第一篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫患更好的合作，按照有關法律、法規和醫療規范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫生處獲知有關自己的病情、醫生的診斷、病情的發展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規、醫院規定和制度；尊重醫務人員的勞動；繳納醫療費用；配合醫務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫療服務

我們將遵守醫療衛生法律法規，履行醫師職責，如實報告病情，按照醫療操作規范和常規，進行積極治療和搶救；不出虛假醫療證明；發現傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。1

■醫療風險：由于醫務人員沒有按照醫療規范和常規操作，發生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫院，以免發生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯系你，并立即通知你的家屬，如果都聯系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發生，這些責任是由家屬承擔。按照現有法律和醫療規范，醫院責任負責的是醫療照護，生活照護和人身監護由您的家人負責。

七、請您監督

我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫療異議的解決

限于目前醫療技術的發展現狀，雖然醫生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫院的善意治療，如有異議應按正常途徑協商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫務人員或妨礙醫院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫方：責任醫師簽字：年月日2

第二篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！

沙洋仁愛醫院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現有條件下較為寬松的生活和治療環境，為了維護醫患雙方的合法權益，患者及其監護人簽署自愿住院治療知情同意書，內容如下：

您的親屬現在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1、任何治療都存在風險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發心梗，心跳驟停；

2）；突發腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴重的出現休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預見的意外。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫院進一步治療，同

時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現意外，無搶救和轉院的時

間和機會若出現死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監護人予

以理解。

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情、可能出現的風險和后果以及醫護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監護

人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現的風險和后果，醫護人員已經向我詳細告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現意外和死亡，不追究醫院的責任。同時若患者住院期間病情出

現危重，醫院轉上級人民醫院搶救時若病人在轉院前因病情突然惡化

出現意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫院責任。同意轉上級醫院治療，承擔轉院途中可能出現的各種風險和后果。

患者親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

患者監護人簽名與患者關系簽名日期年月日

4、下列情況下，應終止住院治療關系。

（1）沒有正當理由拒絕出院（醫院對此將保留訴訟權利）；

（2）嚴重軀體疾病不再適合在醫院住院治療而拒不轉院的；

（3）醫護人員根據患者的病情變化，有權要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現 “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫院出于患者安全性的考慮，有權終止患者住院治療關

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規定之內的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

6、患者在住院期間，如出現不屬于醫院應當防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫院不承擔責任。

7、患者在住院期間如與其他患者發生口角或肢體沖突，應自行

與相關患者和親屬協商解決，或報警由警方處理。

醫護人員陳述：

我已經將患者住院期間可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫師已向您作了充分解釋；

（2）您已經理解并同意上述內容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔相關的責任。

（4）我對于上述可能出現的并發癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫院治療，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權親屬簽名：日期：年月日

授權親屬與患者關系：日期：年月日

患者監護人簽名：日期：年月日監護人與患者的關系：____________

監護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫師簽名：日期：年月日談話地點：

第三篇：康復科住院患者知情同意書

康復科患者知情同意書

為使患者對自己所患疾病的診療方法、預后、可能發生的意外、安全要求及費用知情并決定是否在康復醫學科診治，請您認真閱讀以下9條：

1、本科室主要治療腦卒中后偏癱、腦外傷后偏癱、脊髓損傷后偏癱及小兒腦癱患者；治療頸椎病、腰椎病、骨關節傷病引起的疼痛和功能障礙等等。

2、治療期間須有陪護或監護人，沒有醫護人員允許，陪護不得擅自離開患者。患者在病房內、走廊行走時及到四樓康復門診治療往返途中應有家屬、陪護或者患者的監護人伴其左右，應注意安全，以防跌倒、骨折等意外發生。

3、治療期間要積極配合醫生實施康復治療方案，所有治療有治療師進行或在治療師的監護下進行，未經治療師許可，患者不能擅自進行治療或康復活動。

4、偏癱、截癱患者，由于長期臥床可能會發生壓瘡、尿路感染、結石，墜積性肺炎、深靜脈血栓、繼發性骨質疏松、肌肉萎縮、關節脫位、關節痙攣變形、疼痛；卒中、腦外傷患者發生一些并發癥，如癲癇等。

5、頸、腰椎病患者因病情變化出現大小便失禁、癱瘓、暈厥等；骨質疏松患者可能出現全身痛或骨折；注射和針灸可能出現暈針甚至休克；軟組織損傷、肌腱松解、外傷縫合的患者出現原有傷口感染、縫線斷裂；部分椎間盤突出患者通過治療癥狀無緩解等。

6、患者的隱匿性疾病可能會導致的病情變化或死亡，癱瘓的患者久病可能出現抑郁、絕望等悲觀情緒，產生心理障礙，可能出現自殘、暴力或自殺傾向與行為。

7、在診療過程中還可能存在其他難以預料和避免的不良后果。

8、為保證患者得到連續的治療和護理，要求患者住院期間不得離開醫院，若未經醫生批準患者外出，發生意外后果自負。

9、在認真閱讀并知情理解上述8條后，如理解并配合科室的治療，愿意承擔上述內容引起的風險，請您在知情同意書上簽名。

患者簽名：（或）代理人簽名：

與患者關系：

談話醫師簽名：

日期年月日時分

第四篇：住院患者知情同意書范例

住院患者知情同意書范例

尊敬的XX患者

歡迎您來我院住院治療，為了醫患更好的合作，按照有關的法律，法規和醫療規范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一 患者權利

您想有患病后得到及時診斷和治療的權利。您的姓名權和肖像權會得到尊重，您有對醫生服務和不同治療方案有選擇權，有權利從醫生處獲知有關自己的病情，醫生的診斷，病情的發展，為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您的隱私將得到保護，您對我們的工作有監督權和出院后需要是復印您的客觀病例的權利。

