第一篇：10月1日起 城鎮居民上門診看病也報銷

10月1日起 城鎮居民上門診看病也報銷

來源：沈陽日報時間：2010-9-29

城鎮居民上門診看病也給報銷了。9月28日，記者從市人力資源和社會保障局獲悉，沈陽市將于今年10月1日起實施城鎮居民基本醫療保險門診統籌。城鎮居民最高報銷300元/年

參加城鎮居民基本醫療保險的在校中小學生（大專院校學生已單獨實施）及其他未成年人、成年居民、老年居民因患常見病、多發病（已確定的門診規定病種除外）或意外傷害可持醫療保險IC卡、《醫療保險就醫手冊》（紅色本）到本人選定的社區衛生服務機構（或鄉鎮衛生院）就醫。

一個自然年度內門診就醫，符合門診統籌支付范圍的基本藥物費、診療費、處置費、常規檢查費累計超過300元（即門診統籌起付標準）以上部分，將由門診統籌基金按50%比例給予報銷，年累計報銷門診醫療費用300元。

包括社區衛生站、鄉鎮衛生院

此次開展的居民醫保門診統籌，參保人員的門診就醫定點醫療機構為實行基本藥物零差價的社區衛生服務中心及其所屬的社區衛生服務站和鄉鎮衛生院。目前沈陽市已有206個門診統籌就醫定點醫療機構。

首次就醫醫院默認為定點醫院

為確保未按要求登記、確認定點醫療機構的參保居民及時享受居民醫保門診統籌待遇，凡10月1日后首次持卡、證就醫的，其就醫的社區衛生服務機構（或鄉鎮衛生院）將被市醫療保險管理中心計算機系統自動默認為本人的門診統籌就醫定點醫療機構。2011年度的門診統籌就醫定點醫療機構，參保人員只需在參保代辦單位（社區、民政部門、學校）選定，不需要再到社區衛生服務機構（或鄉鎮衛生院）登記確認。

居民醫保門診看病也報銷

兩個條件：必須是居民醫保參保者，必須在定點醫療機構看病

從今年10月1日起，參加城鎮居民醫保的沈城百姓，除了住院、門診看大病時可以享受到醫保待遇，到門診看小病、常見病也可以使用統籌基金報銷部分費用了。8月30日，沈陽市醫保中心透露，參保居民到本人戶籍所在地或居住地附近的門診統籌定點醫療機構辦理登記備案手續后，從2010年10月1日起可在本人選定的門診統籌定點醫療機構享受門診統籌待遇。

門診報銷300元封頂

根據規定，凡是參加沈陽市居民醫保的在校中小學生（大學生居民醫保門診統籌辦法已單獨制定）及其他未成年人、成年居民及老年居民，均可享受居民醫保門診統籌政策。

新政策實施后，意味著居民醫保從過去的只是保住院、保門診大病，拓展到對門診常見病、多發病進行保障。從10月1日起，參保人員因常見病、多發病的普通門（急）診就醫和意外傷害門診就醫，符合基本醫保支付范圍的實行零差價的基本藥物費用、診療費、處置費、常規檢查費均由門診統籌基金按規定標準給予支付。參保人員門診報銷最高封頂線為300元。

門診統籌須定點就醫

居民醫保門診統籌必須定點就醫，否則不予報銷門診費用。參保居民到本人戶籍所在地或居住地附近的門診統籌定點醫療機構辦理登記備案手續后，從

2010年10月1日起可在本人選定的門診統籌定點醫療機構享受門診統籌待遇。據了解，沈陽市確定401所執行基本藥物零差價的社務衛生服務中心及其所屬的社區衛生服務站（總計280所）和鄉鎮衛生院（121所），作為居民醫保門診統籌定點醫療機構。市醫保中心要求參保居民于8月31日前到戶籍所在地或居住地的社區醫療機構或鄉鎮衛生院進行登記備案。需要注意的是，每人只能選擇一所醫療機構作為本人門診統籌定點醫療機構，一旦確認，原則上一年內不得變更。

兒童意外傷害也享待遇

參加居民醫療保險的學生及未成年人因意外傷害住院發生的符合居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用由居民基本醫療保險統籌基金給予支付。

此外，參加居民醫療保險的人員可享受生育住院醫療費限額補貼。正常產：300元，剖宮產、難產：500元；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加補貼100元；行剖宮產術同時實行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括囊腫）等其他手術的，分別增加補貼100元。

