第一篇：預(yù)防接種知情同意書(shū)

預(yù)防接種知情同意書(shū)

為了保障受種方的知情同意權(quán)，受種方在預(yù)防接種前應(yīng)知曉以下內(nèi)容： 預(yù)防接種的有關(guān)政策：

☆免疫規(guī)劃疫苗分為第1類和第2類疫苗，第1類疫苗由政府免費(fèi)提供，第2類疫苗由公民自費(fèi)并自愿受種；

☆國(guó)家實(shí)行有計(jì)劃的預(yù)防接種制度，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定接種1類疫苗；

☆ 預(yù)防接種證是個(gè)人接種史的有效證明，在入托、入園、入學(xué)及出國(guó)時(shí)需要驗(yàn)證，請(qǐng)妥善保管； 有以下情況者暫緩進(jìn)行預(yù)防接種，情況緩解或痊愈后再行接種：

☆接種部位有嚴(yán)重皮炎、、濕疹、牛皮癬及化膿性皮膚病者;

☆正在發(fā)熱，體溫高于37.5者（發(fā)熱可能是流感、麻疹等急性傳染病的早期癥狀，此時(shí)接種可能會(huì)加重病情，并可能發(fā)生偶合事件）；

☆每天排便次數(shù)超過(guò)4次者，暫緩服用脊灰疫苗（腹瀉會(huì)使疫苗很快排泄，失去作用；腹瀉還可能為病毒所致，可能發(fā)生偶合事件）；

有以下情況者不宜進(jìn)行預(yù)防接種：

☆有嚴(yán)重心肝腎疾病和結(jié)核病者（體質(zhì)較差，患病器官不堪重負(fù)）；

☆神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如癲癇、腦發(fā)育不全；

☆嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重佝僂病、先天性免疫缺陷；

☆有哮喘、蕁麻疹等過(guò)敏體質(zhì)者（可能對(duì)疫苗的某些成分過(guò)敏）

☆患各種疫苗使用說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的禁忌癥者；

預(yù)防接種后的注意事項(xiàng)：

☆接種后多休息，多飲開(kāi)水，并注意局部的清潔，以防局部感染；

☆接種后如果發(fā)熱、局部紅腫疼痛等反應(yīng)，除對(duì)癥處理外還應(yīng)及時(shí)告知接種單位醫(yī)生做好相關(guān)記錄；極個(gè)別人可能會(huì)出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）或持續(xù)發(fā)熱數(shù)日或出現(xiàn)其他更嚴(yán)重的情況，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，以防延誤病情；

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100％。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。

本知情同意書(shū)僅在發(fā)放預(yù)防接種證的同時(shí)一并發(fā)放，每次接種前請(qǐng)對(duì)照接種處方和本知情同意書(shū)并請(qǐng)受種者（監(jiān)護(hù)人）認(rèn)真閱讀并充分理解本告知書(shū)的相關(guān)內(nèi)容，如不理解，可向接種醫(yī)生咨詢。

本同意書(shū)一式兩份，一份受種者（監(jiān)護(hù)人）保留，一份供接種單位存檔。受種者姓名：性別：出生日期：年月日 受種者∕監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：年月日 聯(lián)系地址：電話：

發(fā)放醫(yī)生簽名：簽名日期：年月日

發(fā)放單位：樹(shù)屏衛(wèi)生院預(yù)防接種門診

第二篇：預(yù)防接種知情同意書(shū)（精選）

卡介苗疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌感染可以引發(fā)全身各部位結(jié)核病。結(jié)核病發(fā)病緩慢，病程遷延，不易早期發(fā)現(xiàn)。在我國(guó)，結(jié)核病感染率高、患病率高、死亡率高。接種卡介苗后，可使機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答，即產(chǎn)生了抗結(jié)核菌的免疫力，限制結(jié)核菌在體內(nèi)播散從而減少結(jié)核病發(fā)病，達(dá)到預(yù)防結(jié)核病的目的。目前國(guó)家免疫程序是出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒或用5IUPPD試驗(yàn)陰性的兒童。每人接種卡介苗1針次。本次接種的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種卡介苗：

