第一篇：家長(zhǎng)知情同意書(shū)

兒童保健家長(zhǎng)知情同意書(shū)

尊敬的各位兒童家長(zhǎng)

您好！

兒童健康管理是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。

健康管理對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)主要是進(jìn)行預(yù)防疾病，能通過(guò)全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質(zhì)量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒(méi)有健康，其他一切都成為空談。現(xiàn)代社會(huì)的生活環(huán)境復(fù)雜，尤其對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，如果能夠從小就進(jìn)行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規(guī)避、改善，就能達(dá)到避免或延緩疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

根據(jù)我院對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的0—6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范，具體內(nèi)容如下：

1．新生兒出院后一周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪(fǎng)視。記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)、進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0—6歲兒童保健手冊(cè)》。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。.新生兒滿(mǎn)28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行隨訪(fǎng)。對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。

3．滿(mǎn)月后的隨訪(fǎng)服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。時(shí)間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時(shí)，共8次。服務(wù)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到本次隨訪(fǎng)之間的嬰幼兒喂養(yǎng)，進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥。若無(wú)，體驗(yàn)結(jié)束后接受疫苗接種。

4.為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到本次隨訪(fǎng)之間的膳食、進(jìn)行體格檢查，生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估。

所有這些檢查的數(shù)據(jù)內(nèi)容我們將通過(guò)IC卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)管理。

家長(zhǎng)意見(jiàn)：________________________

保健人員簽字：________________________

家長(zhǎng)簽名：________________________

聯(lián)系電話(huà)：

________________________

潘渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第二篇：家長(zhǎng)知情同意書(shū)

家長(zhǎng)知情同意書(shū)

我是大連理工大學(xué)盤(pán)錦校區(qū)_______（書(shū)院）__________（專(zhuān)業(yè)班級(jí)）_________（本科生姓名，學(xué)號(hào)__________）的（父親/母親），身份證號(hào)為_(kāi)_______________________，對(duì)于_______同學(xué)將于2018年____月____日----____月____日在_______（實(shí)踐地點(diǎn)）參與”____________“（實(shí)踐團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)）社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)我已知情并表示同意，特此說(shuō)明。

家長(zhǎng)簽字:____________ _____年____月____日

第三篇：家長(zhǎng)知情同意書(shū)

知情同意書(shū)

我是武漢大學(xué)外國(guó)語(yǔ)言文學(xué)學(xué)院2012級(jí)**專(zhuān)業(yè)**同學(xué)的父親/母親。本人知曉并同意**同學(xué)于**年**月**日至**年**月**日去**實(shí)習(xí)/備考/旅游/工作，并對(duì)學(xué)生在外地期間的人身財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)！

家長(zhǎng)姓名：

聯(lián)系方式：

日期：

第四篇：知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫狻Ｎ以敢獬袚?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第五篇：知情同意書(shū)

知情同意書(shū)模板

（注：需通俗易懂）

說(shuō)明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫(xiě)。鼓勵(lì)用自己的方式表達(dá)。

研究背景介紹（簡(jiǎn)寫(xiě)）：

您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話(huà)號(hào)碼）主持的研究。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時(shí)xx 時(shí)間。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。由于您是……而被邀請(qǐng)加入此項(xiàng)研究。

本知情同意書(shū)提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本次研究已通過(guò)本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)審查。如果你同意加入此項(xiàng)研究，請(qǐng)看下列說(shuō)明……

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問(wèn)請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡(jiǎn)寫(xiě)）

（包括國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究進(jìn)展）――語(yǔ)言要求通俗易懂。研究過(guò)程和方法（簡(jiǎn)寫(xiě)）：

（包括主要研究?jī)?nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過(guò)程與期限、隨訪(fǎng)的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語(yǔ)言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對(duì)每位受試者進(jìn)行編號(hào)，建立病歷檔案。在研究過(guò)程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專(zhuān)業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過(guò)對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔ⅰ?/p>

需要說(shuō)明收益是對(duì)個(gè)人直接有益的，還是間接的，對(duì)社會(huì)的好處。

研究風(fēng)險(xiǎn)與不適：

概述可能對(duì)受試者的不適和危險(xiǎn)。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會(huì)或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評(píng)估這些危險(xiǎn)。指定誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個(gè)研究過(guò)程中受試者的安全,簡(jiǎn)單說(shuō)明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱(chēng)、單位和聯(lián)系方式。此外，危險(xiǎn)還包括對(duì)受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會(huì)有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會(huì)有輕度頭暈，或極為罕見(jiàn)的針頭感染。

其他治療干預(yù)方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。

隱私問(wèn)題：（過(guò)程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）

如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。對(duì)于您來(lái)說(shuō)，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號(hào)數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識(shí)。可以識(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標(biāo)識(shí)符必須保留，說(shuō)明為什么。說(shuō)明何時(shí)銷(xiāo)毀（書(shū)寫(xiě)的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時(shí)，資料沒(méi)有銷(xiāo)毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說(shuō)明在未來(lái)將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來(lái)使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對(duì)您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門(mén)或倫理審查委員會(huì)的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。

這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，也需要對(duì)保密方面進(jìn)行承諾。

費(fèi)用和補(bǔ)償：

如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。治療費(fèi)用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無(wú)論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會(huì)對(duì)您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會(huì)中止研究的進(jìn)行。

但在參加研究期間，請(qǐng)您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因?yàn)槟鷽](méi)有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問(wèn)題，或您在研究過(guò)程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問(wèn)題，您可以與xxx，電話(huà)_________________。

試驗(yàn)后利益分享：

當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時(shí)，他們是否會(huì)提供給受試者，何時(shí)、如何提供，以及是否要付錢(qián)等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書(shū)，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說(shuō)明，對(duì)我詢(xún)問(wèn)的所有問(wèn)題也給予了解答，我對(duì)此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識(shí)字時(shí)尚需見(jiàn)證人簽名，如果受試者無(wú)行為能力時(shí)則需代理人同意）