（沈陽晚報 記者 丁寧 實習生 張宛瓊）

門診統籌就醫流程

第一步，參保人員須持本人醫療保險卡和就醫手冊，到居民醫保定點醫療機構就醫。

第二步，在定點醫療機構住院治療者，需預先交納統籌基金起付標準及個人承擔比例部分，并將醫療保險卡、就醫手冊交定點醫療機構。

第三步，結算時，只需要繳納個人負擔費用；應由統籌基金支付的費用，由市醫保中心與定點醫院直接結算。結算后，將醫療保險卡、就醫手冊取回。居民門診報銷比例

醫療機構級別或發生狀況 統籌基金起付標準 統籌基金支付比例 個人自付比例

社區衛生服務站 0 85％ 15％

一級 0 80％ 20％二級 0 70％ 30％三級 0 60％ 40％

特大型三級 0 55％ 45％

第二篇：3、學生參加城鎮居民醫保普通門診報銷程序

學生參加城鎮居民醫保普通門診報銷程序

1、參保大學生因病就醫首先應在校醫院就診，確因校醫院條件受限需要轉診，應由接診醫生根據病情填寫《大學生醫療保險參保患者普通門診轉外就醫申請表》，轉往定點醫院住院（楊凌示范區醫院）。

2、《大學生醫療保險參保患者普通門診轉外就醫申請表》應經校醫保辦主任簽字同意加蓋校醫保辦印章后，方能轉院。特殊急診病人可先轉院，三日內補辦轉診手續。

3、每年醫保普通門診報銷時，學生按《申請表》要求將醫保結算后手續齊全的材料交校醫保辦辦理學校醫療費報銷事宜。

4、寒暑假、實習、休學期間在外地二級以下（不含二級）醫院就診時，應保留好相關材料（門診發票、診斷證明、門診病歷、處方、檢查檢驗報告單、門診就醫詳單、醫院等級證明、醫保定點證明、身份證復印件）。

5、就診完成后，學生拿報銷材料在規定時間內將材料交送校醫保辦，校醫保辦按照大學生醫療保險有關政策進行核算。

6、核算后，校醫保辦通知學生領取醫保結算單，并到計財處北校區核算中心報領醫療費。

西北農林科技大學校醫院

二〇一三年九月二十六日

第三篇：異地看病,醫保如何報銷？

公眾號：大白保

異地看病，醫保如何報銷？

說在前面

隨子女在大城市生活的父母，看病的時候可能會遇到一個問題：自己是老家的社保卡，看完病出了院，還得拿著材料回老家報銷，頗費周折不說，報銷的比例一般也低。

相信不少在北上廣深工作，想把父母接過來生活的朋友，煩惱過這些問題。其實不單這些場景，不管是異地長期居住、異地養老、異地工作還是異地轉診都會牽涉到一個問題：如何使用醫保進行異地就醫直接結算及報銷？

可喜的是在今年9月底，全國醫保異地就醫工作取得了較大進展，基本上實現了“跨省異地就醫住院費用直接結算”，免去了異地生活的朋友們諸多煩擾。

這一篇我們就來解決大家心里的疑問：如何使用醫保卡進行異地就醫直接結算及報銷？

1.跨省異地就醫直接結算將惠及哪些人群？ 2.需符合哪些條件？ 3.如何進行異地就醫？

4.異地結算的報銷金額跟原地一樣嗎？

公眾號：大白保

5.大白說

1.跨省異地就醫直接結算將惠及哪些人群？

無論是城鎮職工醫保參保人員,還是城鎮居民醫保參保人員，或是新型農村合作醫療保險參保人員只要按照規定進行備案，履行相應的手續，都可以享受跨省異地住院費用直接結算。

國家醫療保險主要分類

異地就醫住院費用直接結算，無論是對于異地長期居住人群或是常駐異地工作人員或是異地轉診人員，都是一個利好。只要符合異地就醫

公眾號：大白保 的條件，也有直接結算的意愿，都可以享受跨省就醫住院費用直接結算，省去了自己先行墊付，再拿著各種資料回到參保地報銷的諸多麻煩。

異地安置退休人員：退休后在異地定居，并且戶籍遷入定居地的人員 異地長期居住人員：在異地居住生活，且符合參保地規定的人員 常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員 異地轉診人員：符合參保地轉診規定的人員。也就是當地醫院無法治療或未治愈，需要異地就醫，且當地醫院開具了轉診證明的患者。

小結

與我們普通上班族比較相關的即是異地長期居住這一項，在北上廣深這些大城市，父母從老家來與子女一起生活，幫忙照顧孩子大都屬于這一種情況。

2.需符合哪些條件？ 2.1登記備案

第一，參保人員按照參保地相關規定辦理跨省異地就醫登記備案。備案是為了提高我們跨省就醫的可靠性和成功率，對于辦理就醫醫院入院登記和出院結算至關重要。根據目前的情況來看，進行了備案的人員辦理異地就醫入院登記和出院結算，普遍都比較順利，而失敗的案例，則70%左右都是因為備案有問題。

