第一篇：預防接種知情同意書（精選）

卡介苗疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

結核病的病原菌是結核桿菌，結核桿菌感染可以引發全身各部位結核病。結核病發病緩慢，病程遷延，不易早期發現。在我國，結核病感染率高、患病率高、死亡率高。接種卡介苗后，可使機體產生細胞免疫應答，即產生了抗結核菌的免疫力，限制結核菌在體內播散從而減少結核病發病，達到預防結核病的目的。目前國家免疫程序是出生3個月以內的嬰兒或用5IUPPD試驗陰性的兒童。每人接種卡介苗1針次。本次接種的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種卡介苗：

1、已知對該疫苗的任何成分過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

5、妊娠期婦女。

6、患濕疹或其它皮膚病患者。

接種卡介苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：（1）接種后2周左右，局部可出現紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，一般8-12周后結痂。一般不需處理，但要注意局部清潔，防止繼發感染。膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫（龍膽紫），使其干燥結痂，有繼發感染者，可在創面撒布消炎藥粉，不要自行排膿或揭痂。（2）局部膿腫和潰瘍直徑超過10mm及長期不愈（大于12周），應及時診治。（3）淋巴結反應：接種側腋下淋巴結（少數在鎖骨上或對側腋下淋巴結）可出現輕微腫大，一般不超過10mm，1-2個月后消退。如遇局部淋巴結腫大軟化形成膿皰，應及時診治。（4）接種疫苗后可出現一過性發熱反應。其中大多數為輕度發熱反應，持續1-2天后可自行緩解，一般不需處理；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可給予對癥處理。

2、罕見不良反應：（1）嚴重淋巴結反應：在臨床上分為干酪性、膿腫型、竇道型等。接種處附近如腋下、鎖骨上下或頸部淋巴結強反應，局部淋巴結腫大軟化形成膿皰，應及時診治。（2）復種時偶見瘢痕疙瘩。

3、極罕見不良反應：（1）骨髓炎。（2）過敏性皮疹和過敏性紫癜。接種皮內注射用卡介苗應該注意的事項：

1、嚴禁皮下或肌肉注射。

2、接種卡介苗的注射器應專用，不得用作其它注射，以防止產生化膿反應。

3、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者、哺乳期婦女。

4、開啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗。

5、疫苗瓶有裂紋、標簽不清或失效者，疫苗復溶后出現混濁等外觀異常者均不得使用。

6、疫苗開啟后應立即使用，如需放置，應置2-8℃，并于半小時內用完，剩余均應廢棄。

7、應備有腎上腺素等藥物，以備偶有發生嚴重過敏反應時急救用。接受注射者在注射后應在現場觀察至少30分鐘。

8、注射免疫球蛋白者，應至少間隔1個月以上接種本品，以免影響免疫效果。

9、嚴禁凍結。

10、使用時應注意避光。預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關健康問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長簽字：，日期：。

接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

（注：本知情同意書需經家長、接種醫生簽字，并注明日期和疫苗生產企業名稱后有效，由接種單位保存至超過有效期2年備查。）.乙肝疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變為主的一種傳染病。乙型病毒性肝炎病程遷延，易轉變為慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。接種重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)（簡稱乙肝疫苗）后，可刺激機體產生抗乙型肝炎病毒的免疫力，達到預防乙型病毒性肝炎的目的。乙肝疫苗免疫程序是兒童出生24小時內接種第1劑，1月齡接種第2劑，6月齡接種第3劑。本次接種的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種乙肝疫苗：

1、已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及甲醛過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、患未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。接種乙肝疫苗可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：

一般接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現疼痛和觸痛，多數情況下于2-3天內自行消失。

2、罕見不良反應：

（1）一般接種疫苗后72小時內，可能出現一過性發熱反應，一般持續1-2天后可自行緩解。

（2）接種部位輕、中度的紅腫、疼痛，一般持續1-2天后可自行緩解，不需處理。

（3）接種部位可出現硬結，一般1-2個月可自行吸收。

3、極罕見不良反應：

（1）局部無菌性化膿：一般要用注射器反復抽出膿液，嚴重時（如出現破潰）需擴創清除壞死組織，病時較長，最后可吸收愈合。（2）過敏反應：過敏性皮疹、阿瑟反應。阿瑟反應一般出現在接種后10天左右，局部紅腫持續時間長，可用固醇類藥物進行全身和局部治療。

