第一篇：家長知情同意書

家長知情同意書

我是大連理工大學盤錦校區_______（書院）__________（專業班級）_________（本科生姓名，學號__________）的（父親/母親），身份證號為________________________，對于_______同學將于2018年____月____日----____月____日在_______（實踐地點）參與”____________“（實踐團隊名稱）社會實踐活動我已知情并表示同意，特此說明。

家長簽字:____________ _____年____月____日

第二篇：家長知情同意書

知情同意書

我是武漢大學外國語言文學學院2012級**專業**同學的父親/母親。本人知曉并同意**同學于**年**月**日至**年**月**日去**實習/備考/旅游/工作，并對學生在外地期間的人身財產安全負責！

家長姓名：

聯系方式：

日期：

第三篇：家長知情同意書

兒童保健家長知情同意書

尊敬的各位兒童家長

您好！

兒童健康管理是國家基本公共衛生服務項目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。

健康管理對于兒童來說主要是進行預防疾病，能通過全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒有健康，其他一切都成為空談。現代社會的生活環境復雜，尤其對于兒童來說，如果能夠從小就進行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規避、改善，就能達到避免或延緩疾病發生的風險。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅實的基礎。

根據我院對轄區內居住的0—6歲兒童健康管理服務規范，具體內容如下：

1．新生兒出院后一周內，醫務人員到新生兒家中進行家庭訪視，同時進行產后訪視。記錄出生時體重、身長、進行體格檢查，同時建立《0—6歲兒童保健手冊》。如果發現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。.新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉鎮醫院進行隨訪。對其進行體重、身長測量、體格檢查和發育評估。

3．滿月后的隨訪服務在鄉鎮衛生院進行。時間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時，共8次。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養，進行體格檢查，進行母乳喂養、輔食添加、心理行為發育、常見疾病防治等健康指導。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥。若無，體驗結束后接受疫苗接種。

4.為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務。散居兒童的健康管理服務在鄉鎮衛生院進行。集體兒童可在托幼機構進行。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、進行體格檢查，生長發育和心理行為發育評估。

所有這些檢查的數據內容我們將通過IC卡進行網絡信息系統管理。

家長意見：________________________

保健人員簽字：________________________

家長簽名：________________________

聯系電話：

________________________

潘渡鎮衛生院

第四篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診

4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

第五篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機構（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……

請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內、國外研究進展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內容、預期參加的受試者人數、過程與期限、隨訪的次數、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本，將由專業人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風險與不適：

概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負責醫療監督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作，標本的采集可能會有一些非常小的風險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護和結果發表的隱私保護）

如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標本將以研究編號數字而非您的姓名加以標識。可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項研究結果發表時，也需要對保密方面進行承諾。

費用和補償：

如果您因參與這項研究而受到傷害：如發生與該項臨床研究相關的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應的補償。治療費用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關的信息資料和研究進展，自愿決定（繼續）參加還是不（繼續）參加。參加后，無論是否發生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數據將不納入研究結果，您的任何醫療待遇與權益不會因此而受到影響。如果繼續參加研究，會對您造成嚴重的傷害，研究者也將會中止研究的進行。

但在參加研究期間，請您提供有關自身病史和當前身體狀況的真實情況；告訴研究醫生自己在本次研究期間所出現的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發生了與研究相關的損傷或者有任何其它原因，研究醫師可以終止您繼續參與本項研究。

聯系方式：

如果您有與本研究有關的問題，或您在研究過程中發生了任何不適與損傷，或有關于本項研究參加者權益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗后利益分享：

當研究結束且研究產品或干預措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經閱讀了本知情同意書，并且我的醫生（簽字）已經將此次臨床試驗的目的、內容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經了解，我自愿參加本項研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）