第一篇：城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法

城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法

一、簽約管理。普通門診報銷實行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門診統籌待遇。

二、支付范圍。職工普通門診統籌基金主要用于支付在定點醫療機構發生的門診醫療費用，執行醫保三個目錄（《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施目錄》），一般診療費每人次6元。

三、支付標準。凡符合職工普通門診統籌支付范圍內的醫療費用，單次門診醫療費用超20元以上的部分，由統籌基金支付50%。在一個醫療年度內，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內視為一個連續診療過程，只承擔一個起付線，低于20元地費用按次累計處理。

四、就醫管理。參保人員持社保卡就醫時，接診醫生須對病人和社保卡進行核對，核對無誤后方可給予診治，并按職工基本醫療保險有關規定合理開具處方。門診一次處方量應控制在7日內，其中慢性病控制在2周內。

五、加強門診病歷管理。門診病歷應如實、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對于檢查、化驗結果應將報告單粘貼于病歷后方。建立門診統籌登記本，如實登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門診病歷、門診統籌結算單及聯網上傳信息一致。

六、以下項目不納入職工普通門診統籌支付范圍。

（1）將本人“醫療卡”轉借他人就診的；

（2）用他人“醫療卡”冒名就診的；

（3）健康體檢費、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產。

（5）參保人員在非本人簽約醫療機構發生的普通門診醫療費。

（6）其他醫療保險規定不予支付的費用。

七、本辦法自2014年5月1日起實施。

第二篇：城鎮職工基本醫療保險普通門診報銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫院

本院職工普通門診醫療費報銷管理辦法

為保障本院參保職工醫療待遇和社保基金有效使用，特制訂本辦法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫療保險的人員。

二、普通門診報銷辦法：

本院職工在普通門診就醫時，按照《濰坊市城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統籌支付范圍內的醫療費用，單次超20元以上的部分，由統籌基金支付50%，內最高支付限額500元”的規定，門診發生費用直接在收款處進行聯網結算，醫院不再報銷；待內報銷總額超過500元后，經醫保辦審核查實，檢查治療費用按醫院原規定審批程序，由院長簽字報銷。

三、以下項目不在免費或報銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產。

（3）職工到院外檢查治療的費用。

（4）其它醫療保險規定不予支付的費用。

二〇一四年四月三十日

第三篇：汕頭基本醫療保險普通門診管理辦法

汕頭市基本醫療保險普通門診管理辦法

（征求意見稿）第一章 總則

第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度和提高基本醫療保障水平，減輕參保人的普通門診醫療費用負擔，根據國家和省的有關政策規定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫療保險普通門診統籌（以下統稱普通門診統籌）的管理、結算等適用本辦法。

第三條 普通門診統籌遵循保障基本、統籌共濟、依托社區、定額結算的原則。

第四條 城鎮職工基本醫療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統籌費用由職工基本醫療保險統籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費。

城鄉居民基本醫療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統籌費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付，個人不另行繳費。

普通門診統籌費用支出單獨列帳，統一管理。

第二章 就醫管理

第五條 普通門診統籌實行定點簽約制。

職工參保人應在首次參保繳費后1個月內，選定一家普通門診定點醫療機構作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點醫療機構為其簽約門診。居民參保人原則上應在首月內，選定一家普通門診定點醫療機構作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點醫療機構為其簽約門診。

參保人已與鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的家庭醫生服務團隊簽約的，如該鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為基本醫療保險協議醫療機構的，則以其為參保人的簽約門診。

大中專院校校醫院為本市基本醫療保險協議醫療機構的，作為其在校學生的簽約門診；大中專院校沒有校醫院或其校醫院非本市基本醫療保險協議醫療機構的，由學校統一為其在校學生選擇簽約門診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫手續的參保人，不再辦理普通門診定點醫療機構的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門診定點醫療機構簽約后，同一結算內不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門診的基本醫療保險服務被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一需重新選定簽約門診的，應在下一開始前的一個月內辦理變更手續；居民參保人下一需重新選定簽約門診的，應在下一首月內辦理變更手續。未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。

