第一篇：醫療美容手術知情同意書

醫療美容手術知情同意書

姓名 :____________

性別：_______

年齡: _________

民族：_________

職業: _____________

婚否：________

電話：__________________ 手術日期 : ______________________

手術編號: _______________________ 手術名稱: ______________________

既往史： □心臟病史

□高血壓病史

□糖尿病史

□肝炎病史

□過敏史

□其他嚴重性疾病

尊敬的顧客：

感謝您選擇我們醫院進行上述手術，風險告知是國家法律和衛生部的強制要求，是正規醫院都必須履行的責任，也是醫院誠信的標志，手術雖然有一定的風險，但已經被控制在極低的程度，我院會嚴格按照醫療規范的要求，針對性采取預防措施，盡量減少其發生，先按照衛生部門的相關要求，制定如下告知：

1.因為個人審美觀念及基礎條件的不同和現行醫療水平所限，手術只能在原有基礎上進行改善，只能自身對比，不宜與他人對比。手術不一定能安全滿足您的要求，因為手術為手術技術操作，因此對手術效果應當有正確客觀的認識，如手術效果欠佳時，院方可通過手術調整，您需與醫師配合并理解。

2.您應嚴格遵醫囑（含口頭醫囑）治療，若出現異常反應，應立即與我們聯系，以便得到及時處理。3.術后手術部位腫脹有一定的恢復期（輕者1—3個月，重者半年以上）,根據個人年齡，體質，手術部位和手術范圍大小而不同，故腫脹恢復時間長短不一。

4.如患有精神異常、瘢痕增生、心肝肺腎功能不全、高血壓、糖尿病、出血傾向，嚴重感染等疾病或在月經期、妊娠期、哺乳期，術前應如實告知醫師，否則由此造成的后果將由您本人承擔。5.手術前后必須照相，相片將作為醫院的病例資料，由醫院保存。

6.您的姓名，年齡，電話必須真實有效，否則由此造成的后果將由您本人承擔。

7.手術是一種創傷性治療，具有一定的風險性，一般來說，手術是安全的，但由于手術性質，特點，個體差異等多種因素影響，術中，術后可能發生意外和并發癥，您需配合醫生處理，包括但不限于：（1）出血：傷口及創面出現血腫，可能需再次手術止血，清理血腫等。

（2）感染：傷口可因手術部位，手術難度，個人體質等原因而發生感染，需進行引流及相應治療。

（3）切口瘢痕：手術切口瘢痕是目前國際醫學界尚未解決的難題，故術后切口會因個人體質，手術部位，年齡等多種因素而留下不同程度的瘢痕，醫師在術前是無法預知的。

（4）手術中采用的各種組織代用品，可能會出現排斥反應等問題與手術本身無關，需取出假體或重新手術時您需與醫師配合。

（5）局部皮膚色素沉著：可因個人體質的差異而出現不同程度的色素沉著。（6）麻醉意外。（7）其他。

受術者（或）監護人意見：

我已詳細閱讀上述內容，對醫師的告知表示完全理解并同意，經慎重考慮，我決定作此手術，如術中發生不可預知的情況時，我授權醫師可以決定采取必要的附加操作，或變更手術方案等緊急處理措施。

患者簽名

簽名日期 醫生陳述：

我已經告知患者將要進行的手術方式，此次手術及術后可能發生的并發癥和風險，可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關的問題。

醫生簽名

簽名日期

第二篇：醫療知情同意書

郴州第四人民醫院

《醫療知情同意書匯編》

各科通用知情同意書:

1、手術知情同意書

2、腰穿同意書

3、有創診療、操作知情同意書

4、氣管切開同意書

5、氣管換管同意書

6、病重/危告知書

7、血液凈化知情同意書

8、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

9、輸血及血液制品治療同意書

10、麻醉同意書

11、特殊檢查特殊治療同意書

12、使用內置醫用耗材知情同意書

13、腫瘤化學藥物治療知情同意書

14、放射治療知情同意書

15、入住重癥監護病房（ICU）知情同意書

16、入院醫患談話記錄

第三篇：包皮手術知情同意書

手 術 知 情 同 意 書

科室：泌尿外科

姓名:

性別:

男

年齡:

歲 術前診斷： 包皮過長

擬手術方式：包皮環切術

擬麻醉方式：局部麻醉

擬手術時間：

****年**月**日

時

手術可能發生的并發癥及危險:

根據患者的病情，需要進行上述手術治療（以下簡稱手術）。該手術是一種有效的治療手段，但該手術具有創傷性和風險性。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會死亡。現告知如下，包括但不限于：