1、已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

5、妊娠期婦女。

6、患濕疹或其它皮膚病患者。

接種卡介苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，若隨后化膿，形成小潰瘍，一般8-12周后結(jié)痂。一般不需處理，但要注意局部清潔，防止繼發(fā)感染。膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫（龍膽紫），使其干燥結(jié)痂，有繼發(fā)感染者，可在創(chuàng)面撒布消炎藥粉，不要自行排膿或揭痂。（2）局部膿腫和潰瘍直徑超過(guò)10mm及長(zhǎng)期不愈（大于12周），應(yīng)及時(shí)診治。（3）淋巴結(jié)反應(yīng)：接種側(cè)腋下淋巴結(jié)（少數(shù)在鎖骨上或?qū)?cè)腋下淋巴結(jié)）可出現(xiàn)輕微腫大，一般不超過(guò)10mm，1-2個(gè)月后消退。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。（4）接種疫苗后可出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)1-2天后可自行緩解，一般不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可給予對(duì)癥處理。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）嚴(yán)重淋巴結(jié)反應(yīng)：在臨床上分為干酪性、膿腫型、竇道型等。接種處附近如腋下、鎖骨上下或頸部淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)，局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。（2）復(fù)種時(shí)偶見(jiàn)瘢痕疙瘩。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）骨髓炎。（2）過(guò)敏性皮疹和過(guò)敏性紫癜。接種皮內(nèi)注射用卡介苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、嚴(yán)禁皮下或肌肉注射。

2、接種卡介苗的注射器應(yīng)專用，不得用作其它注射，以防止產(chǎn)生化膿反應(yīng)。

3、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

4、開(kāi)啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗。

5、疫苗瓶有裂紋、標(biāo)簽不清或失效者，疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)混濁等外觀異常者均不得使用。

6、疫苗開(kāi)啟后應(yīng)立即使用，如需放置，應(yīng)置2-8℃，并于半小時(shí)內(nèi)用完，剩余均應(yīng)廢棄。

7、應(yīng)備有腎上腺素等藥物，以備偶有發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)急救用。接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

8、注射免疫球蛋白者，應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上接種本品，以免影響免疫效果。

9、嚴(yán)禁凍結(jié)。

10、使用時(shí)應(yīng)注意避光。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)健康問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長(zhǎng)簽字：，日期：。

接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

（注：本知情同意書(shū)需經(jīng)家長(zhǎng)、接種醫(yī)生簽字，并注明日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存至超過(guò)有效期2年備查。）.乙肝疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。乙型病毒性肝炎病程遷延，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住⒏斡不踔潦歉伟＝臃N重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)（簡(jiǎn)稱乙肝疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防乙型病毒性肝炎的目的。乙肝疫苗免疫程序是兒童出生24小時(shí)內(nèi)接種第1劑，1月齡接種第2劑，6月齡接種第3劑。本次接種的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種乙肝疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料及甲醛過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種乙肝疫苗可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：

一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：

（1）一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解。

（2）接種部位輕、中度的紅腫、疼痛，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解，不需處理。

（3）接種部位可出現(xiàn)硬結(jié)，一般1-2個(gè)月可自行吸收。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：

（1）局部無(wú)菌性化膿：一般要用注射器反復(fù)抽出膿液，嚴(yán)重時(shí)（如出現(xiàn)破潰）需擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，病時(shí)較長(zhǎng)，最后可吸收愈合。（2）過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)。阿瑟反應(yīng)一般出現(xiàn)在接種后10天左右，局部紅腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可用固醇類藥物進(jìn)行全身和局部治療。

（3）過(guò)敏性休克：一般在接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。

接種乙肝疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，一般不再注射第2針。對(duì)于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第2、3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。

4、疫苗有效期：36個(gè)月。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

白喉和破傷風(fēng)分別是由白喉棒狀桿菌和破傷風(fēng)桿菌引起的嚴(yán)重危害兒童身體健康的傳染病。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。破傷風(fēng)主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（簡(jiǎn)稱白破疫苗）后，可使機(jī)體產(chǎn)生抗白喉和破傷風(fēng)的免疫力，達(dá)到預(yù)防白喉、破傷風(fēng)的目的。白破疫苗免疫程序是6周歲接種1劑次。本次接種的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。

以下情況不能接種白破疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

4、注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。接種白破疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：

（1）可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需處理。當(dāng)出現(xiàn)重度發(fā)熱反應(yīng)時(shí)，應(yīng)給予對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。

（2）注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。（3）全身性反應(yīng)有疲倦、頭疼或全身疼痛等。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）局部硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收。（2）過(guò)敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：

（1）過(guò)敏性休克：一般在注射疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)搶救，注射腎上腺素進(jìn)行治療。

（2）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（3）血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

接種白破疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者，有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后局部可能有硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收，注射第2針時(shí)應(yīng)換另側(cè)部位。

