第一篇：住院患者臨時離院知情及責任承諾書

張家口市第二醫院

住院患者臨時離院知情及責任承諾書

姓名 性別 病區、科室 床號 病案號

尊敬的患者：

您好！當您住進我醫院后，為防止意外發生，我醫院規定，住院患者 不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院，有可能 在院外出現病情惡化、復發、加重，甚至發生意外傷害、走失等情況，此外，醫院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產生的一切風險、責任，均由患者和家屬 承擔。當您有事必須離開醫院時，要清楚因此產生的風險及責任，自愿對此 行為負責，并請您一定找病區的主管醫生（或值班醫院）和護士辦理好簽字 手續。在返回時，第一時間告知值班醫務人員。謝謝您的合作！

患者： 因有事必須臨時離開醫院，時間約 小時，我們已 經清楚醫院的制度，醫院也已告知了我們承擔的離院風險及相關責任，但我 們仍然必須離開醫院，離開醫院的這段時間，醫患合約關系暫時終止，因離 院行為而導致的任何意外及其一切責任、后果均由我們自己負責，與貴院無 關，特此聲明和承諾。

患者簽字 家屬簽字 日期時間： 年 月 日 患者離院時間： 年 月 日 時 分 患者返回時間： 年 月 日 時 分

醫生簽字 護士簽字

第二篇：住院患者臨時離院知情及責任承諾書

張家口市第二醫院

住院患者臨時離院知情及責任承諾書

姓名性別病區、科室床號病案號

尊敬的患者：

您好！當您住進我醫院后，為防止意外發生，我醫院規定，住院患者

不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院，有可能 在院外出現病情惡化、復發、加重，甚至發生意外傷害、走失等情況，此外，醫院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產生的一切風險、責任，均由患者和家屬 承擔。當您有事必須離開醫院時，要清楚因此產生的風險及責任，自愿對此 行為負責，并請您一定找病區的主管醫生（或值班醫院）和護士辦理好簽字 手續。在返回時，第一時間告知值班醫務人員。謝謝您的合作！

患者：因有事必須臨時離開醫院，時間約小時，我們已 經清楚醫院的制度，醫院也已告知了我們承擔的離院風險及相關責任，但我 們仍然必須離開醫院，離開醫院的這段時間，醫患合約關系暫時終止，因離 院行為而導致的任何意外及其一切責任、后果均由我們自己負責，與貴院無 關，特此聲明和承諾。

患者簽字家屬簽字日期時間：年月日 患者離院時間：年月日時分

患者返回時間：年月日時分

醫生簽字護士簽字

第三篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫患更好的合作，按照有關法律、法規和醫療規范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫生處獲知有關自己的病情、醫生的診斷、病情的發展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規、醫院規定和制度；尊重醫務人員的勞動；繳納醫療費用；配合醫務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫療服務

我們將遵守醫療衛生法律法規，履行醫師職責，如實報告病情，按照醫療操作規范和常規，進行積極治療和搶救；不出虛假醫療證明；發現傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。1

■醫療風險：由于醫務人員沒有按照醫療規范和常規操作，發生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫院，以免發生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯系你，并立即通知你的家屬，如果都聯系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發生，這些責任是由家屬承擔。按照現有法律和醫療規范，醫院責任負責的是醫療照護，生活照護和人身監護由您的家人負責。

七、請您監督

我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫療異議的解決

限于目前醫療技術的發展現狀，雖然醫生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫院的善意治療，如有異議應按正常途徑協商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫務人員或妨礙醫院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫方：責任醫師簽字：年月日2

第四篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！

沙洋仁愛醫院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現有條件下較為寬松的生活和治療環境，為了維護醫患雙方的合法權益，患者及其監護人簽署自愿住院治療知情同意書，內容如下：

您的親屬現在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1、任何治療都存在風險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發心梗，心跳驟停；

2）；突發腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴重的出現休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預見的意外。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫院進一步治療，同

時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現意外，無搶救和轉院的時

間和機會若出現死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監護人予

以理解。

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情、可能出現的風險和后果以及醫護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監護

人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現的風險和后果，醫護人員已經向我詳細告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現意外和死亡，不追究醫院的責任。同時若患者住院期間病情出

現危重，醫院轉上級人民醫院搶救時若病人在轉院前因病情突然惡化

出現意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫院責任。同意轉上級醫院治療，承擔轉院途中可能出現的各種風險和后果。

患者親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

患者監護人簽名與患者關系簽名日期年月日

4、下列情況下，應終止住院治療關系。

（1）沒有正當理由拒絕出院（醫院對此將保留訴訟權利）；

（2）嚴重軀體疾病不再適合在醫院住院治療而拒不轉院的；

（3）醫護人員根據患者的病情變化，有權要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現 “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫院出于患者安全性的考慮，有權終止患者住院治療關

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規定之內的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

6、患者在住院期間，如出現不屬于醫院應當防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫院不承擔責任。

7、患者在住院期間如與其他患者發生口角或肢體沖突，應自行

與相關患者和親屬協商解決，或報警由警方處理。

醫護人員陳述：

我已經將患者住院期間可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫師已向您作了充分解釋；

（2）您已經理解并同意上述內容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔相關的責任。

（4）我對于上述可能出現的并發癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫院治療，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權親屬簽名：日期：年月日

授權親屬與患者關系：日期：年月日

患者監護人簽名：日期：年月日監護人與患者的關系：____________

監護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫師簽名：日期：年月日談話地點：

第五篇：住院患者擅自離院責任書

江華瑤族自治民族中醫院 住院患者擅自離院責任書

患者姓名： 科室： 床號： 住院號：

患者于 年 月 日因 疾病入住江華瑤族自治縣民族中醫院，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向患者及親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

上述情況經患者本人及家屬或監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

患者簽字：

家屬與監護人簽字： 簽字人與患者的關系： 主管醫護人員簽字：

簽字時間：年 月 日 時