第一篇：外地就醫(yī) 醫(yī)療報銷申請書

外地就醫(yī)住院醫(yī)療費用報銷申請

********醫(yī)療保險管理局：

我系***************職工，家人在外地無人照顧，因此不得不回老家*************。我于***年**月**日-***日在*******院住院*天。現(xiàn)申請外地就醫(yī)住院醫(yī)療費用報銷，懇請批準。不勝感謝！

申請人：*** 20***年***月**日

第二篇：退休人員外地就醫(yī)申請及報銷

退休人員外地就醫(yī)申請及報銷

1.下列人員的證明材料：

（1）在外地居住一年以上的退休人員；

（2）經用人單位批準或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

2.身份證、醫(yī)保卡。

流程

1.參保退休職工需長期外地居住者，于每年11月5日至12月20日攜帶身份證在醫(yī)保中心征繳科登記、領取《外地就醫(yī)人員選擇定點醫(yī)療機構登記表》三張。

2.在安置地完成表格：選擇省、市、縣三家定點醫(yī)療機構作為外地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，并加蓋當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構印章，提交給征繳科和審核二科。

3.在居住地住院時，辦理完住院手續(xù)一周內電話告知醫(yī)保中心，住院費用個人先墊付，出院后于每季度末月10日前報送材料于審核二科

4.報銷醫(yī)療費用應當提交以下資料：

①參保人員身份證復印件；②參保人員醫(yī)保卡復印件；③醫(yī)療費用原始發(fā)票；④住院病歷復印件（病歷復印后蓋醫(yī)院章）：包括病歷首頁、入院記錄、長期和臨時醫(yī)囑、出院記錄；⑤醫(yī)療費用明細匯總單；⑥出院證明。

5.報銷時間：按規(guī)定審核后于下一季度首月18—22日來中心財務科領取住院報銷費用。

第三篇：醫(yī)療報銷申請書

醫(yī)療報銷申請書1

醫(yī)療保險報銷申請書

申請書一：生育醫(yī)療保險報銷

深圳市社會保險基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！

申請人： (簽字)

申請時間：20xx年X月X日

醫(yī)療保險報銷申請書二：大病醫(yī)保報銷申請書

尊敬的蘭坪縣民政局領導：

本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據(jù)家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在

麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的'安全性，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結合我們的實際

情況，商定在麗江就地手術治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養(yǎng)，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝！

特此申請

申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮

20xx年6月8日

醫(yī)療保險報銷申請書三：住院醫(yī)療保險報銷申請書

***市醫(yī)保中心:

本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。

申請人：###

日期：

醫(yī)療報銷申請書2

尊敬的__縣民政局領導：

本人系__縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20__年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據(jù)家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20__年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。

20__年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術治療，于20__年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的.生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養(yǎng)，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝！

特此申請

申請人：____四組村民

20__年6月8日

醫(yī)療報銷申請書3

xxx有限公司：

本人xxxxxx，身份證號：xx，系xxxxxx車間工人，在xxxxxxxx年xxxx月xx日工作時不慎受傷，造成xxxxxx，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機構就診，于xxxx年xx月xx日至xxxxxx年xx月xxxx日在xxxxxx骨傷科診所進行治療，治療費用合計xxxxxx元(大寫：人民幣xxxx元整)，費用明細詳見附件一(門診收費收據(jù))。現(xiàn)本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮!

申請

申請人：xx

xx年x月x

醫(yī)療報銷申請書4

尊敬的同志：

你好！

我是一名在校大學生，母親現(xiàn)居住在外婆家，是低保戶，母親于XX年XX月在XX突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術打入鋼板，術后住進北碚精神病院兩次，現(xiàn)在在XX醫(yī)院做手術取出鋼板，醫(yī)院以情況不明（我母親第一次手術時沒有參加醫(yī)療合作保險，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。

我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經患精神病，我覺得對于精神疾病患者，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫(yī)院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時間里，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬于醫(yī)療合作保險里面不被保護的`范圍？

不知道我母親這個情況是否能進入農村醫(yī)療合作保險，能否報銷相關住院費用？

謝謝您的解答。

申請人：XXX

XXXX年XX月XX日

醫(yī)療報銷申請書5

生育醫(yī)療保險報銷申請書

深圳市社會保險基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXX院。 本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！

申請人： (簽字)