3、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘

4、疫苗有效期：36個(gè)月。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

百日咳、白喉和破傷風(fēng)分別是由百日咳桿菌、白喉棒狀桿菌和破傷風(fēng)桿菌引起的嚴(yán)重危害兒童身體健康的急性呼吸道傳染病。百日咳的主要臨床特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。破傷風(fēng)主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可導(dǎo)致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接種吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗（簡(jiǎn)稱無(wú)細(xì)胞百白破疫苗）后，可使機(jī)體產(chǎn)生抗百日咳、白喉和破傷風(fēng)的免疫力，達(dá)到預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的目的。無(wú)細(xì)胞百白破疫苗免疫程序是3月齡接種第1劑，4月齡接種第2劑，5月齡接種第3劑，18-24月齡接種第4劑。本次接種的無(wú)細(xì)胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。

以下情況不能接種無(wú)細(xì)胞百白破疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

4、注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

接種無(wú)細(xì)胞百白破疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。（2）全身性反應(yīng)可有低熱、哭鬧等，一般不需處理即可自行緩解。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等。（2）重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)給予對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。（3）局部硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收。嚴(yán)重者可伴有淋巴管或淋巴結(jié)炎，應(yīng)及時(shí)就診。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）局部無(wú)菌性化膿：一般需反復(fù)抽出膿液，嚴(yán)重時(shí)（破潰）擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，病程較長(zhǎng)，最后可吸收愈合。（2）過(guò)敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。（3）過(guò)敏性休克：一般在注射疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)搶救，注射腎上腺素進(jìn)行治療。（4）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（5）血管神經(jīng)性水腫。（6）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異常哭叫等癥狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎。

接種無(wú)細(xì)胞百白破疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后局部可能有硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收。注射第2針時(shí)應(yīng)換另側(cè)部位。

3、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

4、注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。

5、疫苗有效期：24個(gè)月。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名： 日期： 接種醫(yī)生簽字： 日期：

脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱脊灰），俗稱小兒麻痹，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡(jiǎn)稱脊灰疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小兒麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。本次服用的脊灰疫苗是免費(fèi)的。以下情況不能服用脊灰疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。

4、未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)為：輕度發(fā)熱反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等。一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

2、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)為：引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、接種后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)間隔至少1個(gè)月以上。

5、疫苗有效期：—20℃以下有效期為24個(gè)月。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、全身皮疹，淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。麻疹和風(fēng)疹病毒的傳播能力極強(qiáng)，可以通過(guò)講話、咳嗽、噴嚏進(jìn)行傳播。接種麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱麻風(fēng)疫苗）可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防麻疹和風(fēng)疹的目的。麻風(fēng)疫苗免疫程序是8月齡接種1劑。本次接種的麻風(fēng)疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。

以下情況不能接種麻風(fēng)疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種麻風(fēng)疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失。（2）一般接種疫苗后1-2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。（3）皮疹：一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：

重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。（2）過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。（3）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（4）血小板減少性紫癜。

接種麻風(fēng)疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。

5、疫苗有效期：18個(gè)月。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

麻腮風(fēng)（麻風(fēng)、麻腮、麻疹）減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、全身皮疹，淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)耳垂下腫大，張口或咀嚼時(shí)疼痛。麻疹、風(fēng)疹和腮腺炎病毒的傳播能力極強(qiáng)，可以通過(guò)講話、咳嗽、噴嚏進(jìn)行傳播。接種麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱麻腮風(fēng)疫苗）可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫力，達(dá)到預(yù)防麻疹、風(fēng)疹和流行性腮腺炎的目的。

麻腮風(fēng)疫苗免疫程序是18-24月齡接種1劑。本次接種的麻腮風(fēng)疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。

以下情況不能接種麻腮風(fēng)疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種麻腮風(fēng)疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：

（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失。（2）一般接種疫苗后1-2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開(kāi)水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物對(duì)癥處理。（3）皮疹：一般接種疫苗后6-12天，可能出現(xiàn)散在皮疹，出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。（4）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，必要時(shí)可對(duì)癥處理。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng):（1）過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。（2）過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。（3）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（4）血小板減少性紫癜。

接種麻腮風(fēng)疫苗應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗間隔至少1個(gè)月。

5、疫苗有效期：18個(gè)月。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

群腦膜炎球菌多糖疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。流腦多發(fā)于兒童，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，暴發(fā)型流腦可引起死亡。腦膜炎球菌有13種血清群，我國(guó)致病的血清群以A群和C群為主。接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗（簡(jiǎn)稱A群C群流腦疫苗）不但可預(yù)防A群流腦，同時(shí)還可以預(yù)防C群流腦。

