第一篇：門診醫療費用報銷申請書(范本)

1.【使門診醫療費用報銷申請書：用黑色

水

筆填

范本

寫，黃

色部

分

為必

填

】

單證代碼:000000Q00271 報案號:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團體門診醫療保險理賠申請書索賠申請指引：

1、“√”的選項為必填項。為家屬進行申請時，才需要填寫家屬資料。

2、請清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請填寫出生日期）。

3、每次門診需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。

4、費用類別填寫：1-疾病門診費用、2-生育費用、3-體檢費用、4-醫務室費用、5-意外門診費用、6-其他。

5、索賠時請提供醫療收據原件，醫療費用清單及門診病歷、相應檢查報告等理賠申請資料復印件；原始單據如需退 還請同時提供復印件,如未提供恕不退還；理賠申請填寫收據金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費等非理賠費用。

6、相應理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。

7、必須填寫索賠收據數量、收據金額的合計數。

8、退件后再次申請理賠時請重新提交全部資料。保險索賠員工或家屬資料(必須如實填寫):保單號碼GP05001000755969√員工姓名員工編號√家屬姓名--√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月------√證件號碼√手機號碼√證件號碼工作部門--□身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯系地址 省/直轄市 市 區/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉賬賬號,請正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號■上述賬號僅適用于本次理賠金轉賬 本人授權平安養老保險股份有限公司將保險賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負責因非平安養老保險股份有限公司原因導致轉賬不成功的后果。其他個人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學歷 @ 郵箱第一聯 由平安養老保險股份有限公司留存醫療帳單資料:被保險人填寫(理賠申請人)√診治日期費用類別√收據數量分割單數量√收據金額√病因保險公司填寫核賠金額備注√合計其他醫療資料：醫療費用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報告（）份保險服務人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內容，及本人提供的一切資料均完全屬實,如有虛假不實或隱瞞情況,本人愿意承擔由此產生一切法律后果。本人全部個人資料,僅限平安集團[指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務之用。平安集團及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。同時本人授權任何醫院或其他知情機構或知情人士向平安養老保險股份有限公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）。√申請人簽名:√申請日期: 年 月 日

第二篇：2013年12月門診醫療費用報銷通知

關于2013年12月大學生門診醫療費用報銷的通知

各學院:

根據《安慶師范學院學生醫療保險管理暫行辦法》（院發【2010】7號）的文件精神，現將有關門診醫療費用報銷情況通知如下：

一、2013年9月1日以來，校醫院或安慶市二級以上醫院的發票均為有效報銷發票。

二、請各班指定專人負責辦理相關事宜：填寫《大學生門診醫療費用報銷班級匯總表》；其中意外傷害的，還需填寫《意外傷害審核表（門診）》。并攜帶門診醫療費用發票、學生證、病歷，按照相應要求辦理報銷手續。個人報銷一律不予辦理。（相關表格可到校醫院網頁下載中心下載）

三、門診醫療費用報銷流程

參保大學生校醫院審核

四、審核時間及地點

菱湖校區:

審核時間：12月10日（上午8：00—11：00）

審核地點：菱湖校區醫院辦公室

龍山校區:

審核時間：12月12、13日（上午8：00—11：30，下午2:30—4:00）

審核地點：龍山校區會議室（醫院三樓）

五、審核后報銷的門診醫療費用，由財務處通過一卡通發放，請同學注意核查。通過一卡通發放后，在校醫院網頁發布通知。

請務必通知到每位參保大學生,按規定時間辦理相關手續。

校醫院

2013年12月6日

第三篇：醫療費用報銷申請書

醫療費用報銷申請書一：醫療費報銷申請報告 尊敬的領導:

我是()的一名退休職工,名叫 ,于 年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于 年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷,新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致

敬禮!

南昌輕工機械廠退休職工：

20xx年2月18日

醫療費用報銷申請書二：醫療費用報銷申請 xxxx有限公司：

本人xxx，身份證號：xxxxxxxxxxxxxx，系xxx車間工人，在xxxx年xx月x日工作時不慎受傷，造成xxxxxxx，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，于xxxx年x月x日至xxxx年x月xx日在xxxxxxxxx骨傷科診所進行治療，治療費用合計xxx元（大寫：人民幣xxxxxx元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）。現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：xxxx年xx月xxx日

醫療費用報銷申請書三：關于報銷醫療費的申請報告 尊敬的領導：

我叫×××，是×××學校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年11月份在×××學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發現左足跟一腫塊，大小約2cm,行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

為了醫療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：×××

20xx年9月28日星期日

醫療費用報銷申請書四：外地就醫住院醫療費用報銷申請 ********醫療保險管理局：

我系***************職工，家人在外地無人照顧，因此不得不回老家*************。我于***年**月**日-***日在*******院住院*天。現申請外地就醫住院醫療費用報銷，懇請批準。不勝感謝！

申請人：*** 20***年***月**日

第四篇：校醫院關于校內門診醫療費用報銷的通知

校醫院關于學生校內門診醫療費用報銷的通知

各學院、研究生院：

重慶市城鄉居民合作醫療保險（“大學生醫保”）網絡已于11月19日開通，凡參加了2013—2014學重慶市城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱“大學生醫保”）的學生，本學期9月1日至今在校醫院門診就醫者，從即日起可進行門診醫療費用網上報銷，現將醫療費用報銷的相關事宜通知如下：

1、報銷時間：

⑴ A區：2013年11月20日—2014年1月9日，11：00—20：30分（周六、周 日照常報銷）。

⑵ B區：① 2013年11月20日—11月26日，上午11：00—下午17：30分。② 2013年11月27日—2014年1月9日，上午8：00—11：30分；下午

2:30—17:30

③ 周六、周日照常按上述時間段報銷。

⑶ 虎溪校區：見虎溪校區醫院通知。

2、報銷地點：A、B、虎溪校區醫院掛號收費處。

3、報銷材料：身份證原件及復印件，發票原件、處方簽、檢查、檢驗申請單、治 療單等。

4、報銷流程：

① 藥品費用報銷：持繳費收據、處方簽→藥劑科辦理退費→掛號收費處，出示身份 證原件，并提交身份證復印件、繳費收據、處方簽→收費員進行相關費用報銷。

② 除藥品費用以外的其他醫療費用報銷：到掛號收費處出示身份證原件，并提交復 印件、繳費收據、檢查、檢驗或治療單→收費員進行相關費用報銷。

5、報銷注意事項：

① 在各區發生的門診醫療費用只能在各校區醫院報銷，不能跨校區報銷。

② 報銷時必須提供齊全的報銷材料（身份證原件及復印件、門診費用收據、處方簽、檢查、檢驗申請單和治療單等）。

③ 報銷截至時間2014年1月9日，逾期原則上不再報銷。

特此通知！

校醫院

2013.11.15

第五篇：醫療費用報銷申請

醫療費用報銷申請

XXXX有限公司：

本人XXX，身份證號：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在XXXX年XX月X日工作時不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨傷科診所進行治療，治療費用合計XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）。現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：XXXX年XX月XXX日

醫療費用報銷申請 附件一：