申請時間：20xx年X月X日

委 托 書

本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險參保人。20xx年X月X日本人與XXX（男，身份證號碼XXXXXXXXXXXX）登記結婚后，并于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫(yī)療保險報銷相關事宜，現(xiàn)全權委托XXX（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫(yī)療保險報銷相關手續(xù)，請予以辦理為感！

委托人： (簽字)

委托時間：20xx年X月X日

醫(yī)療報銷申請書6

****醫(yī)保中心:

因本人***某種疾病需要住院，在***醫(yī)院*天的治療期間，用掉費用****元，我購買了醫(yī)療保險，現(xiàn)申請社保中心審核并進行報銷。

特此申請

申請人：xxx

申請時間：x年x月x日

醫(yī)療報銷申請書7

尊敬的`公司領導：

您好！

我是公司文員xxxx。根據(jù)公司的安排，我需要在xxxx和xxxx兩地上班。現(xiàn)申請向公司報銷我每次月初從北京到上海以及月末從上海離開北京的交通費用。

特此申請，望領導批準。謝謝！此致

敬禮！

申請人：xx

xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書8

醫(yī)療保險（社保）報銷申請單

報銷申請須知：

1. 請清楚、完整、正確填寫申請單；

2. 當年急診或持藍本門診就醫(yī)金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費金額，報銷50%； 3. 當年持藍本住院或社保卡，出院結賬時醫(yī)院直接和社保結算，不再手工社保報銷。

4. 報銷時只提交收據(jù)及當日開藥處方、診療費小條（不含掛號費）原件，并自己留好復印件；同時，提交檢查結果和病歷復印件。

5. 報銷時收據(jù)及當日開藥處方，請按時間順序排好，所有診療費小條集中放在最上面，勿粘貼； 6. 請檢查每張收據(jù)左上角是否有電腦打印的`上傳號，沒有上傳號的除蓋急診章外社保不能報銷，用社保卡看病的單據(jù)直接交商保報銷。

7. 有社保卡用藍本看病的請在提交單據(jù)的同時提交社保卡，并書寫未用卡說明。 8. 提交時間：每月1-15日收單。

9. 負責人：徐維娜，20層人力資源部，分機3017，weina1。

此聯(lián)員工留存（作為交單依據(jù)時,需有交接人簽字有效）

人力資源部收單人員簽字：

收單日期： 年 月 日（必須填寫）

底聯(lián)：人力資源部工作人員留存

員工簽字：

填寫日期： 年 月 日（必須填寫）

醫(yī)療報銷申請書9

xxx醫(yī)保中心：

因本人xxxx某種疾病需要住院，在xxxx醫(yī)院3天的治療期間，用掉費用xxxx元，我購買了醫(yī)療保險，現(xiàn)申請遺中心審核并進行報銷。

特此申請！

此致！

敬禮

申請人：xxx

申請時間：20xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書10

尊敬的領導：

我叫XXX，是XXX學校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年11月份在XXX學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節(jié)積液，需住院進行手術。

為了醫(yī)療費的`報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領導根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：XXX

20xx年9月28日星期日

醫(yī)療報銷申請書11

xx學校領導：

根據(jù)《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

申請人(簽名)：xx

申請時間：20xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書12

尊敬的領導：

我是一名退休職工，名叫xx，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的`如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮！