A群C群流腦疫苗免疫程序是3周歲接種第1劑，6周歲接種第2劑。本次接種的A群C群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種A群C群流腦疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種A群C群流腦疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：

（1）接種后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤(rùn)輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下2-3天內(nèi)自行緩解。（2）一般在接種疫苗后可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解，不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可給予對(duì)癥處理。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。（2）注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)癥處理。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）過(guò)敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)皮疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。（2）過(guò)敏性休克：一般在注射疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)搶救，注射腎上腺素進(jìn)行治療。（3）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)救診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（4）偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。（5）文獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝脫性皮炎。接種A群C群流腦疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、疫苗有效期：24個(gè)月。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

A群腦膜炎球菌多糖疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的一種

化膿性腦膜炎。流腦多發(fā)于兒童，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，暴發(fā)型流腦可引起死亡。

接種A群腦膜炎球菌多糖疫苗（簡(jiǎn)稱A群流腦疫苗）可以預(yù)防由A群腦膜炎球菌引起的流腦，保護(hù)兒童身體健康。

A群流腦疫苗免疫程序是6-18月齡接種2劑次，兩劑間隔時(shí)間不少于3個(gè)月。本次接種的A群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種A群流腦疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種A群流腦疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：

（1）接種后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤(rùn)輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況2-3天內(nèi)自行消失。（2）接種疫苗后可出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)1-2天后可自行緩解，一般不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者可對(duì)癥處理。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。（2）注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)給予對(duì)癥處理。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）過(guò)敏性皮疹：接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)皮疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。（2）過(guò)敏性休克：一般在注射疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)搶救，注射腎上腺素進(jìn)行治療。（3）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（4）血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。接種A群流腦疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、疫苗有效期：24個(gè)月。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

乙型腦炎減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱乙腦），是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。本病經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播，臨床上以高熱，抽搐，意識(shí)障礙以及

腦膜刺激征為特征，重癥患者往往留有后遺癥。接種乙型腦炎減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱乙腦減毒活疫苗）可以有效的預(yù)防乙腦的發(fā)生，保護(hù)兒童身體健康。

乙腦減毒活疫苗免疫程序是8月齡接種第1劑，2周歲接種第2劑。本次接種的乙腦減毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種乙腦減毒活疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種乙腦減毒活疫苗可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失。（2）一般接種疫苗后1-2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開(kāi)水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可給予物理方法或藥物對(duì)癥處理。

（3）接種疫苗后，偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：

重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。（2）過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。（3）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏規(guī)范治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（4）出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時(shí)就診。接種乙腦減毒活疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本品，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月。

5、疫苗有效期：18個(gè)月。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

孩子姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

凍干甲型肝炎減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

各位家長(zhǎng)：您好！

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播因素復(fù)雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、厭油、惡心、嘔吐、食欲減退、肝腫大及肝功能損害，部分病人可出現(xiàn)黃疸。

接種凍干甲型肝炎減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱甲肝減毒活疫苗）可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，預(yù)防甲型病毒性肝炎的發(fā)生。

甲肝減毒活疫苗免疫程序是18月齡接種1劑次。本次接種的甲肝減毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種甲肝減毒活疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。

4、患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種甲肝減毒活疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失。一般接種疫苗后1-2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開(kāi)水，注意保暖；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物對(duì)癥處理。

接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

2、罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。

3、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)： 過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。接種甲肝減毒活疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上，以免影響免疫效果。

5、疫苗有效期：18個(gè)月。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

孩子姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字，日期

第三篇：預(yù)防接種知情同意書(shū)(糖丸)

預(yù)防接種知情同意書(shū)（脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸）

各位家長(zhǎng)：

您好！脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱脊灰），俗稱小兒麻痹，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡(jiǎn)稱脊灰疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小兒麻痹的目的。

脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。本次服用的脊灰疫苗是免費(fèi)的。

以下情況不能服用脊灰疫苗：

1、已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。

4、未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)為：輕度發(fā)熱反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

2、極罕見(jiàn)不良反應(yīng)為：引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。

服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：

1、有一下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。

2、接種后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。

3、注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

4、使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)間隔至少1個(gè)月以上。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，接種日期：年月日。

