第一篇：住院患者請假條
云南仁愛醫院住院患者請假外出知情同意書
患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月日分預計回院時間日分 可聯系電話：實際回院時間年月日時分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。
患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯系電話值班醫師：護士簽名：時間：年月日時分
云南仁愛醫院住院患者請假外出知情同意書
患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分 可聯系電話：實際回院時間年月日時分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話xxx—xxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。
患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯系電話值班醫師：護士簽名：時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！
第二篇：住院患者請假文書
住院患者請假條
醫院名稱： 盤縣圣光醫院
患者姓名：病區：床號：請假事由：請假時間：年月日時分
擬歸院時間：月日時分
1.外出時間不做違法亂紀之事。
2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。
3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。
4.外出期間病情加重或發生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。
5.超時未歸或發生1、2、3條行為，醫院有權按自動出院處理。
6.請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。
7.凡病情危重患者一律不得請假。
以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字：有效聯系電話：
歸院時間（歸院后填寫）：月日時分
準假醫師簽字：
住院病人外出管理制度
1.患者住院期間未經醫生許可不得私自離開醫院，如擅自外出，醫院將按自動出院處理，外出期間發生病情變化或其他意外由患者本人負責。
2.住院患者外出須填寫請假條并經醫生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫生簽字。
3.外出之前護士將需繼續服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。
4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫院治療或就近醫療機構急救。
5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房，否則后果由患者本人負責。
6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。
7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。
8.凡超出醫院轄區正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。
盤縣圣光醫院
2102年10月10日
第三篇：住院患者請假文書（精選）
住院患者請假文書
醫院名稱：
患者姓名：病區：床號：請假事由：請假時間：年月日時分
擬歸院時間：月日時分
1.外出時間不做違法亂紀之事。
2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。
3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。
4.外出期間病情加重或發生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。
5.超時未歸或發生1、2、3條行為，醫院有權按自動出院處理。
6.請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。
7.凡病情危重患者一律不得請假。
以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字：有效聯系電話：
歸院時間（歸院后填寫）：月日時分
準假醫師簽字：
住院病人外出管理制度
1.患者住院期間未經醫生許可不得私自離開醫院，如擅自外出，醫院將按自動出院處理，外出期間發生病情變化或其他意外由患者本人負責。
2.住院患者外出須填寫請假條并經醫生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫生簽字。
3.外出之前護士將需繼續服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。
4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫院治療或就近醫療機構急救。
5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房，否則后果由患者本人負責。
6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。
7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。
8.凡超出醫院轄區正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。
XXXXXXXXXXXX
年月日
第四篇：住院患者外出請假同意書
住院患者外出請假同意書
患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證年月日時返回病房。并同意：
1、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其它行為，如飲酒、吸毒等；外出期間服藥不得間斷；
2、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；
3、外出期間不做違法亂紀之事；
4、外出期間影響疾病診療，責任自負；如有身體不適必須及時回醫院治療；
5、因離院所造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷的后果自負；
6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意；
7、超時未歸，或發生違反約定的行為，科室有權按出院辦理。醫師已告知以上事宜，同意上述約定，并簽字： 有效聯系電話：請假時間年月日時分 醫師簽字： 護士簽名：
本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日
準假醫師簽字： 護士簽名：
本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日
準假醫師簽字： 護士簽名：
本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日
準假醫師簽字： 護士簽名：
第五篇：住院患者請假離院協議書
住院患者請假離院協議書
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院，確因有事需離開時，須經主管醫生與科主任批準后方可離開，離院期間所發生的意外與醫院無關，責任自負。在約定時間返院時需向值班醫護人員報告，離院期間請您按醫囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫院救治，同事及時向醫院報告。如您未按約定時間返回醫院，醫院將視為自動出院，并結清病歷手續。如同意請您簽字，并遵守協議。謝謝合作！祝您早日康復！請假時間：年月 日時——年月 日時
甲方：科室主任：主管醫生：
乙方（請假人）：
二○一年月日
本協議一式二份
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