公眾號：大白保

2.2住院就醫的異地醫院已開通全國異地就醫直接結算 第二，對接的醫院肯定得開通全國異地就醫直接結算才行。開通的醫院數量在逐漸增多，截至2017年9月25日，全國已開通了7226家跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構，全國88%的三級定點醫院已聯接入網。

2.3已辦理過社會保障卡，信息完整并可正常就醫使用 第三，辦理社保卡并可正常使用當然是這一切的前提。

3.如何異地就醫 3.1先備案

備案的通用流程及所需資料如下，但不同地區可能會有一些細微的差別，需與參保地醫保經辦機構確認。

公眾號：大白保

1）社保卡和身份證是必要證件

2）長期備案人員填寫《基本醫療保險異地就醫登記表》

3）因病轉外就醫人員需提供當地定點醫療機構出具轉診意見的《基本醫療保險轉外就醫備案表》。也就是說當地醫療機構無法治療或未治愈時才能轉診

Tips：拿深圳來說，備案手續也是可以委托代辦的，但需提供代辦人的身份證，委托人的授權委托書。以及深圳備案也需提供申請人內地長期居住相關證明。也就是說不同地區的備案要求是有所不同的，需與參保地醫保經辦機構確認，以免影響順利備案。

公眾號：大白保

3.2選定點

登陸人社部社會保險網上查詢系統（si.12333.gov.cn),查詢可供選擇直接結算的“全國異地定點醫療機構”，選定外省基本醫保定點醫療機構即可。

以北京為例，目前已有674家醫院可供選擇，其中三級甲等醫院66家；

上海485家醫院可供選擇，其中三級甲等醫院39家； 廣州61家醫院可供選擇，其中三級甲等醫院48家； 深圳49家醫院可供選擇，其中三級甲等醫院17家； 杭州17家醫院可供選擇，其中三級甲等醫院1家。

Tips：關注公眾號，回復關鍵詞“異地定點”，可領取北、上、廣、深、杭5市接入全國異地定點醫療機構的三級甲等醫院表格。

公眾號：大白保

3.3持卡就醫

最后就是持卡就醫了，社保卡作為身份憑證和結算工具是一定要帶的。

4.異地就醫結算的報銷金額跟原地一樣嗎？

根據規定，目前跨省異地就醫醫保結算采用的是“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的報銷原則。4.1就醫地目錄

“異地就醫人員執行就醫地的基本醫療保險藥品、診療項目和服務設施目錄”

不同地區收錄在醫保范圍的藥品、治療手段等都是不同的。哪些藥品和醫療費用能報、哪些不能報，均是按照就醫地藥品目錄進行的，換句話說，在北京就醫，藥品報銷范圍就是按照北京醫保的標準。

4.2參保地政策

“基本醫療保險起付標準、基金支付比例和最高支付限額等執行參保地的政策” 不同地區醫保報銷起付線、封頂線、報銷比例等均不同，異地就醫醫保報銷起付線、封頂線、報銷比例均以參保地為準。

4.3就醫地管理

“跨省異地就醫人員醫療費用的審核、稽核、結算等由就醫地經辦機構負責，以最大程度的依托就醫地經辦機構，加強跨省異地就醫醫療服務管理” 這個不消多說，在哪里看病，費用的結算核查等均由就醫地經辦機構

公眾號：大白保

負責。

5.大白說

醫保是我國構建全民醫療保障體系的核心與基礎，走的是“低水平、廣覆蓋”路線，雖然其保障水平有限，僅僅是解決普通人最基本的問題，但它最大的優點是保證續保，能帶病投保，且作為一項全民福利，醫保一直在進步，比如擴大藥品目錄等，現在異地就醫直接結算也在普及。因此，無論是新農合、還是城鎮居民醫保、還是城鎮職工醫保，能參保請務必參保，在此基礎上補充商業保險，方能更好保障健康風險。

第四篇：城鎮居民報銷細則

8、居民如何持“卡”看病?

參保居民就診時,應憑“南京市民卡”到社區醫院或專科定點醫院就診。需要到三級綜合醫院看病的,應先到社區醫院憑“南京市民卡”辦理轉診手續后,再憑“南京市民卡”到三級醫院就診。16周歲以下(含16周歲)學生兒童還可直接憑“南京市民卡”到市兒童醫院、南醫大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫院和南京市中西醫結合醫院或本人參保時選擇的一家設有兒童專科的綜合醫院就診。

注意:居民未經轉診直接到三級綜合醫院發生的醫療費用或不持“南京市民卡”發生的醫療費用全部由本人自行承擔,不享受醫保相關待遇。

9、如何辦理轉診?

