第一篇：住院患者走失高危情況告知書

住院患者走失高危情況告知書

尊敬的 家屬： 您好！

由于患者疾病因素（癡呆或精神異常，記憶力減退，定向力障礙等認知功能缺陷）、精神狀態(tài)（出現(xiàn)幻覺或妄想，有焦慮或抑郁）、既往有走失現(xiàn)象以及治療疾病的藥物影響（如鎮(zhèn)靜安眠藥、血管活性藥物等作用）。即便醫(yī)護人員按照常規(guī)要求管理，患者仍然難免有發(fā)生走失的可能，特此告知。

為保障患者的人身安全，避免患者走失給家庭及社會帶來壓力，請家屬配合醫(yī)院做好以下工作：

□ 按要求穿著病號服 □ 堅持佩戴手腕帶

□床頭卡等處設警示標識 □ 家屬24小時陪伴，患者不得單獨外出 □ 離科活動要向醫(yī)生請假 □ 其它： 病人或家屬簽字：

告知護士簽字： 護士長簽字 ：

科室：

年 月 日

第二篇：5.4住院患者走失高危情況告知書

紅河州第四人民醫(yī)院 住院患者走失高危情況告知書

尊敬的 家屬：

您好！

由于患者疾病因素（癡呆或精神異常，記憶力減退，定向力障礙等認知功能缺陷）、精神狀態(tài)（出現(xiàn)幻覺或妄想，有焦慮或抑郁）、既往有走失現(xiàn)象以及治療疾病的藥物影響（如鎮(zhèn)靜安眠藥、血管活性藥物等作用）。即便醫(yī)護人員按照常規(guī)要求管理，患者仍然難免有發(fā)生走失的可能，特此告知。

為保障患者的人身安全，避免患者走失給家庭及社會帶來壓力，請家屬配合醫(yī)院做好以下工作：

□ 按要求穿著病號服 □ 堅持佩戴手腕帶

□ 佩戴防走失專用信息胸牌 □床頭卡等處設警示標識 □ 家屬24小時陪伴，患者不得單獨外出 □ 離科活動要向醫(yī)生請假 □ 加強巡視 □ 其它：

病人或家屬簽字：

告知護士簽字：

護士長簽字 ：

科室：（蓋章）

年 月 日

第三篇：住院患者告知書

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護理，盡早康復出院，請您仔細閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫(yī)師和護士反映，我們會盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間。

3、住院期間上午8-11點、下午2點半-5點、夜間20點后不得離開病房。科室醫(yī)務人員加強對患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認不在病房內(nèi)的患者將按自費住院處理，不給予醫(yī)保報銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復！

患者簽字：住院時間：住院科室：（）病室（）床

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護理，盡早康復出院，請您仔細閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫(yī)師和護士反映，我們會盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間。

3、住院期間上午8-11點、下午2點半-5點、夜間20點后不得離開病房。科室醫(yī)務人員加強對患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認不在病房內(nèi)的患者將按自費住院處理，不給予醫(yī)保報銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復！

患者簽字：住院時間：住院科室：（）病室（）床

第四篇：醫(yī)療保險住院患者告知書

城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險住院患者告知書

我院是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，為使您在住院期間能得到優(yōu)質的醫(yī)療服務，出院是及時結算，根據(jù)勞動保障部門的要求，現(xiàn)就您住院期間 做到和注意的有關事項告知如下，請您配合：

一、醫(yī)院負有對您身份的核對責任。本《告知書》相關內(nèi)容，您的經(jīng)治醫(yī)師最遲應于您入院次日前告知您或您的家屬，并請您或您的家屬在本《告知書》上簽字確認。

二、根據(jù)“城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險參保病人須于入院2日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險處辦理住院登記備案手續(xù)，否則發(fā)生的住院費用不予報銷”的規(guī)定，為此提醒您按規(guī)定及時辦理。（醫(yī)院為您代辦入、出院、醫(yī)保備案手續(xù)，請您在住院2日內(nèi)及時出具您的《醫(yī)保證》，因您的原因造成的延期登記責任，醫(yī)院不予負責。）

三、住院期間，請您自覺遵守醫(yī)院管理，遵守醫(yī)療保險有關規(guī)定，勞動保障部門將對您的住院情況隨時進行檢查核實，如發(fā)現(xiàn)您兩次無正當理由不在病床，發(fā)生的住院費用將不予報銷。因此，您不能擅自離開醫(yī)院，更不能夜間回家居住，如有特殊情況須寫出理由充分的書面請假條（詳見附表），經(jīng)治醫(yī)師簽字批準后方可離開醫(yī)院（主治醫(yī)師只有一次批準權利）。

