第一篇：患者病情知情同意書

患者病情知情同意書

姓名：

性別：

科別：

床號：

住院號：

尊敬的患者：

患者住院治療的過程就是醫(yī)護人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭的過程，為使您及家屬對疾病有個初步的認識和了解，以便更好地理解和配合醫(yī)護人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時也充分尊重您的知情決定權(quán)，主管醫(yī)生就以下幾個問題與您或您的家屬談話。

一、診斷：

二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥：

三、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果：

四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：

五、病情可能的轉(zhuǎn)歸：

治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化、死亡

六、需患者及家屬配合的內(nèi)容： 1.積極配合醫(yī)生治療；

2.住院期間不準外出，外出如發(fā)生意外，后果自負。

經(jīng)治醫(yī)生簽字：

簽字時間：

****年**月**日

患者或委托代理人陳述：

醫(yī)師已詳細告知我病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果、必須檢查項目及其目的、病情可能轉(zhuǎn)歸、需患者及家屬配合的內(nèi)容等，對我的病情我已完全了解，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、疾病轉(zhuǎn)歸等均理解。患者簽字：

簽字時間：

****年**月**日 特殊情況下，患者的監(jiān)護人、近親屬、授權(quán)委托人請在此處簽字：

簽字：

簽字時間：

****年**月**日 與患者關(guān)系：

第二篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權(quán)利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權(quán)利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權(quán)委托書）。

二、患者義務(wù)

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動；繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務(wù)人員進行必要的檢查和治療；應(yīng)當向醫(yī)務(wù)人員如實告知與診療活動有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責，如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報告；因病情需要實施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風險可隨時發(fā)生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風險。1

■醫(yī)療風險：由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監(jiān)護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是由家屬承擔。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責任負責的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護由您的家人負責。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：66239576612165

八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責任醫(yī)師簽字：年月日2

第三篇：妊娠期高血壓疾病病情知情同意書

XXXXXXX醫(yī)院

妊娠期高血壓疾病病情知情同意書

姓名：＿＿＿＿＿＿ 性別：＿＿年齡：＿＿科室：＿＿＿ 床號：＿＿＿ 住院號/門診號：＿＿＿ 臨床診斷：孕：＿＿＿產(chǎn)：＿＿＿ 妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 項目名稱：妊娠期高血壓疾病

知情內(nèi)容：

1、妊娠期高血壓疾病是指妊娠期合并高血壓、蛋白尿等，與妊娠有關(guān)，會影響母嬰健康：

2、診斷需要依靠多種檢查手段：

3、醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)病情盡力做好診療工作：

4、妊娠期高血壓疾病可能發(fā)生的風險、意外及并發(fā)癥包括但不僅限于： ① 腹痛、惡心、嘔吐：

② 黃疸、溶血、出血：

③ 血小板減少、凝血機制障礙，甚至DIC：

④ 肝功能異常：

⑤ 水腫、蛋白尿、腎功能不全：

⑥ 頭痛、頭暈、視力障礙，甚至高血壓腦病、暈厥、抽搐、昏迷： ⑦ 心肌損害，心功能不全： ⑧ 肺水腫：

⑨ 胎盤早剝、胎兒生長受阻、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)等。

告知醫(yī)師：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

以上內(nèi)容已告知：

知情人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿（知情人簽名說明：對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意書方可進行醫(yī)療活動，應(yīng)當有患者本人簽署同意書。患者不具備完全行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責任人或者被授權(quán)的負責人簽字。知情人簽名時如同為法定監(jiān)護人應(yīng)注明身份及身份證號碼，如為其他親屬或者愿意承擔義務(wù)者應(yīng)當有患者簽名的授權(quán)委托書，簽名時并注明身份及身份證號碼。）

第四篇：患者入院知情同意書[模版]

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

住院病人知情同意書

尊敬的病員及親屬：

感謝您對我院的信任。您所住的科室是，主任是，護士長是，主管醫(yī)師是，主管護士是。

為了使您得到安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔一定的責任和義務(wù)。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執(zhí)行。

一、您（患者）和親屬的權(quán)利和義務(wù)：

1、您和親屬有對病情和醫(yī)護人員采取的治療方案知情同意的權(quán)利和對醫(yī)療服務(wù)提出意見和得到答復的權(quán)利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。

2、您和親屬有要求醫(yī)護人員保守個人隱私的權(quán)利；當病情不宜告知患者本人時，親屬應(yīng)當提前告知醫(yī)護人員。

3、您和親屬有要求醫(yī)院解釋所付醫(yī)療費的權(quán)利；當您屬于醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險等非自費醫(yī)療時，請按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。

4、您享有醫(yī)務(wù)人員按照診療護理常規(guī)進行醫(yī)療、護理的權(quán)利；有中止治療、轉(zhuǎn)院治療或請求外院專家會診的權(quán)利，但應(yīng)當提前告知醫(yī)護人員并簽字確認；當您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫(yī)護人員有權(quán)通知出院。

5、您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負。

6、請您和親屬尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關(guān)的藥物。

7、醫(yī)院實行預付費制度，請您和親屬按時交納醫(yī)藥費用，按期結(jié)賬出院。當您的醫(yī)療費用不足時，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費者，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)通知出院。

8、請您和親屬不要進入診治場所（護士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。

9、在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)師批準，并簽署請假條，并于當晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負。

10、請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災或電擊，否則一切后果自負；請服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預防患者墜床、滑倒等危險。