（3）過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時內發生，應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。

接種乙肝疫苗應該注意的事項：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

3、注射第1針后出現高熱、驚厥等異常情況者，一般不再注射第2針。對于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第2、3針應遵照醫囑。

4、疫苗有效期：36個月。預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

吸附白喉破傷風聯合疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

白喉和破傷風分別是由白喉棒狀桿菌和破傷風桿菌引起的嚴重危害兒童身體健康的傳染病。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現全身中毒癥狀，嚴重者可并發心肌炎和神經癱瘓。破傷風主要臨床表現為牙關緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發性強直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接種吸附白喉破傷風聯合疫苗（簡稱白破疫苗）后，可使機體產生抗白喉和破傷風的免疫力，達到預防白喉、破傷風的目的。白破疫苗免疫程序是6周歲接種1劑次。本次接種的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。

以下情況不能接種白破疫苗：

1、已知對該疫苗的任何成分過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

4、注射白喉或破傷風類毒素后發生神經系統反應者。接種白破疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：

（1）可出現發熱反應，一般不需處理。當出現重度發熱反應時，應給予對癥處理，以防高熱驚厥。

（2）注射部位可出現紅腫、疼痛、發癢。（3）全身性反應有疲倦、頭疼或全身疼痛等。

2、罕見不良反應：（1）局部硬結，1-2個月即可吸收。（2）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，應及時就診，給予抗過敏治療。

3、極罕見不良反應：

（1）過敏性休克：一般在注射疫苗后1小時內發生。應及時搶救，注射腎上腺素進行治療。

（2）過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。（3）血管神經性水腫和神經系統反應。

接種白破疫苗應該注意的事項：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者，有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后局部可能有硬結，1-2個月即可吸收，注射第2針時應換另側部位。

3、注射后應在現場觀察至少30分鐘

4、疫苗有效期：36個月。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

吸附無細胞百白破聯合疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

百日咳、白喉和破傷風分別是由百日咳桿菌、白喉棒狀桿菌和破傷風桿菌引起的嚴重危害兒童身體健康的急性呼吸道傳染病。百日咳的主要臨床特征為陣發性痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現全身中毒癥狀，嚴重者可并發心肌炎和神經癱瘓。破傷風主要臨床表現為牙關緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發性強直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可導致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接種吸附無細胞百白破聯合疫苗（簡稱無細胞百白破疫苗）后，可使機體產生抗百日咳、白喉和破傷風的免疫力，達到預防百日咳、白喉、破傷風的目的。無細胞百白破疫苗免疫程序是3月齡接種第1劑，4月齡接種第2劑，5月齡接種第3劑，18-24月齡接種第4劑。本次接種的無細胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。

以下情況不能接種無細胞百白破疫苗：

1、已知對該疫苗的任何成分過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

4、注射百日咳、白喉、破傷風疫苗后發生神經系統反應者。

接種無細胞百白破疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：（1）注射部位可出現紅腫、疼痛、發癢。（2）全身性反應可有低熱、哭鬧等，一般不需處理即可自行緩解。

2、罕見不良反應：（1）煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等。（2）重度發熱反應：應給予對癥處理，以防高熱驚厥。（3）局部硬結，1-2個月即可吸收。嚴重者可伴有淋巴管或淋巴結炎，應及時就診。

3、極罕見不良反應：（1）局部無菌性化膿：一般需反復抽出膿液，嚴重時（破潰）擴創清除壞死組織，病程較長，最后可吸收愈合。（2）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，應及時就診，給予抗過敏治療。（3）過敏性休克：一般在注射疫苗后1小時內發生。應及時搶救，注射腎上腺素進行治療。（4）過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。（5）血管神經性水腫。（6）神經系統反應，臨床表現為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異常哭叫等癥狀，神經炎及神經根炎，變態反應性腦脊髓膜炎。

接種無細胞百白破疫苗應該注意的事項：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后局部可能有硬結，1-2個月即可吸收。注射第2針時應換另側部位。

3、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

4、注射第1針后出現高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。

5、疫苗有效期：24個月。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長姓名： 日期： 接種醫生簽字： 日期：

脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸預防接種知情同意書

各位家長：您好！

脊髓灰質炎（簡稱脊灰），俗稱小兒麻痹，是由脊髓灰質炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現為發熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細胞）（簡稱脊灰疫苗）后，可刺激機體產生抗脊灰病毒的免疫力，達到預防小兒麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。本次服用的脊灰疫苗是免費的。以下情況不能服用脊灰疫苗：

1、已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期、發熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。

4、未控制的癲癇和患其他進行性神經系統疾病者。服用脊灰疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應為：輕度發熱反應、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等。一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。

2、極罕見不良反應為：引起脊髓灰質炎疫苗相關病例（VAPP）。服用脊灰疫苗應該注意的事項：

1、有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、接種后應在現場觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白應至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用不同的減毒活疫苗進行預防接種時，應間隔至少1個月以上。

5、疫苗有效期：—20℃以下有效期為24個月。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

麻疹風疹聯合減毒活疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現紅色斑丘疹為特征，嚴重者并發肺炎、心肌炎，可危及生命。風疹是由風疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發熱、全身皮疹，淋巴結腫大為特點。麻疹和風疹病毒的傳播能力極強，可以通過講話、咳嗽、噴嚏進行傳播。接種麻疹風疹聯合減毒活疫苗（簡稱麻風疫苗）可刺激機體產生抗麻疹病毒和風疹病毒的免疫力，達到預防麻疹和風疹的目的。麻風疫苗免疫程序是8月齡接種1劑。本次接種的麻風疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。

以下情況不能接種麻風疫苗：

1、已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。接種麻風疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：（1）一般接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現疼痛和觸痛，多數情況下于2-3天內自行消失。（2）一般接種疫苗后1-2周內，可能出現一過性發熱反應。其中大多數為輕度發熱反應，一般持續1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝水，注意保暖，防止繼發感染；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物進行對癥處理。（3）皮疹：一般接種疫苗后12天內可能有輕微皮疹出現，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。

2、罕見不良反應：

重度發熱反應：應采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見不良反應：（1）過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，出現反應時，應及時就診，給予抗過敏治療。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內發生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。（3）過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。（4）血小板減少性紫癜。

接種麻風疫苗應該注意的事項：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白者應至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應至少間隔1個月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時接種。

5、疫苗有效期：18個月。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

麻腮風（麻風、麻腮、麻疹）減毒活疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現紅色斑丘疹為特征，嚴重者并發肺炎、心肌炎，可危及生命。風疹是由風疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發熱、全身皮疹，淋巴結腫大為特點。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要表現為一側或兩側耳垂下腫大，張口或咀嚼時疼痛。麻疹、風疹和腮腺炎病毒的傳播能力極強，可以通過講話、咳嗽、噴嚏進行傳播。接種麻腮風聯合減毒活疫苗（簡稱麻腮風疫苗）可刺激機體產生免疫力，達到預防麻疹、風疹和流行性腮腺炎的目的。

麻腮風疫苗免疫程序是18-24月齡接種1劑。本次接種的麻腮風疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。

以下情況不能接種麻腮風疫苗：

1、已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。接種麻腮風疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：

（1）一般接種疫苗后24小時內，注射部位可出現疼痛和觸痛，多數情況下于2-3天內自行消失。（2）一般接種疫苗后1-2周內，可能出現一過性發熱反應。其中為輕度發熱反應，一般持續1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發感染；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物對癥處理。（3）皮疹：一般接種疫苗后6-12天，可能出現散在皮疹，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。（4）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內自行好轉，必要時可對癥處理。

2、罕見不良反應：重度發熱反應：應采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見不良反應:（1）過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，應及時就診，給予抗過敏治療。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內發生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。（3）過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。（4）血小板減少性紫癜。

接種麻腮風疫苗應注意以下幾點：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白者應至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗間隔至少1個月。

5、疫苗有效期：18個月。預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

群腦膜炎球菌多糖疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎球菌引起經呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。流腦多發于兒童，主要臨床表現為突發高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者出現敗血癥休克及腦實質損害，暴發型流腦可引起死亡。腦膜炎球菌有13種血清群，我國致病的血清群以A群和C群為主。接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗（簡稱A群C群流腦疫苗）不但可預防A群流腦，同時還可以預防C群流腦。

