現休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預見的意外。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫院進一步治療，同

時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現意外，無搶救和轉院的時

間和機會若出現死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監護人予

以理解。

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情、可能出現的風險和后果以及醫護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監護

人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現的風險和后果，醫護人員已經向我詳細告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現意外和死亡，不追究醫院的責任。同時若患者住院期間病情出

現危重，醫院轉上級人民醫院搶救時若病人在轉院前因病情突然惡化

出現意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫院責任。同意轉上級醫院治療，承擔轉院途中可能出現的各種風險和后果。

患者親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

患者監護人簽名與患者關系簽名日期年月日

4、下列情況下，應終止住院治療關系。

（1）沒有正當理由拒絕出院（醫院對此將保留訴訟權利）；

（2）嚴重軀體疾病不再適合在醫院住院治療而拒不轉院的；

（3）醫護人員根據患者的病情變化，有權要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現 “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫院出于患者安全性的考慮，有權終止患者住院治療關

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規定之內的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

6、患者在住院期間，如出現不屬于醫院應當防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫院不承擔責任。

7、患者在住院期間如與其他患者發生口角或肢體沖突，應自行

與相關患者和親屬協商解決，或報警由警方處理。

醫護人員陳述：

我已經將患者住院期間可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫師已向您作了充分解釋；

（2）您已經理解并同意上述內容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔相關的責任。

（4）我對于上述可能出現的并發癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫院治療，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權親屬簽名：日期：年月日

授權親屬與患者關系：日期：年月日

患者監護人簽名：日期：年月日監護人與患者的關系：____________

監護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫師簽名：日期：年月日談話地點：

第五篇：康復科住院患者知情同意書

康復科患者知情同意書

為使患者對自己所患疾病的診療方法、預后、可能發生的意外、安全要求及費用知情并決定是否在康復醫學科診治，請您認真閱讀以下9條：

1、本科室主要治療腦卒中后偏癱、腦外傷后偏癱、脊髓損傷后偏癱及小兒腦癱患者；治療頸椎病、腰椎病、骨關節傷病引起的疼痛和功能障礙等等。

2、治療期間須有陪護或監護人，沒有醫護人員允許，陪護不得擅自離開患者。患者在病房內、走廊行走時及到四樓康復門診治療往返途中應有家屬、陪護或者患者的監護人伴其左右，應注意安全，以防跌倒、骨折等意外發生。

3、治療期間要積極配合醫生實施康復治療方案，所有治療有治療師進行或在治療師的監護下進行，未經治療師許可，患者不能擅自進行治療或康復活動。

4、偏癱、截癱患者，由于長期臥床可能會發生壓瘡、尿路感染、結石，墜積性肺炎、深靜脈血栓、繼發性骨質疏松、肌肉萎縮、關節脫位、關節痙攣變形、疼痛；卒中、腦外傷患者發生一些并發癥，如癲癇等。

5、頸、腰椎病患者因病情變化出現大小便失禁、癱瘓、暈厥等；骨質疏松患者可能出現全身痛或骨折；注射和針灸可能出現暈針甚至休克；軟組織損傷、肌腱松解、外傷縫合的患者出現原有傷口感染、縫線斷裂；部分椎間盤突出患者通過治療癥狀無緩解等。

6、患者的隱匿性疾病可能會導致的病情變化或死亡，癱瘓的患者久病可能出現抑郁、絕望等悲觀情緒，產生心理障礙，可能出現自殘、暴力或自殺傾向與行為。

7、在診療過程中還可能存在其他難以預料和避免的不良后果。

8、為保證患者得到連續的治療和護理，要求患者住院期間不得離開醫院，若未經醫生批準患者外出，發生意外后果自負。

9、在認真閱讀并知情理解上述8條后，如理解并配合科室的治療，愿意承擔上述內容引起的風險，請您在知情同意書上簽名。

患者簽名：（或）代理人簽名：

與患者關系：

談話醫師簽名：

日期年月日時分