二、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士管理條例》規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；護士依法履行職責，受法律保護，全社會應(yīng)當尊重護士。

2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責，盡職盡責為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

三、醫(yī)患雙方應(yīng)嚴格行使各自的權(quán)利與義務(wù)，如有分歧，可按以下原則解決：

1、如您對本院醫(yī)療服務(wù)中有不滿意之處，應(yīng)當及時與所在科室主管醫(yī)護人員或科主

任溝通，他們有義務(wù)對您反映的問題做出答復；如果您對答復不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、護理部、行風辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復。

2、當您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關(guān)部門將根據(jù)國家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。

3、根據(jù)國家法律規(guī)定，如發(fā)生醫(yī)患糾紛，您可以采取與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。

四、醫(yī)保（參合）須知：

1、醫(yī)保（參合）患者在應(yīng)在入院48小時內(nèi)，持真實有效的身份證明和《醫(yī)療保險證》（合作醫(yī)療證）到本院的醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)，登記后妥善保管。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對待，之前發(fā)生的住院費用作出院結(jié)算處理，不予補償。

2、醫(yī)保（參合）患者出院后，應(yīng)在辦理出院結(jié)算手續(xù)后的當日（節(jié)假日除外）及時持原始住院發(fā)票、費用明細單、醫(yī)療保險證（合作醫(yī)療證）、有效身份證明及復印件到本院醫(yī)保辦辦理費用補償手續(xù)。屬住院分娩的還需要提交有效的準生證明和出生醫(yī)學證明及復印件。

3、如醫(yī)保（參合）患者已經(jīng)參加了商業(yè)保險，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復印件辦理補償，但需要收存原始票據(jù)的保險公司在原始票據(jù)復印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險公司”字樣，并由辦理人員負責簽字、留取聯(lián)系電話。

4、醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費用的簽字知情權(quán)。醫(yī)師因病人病情需要使用超過規(guī)定范圍的藥品及診療項目時，應(yīng)事先征得醫(yī)保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫(yī)保（參合）患者有權(quán)拒付相關(guān)費用。

5、醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉(zhuǎn)診治療，具體手續(xù)請咨詢本院醫(yī)保辦。

五、復印病歷：

1、患者出院7天后，可到本院病案室申請復印病歷資料，復印病歷時除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：

①復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；

③家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄；

④死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；

⑤患者住院期間需要復印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科批準，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復印。

2、查閱、咨詢、復印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋“煙臺市煙臺山醫(yī)院病歷復印專用章”。

謝謝您的合作，祝您早日康復！

咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務(wù)科—2268222

患者簽字：委托人（或親屬）簽字：

主管醫(yī)師簽字：護士長簽字：

年月

第五篇：住院患者知情同意書范例

住院患者知情同意書范例

尊敬的XX患者

歡迎您來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)的法律，法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一 患者權(quán)利

您想有患病后得到及時診斷和治療的權(quán)利。您的姓名權(quán)和肖像權(quán)會得到尊重，您有對醫(yī)生服務(wù)和不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)利從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情，醫(yī)生的診斷，病情的發(fā)展，為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您的隱私將得到保護，您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)和出院后需要是復印您的客觀病例的權(quán)利。

二患者義務(wù)

遵守國家法律法規(guī)，醫(yī)院制度和規(guī)定；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動：繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務(wù)人員進行必要的檢查和治療；影響醫(yī)務(wù)人員如實告知與診療活動有關(guān)的病情，病史等情況，患者未盡到該項義務(wù)，造成誤診誤治或病情惡化等損害時，將由患者承擔責任。

三醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責，向您及家屬如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，精心積極治療和搶救；不出具虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報告；因病情需要施行手術(shù)，特殊檢查或特殊治療以及施行實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四風險共擔

疾病風險：疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化，治療不效，合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風險可隨時發(fā)生，有的是可以預見的，有的是不能預見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風險。

醫(yī)療風險:由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔風險。

五短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系您，并立即通知您的家屬，如果聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院辦理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六您的委員托書

我的委托如下：本人住院期間，因為疾病原因不能表達意愿，不能有效配合醫(yī)務(wù)人員時，委托XXXX為我的代理人，代理權(quán)限如下：委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知，診斷，治療，醫(yī)療風險和費用承擔等問題，發(fā)表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相關(guān)手續(xù)。

七生活護理責任

您屬于一 二 三級護理級別的疾病，請您留下家屬XX名，負責您住院期間的護理，24小時陪伴負責您的起居，她要密切監(jiān)護您防止滑倒，跌倒，噎食，外傷，墜床，外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是有家屬承擔。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院負責的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護有您的家人負責。

八醫(yī)院制度

為了讓您更多地了解醫(yī)院情況，我們特將醫(yī)院制度作為本協(xié)議的附件一并給您，請您認真閱讀和理解，積極配合我們的醫(yī)療工作，使您盡快地康復。各項制度（略）

九請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：

十關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大的努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對于上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日時醫(yī)方：醫(yī)院科室簽字：年月日附：

短暫離院聲明書

醫(yī)院XXXX科：

因個人事務(wù)需在年月日分至年月日分離開貴科。

我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責任由本人承擔，與貴院無關(guān)；并且愿承擔離院期間應(yīng)負擔的住院費用;和醫(yī)保與商業(yè)保險不予報銷的相關(guān)費用。

其他說明：

聲明人簽字：年月日

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