第一篇：勸阻住院患者外出告知書

深圳六聯(lián)醫(yī)院

勸阻住院患者外出告知書

科室 床號 患者姓名 性別 年齡 病歷號 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。外出對患者健康甚至生命等造成的風(fēng)險包括.1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能發(fā)生變化而不能得到及時的診治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外，包括死亡；

6、醫(yī)保病人擅自離院外出發(fā)生意外，可能導(dǎo)致部分醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。經(jīng)常不在院留宿則被醫(yī)保部門認為是掛床住院而拒付醫(yī)保費用。

7、其他：

鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫(yī)護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。

申請外出事由

外出去向

聯(lián)系電話

預(yù)計回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)生簽名 患者簽名（或手印）

（患者無民事行為能力或因病不能簽字時由以下人員簽名）

護士簽名 患者近親屬/代理人簽名（或手印）

與患者關(guān)系

時間 年 月 日 時 分

第二篇：醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書

********醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書

患者姓名性別年齡科別床號住院號

尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜

安心治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對

患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：

1.患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果。

2.由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失。

3.患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治。

4.患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

5.患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)知的意外。

鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者

自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫(yī)護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能

出現(xiàn)上述風(fēng)險以及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但我仍然堅持外出，并且

自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。

患者簽名：簽名日期年月日聯(lián)系電話：

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的家屬（或法定監(jiān)護人）在此簽名：

患者授權(quán)家屬簽名與患者關(guān)系聯(lián)系電話：

簽名日期年月日時分 身份證號：

醫(yī)護人員陳述：

我已將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬

或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。

醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日時分。

第三篇：住院患者外出告知書16K2013

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

姓名：住院號：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申請外出。外出時間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿，預(yù)計回院時間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時＿＿分。

一、醫(yī)師聲明

醫(yī)患之間是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，因此住院患者管理制度并不能強制患者住院。如果住院患者堅持離院外出，屬于合同違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院患者自己承擔(dān)。患者住院期間離院外出，可能對患者本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或惡化；

2、原有治療取得效果的喪失；

3、失去最佳診治疾病的時機；

4、病情變化時不能得到及時診治；

5、醫(yī)療以外的其它意外；

6、其它：

醫(yī)師簽名：

年月日時分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，屬于合同違約的行為，明白外出的危險包括但不限于上述風(fēng)險，但本人仍然堅持外出。本人愿意承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與該醫(yī)院及其所有醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

本人也被告知外出期間如有意外應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系。

申請人簽名：手機:

年月日時分

第四篇：住院患者外出告知書

鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院

住院患者外出告知書

患者姓名科室病案號床號本人因一事，特申請外出。

外出時間： 年 月 日 時 分

外出去向：，聯(lián)系電話：預(yù)計回院時間： 年 月 日 時 分

一、醫(yī)師告知事項

患者住院期間安心治療，不得任意離院外。外出對本人健康甚至生命造成的風(fēng)險包括但不限于：

1.病情加重或惡化；

2.原有治療取得的效果的喪失；

3.失去最佳診治疾病的時機；

4.病情變化時不能得到及時診治；

5.醫(yī)療以外的其他意外；

6.其他：

醫(yī)師簽名：年月日時分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，但本人仍然堅持外出，本人自承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

患者簽名：年月日時分

見證人簽名：年月日時分

(一式兩份，患者和醫(yī)院各一份；附本院聯(lián)系號碼：)

第五篇：黃鋪中心衛(wèi)生院勸阻住院患者外出告知書

黃鋪中心衛(wèi)生院勸阻住院患者外出告知書

尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜

安心治療。患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：

1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果。

2、患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失。

3、患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治。

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計的意外。

鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者

自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行為與醫(yī)護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但因，住院期間需要每天離院回家，特向醫(yī)院請假，如離院后出現(xiàn)任何意外情況，自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果，與我院無關(guān)。

患者本人簽名聯(lián)系電話

如果患者無法簽署，請其授權(quán)的委托人或法定監(jiān)護人簽名：與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

醫(yī)務(wù)人員簽名