A群C群流腦疫苗免疫程序是3周歲接種第1劑，6周歲接種第2劑。本次接種的A群C群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種A群C群流腦疫苗：

1、已知對該疫苗的任何成分過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。接種A群C群流腦疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：

（1）接種后24小時內，注射部位可出現疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應，多數情況下2-3天內自行緩解。（2）一般在接種疫苗后可能出現一過性發熱反應。其中大多數為輕度發熱反應，一般持續1-2天后可自行緩解，不需處理；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可給予對癥處理。

2、罕見不良反應：（1）嚴重發熱反應，應給予對癥處理，以防高熱驚厥。（2）注射局部重度紅腫或其他并發癥，應對癥處理。

3、極罕見不良反應：（1）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時內可能出現皮疹，應及時就診，給予抗過敏治療。（2）過敏性休克：一般在注射疫苗后1小時內發生，應及時搶救，注射腎上腺素進行治療。（3）過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時救診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。（4）偶見血管神經性水腫、變態反應性神經炎。（5）文獻報道可出現變態反應性剝脫性皮炎。接種A群C群流腦疫苗應該注意的事項：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

3、疫苗有效期：24個月。預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

A群腦膜炎球菌多糖疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎球菌引起經呼吸道傳播的一種

化膿性腦膜炎。流腦多發于兒童，主要臨床表現為突發高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者出現敗血癥休克及腦實質損害，暴發型流腦可引起死亡。

接種A群腦膜炎球菌多糖疫苗（簡稱A群流腦疫苗）可以預防由A群腦膜炎球菌引起的流腦，保護兒童身體健康。

A群流腦疫苗免疫程序是6-18月齡接種2劑次，兩劑間隔時間不少于3個月。本次接種的A群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種A群流腦疫苗：

1、已知對該疫苗的任何成分過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。接種A群流腦疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：

（1）接種后24小時內，在注射部位可出現疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應，多數情況2-3天內自行消失。（2）接種疫苗后可出現一過性發熱反應。其中大多數為輕度發熱反應，持續1-2天后可自行緩解，一般不需處理；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者可對癥處理。

2、罕見不良反應：（1）嚴重發熱反應，應給予對癥處理，以防高熱驚厥。（2）注射局部重度紅腫或其他并發癥，應給予對癥處理。

3、極罕見不良反應：（1）過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內可出現皮疹，應及時就診，給予抗過敏治療。（2）過敏性休克：一般在注射疫苗后1小時內發生。應及時搶救，注射腎上腺素進行治療。（3）過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。（4）血管神經性水腫、變態反應性神經炎。接種A群流腦疫苗應該注意的事項：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

3、疫苗有效期：24個月。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

乙型腦炎減毒活疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

流行性乙型腦炎（簡稱乙腦），是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質炎癥為主要病變的急性傳染病。本病經蚊蟲傳播，臨床上以高熱，抽搐，意識障礙以及

腦膜刺激征為特征，重癥患者往往留有后遺癥。接種乙型腦炎減毒活疫苗（簡稱乙腦減毒活疫苗）可以有效的預防乙腦的發生，保護兒童身體健康。

乙腦減毒活疫苗免疫程序是8月齡接種第1劑，2周歲接種第2劑。本次接種的乙腦減毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種乙腦減毒活疫苗：

1、已知對該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。接種乙腦減毒活疫苗可能發生的不良反應：

1、常見不良反應（1）一般接種疫苗后24小時內，注射部位可出現疼痛和觸痛，多數情況下于2-3天內自行消失。（2）一般接種疫苗后1-2周內，可能出現一過性發熱反應。其中大多數為輕度發熱反應，一般持續1-2天可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發感染；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可給予物理方法或藥物對癥處理。

（3）接種疫苗后，偶有散在皮疹出現，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。

2、罕見不良反應：

重度發熱反應：應采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見不良反應：（1）過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，應及時就診，給予抗過敏治療。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內發生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。（3）過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏規范治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。（4）出現血管神經性水腫，應及時就診。接種乙腦減毒活疫苗應該注意的事項：

1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白者應至少間隔3個月以上接種本品，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應至少間隔1個月。