接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：

醫(yī)生簽字：，接種日期：，疫苗生產(chǎn)企業(yè)。

遼寧省衛(wèi)生廳

（注：本知情同意書(shū)需經(jīng)家長(zhǎng)、接種醫(yī)生簽字，并注明接種日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存至超過(guò)疫苗有效期2年備查。）

第四篇：四川省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)

重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過(guò)母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型肝炎。

【接種對(duì)象】本疫苗適用于乙型肝炎易感者，尤其下列人員：（1）新生兒，特別是母親為HBsAg、HbeAg陽(yáng)性者；（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的實(shí)驗(yàn)人員。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】于上臂三角肌肌內(nèi)注射。基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?針，分別在第0個(gè)月、第1個(gè)月和第6個(gè)月接種。新生兒第1針在出生后24小時(shí)內(nèi)注射。16歲以下人群每1次劑量為5μg，16歲或16歲以上人群每1次劑量為10μg。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中、低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

【禁忌】發(fā)熱、患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對(duì)酵母成分過(guò)敏者。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

① 是否發(fā)熱？（）② 是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③ 是否以往接種本疫苗后有不適？（）④ 是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

卡介苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過(guò)飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對(duì)結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見(jiàn)的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。接種卡介苗可使機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答，用于預(yù)防結(jié)核病。

【接種對(duì)象】出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗(yàn)陰性的兒童（PPD試驗(yàn)后48～72小時(shí)局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】加入0.5ml所附稀釋劑，放臵約1分鐘，搖動(dòng)使之溶解并充分混勻。疫苗溶解后必須在半小時(shí)內(nèi)用完。用注射器吸取搖勻的疫苗，在上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射0.1ml。

【不良反應(yīng)】接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，若隨后化膿，形成小潰瘍，可用1%龍膽紫涂抹，以防感染。一般8～12周后結(jié)痂。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。

【禁忌】患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他皮膚病者；患免疫缺陷癥者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

卡介苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名：________ ___

監(jiān)護(hù)人簽名：____

___ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：

吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種本疫苗后，可使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，用于百日咳、白喉、破傷風(fēng)的預(yù)防。

【接種對(duì)象】3個(gè)月-6周歲兒童。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射。基礎(chǔ)免疫共3針，自3月齡開(kāi)始至12月齡，每針間隔4-6周，每次注射0.5ml。加強(qiáng)免疫通常在基礎(chǔ)免疫后18～24月齡內(nèi)進(jìn)行，注射劑量為0.5ml。

【不良反應(yīng)】一般無(wú)不良反應(yīng)，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理，即自行消退，如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。

【禁忌】有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。患急性傳染病（包括恢復(fù)期）及發(fā)熱者，暫緩注射。有過(guò)敏史者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收。注射第2針時(shí)應(yīng)更換另側(cè)部位。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名：________ ___

監(jiān)護(hù)人簽名：____

___ __ _

接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹常可并發(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹。

【接種對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹易感者。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標(biāo)示量加滅菌注射用水，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應(yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)。在6～10天內(nèi)，少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過(guò)2天可自行緩解，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見(jiàn)過(guò)敏性紫癜，蕁麻疹，驚厥等，應(yīng)對(duì)癥治療。

【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者。對(duì)雞蛋有過(guò)敏史者。對(duì)慶大霉素過(guò)敏者。妊娠期婦女。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制劑治療者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。注射過(guò)免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。在使用其他活疫苗前后各1個(gè)月，不得使用本疫苗，但與風(fēng)疹和腮腺炎活疫苗可同時(shí)接種。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名：________ ___

監(jiān)護(hù)人簽名：____

___ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：

麻疹風(fēng)疹疫苗應(yīng)急接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹和風(fēng)疹。

【接種對(duì)象】4歲及以上的麻疹和風(fēng)疹易感者。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬二類有價(jià)疫苗，由受種者采取””接種的疫苗。

【免疫程序和劑量】按每瓶0.5ml加入所附滅菌注射用水，待疫苗復(fù)溶并搖勻后使用。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應(yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內(nèi)自行消失。一般接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。出現(xiàn)血小板減少性紫癜。成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。

【禁忌】已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。雞蛋過(guò)敏者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。開(kāi)啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗。注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。本品為減毒活疫苗，不推薦在該病流行季節(jié)使用。育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹。

【接種對(duì)象】18月齡以上的麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹易感者。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標(biāo)示量加滅菌注射用水0.5ml，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。于上臂三角肌附著處皮下注射0.5ml。18月齡接種1劑。