四、為減輕您的個人負擔，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的藥品、診療項目，和醫(yī)療服務設施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費藥品，或自費診療項目、應書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。

五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險規(guī)定的行為。或服務態(tài)度不好，可撥市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險監(jiān)督監(jiān)察舉報電話：8866195

六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。

感謝您的信賴和配合。祝您早日康復！

告知醫(yī)師（簽名）：

責任護士（簽名）：

參保病人或病人家屬（簽名）：

年月日

第五篇：患者住院相關內(nèi)容告知書

患者住院相關內(nèi)容告知書

患者姓名性別年齡歲床號

尊敬患者及親屬：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會盡力為您提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，并請您對我們的服務隨時提出寶貴的意見和建議，同時，由于醫(yī)院是診治疾病的場所，為了您和他人能夠早日恢復健康，便于醫(yī)護人員實施醫(yī)療行為，我院根據(jù)相關法律規(guī)定作出相應的告知，請您給予配合，1.根據(jù)法律規(guī)定，在醫(yī)療活動中如需要特殊檢查、特殊治療、手術等需要簽署同意書的，請患者、家屬或法定代理人要認真聽取醫(yī)護人員的告知并仔細閱讀同意書的內(nèi)容，如有不懂或有疑問的及時向醫(yī)護人員咨詢清楚，慎重考慮后再進行簽署同意書，這些法律文書一經(jīng)簽署就具有相應的法律效力，對您正確行使自己的權益具有重要意義。

2.您要向醫(yī)護人員仔細如實的提供您的病情，包括基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史、特別是在就診前一周內(nèi)是否飲用過酒，避免在用頭孢類藥物時引起不良后果。

3.患者在住院期間請假外出的行為不符合衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定和違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的政策、辦法及配套規(guī)定的，因此，患者在住院期間不得擅自離開病區(qū)、離院、外宿或回家，如果患者違反上述規(guī)定造成不良后果或醫(yī)保辦查住24小時不在病房的患者視為冒名頂替和掛床病人不予報銷藥費者，責任后果自負，院方不負任何責任。

4.在住院期間請患者及家屬保管好自己的錢、物，不要把貴重的物品帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失，如果患方違反規(guī)定造成財產(chǎn)損失的，院方不承擔賠償責任。

5.患者在住院期間要遵守醫(yī)院的規(guī)定，嚴謹在病區(qū)吸煙、飲酒、隨地吐痰，不在病房使用酒精爐，電爐等不安全用具，否則承擔由此引起的一切后果。

6.病區(qū)要保持清潔、安靜，不亂扔、亂放東西，不在病區(qū)聚集大聲喧嘩、不高聲放音樂、不在病房內(nèi)進行各種娛樂活動，以免干擾他人休息。

7.根據(jù)上級衛(wèi)生行政管理部門的相關規(guī)定，患者及家屬不得隨便出入醫(yī)護人員的辦公室，尤其是治療室、處置室等處診療場所，嚴禁患者及家屬私自翻閱病歷，需要了解病情時請與醫(yī)師聯(lián)系。

8.為了保證患者的生命安全，保證醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病房門窗不得反鎖、鎖死，防止患者病情出現(xiàn)緊急情況時影響搶救，造成不良后果。

9.患者在住院期間要按需繳納足夠的押金確保正常治療，如果因為費用不足延誤治療而導致不良后果的，責任后果自負。

10.為了確保患者的安全，在住院期間不得自行調(diào)換床位，防止造成錯誤治療。

11.產(chǎn)科的住院產(chǎn)婦，在您分娩后請您行使對新生兒的監(jiān)護權，看護好您的寶寶。

12.患者在住院期間不要隨意亂動各種醫(yī)療器械，以免因操作不當對您造成傷害。

13.14.在醫(yī)護發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方要保持理智、冷靜，按照法律規(guī)定程序處理。（可與醫(yī)院協(xié)商解決、或申請衛(wèi)生行政部門處理、或向人們法院提起訴訟），絕不可以擾亂診療秩序，更不能毆打醫(yī)務人員和損壞醫(yī)院財物。

告知護士簽字患者或家屬簽字告知時間