5、疫苗有效期：18個月。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

孩子姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

凍干甲型肝炎減毒活疫苗預防接種知情同意書

各位家長：您好！

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性傳染病，具有傳染性強、傳播因素復雜、流行面廣泛，發病率較高等特點。臨床主要表現為發熱、乏力、厭油、惡心、嘔吐、食欲減退、肝腫大及肝功能損害，部分病人可出現黃疸。

接種凍干甲型肝炎減毒活疫苗（簡稱甲肝減毒活疫苗）可以刺激機體產生抗甲型肝炎病毒的免疫力，預防甲型病毒性肝炎的發生。

甲肝減毒活疫苗免疫程序是18月齡接種1劑次。本次接種的甲肝減毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種甲肝減毒活疫苗：

1、已知對該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。

4、患未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。接種甲肝減毒活疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應：一般接種疫苗后24小時內，注射部位可出現疼痛和觸痛，多數情況下于2-3天內自行消失。一般接種疫苗后1-2周內，可能出現一過性發熱反應。其中大多數為輕度發熱反應，一般持續1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物對癥處理。

接種疫苗后，偶有皮疹出現，不需特殊處理，必要時可對癥治療。

2、罕見不良反應：重度發熱反應：應采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見不良反應： 過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內發生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，應及時就診，給予抗過敏治療。過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。接種甲肝減毒活疫苗應該注意的事項：

1、有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、注射后應在現場觀察至少30分鐘。

3、注射人免疫球蛋白者應至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應至少間隔1個月以上，以免影響免疫效果。

5、疫苗有效期：18個月。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

孩子姓名：，家長姓名：，日期：。接種醫生意見或建議：

醫生簽字，日期

第二篇：預防接種知情同意書

預防接種知情同意書

為了保障受種方的知情同意權，受種方在預防接種前應知曉以下內容： 預防接種的有關政策：

☆免疫規劃疫苗分為第1類和第2類疫苗，第1類疫苗由政府免費提供，第2類疫苗由公民自費并自愿受種；

☆國家實行有計劃的預防接種制度，公民應當依照政府的規定接種1類疫苗；

☆ 預防接種證是個人接種史的有效證明，在入托、入園、入學及出國時需要驗證，請妥善保管； 有以下情況者暫緩進行預防接種，情況緩解或痊愈后再行接種：

☆接種部位有嚴重皮炎、、濕疹、牛皮癬及化膿性皮膚病者;

☆正在發熱，體溫高于37.5者（發熱可能是流感、麻疹等急性傳染病的早期癥狀，此時接種可能會加重病情，并可能發生偶合事件）；

☆每天排便次數超過4次者，暫緩服用脊灰疫苗（腹瀉會使疫苗很快排泄，失去作用；腹瀉還可能為病毒所致，可能發生偶合事件）；

有以下情況者不宜進行預防接種：

☆有嚴重心肝腎疾病和結核病者（體質較差，患病器官不堪重負）；

☆神經系統疾病者，如癲癇、腦發育不全；

☆嚴重營養不良、嚴重佝僂病、先天性免疫缺陷；

☆有哮喘、蕁麻疹等過敏體質者（可能對疫苗的某些成分過敏）

☆患各種疫苗使用說明書中規定的禁忌癥者；

預防接種后的注意事項：

☆接種后多休息，多飲開水，并注意局部的清潔，以防局部感染；

☆接種后如果發熱、局部紅腫疼痛等反應，除對癥處理外還應及時告知接種單位醫生做好相關記錄；極個別人可能會出現高熱（＞38.5℃）或持續發熱數日或出現其他更嚴重的情況，應及時去醫院就診，以防延誤病情；

到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100％。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。

本知情同意書僅在發放預防接種證的同時一并發放，每次接種前請對照接種處方和本知情同意書并請受種者（監護人）認真閱讀并充分理解本告知書的相關內容，如不理解，可向接種醫生咨詢。

本同意書一式兩份，一份受種者（監護人）保留，一份供接種單位存檔。受種者姓名：性別：出生日期：年月日 受種者∕監護人簽名：簽名日期：年月日 聯系地址：電話：

發放醫生簽名：簽名日期：年月日

發放單位：樹屏衛生院預防接種門診

第三篇：預防接種知情同意書(糖丸)