退休職工：

xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書13

尊敬的.縣醫(yī)保中心領導：

我名xx，現(xiàn)年70歲，系特困破產企業(yè)列家橋煤礦退休職工，因曾經工作環(huán)境惡劣等原因，近十年來，身體一直不好，疾病多達十余多種，一直靠住院打針吃藥維護生命，十多年來醫(yī)藥費自付就花去我近二十萬元，而我一個特困企業(yè)退休人員，每月工資幾百元，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困，負債累累，家里正常生活都難以維持。20xx年12月22日，我因生病再次到石潭鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院治療，入院時我上交醫(yī)療卡給醫(yī)院予以醫(yī)保報銷，于20xx年12月27日出院，醫(yī)院告之年底醫(yī)保中心搞核算，醫(yī)保卡資金凍結，要我把醫(yī)保卡留在醫(yī)院等年后再報，報后再通知我來拿卡，數(shù)月后，醫(yī)院沒通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒去石潭醫(yī)院要卡。直到今年四月初，石潭醫(yī)院來電說，我醫(yī)療卡內沒有錢報銷，我住院1900多元費用要自己拿錢去醫(yī)院交，否則扣留醫(yī)保卡。我因經常要住院，必須要有醫(yī)療卡，萬般無奈下求爺爺告奶奶，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫(yī)院贖回醫(yī)療卡，石潭醫(yī)院告訴我，現(xiàn)在我們單位醫(yī)療卡由縣醫(yī)保中心轉到市醫(yī)保中心，醫(yī)院告之要我找市醫(yī)保中心報銷，我拖著病體三次到市醫(yī)保中心咨詢報銷事宜，市醫(yī)保中心則告訴我20xx年的住院醫(yī)療費用報銷是由縣醫(yī)保中心報銷，與他們無關。因身體原因無奈之下，我托兒子二次到你們這里咨詢報銷醫(yī)藥費事宜，卻告之此事與你們無關，要我兒找列煤清算組解決，我兒數(shù)次電話聯(lián)系列煤清算組成員與主任，他們且說此事與他們無關，一致要我找你們縣醫(yī)保中心給予報銷，你們雙方卻各持一詞，讓我搞不清東南西北。現(xiàn)我再次書面請求你們縣醫(yī)保中心報銷我住院醫(yī)療費用，如果你們縣醫(yī)保中心確實不能解決此問題，敬請縣醫(yī)保中心領導在我申請書上陳述不能給予醫(yī)療費用報銷理由，并由領導簽名，以此維護我的合法權益！

申請人：xx

20xx年x月xx日

醫(yī)療報銷申請書14

民政局領導：

您們好！

我叫第一公文網(wǎng)，現(xiàn)在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養(yǎng)長大。首先在XXX土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到XXX廈工作，沒多久，XXX廈破產（本人還在民福大廈買有保險，至今未對我作任何補償）。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20xx年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費了5萬多元醫(yī)治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫(yī)院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力。現(xiàn)病情稍有好轉可以下地行走，便回親戚家調養(yǎng)身體。現(xiàn)在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的'債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續(xù)用于買藥治病，生活十分困難。

今特請求民政局領導根據(jù)黨和政府的惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我大病醫(yī)療救助的一部分費用。盼指準，萬分感謝！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年x月x日

醫(yī)療報銷申請書15

xxxx保險公司：

由于在校內打球，導致xxxx受傷，被送往醫(yī)院后共花費xxxx元錢。由于學校在xxxx貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向（保險公司名字）貴保險公司提出賠付，謝謝！

此致！

敬禮

申請人：xxxx學校xxxx班xxxx

申請時間：20xx年xx月xx日

第四篇：外地就醫(yī)條例

第十六條參保人員轉往市外就醫(yī)的，應按以下規(guī)定辦理：

（一）由其診治的市內三級定點醫(yī)療機構填寫《重慶市醫(yī)療保險轉外就醫(yī)審批表》（一式三份），報參保所在區(qū)醫(yī)療保險經辦機構審批（門〔急〕診危重病5日內補辦手續(xù)）；

（二）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等按我市醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）本市已經具有成熟醫(yī)療技術的，符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的手術或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉往我市外治療。

第十七條參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的，應在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對不同險種的參保人員，分別按以下規(guī)定辦理：

（一）對參保職工應在入院后3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)；

（二）對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的參保人員在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定的機構辦理登記手續(xù)。

（三）對確需轉院治療的，應有本人原定點醫(yī)療機構的轉院證明。

（四）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等，按本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條參保人員在市外異地工作或居住，應按以下規(guī)定辦理：

（一）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構批準后，在當?shù)卮_定3所定點醫(yī)療機構就診，其中一、二、三級醫(yī)療機構各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。

（二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院。住院者應在住院之日起5個工作日內，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)。

（三）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等，按我市有關規(guī)定執(zhí)行。

第五篇：異地就醫(yī)降點報銷申請書

異地就醫(yī)降點報銷申請書

：

本人姓名：

：

醫(yī)保號：，于

****年**月**日 在醫(yī)院住院治療，其 費

用：

元，由于未申報異地就醫(yī)審批，自愿申請按渝人社發(fā)3 [2012]103 號文件第二十二條規(guī)定（即：起付 線提高 5%，同時 政策報銷比例下降 5 5 個百分點）

進行報銷。

申請人：）

（蓋手印）

單位蓋章：

****年**月**日