第一篇：住院患者外出請假條

住院患者外出請假條

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

住院患者外出請假條

患者

因

（說明具體請假原因）需請假外出到

,保證＿

日

時準(zhǔn)時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒等；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、超時未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué)；

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：＿＿

有效聯(lián)系電話：

請假時間＿＿年＿月＿日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

第二篇：住院患者外出請假同意書

住院患者外出請假同意書

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證年月日時返回病房。并同意：

1、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其它行為，如飲酒、吸毒等；外出期間服藥不得間斷；

2、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)；如有身體不適必須及時回醫(yī)院治療；

5、因離院所造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷的后果自負(fù)；

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；

7、超時未歸，或發(fā)生違反約定的行為，科室有權(quán)按出院辦理。醫(yī)師已告知以上事宜，同意上述約定，并簽字： 有效聯(lián)系電話：請假時間年月日時分 醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

第三篇：住院患者請假外出制度

住院患者請假外出制度

一、對醫(yī)務(wù)人員的要求

（一）住院患者原則上不得同意請假外出。

（二）住院患者因特殊情況確需離院外出時，當(dāng)班主管醫(yī)生（工作日白天為主治醫(yī)師及以上醫(yī)師；夜間、雙休日及節(jié)假日為三喚及以上醫(yī)師）須評估其病情并作出是否準(zhǔn)予請假的決定。對病情許可請假離院的患者，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)向患者及其委托代理人詳細(xì)告知患者目前狀況、離院后可能出現(xiàn)的病情變化及注意事項，留下患者有效的聯(lián)系方式，履行簽字手續(xù)。

（三）患者履行請假手續(xù)離院時，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真做好病程記錄，并將《住院患者外出請假單》保留于病史內(nèi)。

（四）患者逾期不歸，當(dāng)班醫(yī)生須主動聯(lián)系患者或其委托代理人，督促患者及時返回醫(yī)院。

（五）若遇特殊情況科內(nèi)無法解決，當(dāng)班主管醫(yī)生應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科或總值班報告。

二、對住院患者的要求

（一）患者住院期間未經(jīng)醫(yī)院同意不應(yīng)隨意離院。

（二）住院患者因特殊情況確需離院外出時，須向當(dāng)班主管醫(yī)生（工作日白天為主治醫(yī)師及以上醫(yī)師；夜間、雙休日及節(jié)假日為三喚及以上醫(yī)師）請假，征得同意后，填寫《住院患者外出請假單》，留下有效的聯(lián)系方式，由患者及其委托代理人共同簽名后方可離院。

（三）請假外出患者應(yīng)嚴(yán)格遵守請假時間，按期返回醫(yī)院。

（四）患者在離院期間應(yīng)注意安全，如果出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時返院診治。

（五）患者在離院期間出現(xiàn)病情變化，或發(fā)生意外情況，醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任。

第四篇：住院患者請假外出協(xié)議書

住院患者請假外出協(xié)議書

病區(qū)：患者：床號：家庭地址：聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從月分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保 相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。以上內(nèi)容患者或家屬已充分知曉。

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時分 患者或監(jiān)護(hù)人意見簽名：

日時分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院時間：年月日分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時分 患者或監(jiān)護(hù)人簽名年月日時分

第五篇：患者住院期間請假外出管理規(guī)定

關(guān)于患者住院期間自行外出離院請假管理規(guī)定

一、患者住院期間原則上不能離開醫(yī)院，但如若患者因自身特殊情況需要外出離院時，則必須向床位醫(yī)師（或責(zé)任護(hù)士，值班期間則向值班醫(yī)生或護(hù)士）辦理離院請假手續(xù)，填寫《患者住院期間外出請假協(xié)議書》后方可離院。

二、當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者未辦理離院手續(xù)而自動離院不在時，醫(yī)護(hù)人員則應(yīng)及時做好以下工作：

1、及時電話通知其家屬或本人，告知醫(yī)院住院管理規(guī)定，要求其在家人陪同下安全返院觀察；

2、如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責(zé)任，并填寫《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》；

三、《患者住院期間外出請假協(xié)議書》或《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》填寫完畢必須放入病歷中妥善保管；

四、必要時通知科室主任或醫(yī)院總值班共同妥善處置。

附：附件1：《患者住院期間外出請假協(xié)議書》

附件2：《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》

張家港中心醫(yī)院2012-09-06 附件

1患者住院期間外出請假協(xié)議書

患者姓名性別年齡病區(qū)床號

因假外出離院。患者住院期間不能離開醫(yī)院，因為病人離院后醫(yī)院將無

法及時觀察病情變化，并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動。現(xiàn)再次向患者

告知病情及醫(yī)療風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。患者已知道醫(yī)生的上

述建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

1、患者離院期間如發(fā)生病情變化，應(yīng)按就近搶救原則向120

求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向我院報告。

2、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

3、患者因離開醫(yī)院后如出現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致不良后果和意外事

件發(fā)生，其法律責(zé)任均由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：科室電話：

年月日時分

簽（我已知道上述內(nèi)容，但仍堅持離院）患者或監(jiān)護(hù)人簽名（或手印）：患者電話：

年月日時分

附件

2、患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單

姓名性別年齡病區(qū)床號

因年月日 時分

發(fā)現(xiàn)患者未經(jīng)請假自動外出離開我院。醫(yī)院于當(dāng)日分由醫(yī)生或護(hù)士向其本人或家屬電話告知：

住院期間不能離開醫(yī)院，因為病人離院后醫(yī)院將無法及時觀察病情

變化，并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動。現(xiàn)已向患者告知病情及醫(yī)療

風(fēng)險，并要求患者由家屬陪同安全返院觀察。患者或家屬表明已知

道醫(yī)生的上述建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)

利和自由。

1、患者離院期間如發(fā)生病情變化，應(yīng)按就近搶救原則向120

求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向我院報告。

2、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

3、患者因離開醫(yī)院后如出現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致不良后果和意外事

件發(fā)生，其法律責(zé)任均由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名201年月日時分