1、麻醉并發癥（另附麻醉知情同意書）；

2、術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命安全；

3、因術中發現與術前診斷有差異須變更術式；

4、術中可能會損傷神經、血管及鄰近器官；

5、傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；

6、脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系統并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

8、循環系統并發癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；

9、再次手術；

10、其他不可預料的不良后果；

11、專科可能出現的意外和并發癥如下：（請重點閱讀）

（1）陰莖出血、腫脹、變形，外觀不理想；

（2）皮瓣缺血、感染、壞死、尿瘺、尿道狹窄、瘢痕形成；

（3）縫線脫落延遲、后期皮屑囊腫形成；

（4）排尿困難、排尿無力，尿線細或分散、偏斜，排尿后滴尿；

（5）殘留陰莖彎曲，陰莖扭轉，陰莖短縮；

（6）尿路感染、毛發形成、結石（使用陰囊皮瓣重建尿道者易發）；

（7）術后反復尿路感染、附睪炎；

12、本手術提請患者及親屬注意的其他事項：

我已詳細閱讀以上內容，對醫師詳細告知的各種風險表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此手術，我明白在本次手術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

同意手術簽字：

患者本人：_____________

受托人：______________

與患者關系：___________

手術醫師：_____________

同意手術簽字時間：

****年**月**日

時

分

第四篇：手術治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

6．術后可能復發，需做進一步治療。

7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫生（簽字）：_________

_________年____月____日

第五篇：普外科手術知情同意書簡介

普外科手術知情同意書模板

2009年03月01日 星期日 22:13 醫療機構名稱

普外科手術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

歲

床號

床

住院號

術前初步診斷：

手術方式：

參加手術醫師：

患者擬定于

****年**月**日實行

手術，由于手術可能出現的并發癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知： 1．可能發生麻醉意外危及生命；

2．手術中可能會根據病情變化按醫療原則再確定或變更手術方式；

3．因患者病情（危重、復雜、全身條件差）、個體差異，手術中、手術后可能發生隱性疾患突發，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預料的病情變化，可危及生命；

4．可能發生創傷性休克及輸血反應引起的過敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5．手術中因解剖變異、嚴重粘連，為了達到治療目的，可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官、血管、神經等；需要對相應的器官進行修補或重建；

6．腫瘤患者因病情惡變或者手術中發現腫瘤廣泛轉移，可能放棄手術治療；惡性腫瘤切除后可能復發、轉移，需進一步治療；

7．手術中可能使用特殊醫療用品，如化療泵、吻合器械等；手術中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；

8．手術后可能發生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其他難以預料的病情變化，可能危及生命，必要時需要再次手術； 9．手術中切除的有病變的組織或器官，若家屬無書面聲明，醫院則給予處理。10．其他可能發生的無法預料或者不能防范的并發癥等。

說明：本醫師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了優、缺點。經向患者方充分告知，醫患達成一致，選擇上述方案。由于病情的關系及個體差異，依據現有醫學科學技術的條件，施行該手術可能出現無法預料或者不能防范的不良后果和醫療風險。本醫師已向患者（或者近親屬、授權委托人）交待上述可能出現的并發癥及不良后果，并保證一旦發生上述情況，醫務人員將按醫療原則予以盡力搶救。

是否同意，請書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背面）談話醫師簽名：

****年**月**日

時

患者手術簽字同意書

本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，在貴院治療。經醫師向我說明各種治療方案的優、缺點后，我選擇手術治療，且愿意承擔如前所述（共計

條）風險，同意醫生實施前述手術方案，同時委托醫師根據術中病情和患者利益調整手術方案，并授權委托醫師對已切除的器官、組織進行合理的處理。醫師以上說明我已充分理解，目前及以后不再對上述問題提出異議。患者（代理人）意見：

患者（代理人）簽名：

患者近親屬簽名：（注明與患者關系）： 年

月

日

時 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，在貴院需手術治療。經醫師向我說明各種治療方案的優、缺點后，我決定拒絕接受上述手術治療，由此導致的風險和不良后果由本人承擔。因系本人意愿，以后對此不提出異議。患者（代理人）意見：

患者（代理人）簽名

患者近親屬簽名（注明與患者關系）

****年**月**日

時

授權委托書

本人因

緣故，不能或者不愿意自己親自簽署在院期間的特殊檢查（治療）和手術知情同意書等，特授權

代替本人簽署相應的知情同意書，且全權處理本人在手術期間的任何事宜，其簽署的內容均代表本人意愿。（在緊急情況下，被授權人可為單位領導、同事、處理事故的相關行政人員。）被授權人（代理人）與患者關系： 患者簽名：