預防接種知情同意書（脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸）

各位家長：

您好！脊髓灰質炎（簡稱脊灰），俗稱小兒麻痹，是由脊髓灰質炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現為發熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細胞）（簡稱脊灰疫苗）后，可刺激機體產生抗脊灰病毒的免疫力，達到預防小兒麻痹的目的。

脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。本次服用的脊灰疫苗是免費的。

以下情況不能服用脊灰疫苗：

1、已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期、發熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。

4、未控制的癲癇和患其他進行性神經系統疾病者。

服用脊灰疫苗后可能發生的不良反應：

1、常見不良反應為：輕度發熱反應、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。

2、極罕見不良反應為：引起脊髓灰質炎疫苗相關病例（VAPP）。

服用脊灰疫苗應該注意的事項：

1、有一下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。

2、接種后應在現場觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白應至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用不同的減毒活疫苗進行預防接種時，應間隔至少1個月以上。

預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。

請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長姓名：，接種日期：年月日。

接種醫生意見或建議：

醫生簽字：，接種日期：，疫苗生產企業。

遼寧省衛生廳

（注：本知情同意書需經家長、接種醫生簽字，并注明接種日期和疫苗生產企業名稱后有效，由接種單位保存至超過疫苗有效期2年備查。）

第四篇：四川省一類疫苗預防接種知情同意書

重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書

【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發展為肝硬化和肝癌。接種本疫苗后，可刺激機體產生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于預防乙型肝炎。

【接種對象】本疫苗適用于乙型肝炎易感者，尤其下列人員：（1）新生兒，特別是母親為HBsAg、HbeAg陽性者；（2）從事醫療工作的醫護人員及接觸血液的實驗人員。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】于上臂三角肌肌內注射。基礎免疫程序為3針，分別在第0個月、第1個月和第6個月接種。新生兒第1針在出生后24小時內注射。16歲以下人群每1次劑量為5μg，16歲或16歲以上人群每1次劑量為10μg。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中、低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時可對癥治療。

【禁忌】發熱、患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者。【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

① 是否發熱？（）② 是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③ 是否以往接種本疫苗后有不適？（）④ 是否處于疾病的急性發作期？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

卡介苗接種知情同意書

【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經血循環播散至全身。人體各組織器官均可感染、發生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗可使機體產生細胞免疫應答，用于預防結核病。

【接種對象】出生3個月以內的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童（PPD試驗后48～72小時局部硬結在5mm以下者為陰性）。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】加入0.5ml所附稀釋劑，放臵約1分鐘，搖動使之溶解并充分混勻。疫苗溶解后必須在半小時內用完。用注射器吸取搖勻的疫苗，在上臂外側三角肌中部略下處皮內注射0.1ml。

【不良反應】接種后2周左右，局部可出現紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，可用1%龍膽紫涂抹，以防感染。一般8～12周后結痂。如遇局部淋巴結腫大軟化形成膿皰，應及時診治。

【禁忌】患結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他皮膚病者；患免疫缺陷癥者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

卡介苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名：________ ___

監護人簽名：____

___ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫生簽名：

吸附無細胞百白破聯合疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發心肌炎和神經末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑制性調節功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種本疫苗后，可使機體產生免疫應答，用于百日咳、白喉、破傷風的預防。

【接種對象】3個月-6周歲兒童。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】上臂外側三角肌肌內注射。基礎免疫共3針，自3月齡開始至12月齡，每針間隔4-6周，每次注射0.5ml。加強免疫通常在基礎免疫后18～24月齡內進行，注射劑量為0.5ml。

【不良反應】一般無不良反應，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理，即自行消退，如有嚴重反應及時診治。

【禁忌】有癲癇、神經系統疾病及驚厥史者。患急性傳染病（包括恢復期）及發熱者，暫緩注射。有過敏史者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。注射后局部可能有硬結，可逐步吸收。注射第2針時應更換另側部位。注射第1針后出現高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

吸附無細胞百白破聯合疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名：________ ___

監護人簽名：____

___ __ _

接種日期：_____年__月__日 接種醫生簽名：

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現為發熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹常可并發喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗后，可刺激機體產生抗麻疹病毒的免疫力，用于預防麻疹。

