第一篇：住院患者擅自離院責任書

江華瑤族自治民族中醫院 住院患者擅自離院責任書

患者姓名： 科室： 床號： 住院號：

患者于 年 月 日因 疾病入住江華瑤族自治縣民族中醫院，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向患者及親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

上述情況經患者本人及家屬或監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

患者簽字：

家屬與監護人簽字： 簽字人與患者的關系： 主管醫護人員簽字：

簽字時間：年 月 日 時

第二篇：住院患者離院請假條

患者因現在醫院住院治療，因(說明具體請假原因)需請假外出，保證年月日 時準時返院。

并同意：1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要征得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發生不良后果與醫療機構及醫務人員無關。

同意上述約定，請簽字：

有效聯系電話;請假時間 年 月 日

準假醫師簽字：患者或家屬簽字：

第三篇：住院患者請假離院協議書

住院患者請假離院協議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院，確因有事需離開時，須經主管醫生與科主任批準后方可離開，離院期間所發生的意外與醫院無關，責任自負。在約定時間返院時需向值班醫護人員報告，離院期間請您按醫囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫院救治，同事及時向醫院報告。如您未按約定時間返回醫院，醫院將視為自動出院，并結清病歷手續。如同意請您簽字，并遵守協議。謝謝合作！祝您早日康復！請假時間：年月 日時——年月 日時

甲方：科室主任：主管醫生：

乙方（請假人）：

二○一年月日

本協議一式二份

第四篇：住院患者暫時離院請假單

醫院

住院患者暫時離院請假單

第一聯由醫院保存

患者（病區床）因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情，醫生認為患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能，并有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫院。返回后，請患者或家屬及時告知病房醫務人員。

若在院外發生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護，并請迅速聯系我院醫生。

離院時間：20年月日時分

擬返回時間：20年月日時分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫生簽字：

病房電話：

本請假單共二聯，患方與醫院各存一聯

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住院患者暫時離院請假單

第二聯由患者保存

患者病區床）因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情，醫生認為患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能，并有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫院。返回后，請患者或家屬及時告知病房醫務人員。

若在院外發生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護，并請迅速聯系我院醫生。

離院時間：20年月日時分

擬返回時間：20年月日時分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫生簽字：

病房電話：

本請假單共二聯，患方與醫院各存一聯

第五篇：住院患者擅自離院應急預案(試行)

住院患者擅自離院應急預案（試行）

1.定義與風險分析。

住院患者擅自離院指住院患者未經醫護人員允許離開治療場所，給自己或他人帶來安全威脅的狀態。

擅自離院多為患者主觀意愿，其結果是導致醫護人員無法掌握患者病情變化，無法根據患者病情變化及時采取有效措施，會造成治療的中斷，輕則影響療效，重則發生難以預料和防范的不良后果，同時患者外出途中可能發生意外事故的風險，如突發新的疾病、交通事故或意外、摔傷、碰傷、墜亡等。擅自離院也會導致醫療記錄無法據實完成，使記錄不完整。

2.管控目標。

2.1 及時識別住院患者可能出現擅自離院的跡象，采取有效措施，減少患者擅自離院，保障患者安全。

2.2 及時發現患者擅自離院，降低患者發生意外事故的風險。

2.3 規范病房管理，減少醫療糾紛。

3.管控要點。

密切注意兩類義務。①知情告知義務。例如按照病情需要安排陪人，尤其心理疾病或精神問題的病人給予足夠重視，提供科學完善的醫療服務和護理措施，杜絕差錯。認真進行風險評估，按照醫療需要確定護理級別并嚴格執行，完成入院宣教和告知簽字等。

②安全保障義務。強調基于病情而告知患者不能外出等提示義務，對于醫院內部場所的診療設備、必需的設施等保持在良好的工作狀態，不存在管理不善并其他必然的因果聯系。

基于以上考慮，重點要求包括但不限于以下6點： 3.1 病歷書寫及時，如實記錄，符合基本規范。

3.2 入院宣教和告知要保留明確的患方聯系方式，由患者或其授權代理人的簽字，確實需要勸阻離院簽字應同時由其授權代理人簽字并提供聯系方式，特殊病例如精神病史要詳細交代并有記錄。

3.3 嚴格按照護理等級落實查房和護理記錄，發現擅自離院要第一時間按照本規程的預案要求聯系患者及其家屬，同時告知主診組和保衛科。

3.4 及時尋找，并留有尋找的痕跡或證據。在聯系患者及其家屬和院內巡視未果時，及時報案，過程要詳細記錄。

3.5 擅自離院后的收費不能與離院事實出現矛盾。

3.6 在現有條件基礎上，盡可能完善住院患者和探視管理。4.處置規程。4.1 發現。

嚴格落實十八項核心制度，在值班和交接班制度、分級護理制度和三級醫師查房制度等核心制度執行過程中，均有機會及時發現住院患者擅自離院情形。

4.2 聯系。

第一時間聯系患者，確定三條證據。一是時間證據，要有明確的聯系時間，座機聯系時建議錄音錄像，務必將準確的鐘表作為影像背景。二是人物證據，要表明身份，也要落實接聽人是否確定為患者或其委托聯系人。三是任務證據，講清住院要求和風險，并明確返院要求。

4.3 報告。分三個層級。科室要具體到主診組長和科主任、護士長，同時上報醫療安全（不良）事件。院級要請保衛科（電話8331）指導或參與尋找。以下三種情形之一的要立即報警：①聯系中斷的；②時間緊迫，可能隨時發生風險的；③風險可嚴重影響患者或他人健康、導致財產損失的。

4.4尋找。

分三個維度。科室內要全面尋找。院內請保衛科協助尋找。院外由通知到的患者家屬尋找，并尋求公安機關幫助。

4.5 結局。患者返院的，要重新落實宣教，并留有痕跡或證據，作為重點人員持續管理。患者不返院的，請保衛科在場或影像佐證下將遺留的物品封存。

4.6 總結。

科室質量與安全管理小組應討論并分析擅自離院的事件，總結經驗教訓。