第一篇：手術室外麻醉知情同意書小結單

中山大學附屬第三醫院 手術室外麻醉知情同意書

姓名 性別 年齡 科室/病區 門診（住院）號 臨床診斷 擬行診療方式 麻醉方式：□全憑靜脈麻醉 □硬膜外麻醉 □其它

由于醫學檢查和治療的需要，為了減輕患者痛苦，使醫學檢查和治療能順利地進行，患者及其家屬要求施行麻醉。麻醉和麻醉操作在通常情況下是安全的，但由于個體差異，雖然在麻醉前已經采取力所能及的預防措施，也有可能發生各種難以避免的麻醉意外和并發癥。現告知如下，包括但不限于：

? 患者因個體差異等特殊情況對麻醉或相關藥物發生過敏、中毒等不良反應，導致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡和嚴重多臟器功能損害等。? ? ? ? 圍術期發生惡心、嘔吐、返流、誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導致窒息，危及生命。呼吸抑制、肺部感染、嚴重心律失常等導致心肺功能障礙、衰竭。因麻醉加重已有的疾病或誘發隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。

全麻和搶救氣管插管時發生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、局部損傷（唇、舌、喉、氣管等）、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。必要時需進行緊急氣管切開術。? ? ? ? 發生術中知曉、術后回憶和術后認知功能障礙。有關麻醉藥物的副反應。

授權麻醉科醫師在病人病情治療必要時使用自費麻醉和搶救藥品及物品。其他難以預料的并發癥和意外。

我院麻醉科醫師將根據患者病情，切實作好麻醉前準備，按麻醉操作技術規范認真作好麻醉及防范措施，以良好的醫德醫術為患者施行麻醉，力爭將麻醉風險降低到最低限度。

上述情況醫師已講明，并對患方提出的問題又作了詳細的解答，經慎重考慮，患者及家屬對麻醉可能出現的風險表示充分的理解，并選擇施行麻醉；有關注意事項醫師也作了告知，并收到《手術室外麻醉注意事項》書面資料一份，簽字為證。

患者簽名：

監護人/家屬簽名： 與患者關系： 日期： 年 月 日

麻醉科醫師簽名 日期： 年 月 日

中山大學附屬第三醫院 手 術 室 外 麻 醉 小 結 單

入室情況：體重 kg 術前禁食禁飲（□已禁 □未禁）

ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分

麻醉經過：麻醉方式（□全憑靜脈麻醉 □椎管內麻醉 □其它 麻醉開始時間

□常規監測（BP HR R SpO2 ECG）生命體征（□平穩 □輕度波動 □明顯波動）

嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）

其它:

術中用藥：咪達唑侖針 mg 丙泊酚針 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬針 μg 依托咪酯針 mg 阿托品針 mg 麻黃堿針 mg 利多卡因針 mg 布比卡因針 mg 羅哌卡因針 mg 氟馬西尼針 mg 萬唯針 mg 輸液： ml 其它：

復蘇經過：開始復蘇時間 生命體征（□平穩 □輕度波動 □明顯波動）

離室情況：離室時間

BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分

麻醉中特殊情況及處理措施：

麻醉科醫師簽名 年 月 日）

第二篇：手術室外麻醉小結單

XXXXXX手術室外麻醉小結單

入室情況: 體重 kg 術前禁食禁飲（□已禁 □未禁）

ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP kpa（mmHg）SpO2 % HR 次/分 R 次/分

麻醉經過：麻醉方式（□全憑靜脈麻醉 □硬膜外麻醉 □其他）

麻醉開始時間

□常規監測（BP HR R SpO2 EGG）麻醉效果（1 2 3 4）

生命體征（□平穩 □輕度波動 □明顯波動）

嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）

其它：

術中用藥：

咪達唑侖針 mg 丙泊酚針 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬針 μg 依托咪酯針 mg 阿托品針 mg 麻黃堿針 mg 利多卡因針 mg 布比卡因針 mg 羅哌卡因針 mg 氟馬西尼針 mg 輸液： ml 其它

