第一篇：住院患者請假離院協議書

住院患者請假離院協議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院，確因有事需離開時，須經主管醫生與科主任批準后方可離開，離院期間所發生的意外與醫院無關，責任自負。在約定時間返院時需向值班醫護人員報告，離院期間請您按醫囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫院救治，同事及時向醫院報告。如您未按約定時間返回醫院，醫院將視為自動出院，并結清病歷手續。如同意請您簽字，并遵守協議。謝謝合作！祝您早日康復！請假時間：年月 日時——年月 日時

甲方：科室主任：主管醫生：

乙方（請假人）：

二○一年月日

本協議一式二份

第二篇：住院患者請假外出協議書

住院患者請假外出協議書

病區：患者：床號：家庭地址：聯系電話：

由于患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院后將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。

醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫患雙方達成如下協議：

1、患者離開醫院時間從月分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告并簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、醫院根據患者離院前的醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。

5、患者因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人)承擔。

6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保 相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。

7、此協議自雙方簽字后發生法律效力。以上內容患者或家屬已充分知曉。

值班醫生或護士簽名：年月日時分 患者或監護人意見簽名：

日時分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院時間：年月日分

值班醫生或護士簽名：年月日時分 患者或監護人簽名年月日時分

第三篇：住院患者擅自離院責任書

江華瑤族自治民族中醫院 住院患者擅自離院責任書

患者姓名： 科室： 床號： 住院號：

患者于 年 月 日因 疾病入住江華瑤族自治縣民族中醫院，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向患者及親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

上述情況經患者本人及家屬或監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

患者簽字：

家屬與監護人簽字： 簽字人與患者的關系： 主管醫護人員簽字：

簽字時間：年 月 日 時

第四篇：住院患者離院請假條

患者因現在醫院住院治療，因(說明具體請假原因)需請假外出，保證年月日 時準時返院。

并同意：1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要征得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發生不良后果與醫療機構及醫務人員無關。

同意上述約定，請簽字：

有效聯系電話;請假時間 年 月 日

準假醫師簽字：患者或家屬簽字：

第五篇：住院患者請假文書

住院患者請假條

醫院名稱： 盤縣圣光醫院

患者姓名：病區：床號：請假事由：請假時間：年月日時分

擬歸院時間：月日時分

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發生1、2、3條行為，醫院有權按自動出院處理。

6.請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字：有效聯系電話：

歸院時間（歸院后填寫）：月日時分

準假醫師簽字：

住院病人外出管理制度

1.患者住院期間未經醫生許可不得私自離開醫院，如擅自外出，醫院將按自動出院處理，外出期間發生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條并經醫生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫生簽字。

3.外出之前護士將需繼續服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫院治療或就近醫療機構急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房，否則后果由患者本人負責。

6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫院轄區正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。

盤縣圣光醫院

2102年10月10日