【不良反應(yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)。在6～11天內(nèi)，個(gè)別人可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過(guò)2天可自行緩解；成人接種后2～4周內(nèi)，個(gè)別人可能出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)反應(yīng)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對(duì)雞蛋及其他有過(guò)敏史者；妊娠期婦女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治療者；對(duì)硫酸慶大霉素過(guò)敏者。

【注意事項(xiàng)】

接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。育齡婦女注射本疫苗應(yīng)至少避孕3個(gè)月。注射過(guò)人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。不同的減毒活疫苗接種間隔至少1個(gè)月。本品為減毒活疫苗，不推薦在該三種疾病流行季節(jié)使用。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）

②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）⑥是否處于懷孕期或準(zhǔn)備懷孕？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎。

【接種對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】（1）按標(biāo)示量（0.5ml）加入麻腮稀釋液（滅菌注射用水），待疫苗完全溶解并搖勻后使用。（2）于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應(yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)。在6～10天內(nèi)，個(gè)別人可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過(guò)2天可自行緩解，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對(duì)雞蛋有過(guò)敏史者；妊娠期婦女。

【注意事項(xiàng)】開(kāi)啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗；疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)異常渾濁、疫苗瓶有裂紋或標(biāo)簽不清者，均不得使用；疫苗復(fù)溶后如不能立即用完，應(yīng)放置在2～8℃并于1小時(shí)內(nèi)用完，剩余的疫苗應(yīng)廢棄；注射過(guò)免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗；本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。

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***裁剪線（以下由接種單位保管）***

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麻腮聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過(guò)飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國(guó)最常見(jiàn)急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防甲型肝炎。

【接種對(duì)象】18月齡以上的甲型肝炎易感者。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】18月齡接種1劑。用滅菌注射水復(fù)溶，待完全溶解并搖勻后，于上臂三角肌附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應(yīng)】注射疫苗后少數(shù)可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在72小時(shí)內(nèi)自行緩解。偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

【禁忌】身體不適，腋溫超過(guò)37.5℃者。患急性傳染病或其他嚴(yán)重疾病者。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者。過(guò)敏體質(zhì)者。對(duì)硫酸卡那霉素過(guò)敏者禁用。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。注射過(guò)人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。妊娠期婦女慎用。本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防流行性乙型腦炎。

【接種對(duì)象】8月齡以上健康兒童及由非疫區(qū)進(jìn)入疫區(qū)的兒童和成人。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】加入0.5ml所附疫苗稀釋液，待完全復(fù)溶后使用。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。8月齡兒童首次注射0.5ml，2歲后再注射0.5ml。

【不良反應(yīng)】少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，一般不超過(guò)2天，可自行緩解。偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

【禁忌】發(fā)熱，患急性傳染病、中耳炎、活動(dòng)性結(jié)核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者。體質(zhì)衰弱、有過(guò)敏史或癲癇史者。先天性免疫缺陷者，近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者。妊娠期婦女。已知對(duì)該疫苗的任何組份如明膠等及對(duì)硫酸慶大霉素、硫酸卡拉霉素等過(guò)敏者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。本品為減毒活疫苗，不推薦在乙型腦炎流行季節(jié)使用。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過(guò)呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群，常見(jiàn)的有A、B和C群。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。

【接種對(duì)象】6月齡～15周歲少年兒童。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標(biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用。于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射0.5ml。基礎(chǔ)免疫注射2針，從6月齡開(kāi)始，每針間隔3個(gè)月。

【不良反應(yīng)】本疫苗反應(yīng)輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解。【禁忌】有癲癇、驚厥及過(guò)敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過(guò)呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群，常見(jiàn)的有A、B和C群。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群及C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。

【接種對(duì)象】3周歲以上兒童及成人。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】按標(biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用。于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射0.5ml。做為A群腦膜炎球菌多糖疫苗的加強(qiáng)免疫，接種2針，3周歲、6周歲分別接種1針，兩針間隔3年以上。

【不良反應(yīng)】本疫苗使用后，偶有短暫發(fā)熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。

【禁忌】有癲癇、驚厥及過(guò)敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種白破疫苗，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于經(jīng)吸附百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童的白喉和破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫。

【接種對(duì)象】12歲以下兒童。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。

【免疫程序和劑量】上臂三角肌肌內(nèi)注射，注射1次，注射劑量0.5ml。

【不良反應(yīng)】注射本品后局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢、或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。局部可能有硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收。

【禁忌】患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者；有過(guò)敏史者；注射白喉類毒素或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。

*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)

接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。

①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）

******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。

受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：

第五篇：知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

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