【接種對象】8個月齡以上的麻疹易感者。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標示量加滅菌注射用水，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應】注射后一般無局部反應。在6～10天內，少數兒童可能出現一過性發熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。罕見過敏性紫癜，蕁麻疹，驚厥等，應對癥治療。

【禁忌】患嚴重疾病、急性或慢性感染者、發熱者。對雞蛋有過敏史者。對慶大霉素過敏者。妊娠期婦女。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制劑治療者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。在使用其他活疫苗前后各1個月，不得使用本疫苗，但與風疹和腮腺炎活疫苗可同時接種。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名：________ ___

監護人簽名：____

___ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫生簽名：

麻疹風疹疫苗應急接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹、風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童和青少年。麻疹臨床表現為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風疹臨床表現為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種本疫苗后，可刺激機體產生抗麻疹病毒和風疹病毒的免疫力，用于預防麻疹和風疹。

【接種對象】4歲及以上的麻疹和風疹易感者。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬二類有價疫苗，由受種者采取””接種的疫苗。

【免疫程序和劑量】按每瓶0.5ml加入所附滅菌注射用水，待疫苗復溶并搖勻后使用。于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應】常見不良反應：一般接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現疼痛和觸痛，多數情況下于2～3天內自行消失。一般接種疫苗后1～2周內，可能出現一過性發熱反應，其中大多數為輕度發熱反應，一般持續1～2天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝水，注意保暖，防止繼發感染；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物進行對癥處理。一般接種疫苗后12天內可能有輕微皮疹出現，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。罕見不良反應：重度發熱反應，應采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。極罕見不良反應：過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，出現反應時，應及時就診，給予抗過敏治療。過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內發生，應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。過敏性紫癜：出現過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發紫癜性腎炎。出現血小板減少性紫癜。成年人接種本疫苗后發生關節炎，大關節疼痛、腫脹。

【禁忌】已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。雞蛋過敏者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者、哺乳期婦女。開啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗。注射免疫球蛋白應至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應至少間隔1個月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時接種。本品為減毒活疫苗，不推薦在該病流行季節使用。育齡婦女注射本疫苗后，應至少3個月內避免懷孕。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

麻疹風疹聯合減毒活疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

麻腮風聯合減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童和青少年。麻疹臨床表現為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發癥。風疹臨床表現為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種本疫苗后，可刺激機體產生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和風疹病毒的免疫力，用于預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹。

【接種對象】18月齡以上的麻疹、流行性腮腺炎和風疹易感者。【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標示量加滅菌注射用水0.5ml，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。于上臂三角肌附著處皮下注射0.5ml。18月齡接種1劑。

【不良反應】注射后一般無局部反應。在6～11天內，個別人可能出現一過性發熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解；成人接種后2～4周內，個別人可能出現輕度關節反應，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。

【禁忌】患嚴重疾病、急性或慢性感染者；發熱者；對雞蛋及其他有過敏史者；妊娠期婦女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治療者；對硫酸慶大霉素過敏者。

【注意事項】

接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。育齡婦女注射本疫苗應至少避孕3個月。注射過人免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。不同的減毒活疫苗接種間隔至少1個月。本品為減毒活疫苗，不推薦在該三種疾病流行季節使用。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

麻腮風聯合減毒活疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）

②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）⑥是否處于懷孕期或準備懷孕？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

麻疹腮腺炎聯合減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童和青少年。麻疹臨床表現為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發癥。接種本疫苗后，可刺激機體產生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于預防麻疹、流行性腮腺炎。

【接種對象】8個月齡以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】（1）按標示量（0.5ml）加入麻腮稀釋液（滅菌注射用水），待疫苗完全溶解并搖勻后使用。（2）于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應】注射后一般無局部反應。在6～10天內，個別人可能出現一過性發熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，不需特殊處理，必要時可對癥治療。

【禁忌】患嚴重疾病、急性或慢性感染者；發熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女。

【注意事項】開啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗；疫苗復溶后出現異常渾濁、疫苗瓶有裂紋或標簽不清者，均不得使用；疫苗復溶后如不能立即用完，應放置在2～8℃并于1小時內用完，剩余的疫苗應廢棄；注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗；本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節使用。

