第一篇：住院患者外出請假條

住院患者外出請假條

1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

住院患者外出請假條

患者＿＿，因＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證＿＿年＿月＿日＿時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學，教育網收集整理；

6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：＿＿

有效聯系電話：

請假時間＿＿年＿月＿日

準假醫師簽字：

第二篇：住院患者外出請假同意書

住院患者外出請假同意書

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證年月日時返回病房。并同意：

1、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其它行為，如飲酒、吸毒等；外出期間服藥不得間斷；

2、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、外出期間影響疾病診療，責任自負；如有身體不適必須及時回醫院治療；

5、因離院所造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷的后果自負；

6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意；

7、超時未歸，或發生違反約定的行為，科室有權按出院辦理。醫師已告知以上事宜，同意上述約定，并簽字： 有效聯系電話：請假時間年月日時分 醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

第三篇：住院患者請假外出制度

住院患者請假外出制度

一、對醫務人員的要求

（一）住院患者原則上不得同意請假外出。

（二）住院患者因特殊情況確需離院外出時，當班主管醫生（工作日白天為主治醫師及以上醫師；夜間、雙休日及節假日為三喚及以上醫師）須評估其病情并作出是否準予請假的決定。對病情許可請假離院的患者，當班醫生應向患者及其委托代理人詳細告知患者目前狀況、離院后可能出現的病情變化及注意事項，留下患者有效的聯系方式，履行簽字手續。

（三）患者履行請假手續離院時，當班醫生應認真做好病程記錄，并將《住院患者外出請假單》保留于病史內。

（四）患者逾期不歸，當班醫生須主動聯系患者或其委托代理人，督促患者及時返回醫院。

（五）若遇特殊情況科內無法解決，當班主管醫生應及時向醫務科或總值班報告。

二、對住院患者的要求

（一）患者住院期間未經醫院同意不應隨意離院。

（二）住院患者因特殊情況確需離院外出時，須向當班主管醫生（工作日白天為主治醫師及以上醫師；夜間、雙休日及節假日為三喚及以上醫師）請假，征得同意后，填寫《住院患者外出請假單》，留下有效的聯系方式，由患者及其委托代理人共同簽名后方可離院。

（三）請假外出患者應嚴格遵守請假時間，按期返回醫院。

（四）患者在離院期間應注意安全，如果出現病情變化應及時返院診治。

（五）患者在離院期間出現病情變化，或發生意外情況，醫院對此不承擔責任。

第四篇：住院患者請假外出知情同意書

住院患者請假外出知情同意書

患者

性別

年齡

科別

床號

住院號

請假外出事由：

；外出去向：

外出時間

****年**月**日

時

分

預計回院時間

****年**月**日

時

分

可聯系電話：

實際回院時間

****年**月**日

時

分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話

，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關系

聯系電話

值班醫師：

護士簽名：

時間：

年 月 日

時

分

以下是本人的請假記錄

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

第五篇：住院患者請假外出協議書

住院患者請假外出協議書

病區：患者：床號：家庭地址：聯系電話：

由于患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院后將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。

醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫患雙方達成如下協議：

1、患者離開醫院時間從月分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告并簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、醫院根據患者離院前的醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。

5、患者因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人)承擔。

6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保 相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。

7、此協議自雙方簽字后發生法律效力。以上內容患者或家屬已充分知曉。

值班醫生或護士簽名：年月日時分 患者或監護人意見簽名：

日時分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院時間：年月日分

值班醫生或護士簽名：年月日時分 患者或監護人簽名年月日時分