第七條 參保人持本人身份證、社保卡等有效證件到簽約門診就醫，實行聯網結算。簽約門診應認真核實參保人身份，及時將就醫信息上傳至社保經辦機構，按規定收取應由參保人個人支付的醫療費用，屬基本醫療保險統籌基金支付部分由簽約門診與社保經辦機構按規定結算。第八條 參保人因病情需要轉診的，應由簽約門診接診醫師申請，并經簽約門診同意可轉往本統籌區內上一級的基本醫療保險協議醫療機構，并優先轉往其所屬醫聯體內的基本醫療保險協議醫療機構。轉診證明當次有效。

第三章 醫療保險待遇

第九條

參保人享受普通門診統籌待遇的時間與其享受基本醫療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補繳保險費期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統籌待遇。

第十條

下列費用不設起付線，由基本醫療保險統籌基金按規定予以支付：

（一）參保人在簽約門診就醫發生的符合省規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍的費用；

（二）居民參保人在簽約門診就醫發生的符合規定的產前檢查費用；

（三）一般診療費；

（四）普通門診診查費。

前款第（一）、（二）、（三）項費用由基本醫療保險統籌基金支付70%，第（四）項費用由基本醫療保險統籌基金按5元/次的標準支付。

第十一條

基本醫療保險統籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當有效，不累計不結轉。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標準包干給個人使用。

第十二條 經簽約門診同意轉診或因急診在本統籌區內其它基本醫療保險協議醫療機構發生的普通門診醫療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規定予以報銷。

本市參保的大學生寒暑假期、休學、實習期間在市外發生的普通門診醫療費用，憑就醫資料及相關費用單據到其簽約門診按規定予以報銷。

第十三條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規定的情形外，在非簽約門診就醫發生的門診醫療費用；

（二）已納入住院基本醫療費用結算的門診急診搶救醫療費用；

（三）應當從職工工傷或生育保險基金中支付的；

（四）應當由第三人負擔或公共衛生負擔的；

（五）按規定不予支付的其他情形。

第四章

定點門診管理

第十四條 本市基本醫療保險協議醫療機構中的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為我市普通門診定點醫療機構，由社保經辦機構對其實行協議管理。

納入普通門診定點醫療機構管理的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，其一體化管理的農村衛生服務中心（社區衛生服務站）或家庭醫生服務團隊可作為其普通門診定點醫療機 構服務網點。

社保經辦機構應定期公布普通門診定點醫療機構名單以供參保人選定。

第十五條 普通門診定點醫療機構必須與社保經辦機構簽訂《基本醫療保險普通門診醫療服務協議》，并嚴格履行醫療服務協議。社保經辦機構要將普通門診統籌的政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務協議中，通過協議強化醫療服務監管。

第十六條 普通門診定點醫療機構必須建立符合基本醫療保險管理要求的信息系統，并與社保經辦機構實行聯網結算。

第十七條 普通門診定點醫療機構應當合理控制醫療費用，節約基本醫療保險統籌基金，不得以任何方式套取基本醫療保險統籌基金。

第十八條 普通門診定點醫療機構違反醫療保險相關服務協議的，社保經辦機構可對該機構或相關責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關費用、暫停醫療保險服務或解除協議等方式處理。

第十九條

普通門診定點醫療機構存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險統籌基金的，或者造成基本醫療保險統籌基金流失的，由所有區（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節輕重，終止服務協議，取消定點資格。

第四章 結算方式

第二十條

普通門診統籌醫療費用結算按門診簽約人 數和人均定額包干標準計算，實行定額包干、每月撥付、結算、超支不補的方式結算。

人均定額包干標準為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門診定點醫療機構于每月15日前將上月發生的參保人普通門診統籌醫療費用情況匯總上報社保經辦機構。社保經辦機構經審核，按月度結算方法，扣減不符合基本醫療保險規定的費用，于下月15日前撥付給定點醫療機構。

普通門診統籌醫療費用每月實際撥付總額為上月普通門診定點醫療機構實際發生的基金應支付的醫療費用，但不得超過每月應撥包干總額。

每月應撥包干總額=簽約人數×（人均定額包干標準/12）

第二十二條 結算時，普通門診統籌基金發生額低于總包干金額的，按發生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過總包干金額；普通門診統籌基金發生額等于或超過總包干金額的，按總包干金額予以支付，超過部分不予支付。

第二十三條

社保經辦機構要完善門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。要建立健全門診醫療服務監督管理機制，不斷完善醫療費用支付方式，不斷提高基本醫療保險統籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫療保險門診統籌費用的提取標準、支付比例及最高支付限額、人均定額包干標準的調整，根據我市經濟發展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調整。

