知情同意書制度

知情同意書制度1

一、有創操作簽署同意書的范圍

1、各種手術操作，包括外科、婦科、產科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術，門診的各種小手術。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。

3、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內壓升高、小兒等患者插入氣管導管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內鏡檢查，插入膀胱鏡或導尿管等可能引起強烈神經反射，易引起心臟停跳等情況。

4、可能引起過敏反應的.藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物。

5、各種麻醉技術。

6、診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術等。

7、輸血及使用血液制品。

8、技術方法本身沒有生命危險，但是經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔，如醫保患者使用自費診療項目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實施診療項目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。

9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。

二、醫患溝通知情同意書的格式

有創診療知情同意書可以使用醫務科批準的通用格式書寫。醫患溝通記錄使用文字記錄。

三、簽署知情同意書的注意事項

1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監護人、直系親屬或患者出具授權委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印。患者無任何家屬或關系人在場的緊急急診手術，由院長/副院長/醫務科科長/院長授權人簽署知情同意書。

2、簽署知情同意書前，由經治醫師/上級醫師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現的并發癥、風險程度及其后果，讓其充分理解。(來自:小龍文檔網:知情同意書制度)

3、執行保護性醫療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時，由患者代為親屬簽署知情同意書。

知情同意書制度2

1、病人在醫院就診、檢查、治療，享有知情同意權，醫務人員應尊重病人的合法權益，執行本制度。

2、履行知情同意簽字手續的應為具有我院執業資格的醫務人員。病人在門診、住院期間，接受手術、特殊檢查、特殊治療等之前，經治醫師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進行。住院病人應在病程記錄中做相應記錄。

3、知情同意書應由病人本人簽字，本人不能簽字時，應由其委托的直系親屬和按相關法律程序規定的相關人員簽字方能生效。患者委托代理人時，應由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權委托書》，被委托人應向醫師出示個人身份證復印件作為證明資料附在《授權委托書》上。如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術的必要性，由本院的兩位醫師簽名，并報請醫務科或院總值班批準。

4、各種專項診療知情同意書由醫務科統一制定格式，專業科室決定其內容，報醫務科備案。

5、所有死亡患者（尤其對死因有異議的.）均應由醫務人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續，患方拒絕尸檢時需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經治醫師需上報醫務科或總值班。

7、如病人拒絕接受醫囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），

經治醫師應告知不接受處理可能會產生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受時，應要求病人在“拒絕或放棄醫學治療告知書”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。

9、患者因病情需要使用自備藥品時，需認真執行“關于患者自備藥品使用規定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。

10、新聞媒體部門需了解病人情況時，必須通過醫院負責公共關系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。

11、除“病案書寫和管理制度”內規定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面使用血液及血液制品前，經治醫師必須對患者及其家屬詳細交待使用血液及血液制品可能發生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經醫患雙方知情同意后并履行簽字手續后方可使用血液及血液制品。

13、在開展臨床試驗性治療及新技術時，治療及新技術負責人需如實向患者或親屬告知可進行的治療屬于臨床實驗性治療及我院新技術開展的情況，在患者及家屬完成知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續后方可實施。

14、病人對自己的病情享有知情權和隱私權。

15、因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。

知情同意書制度3

1．簽訂知情同意書的范疇指：輸血治療、特殊治療(實驗性臨床治療、醫療美容、終止妊娠和避孕及節育手術、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療、貴重自費藥品等)，特殊檢查(介入、導管等)、手術同意書。一式兩份，經醫患雙方慎重考慮簽名后各執一份。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內容包括同意或不同意并署名。)

2．簽訂知情同意書前醫方必須明確履行告知義務：患者當前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于已知和無法預見的原因，本方案有可能會發生失敗、并發癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況，醫療風險的后果及應急措施等，并認真解答患方的疑問。

3．簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質、合理的預期目的、危險性、必要性和出現醫療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后，經自主選擇同意已擬定的方案。

4．簽訂知情同意書的各種手續除緊急情況外必須在實施該方案前24小時內完成。

5．終止妊娠、避孕，節育手術必須由就醫者書面申請，醫務人員詳盡提供計劃生育相關咨詢后由就醫者本人簽訂手術同意書；無指征剖宮產、器官捐贈、醫療美容等亦由就醫者提出書面申請，醫務人員詳盡提供手術利弊、手術風險、手術方法及手術并發癥等相關咨詢后，尊重患者的選擇權，由就醫者簽訂手術同意書。

6．實驗性臨床治療、本院新開展重大風險、高難度治療、小兒、高齡、基礎疾病多、夾雜癥復雜、臟器功能差、手術風險大、重要臟器摘除、再次性手術，需多科或外院專家協作參與的手術以及其它特殊病例手術必須報醫務科備案后進行全院(院外)、科內討論，填寫《手術審批單》，同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫師在場情況下進行。該類手術審批權為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術同意書談話，在科主任指導下由分管的`高級職稱(主刀者)會同床位主治醫師、床位醫師進行；非急診的丙、丁類手術、輸血，除上述明文規定的特殊檢查、特殊治療外，由高年資主治醫師會同床位醫師進行。

7．依據《執業醫師法》及相關法律、法規，強調各級醫務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權利和應承擔的法律責任，不斷增強自我保護意識，認真做好每一件事，永遠善待病人。

8．醫患雙方簽訂同意書采用圓珠筆復寫一式二份，醫患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者除注明關系外應附上患者授權委托書。對予詳細而認真地告知病情，反復分析提醒權衡利弊的首選診療意見。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。

上海市貧困老年人全口義齒免費修復知情同意書

尊敬的患者：

您好，經過專業口腔醫師的口腔檢查，您已經符合上海市加強公共衛生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復。現將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。

2.全口義齒初戴后可能產生惡心、發音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經過使用數周或數月后就會逐漸習慣和適應。

4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯系主診醫師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。

市項目辦

我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。

患者（受委托人）簽字

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