參保居民因病情需要到三級綜合醫院就診的,應憑“南京市民卡”在社區醫院通過醫保系統辦理轉診手續后,再憑“南京市民卡”到三級綜合醫院就診,轉診時限一般為1個月,若參保居民在此期間因病情需要到市內其他三級綜合醫院就診的,須到原辦理轉診手續的社區醫院注銷原轉診記錄后,重新辦理轉診手續。

10、居民看病或住院發生的醫療費用如何結算?

參保居民看病或住院發生的醫療費用,憑“南京市民卡”直接與醫院結算。個人只需結清自付自理費用,統籌基金支付部分不需個人墊付,由市社保中心與醫院結算。

注意:居民在非醫保定點醫院或未刷“南京市民卡”發生的醫療費用以及醫保范圍外的醫療費用均由個人自理。

11、參保居民長期在外地居住,發生醫療費用如何結算?

(1)辦理登記備案手續。居民參保后長期在外地居住的,應攜帶居住地的《暫住證》或學籍證明,到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理登記備案手續,并在暫住地選擇一家當地醫保定點醫院作為本人的定點醫院。

(2)醫療費用結算。長期駐外人員發生的住院、門診大病(應先辦理相關準入手續)醫療費用,由本人先行墊付,治療結束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫療費用發票原件、明細清單、出院小結等到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理零星報銷。

注意:未按規定辦理長期駐外登記備案手續發生的醫療費用均由參保人員個人自理。

12、參保居民轉外地醫院治療,發生醫療費用如何結算?

(1)辦理登記備案。因病情確需轉往外地醫院就診(限北京、上海)的,須由本市三級醫院主任醫師會診,并填寫《轉外地就診申請表》,經醫院醫保辦審核蓋章后,到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理登記備案手續。

(2)醫療費用結算。轉外地就醫發生的住院費用,由本人先行墊付,治療結束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫療費用發票原件、明細清單、出院小結等到街道勞動保障所辦理零星報銷。

注意:未辦理登記備案自行到外地醫院就診,發生的醫療費用由參保人員個人自理。

13、哪些情況可以辦理醫療費用零星報銷?

(1)長期駐外人員在外地定點醫院發生的門診大病和住院醫療費。

(2)轉往外地(限北京、上海)住院發生的符合規定的醫療費。

(3)本地因急癥搶救并轉住院或死亡發生的門診搶救醫療費。

14、如何辦理零星報銷?

(1)辦理地點。符合零星報銷的參保居民可到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理。

(2)辦理時需攜帶的材料。“南京市民卡”、身份證以及醫療費票據原件,報銷住院費用還需攜帶出院小結、醫療費用明細清單。報銷門診大病、搶救費用還需攜帶門診病歷。轉往外地住院的還需《攜帶轉外地就診申請表回執》。

注意:以上報銷材料請自留復印件,辦理報銷前請開通市民卡銀行卡功能。

15、參保居民能享受哪些醫保待遇?

(1)普通門診。

在一個自然內,“居民”看門診200元以內的費用由個人承擔,200-900元之間的費用,在社區醫院就診基金支付60%,在其他醫院就診基金支付50%;80周歲以上居民,在社區醫院就診基金支付65%,在其他醫院就診基金支付55%,900元以上的費用由個人承擔。“學生兒童”看門診0-300元的醫療費用,在社區醫院就診的基金支付60%;在其他醫院就診的基金支付50%,300元以上的費用個人承擔。

注意:參保居民在外地就診發生的門診費用由個人承擔,基金不予補助。

(2)門診大病。

病種:“居民”包括惡性腫瘤放化療(僅指放化療,一般為6個月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療、器官移植手術后的抗排異治療和精神病(指精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執型精神病等七種類型)共四種門診大病。“學生兒童”還包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病共七種門診大病。

申請:患有門診大病的參保居民,需攜帶本市三級定點醫院或專科醫院出具的診斷證明和醫院醫保辦蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病審批表》以及相關資料,到區社會保險管理服務中心辦理門診大病準入手續。