第二十五條

參保人選定簽約門診，普通門診定點醫療機構協議管理、結算等經辦規程由市社保經辦機構另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統籌有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第四篇：合肥城鎮職工醫療保險報銷

合肥城鎮職工醫療保險報銷

范圍

：普通門診、特殊病門診和住院報銷，其中普通門診和住院費用可以直接用社保卡上的個人賬戶資金支付。

1、普通門診

參保人員憑社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)到定點醫院、藥店進行門診治療、購藥時，在定點醫院、藥店的讀卡機刷卡，屬于基本醫療保險范圍內的費用直接用社保卡上的個人賬戶資金支付，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付。

2、特殊病門診

特殊病：冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、肝硬化、腎透析、腎移植術后、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌(內分泌治療)、肝豆狀核變性、慢性腎功能不全、慢性心力衰竭、肝移植術后、癲癇、造血干細胞移植術后、膀胱腫瘤(灌注治療)、前列腺癌(內分泌治療)、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、丙型肝炎、冠狀動脈支架植入術后門診治療等

報銷材料：《合肥市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診申請表》(申請表可以從市勞動保障局網站下載，網址www.tmdps.cn)，并附近期相關病歷、三級醫院(包括精神病專科醫院)醫學檢查報告、一張一寸彩照，報銷流程：

(1)攜帶指點材料報市醫保中心特殊病鑒定辦公室(地址：金寨路360號市勞動保障局三樓，電話：0551-62613036)，(2)市醫療保險專家咨詢委員會按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病準入標準》進行集中鑒定，(3)不符合標準的，材料退還本人;

(4)符合標準的發放《特殊病門診醫療卡》，申請人取得《特殊病門診醫療卡》后的次月開始享受特殊病門診待遇。鑒定每季度組織一次

其他注意事項：

(1)享受門診特殊病醫療的參保人員在一個內只可選擇一家定點醫院進行門診治療，如需更換，須在每年的12月份到市醫保中心辦理變更手續。

(2)特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病門診定點醫院進行特殊病門診治療，按政策屬于個人支付的基本醫療保險范圍內的醫療費用，用社保卡上的資金支付，若社保卡上資金不足，可用現金支付;屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

3、住院

(1)因病需要住院治療的參保人員應持社保卡到定點醫院，通過社保卡讀卡機刷卡，首先確認是否屬正常繳納醫保費用的參保人員，若本人或單位欠繳醫療保險費，則不享受醫保待遇;確認正常參保繳費的，參保人員即可享受住院醫保待遇。

(2)住院期間，社保卡由參保人員保管，定點醫院不得留存。

(3)參保人員住院期間，持社保卡可用于在其他定點醫院、藥店門診購藥，但不能同時在其他定點醫院住院和享受特殊病門診待遇。

(4)出院結算時，可用社保卡上的個人賬戶資金與定點醫院結算，支付屬于個人支付的醫療費用，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付;屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

第五篇：城鎮職工醫療保險

日照市城鎮基本醫療保險門診報銷告知書

全市城鎮基本醫療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發了《日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》（日政發

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區域內職工基本醫療保險和城鎮居民基本

醫療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現人人享有普通門診醫療待遇，切

實減輕參保人員門診醫療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統籌基金劃轉

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮居民基本醫

療保險統籌基金劃轉。以每年截止12月31日繳費人數為準，參保人員直接納入下門診

統籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統籌；新增參保職工于下納入門診統籌。醫療待遇——一年內職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內，參保人員發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，600元以內的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統籌基金支付60%超過600元的醫療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫療保險“三個目錄”范圍

下列醫療費用納入門診統籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規、尿常規、大便常規、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創縫合、換藥、導尿以及其他符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。

就醫結算方式——一定點醫療即時報銷

享受門診統籌待遇的參保人員，可在東港區秦樓街道城市花園衛生服務站（金海小學對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續簽。在未簽約醫療結構發生的門診醫療費用不予報銷。參保

人員在醫療內憑本人《社保卡》或《醫療證》到城市花園衛生服務站進行簽約，也可以

在首次門診就醫時直接在城市花園衛生服務站簽約，自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇，就醫時只需結清個人負擔部分，報銷部分由衛生服務站現場結算。