被授權人（代理人）簽名：

****年**月**日

時

頸部（甲狀腺）手術并發癥 手術類別：

甲狀腺腺瘤切除術

甲狀腺單葉次全切除術

甲狀腺單葉全切術

甲狀腺雙葉次全切除術（甲亢）甲狀腺癌根治術

甲狀旁腺切除術（甲旁亢）

1、手術死亡（發生率約2/萬）－以窒息、切口下出血和甲亢危象為主

2、麻醉意外、心腦血管意外

3*、術中頸部血管損傷，造成手術中大出血、休克甚至死亡

4*、術中喉返神經損傷（鉗夾、縫扎或切斷），導致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴重者永久性喪失功能，甚至需終生依賴氣管造口

雙側神經損傷時可導致急性窒息須緊急氣管插管或切開

（發生率約2～3％，甲狀腺全切術、甲亢、甲狀腺癌手術發生率較高）（一過性發生者可在3個月至半年內恢復）

5*、喉上神經損傷，導致嗆咳、誤吸發生和發音改變（發生率約0.5％）

6、術后氣管軟化發生，導致窒息甚至死亡

（甲狀腺腫物體積較大者容易發生，發生者須行氣管切開或插管）

7、術后頭痛（頸過伸腦循環紊亂綜合征），手術體位所致（發生率約40～50％，對癥止痛等處理即可）

8、術后甲狀腺功能減退，暫時性或永久性（發生率<1％，多見于甲亢、甲狀腺癌術后）

9、術后胸導管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術偶可發生）

10、術后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術（罕見）11*、甲亢術后甲狀腺危象，出現高熱、大汗、心悸，嚴重休克死亡（發生率約3～5％，死亡率約1％，積極治療，控制癥狀）

12、術后甲狀旁腺功能減退，出現低鈣抽搐和神經精神癥狀

13、切口并發癥，包括血腫需二次手術，切口積液、感染、愈合延遲等

14、遠期復發等（甲狀腺癌、結節性甲狀腺腫、甲亢等）

15、舌下神經及副神經損傷，頸交感神經節損傷

16、膈神經損傷致膈肌麻痹 闌尾切除術并發癥

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中出血，導致失血性休克（髂血管損傷等，罕見）

3、術中腸管損傷

（回腸、結腸等，需手術修補）

4、術后腹腔內出血

（闌尾系膜血管、闌尾殘端出血，需二次手術治療）

5*、術后腹腔感染，以盆腔膿腫最多見，出現發熱、腹痛、腹瀉（發生率約2～5％）

6、術后闌尾殘端破裂致膿腫形成（發生率約0.5％）

7、術后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥（較少見）

8、術后糞瘺、腹壁竇道形成（少見）9*、術后腹壁切口脂肪液化、切口感染

（發生率<5％，但穿孔性闌尾炎感染率可達20％以上）

10、闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌（發生率<1％）

11、術后粘連性腸梗阻（可行腹腔鏡二次手術治療）

12、術后切口疝

13、女性不孕癥

（約20～30％女性不孕癥有闌尾切除史）

14、按現代醫學水平，慢性闌尾炎誤診率高達30％以上，因此術后癥狀不能緩解，甚至加重不是罕見現象

疝修補/成形手術并發癥 手術類別：

斜疝修補/成形術

直疝修補/成形術 滑疝修補/成形術

復發疝手術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中出血，致失血性休克（罕見）（損傷腹壁下血管、髂血管等）

3、術中損傷腸管、膀胱

（滑疝、疝囊較大者容易發生，增加術后感染發生率）

4、術中損傷重要神經

（髂腹下、髂腹股溝神經，致術后傷口疼痛）

5、術中損傷精索，致睪丸萎縮，喪失性功能、生育功能

6、術后陰囊血腫、水腫（疝囊較大者容易發生）

7、切口積液、血腫、感染、裂開，愈合延遲

8、術后深靜脈血栓形成（長期臥床者）

9、切口感染嚴重者需取出疝修補網片

10、疝復發

（復發率2～3％，需二次手術）

11、術中損傷血管或神經引致下肢永久性麻木、肢體供血障礙 肝臟手術并發癥 手術類別：

肝癌切除術

肝血管瘤切除術

肝膿腫切開外引流術

肝囊腫切開內引流術 肝內結石、肝部分切除術

肝外傷、肝修補或切除術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（門靜脈、下腔靜脈、肝動脈等重要血管損傷）

3、腫瘤無法切除

4、術中損傷膽道

（術后膽漏，膽汁性腹膜炎）

5、術中損傷腸管、腸漏

6、術中損傷腎、腎上腺等

7、術中損傷膈肌，致氣胸（需胸腔閉式引流術）

8、術后腹腔內出血，需二次手術（發生率<5％）

9、術后急性及慢性進行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性腦病），出現腹脹、惡心、嘔吐、頑固高熱、頑固腹水等，嚴重者死亡