待遇:在門診進行門診大病病種專項治療的,免起付標準,醫保范圍內的費用,“居民”基金支付80%;“學生兒童”基金支付85%。

(3)“居民”血友病。

待遇:按照輕、中、重分型,基金支付限額分別為1萬、5萬和10萬,限額內基金支付比例為70%。

(4)特藥。

支付范圍:甲磺酸伊馬替尼片(格列衛)的限定支付范圍是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或發生轉移的惡性胃腸道間質腫瘤,且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊(達希納)的限定支付范圍是:限既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者,且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)的限定支付范圍:HER2陽性乳腺癌。

申請:符合特藥待遇規定的居民,辦理門診大病申請后,到指定醫院就診申請,填寫《特藥使用申請表》并經指定醫院醫保辦審核,審核后持《申請表》及相關資料到市社保中心醫保服務大廳辦理準入手續。

待遇:包括基金支付待遇和按規定獲得的無償供藥待遇。

1、醫保基金支付待遇(醫保支付期):參保患者在一個醫療內,按規定發生的特藥費用按照醫保結算價,基金支付比例為70%。

2、無償供藥待遇(無償供藥期):參保患者按規定獲得的由慈善機構或藥品生產企業無償提供的特藥,醫保基金和個人均不再支付特藥費用。

(5)住院。醫保范圍內的醫療費用中,起付標準以內的由參保人員個人承擔,起付標準以上的由基金按比例支付。“居民”起付標準三、二、一級醫院分別為900、500、300元,基金支付比例分別為65%、85%、90%;“學生兒童”起付標準三、二、一級醫院分別為500、400、300元,基金支付比例分別為80%、90%、95%。

在一個自然內多次住院的,起付標準逐次降低,第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算,但最低不低于150元。

因門診大病病種住院治療的,免收住院起付標準。

(6)意外傷害。“學生兒童”因意外傷害發生的門診醫療費用,按照住院基金支付比例支付,憑相關醫療費用票據到街道勞動保障所辦理零星報銷。

(7)生育。符合生育規定的參保居民,應憑“南京市民卡”、結婚證、社區居民委員會出具的符合計劃生育的相關證明,先到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理生育登記手續。就診時須出示“南京市民卡”,發生的產前檢查和分娩費用直接與醫院結算。產前檢查費用基金按40%支付,最高支付300元;住院分娩費用起付標準同普通疾病住院,起付標準以上符合生育保險支付范圍和標準的費用在三級、二級、和一級醫院基金支付比例分別為75%、85%和90%。

(8)基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。參保繳費第1年,其住院、門診大病、門診和生育醫療費用,基金累計最高支付限額29萬元,連續繳費每增加1年,最高支付限額增加1萬,最高可增加到36萬元。中斷繳費再次參保的,基金最高支付限額按第一年重新計算。

(9)大病保險。參保人員在一個自然內(大學生為一個學年),發生的基本醫療保險支付范圍內的居民醫保住院和門診大病的醫療費用,在享受基本醫療保險待遇基礎上,個人自付費用超過大病保險起付標準以上的部分,由大病保險按規定予以支付。大病保險的起付標準以本市上一城鎮居民年人均可支配收入的50%左右設置,現暫定為2萬元。對起付標準以上的費用實行“分段計算,累加支付”,不設最高支付限額。具體辦法如下:2萬元以上到4萬元部分,支付50%;4萬元以上至6萬元部分,支付55%;6萬元到8萬元部分,支付60%;8萬元以上至10萬元部分,支付65%;10萬元以上部分,支付70%。

第五篇：大病門診報銷政策

(2014/4/4)您好，來信收悉。工作人員已與您電話聯系，向您解釋了門診大病定點在社區的相關報銷政策：

1、簽約門診統籌參保人同時在該社區辦理了門診大病，其統籌起付標準均為300元，統籌支付范圍內的自負比例為8％，超過最高支付限額符合統籌支付范圍部分報銷70%；使用乙類藥品進入統籌支付前自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及其以上的，減少10個百分點。簽約參保的老年居民、重度殘疾人和非從業人員的門診大病醫療費在規定限額以內的部分，統籌支付比例為75%，每超過病種限額標準以上部分不予支付。社區醫療機構無法完成的檢查檢驗、治療項目，經治療醫師在病歷上寫明，并經機構負責人同意，可以到其他醫保定點機構就診，其外診的發票經機構負責人簽字后應納入結算。

2、門診統籌簽約職工在本人定點社區發生符合統籌支付范圍的普通門診醫療費，在一個醫療內累計1600元以內的部分，由門診統籌金支付60%，其中使用基本藥物的報銷比例為70%。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業人員，在一個醫療內累計1200元以內的普通門診醫療費，由門診統籌金支付50%，其中使用基本藥物的報銷比例為60%。在一二三級醫院使用醫保卡買藥不報銷。

感謝您的理解與信任。