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***裁剪線（以下由接種單位保管）***

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麻腮聯合減毒活疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現為發熱，伴惡心、嘔吐、肝區疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗可刺激機體產生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于預防甲型肝炎。

【接種對象】18月齡以上的甲型肝炎易感者。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】18月齡接種1劑。用滅菌注射水復溶，待完全溶解并搖勻后，于上臂三角肌附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應】注射疫苗后少數可能出現局部疼痛、紅腫，一般在72小時內自行緩解。偶有皮疹出現，不需特殊處理，必要時可對癥治療。

【禁忌】身體不適，腋溫超過37.5℃者。患急性傳染病或其他嚴重疾病者。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者。過敏體質者。對硫酸卡那霉素過敏者禁用。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。注射過人免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。妊娠期婦女慎用。本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節使用。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經蚊子傳播的以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經系統急性傳染病，夏秋季發病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種本疫苗后，可刺激機體產生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預防流行性乙型腦炎。

【接種對象】8月齡以上健康兒童及由非疫區進入疫區的兒童和成人。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】加入0.5ml所附疫苗稀釋液，待完全復溶后使用。于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射。8月齡兒童首次注射0.5ml，2歲后再注射0.5ml。

【不良反應】少數兒童可能出現一過性發熱反應，一般不超過2天，可自行緩解。偶有散在皮疹出現，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。

【禁忌】發熱，患急性傳染病、中耳炎、活動性結核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者。體質衰弱、有過敏史或癲癇史者。先天性免疫缺陷者，近期或正在進行免疫抑制劑治療者。妊娠期婦女。已知對該疫苗的任何組份如明膠等及對硫酸慶大霉素、硫酸卡拉霉素等過敏者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。本品為減毒活疫苗，不推薦在乙型腦炎流行季節使用。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發病以兒童為主。該病除流腦和暴發型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節、心包、眼或泌尿生殖系統感染。流腦在化膿性腦膜炎的發病率中居首位。其臨床主要表現是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。接種本疫苗后，可刺激機體產生體液免疫應答，用于預防A群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。

【接種對象】6月齡～15周歲少年兒童。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標示量加入稀釋劑復溶，搖勻立即使用。于上臂外側三角肌附著處皮下注射0.5ml。基礎免疫注射2針，從6月齡開始，每針間隔3個月。

【不良反應】本疫苗反應輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解。【禁忌】有癲癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結核者；患急性傳染病及發熱者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發病以兒童為主。該病除流腦和暴發型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節、心包、眼或泌尿生殖系統感染。流腦在化膿性腦膜炎的發病率中居首位。其臨床主要表現是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。接種本疫苗后，可刺激機體產生體液免疫應答，用于預防A群及C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。

【接種對象】3周歲以上兒童及成人。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標示量加入稀釋劑復溶，搖勻立即使用。于上臂外側三角肌附著處皮下注射0.5ml。做為A群腦膜炎球菌多糖疫苗的加強免疫，接種2針，3周歲、6周歲分別接種1針，兩針間隔3年以上。

【不良反應】本疫苗使用后，偶有短暫發熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解。如有嚴重反應及時診治。

【禁忌】有癲癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結核者；患急性傳染病及發熱者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

吸附白喉破傷風聯合疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發心肌炎和神經末梢麻痹。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑制性調節功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種白破疫苗，可刺激機體產生體液免疫應答，用于經吸附百白破聯合疫苗全程免疫后的兒童的白喉和破傷風加強免疫。

【接種對象】12歲以下兒童。

【接種原則】根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供。

【免疫程序和劑量】上臂三角肌肌內注射，注射1次，注射劑量0.5ml。

【不良反應】注射本品后局部可有紅腫、疼痛、發癢、或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。局部可能有硬結，1-2個月即可吸收。

【禁忌】患嚴重疾病、發熱者；有過敏史者；注射白喉類毒素或破傷風類毒素后發生神經系統反應者。

【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破傷風聯合疫苗接種知情同意書

接種前 ***受種方應告知/醫生應詢問下列健康狀況。

①是否發熱？（）②是否有發熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發作期？（）

******知情同意書簽字聯****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。

受種者姓名： 監護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫生簽名：

第五篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診

4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

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