10、術后肝肺綜合征（動脈低氧血癥），呼吸功能衰竭，嚴重者死亡

11、術后肝腎綜合征，腎功能衰竭，嚴重者死亡

12、術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡

13、術后膈下積液、膿腫和肝內感染

14、術后胸腔積液

15、術后腹腔內感染，原發性腹膜炎（發生率約8～20％）

16、粘連性腸梗阻

17、切口積液、血腫、感染，愈合延遲

18、腫瘤切除術后復發、遠處轉移 膽囊切除、膽道結石手術并發癥 手術類別：

單純膽囊切除術

膽囊切除、膽總管探查、T管引流術 膽腸吻合術

十二指腸乳頭切開成形術 膽總管囊腫切除術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（門靜脈等重要血管損傷）

3*、膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等（發生率約1～2％）

4、肝臟、胰腺、胃腸道損傷（發生率<1％）

5、術后出血，需二次手術

6、術后膽漏、胰漏、腸漏發生（發生率<1％）

7、術后早期膽總管“T”管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術

8、術后2周拔除“T”管后膽瘺或膽汁性腹膜炎發生

9、長期帶管或“T”管折斷

10、術后肝腎功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭

11、術后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝膿腫

12、術后膽道感染、腹腔感染

13、術后膽管殘留結石（發生率約2～3％）

14、術后結石復發（肝內膽管結石復發率約20～30％）上述二者需膽道鏡取石或二次手術，6-8周后經膽道鏡反復多次取石，最終仍可能殘留結石

14、應激性潰瘍，膽道出血

15、膽囊切除術后綜合征（長期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）

16、粘連性腸梗阻

17、切口積液、血腫、感染，愈合延遲，切口疝

18、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）手術死亡率約25～30％ 結直腸手術并發癥

手術類別：

結腸癌根治術 結腸癌姑息切除術

短路手術 經腹會陰直腸癌根治術 經腹直腸癌根治術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（骶前靜脈、髂血管、腸系膜等重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、脾臟損傷，需行脾切除術

8、輸尿管損傷（經腹會陰直腸癌根治術發生率約1～2％）

9、膀胱和尿道損傷（經腹會陰直腸癌根治術發生率約3～5％）

10、盆腔神經損傷，導致術后排尿及性功能障礙（經腹會陰直腸癌根治術發生率約25～100％）

11、術后腹腔內出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術（發生率約1～2％）

12、術后吻合口瘺，導致糞性腹膜炎，嚴重者死亡（發生率約20～30％）

13、術后腹脹、惡心、嘔吐

14、尿潴留（男性發生率約50％，女性發生率約30％）

15、術后粘連性腸梗阻

16、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝（經腹會陰直腸癌根治術會陰部切口延遲愈合）

17、腸造瘺口并發癥（造瘺口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮）

18、腫瘤切除術后復發，遠處轉移

19、術后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）

十一、大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術

1、麻醉意外、心腦血管意外、死亡

2、術中損傷股動靜脈，出血致失血性休克、死亡

3、曲張靜脈剝脫不全，術后早期復發

4、出血和血腫（多出現在腹股溝區或大腿中上段）

5、術后深靜脈血栓形成，嚴重者發生肺栓塞、死亡（發生率20～30％）

6、術后肢體腫脹

7、術后癥狀不緩解或病情加重

8、切口積液、感染導致愈合延遲

9、下肢皮膚感覺功能障礙

10、遠期復發

11、患肢色素沉著、皮膚潰瘍等無法治愈 胃的,大家酌情修改:

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡

3、手術探察腹腔,腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、小腸或肝臟等

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、脾臟損傷，需行脾切除術

8、術后吻合口瘺，導腹膜炎，嚴重者死亡（發生率約20～30％）

9、術后腹脹、惡心、嘔吐、10、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮）

11、腫瘤切除術后復發，遠處轉移

19、術后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）

并發癥 1.術后出血;2.十二指腸殘端破裂;吻合口瘺;3,梗阻(吻合口/輸入袢/輸出袢梗阻)4傾倒綜合癥或低血糖反應.5.反流性胃炎;6.復發或轉移 7.營養障礙 8.殘胃癌.9內疝形成;10.預后欠佳(腫瘤)11.不可預知其他情況.新式剖宮產

我們基層衛生院還做剖宮產

1、術中出血多，必要時需切除子宮

2、羊水栓塞

3、胎盤植入

4、新生兒窒息需轉兒科

5、新生兒畸形

6、損傷周圍臟器

7、晚期產后出血

8、心腦血管意外

9、傷口感染、裂開、愈合不良

10、肺炎肺不張，腸麻痹，腸梗阻，靜脈血栓。

11、其他