二患者義務

遵守國家法律法規，醫院制度和規定；尊重醫務人員的勞動：繳納醫療費用；配合醫務人員進行必要的檢查和治療；影響醫務人員如實告知與診療活動有關的病情，病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診誤治或病情惡化等損害時，將由患者承擔責任。

三醫療服務

我們將遵守醫療衛生法律法規，履行醫師職責，向您及家屬如實報告病情，按照醫療操作規范和常規，精心積極治療和搶救；不出具虛假醫療證明；發現傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要施行手術，特殊檢查或特殊治療以及施行實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四風險共擔

疾病風險：疾病是千變萬化的，病情惡化，治療不效，合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能預見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。

醫療風險:由于醫務人員沒有按照醫療規范和常規操作，發生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫院要承擔風險。

五短暫離院

住院期間請您不要離開醫院，以免發生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯系您，并立即通知您的家屬，如果聯系不上我們將立即報警，后果按自動出院辦理。外出期間發生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六您的委員托書

我的委托如下：本人住院期間，因為疾病原因不能表達意愿，不能有效配合醫務人員時，委托XXXX為我的代理人，代理權限如下：委托人住院期間與醫院就知情告知，診斷，治療，醫療風險和費用承擔等問題，發表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫院相關手續。

七生活護理責任

您屬于一 二 三級護理級別的疾病，請您留下家屬XX名，負責您住院期間的護理，24小時陪伴負責您的起居，她要密切監護您防止滑倒，跌倒，噎食，外傷，墜床，外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發生，這些責任是有家屬承擔。按照現有法律和醫療規范，醫院負責的是醫療照護，生活照護和人身監護有您的家人負責。

八醫院制度

為了讓您更多地了解醫院情況，我們特將醫院制度作為本協議的附件一并給您，請您認真閱讀和理解，積極配合我們的醫療工作，使您盡快地康復。各項制度（略）

九請您監督

我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。電話：

十關于醫療異議的解決

限于目前醫療技術的發展現狀，雖然醫生盡了最大的努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫院的善意治療，如有異議應按正常途徑協商或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫務人員或妨礙醫院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對于上述協議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日時醫方：醫院科室簽字：年月日附：

短暫離院聲明書

醫院XXXX科：

因個人事務需在年月日分至年月日分離開貴科。

我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫院”的條款后，聲明如下：本人離院后發生的一切事件和責任由本人承擔，與貴院無關；并且愿承擔離院期間應負擔的住院費用;和醫保與商業保險不予報銷的相關費用。

其他說明：

聲明人簽字：年月日

返回醫院時間年月日分

第五篇：非住院患者麻醉知情同意書

非住院患者麻醉知情同意書

姓名性別□男□女年齡歲門診號臨床診斷擬行診療方式由于手術要求,有些麻醉要在手術室外做,以減輕病人的痛苦,讓病人更好地接受醫院的檢查,作某些治療.但麻醉是有風險的,我們做到風險共知,共擔,有必要讓病人及其家屬知道一下麻醉風險.1患者因個體差異等特殊情況對麻醉或其他藥物發生過敏、中毒等不良反應，導致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴重多臟器功能損害。

2圍術期發生惡心嘔吐、返流誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、嚴重心律失常等導致心肺功能障礙、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或誘發隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。5全麻和搶救氣管插管時發生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、損傷.6氣管等損傷、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。

7有關麻醉藥物的副反應。

8其他難以預料的并發癥和意外。

9可能出現氣胸，出血，神經損傷，誤入血管。

10可能出現膿腫，氣胸，截癱，頭痛，感染，顱腦癥狀

11麻醉醫生可能根據需要更換麻醉方式

12患者可能因病情為重死亡

13患者可能因呼吸困難需切開氣管做輔助呼吸

我院麻醉科醫師將以良好的醫德醫術為患者施行麻醉，力爭將麻醉風險降低到最低限度。

上述情況麻醉科醫師已給我講明，并對患方提出的問題又作了詳細的解答，經慎重考慮，患者及家屬對麻醉可能出現的風險表示充分的理解，并要求施行麻醉，簽字為證。

患者（家屬）簽字與患者關系

聯系電話

麻醉科醫師簽名

201年月日

非住院患者麻醉小結單

患者情況：

體重kg禁食時間：小時ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □-□+

常規監測：

□BP□HR□R□SpO2□ECG。

麻醉方法：

□全麻（□靜脈麻醉 □吸入麻醉 □氣管插管）；□椎管內麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□頸叢麻醉 □臂叢麻醉 □基礎/強化麻醉 □局麻。麻醉經過：

麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩 □輕度波動 □明顯波動）；嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）； 其它異常情況。術中用藥：

咪唑安定針mg，異丙酚針mg，氟馬西尼針mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品針mg，輸液量ml。其它用藥情況：。恢復經過：

清醒（□平穩 □延遲），清醒后留觀時間小時。

離院情況：

頭暈（□有□無）、活動自如（□是□否），惡心嘔吐（□有□無），恢復評分分，血壓/mmHg，SpO2%，HR次/分；

麻醉中特殊情況及處理措施：。麻醉后注意事項

●需在成人陪同下方可離院，且24小時內需有成人陪護。

●在24小時內，不得駕駛各類機動車和非機動車，不得操縱復雜、危險的機器或儀器（如車床）及從事其它高危作業（如電工、高空作業等）。●麻醉后禁食4小時，2小時后可以飲用適量清飲料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得飲用）。2小時后飲食從少量清淡流質開始，逐漸增量，以不出現胃脹、惡心或嘔吐為原則。

●出現病情異常變化請及時隨診。

麻醉科聯系電話：201年月日