復蘇經過：開始復蘇時間 生命體征（□平穩 □輕度波動 □明顯波動）

離室情況：離室時間 恢復評分 分

BP kpa（mmHg）SpO2 % HR 次/分 R 次/分

麻醉中特殊情況及處理措施：

麻醉科醫師簽名 20 年 月 日 時 分

第三篇：手術室外麻醉工作制度

臨床工作制度

手術室以外

1、范圍：常去的地點為CT、MRI室、門診胃腸鏡室。

2、要求：負責手術室外麻醉的醫師應在預定時間到達，必須攜帶搶救箱，向病人及家屬交代有關問題，簽寫麻醉同意書，嚴格按照麻醉操作常規進行。如果病人存在較大可能導致麻醉意外發生的合并癥，應向相關科室醫師及病人家屬提出，并建議暫停檢查及治療。

3、關于手術室外麻醉的要求

迄今為止，手術室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科醫師面臨的最具有挑戰性的工作，因為：①手術室外的醫護人員和病人及家屬往往認為他們要求的只是病人睡覺，而不是麻醉。從而對手術室外麻醉的高度風險性缺乏足夠的認識，進而對其實施的物質和精神準備不足，也容易將麻醉科醫師的要求或拒絕誤解為嫌麻煩。事實上這種所謂的睡覺就是在各種中樞性抑制藥的作用下的麻醉。與睡覺不同的是病人喪失了各種保護性的反射如嗆咳反射和吞咽反射等，同時有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛（包括食道下段張力的消失），進而繼發呼吸道梗阻，這些都可導致危及病人生命的并發癥；②手術室外麻醉的場所往往沒有實施麻醉的基本設備，使麻醉的實施及其并發癥的預防和搶救不能有效地進行；③到手術室外實施麻醉的麻醉科醫師都是孤軍作戰，遇緊急情況時無內行幫助，很難實施有效地搶救；④手術室外麻醉的場所往往不具備無菌的條件，實施神經阻滯時有很大的風險；⑤由于病人及家屬對手術室外麻醉缺乏正確的認識，而對由此而發生的意外無法接受，往往是麻醉醫療糾紛的根源。因此，雖然麻醉科愿意積極開展手術室外的麻醉，為兄弟科室解決困難，也為病人提供更好的服務，但為最大限度地保證病人的安全，為了避免麻醉科及兄弟科室醫護人員和醫院陷入不必要的醫療糾紛，麻醉科申請醫院醫務科、麻醉科和相關科室一起制定手術室外麻醉的常規：

1）手術室外的麻醉是風險極高的醫療行為，應引起相關科室的高度重視。

2）3）禁止在沒有合格無菌條件的地方實施神經阻滯。申請手術室外麻醉的科室應在麻醉場所準備：裝有足夠高壓氧氣、氧氣減壓表和運輸氧氣管道的鋼瓶；電動或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常規的搶救藥品（包括腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、新福林、阿托品、麻黃素、氨茶堿、西地蘭、利多卡因、地塞米松、速尿等）；靜脈輸液設備；監測儀（包括：ECG，NIBP和SPO2）。以后存于專門的麻醉車內。

4）到手術室外實施麻醉的麻醉科負責醫師必須經過嚴格的培訓與考核。考核合格方準予實施手術室外麻醉。

5）和手術室內麻醉一樣，申請手術室外麻醉的科室應在麻醉前一天早上的12點以前將麻醉申請單送交麻醉科。麻醉科任何人員接到手術室外麻醉申請單后，將其報告上主班的麻醉醫師。麻醉醫師下午對第二天全院的手術室外的麻醉應有所了解，遇有嚴重并發癥的病人，申請科室須開具會診單。安排好后立即以適當的方式通知申請手術室外麻醉的科室。申請科室必須要求接受麻醉的病人從預計麻醉開始的前8小時起禁食，4小時起禁水。

6）申請手術室外麻醉的科室在安排好的時間前必須有護士對手術室外麻醉的基本設備和藥品（見上述）進行檢查和補充。所有病人應在麻醉前建立靜脈通路。該護士在麻醉中有義務協助麻醉科醫師實施麻醉管理。

7）實施手術室外麻醉的麻醉醫師每日8：00上班時首先檢查各種搶救設備，并立即準備和實施。若有特殊情況不能按時受邀，應盡早電話通知申請科室或醫師。

8）麻醉科麻醉醫師至少應在實施麻醉前30分鐘攜帶氣管插管設備和簡易呼吸器（必要時帶SPO2儀）到達麻醉現場。如同手術室內麻醉一樣，對病人進行常規麻醉前訪視，同時在麻醉場所再次檢查麻醉和搶救的相關設備和藥品。并請家屬簽定麻醉同意書，并與麻醉記錄單一起存于麻醉科內。

9）麻醉醫師到達現場后，確認麻醉前準備工作就緒，且完成手術安全核查與風險評估制度與工作流程方可實施手術室外麻醉。和手術室內麻醉一樣，麻醉科醫師應仔細觀察病情并記錄麻醉單。麻醉后應做出客觀的麻醉總結并按麻醉科規定收麻醉費和材料費。

10）手術室外施行無痛胃腸鏡的病人，如為住院病人，術前檢查項目與手術室內麻醉相同（包括三大常規，肝腎功能檢查，血電解質，血糖，凝血，ECG，胸片，合并心臟疾患的患者還須行心臟超聲檢查），如為門診病人須行ECG，HIV, HBSAg檢查。其它項目檢查由實施手術室外麻醉的麻醉醫師根據各個病人的具體情況另行開具檢查項目。

11）手術室外施行無痛胃腸鏡的門診病人，手術結束后須送入胃腸鏡中心觀察室內觀察監護，常規給病人吸氧，監測ECG,SPO2,NIBP, 麻醉醫師行steward蘇醒評分，評分在6分以上且無麻醉后并發癥時才能離院，并與患者家屬交代離院后注意事項。手術室外施行基礎麻醉的病人（如CT、MRI等），應在檢查結束后將病人送至麻醉恢復室觀察監護，清醒后方能離開醫院或送回科室。

第四篇：包皮手術知情同意書

手 術 知 情 同 意 書

科室：泌尿外科

姓名:

性別:

男

年齡:

歲 術前診斷： 包皮過長

擬手術方式：包皮環切術

擬麻醉方式：局部麻醉

擬手術時間：

****年**月**日

時

手術可能發生的并發癥及危險:

根據患者的病情，需要進行上述手術治療（以下簡稱手術）。該手術是一種有效的治療手段，但該手術具有創傷性和風險性。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會死亡。現告知如下，包括但不限于：

1、麻醉并發癥（另附麻醉知情同意書）；

2、術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命安全；

3、因術中發現與術前診斷有差異須變更術式；

4、術中可能會損傷神經、血管及鄰近器官；

5、傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；

6、脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系統并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

8、循環系統并發癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；

9、再次手術；

10、其他不可預料的不良后果；

11、專科可能出現的意外和并發癥如下：（請重點閱讀）

（1）陰莖出血、腫脹、變形，外觀不理想；

（2）皮瓣缺血、感染、壞死、尿瘺、尿道狹窄、瘢痕形成；

（3）縫線脫落延遲、后期皮屑囊腫形成；

（4）排尿困難、排尿無力，尿線細或分散、偏斜，排尿后滴尿；

（5）殘留陰莖彎曲，陰莖扭轉，陰莖短縮；

（6）尿路感染、毛發形成、結石（使用陰囊皮瓣重建尿道者易發）；

（7）術后反復尿路感染、附睪炎；

12、本手術提請患者及親屬注意的其他事項：

我已詳細閱讀以上內容，對醫師詳細告知的各種風險表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此手術，我明白在本次手術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

同意手術簽字：

患者本人：_____________

受托人：______________

與患者關系：___________

手術醫師：_____________

同意手術簽字時間：

****年**月**日

時

分

第五篇：手術治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

6．術后可能復發，需做進一步治療。

7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫生（簽字）：_________

_________年____月____日