第一篇：中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革大全

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革問題之我見

摘要：雖然我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革已取得了一些進展，但距改革目標仍有相當差距。目前醫(yī)改所面臨的主要問題與原因影響了我國醫(yī)療保險水平的前進，我們需要進一步努力解決問題，完善醫(yī)療保險體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；改革；問題；

城鎮(zhèn)自1998年12月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，至今已過去兩年半的時間，盡管目前大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)按照文件的要求出臺了新的醫(yī)療保險改革方案，但是進展緩慢，與改革目標相比還有相當差距，體制轉(zhuǎn)換和制度創(chuàng)新還未達到預(yù)期目的。究竟是哪些原因影響了我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的進程？如何汲取世界各國在醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗和教訓，成功的設(shè)計和實施改革策略，解決這一世界級難題，值得我們探索和思考。

改革目標及其核心

我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的直接動因是經(jīng)濟體制和政治體制整體改革的需要，以及醫(yī)療費用過快增長和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需矛盾。1998年，國務(wù)院在《決定》中初步勾勒出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的目標：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。并指出“加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟的客觀要求和重要保障。”國務(wù)院及其有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在講話中多次強調(diào)，對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革來說，改革的核心和著眼點是制度創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換。制度創(chuàng)新就是把原有的福利型的公費勞保醫(yī)療制度轉(zhuǎn)為社會化管理的醫(yī)療保險制度；機制轉(zhuǎn)換即要建立醫(yī)療保險費用的籌措機制、支出的制約機制和醫(yī)療保險基金的監(jiān)管機制。為了實現(xiàn)這一改革目標，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)明確指出，“要充分認識到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大意義和急迫性”；以及“同步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革”的任務(wù)。為此，2000年2月，由國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國務(wù)院體改委等八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，進一步明確提出城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標及其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的關(guān)系，指出要“在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的同時，進行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。改革的目標是建立與適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平。”由此可見，我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的起因和出發(fā)點是為了確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的平穩(wěn)進行。

難點與原因

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革已成為我國社會保障制度改革最深入、最徹底、最全面的改革，由于其調(diào)整范圍最大，涉及利益范圍最廣，涉及到每一名職工和各個有關(guān)部門的切身利益，因此改革的難度最大；尤其是在制度轉(zhuǎn)軌、社會轉(zhuǎn)型和觀念轉(zhuǎn)變的時期，必定面臨許多難點和困惑。不僅我國如此，世界各國均面臨類似的問題。正如社會保障部副部長王東進曾比喻的，醫(yī)療保險改革是一個“世界級難題”。

從目前各地實施情況來看，我國醫(yī)改主要的問題和難點集中在以下四個方面： 第一，基金難籌集、渠道難統(tǒng)一。《決定》中提出“在用人單位與職工個人合理分擔醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)上，使廣大職工享受到基本醫(yī)療服務(wù)的保障。”原有分級

財政管理體制造成同一區(qū)域內(nèi)籌措資金難統(tǒng)一。并且，對于某些原有醫(yī)療消費水平較低的單位來說，目前的籌資份額大大超過其實際支出水平。以某省為例，原有醫(yī)療消費水平相對低，按照現(xiàn)行籌資比例，無形中將使財政和企業(yè)負擔加重如某省財政負擔的醫(yī)療費用是人均醫(yī)療費用支出的60%，個人負擔14%，單位負擔23%；實際職工醫(yī)療費支出只占工資總額的4%；如果按照6%工資籌資，然會加大財政的負擔。并且地區(qū)間人均醫(yī)療消費水平差別較大，在一個省內(nèi)，不同地區(qū)間其醫(yī)療費用的支出相差近倍。并且，職工醫(yī)療費用與工資水平的增長呈不平衡趨勢，醫(yī)療費用的增長速度快于工資；如某市近三年原公費和勞保醫(yī)療費用年均增長40%，而工資增幅為28%；兩者之間變動規(guī)律并非一致，也給醫(yī)療保險基金的籌集帶來了難度。

第二，不同人群健康和醫(yī)療消費的差距難填平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的主要目的在于促進全體城鎮(zhèn)居民健康權(quán)利與義務(wù)的對等實現(xiàn)，建立健全公正有效的籌資系統(tǒng)，公平享受醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)和擁有良好的社會健康狀況。“廣覆蓋”目的是擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使更多的人群通過風險分擔受益。但是目前享受公費醫(yī)療的有黨政機關(guān)和事業(yè)單位人員占全國總?cè)丝诘模淠昃t(yī)療費用支出卻占全國總醫(yī)療費用支出的，高達億元，并以年平均的速度增長，大大超出同期國家財政支出的遞增速度。城鎮(zhèn)個體勞動者、私營企業(yè)職工、外商投資企業(yè)的中方職工都無法得到同等的醫(yī)療保障。真正分擔居民疾病經(jīng)濟風險的功能并體現(xiàn)公平性尚未得以充分體現(xiàn)。

第三，醫(yī)療機構(gòu)改革和機制轉(zhuǎn)換難實施。醫(yī)療機構(gòu)改革是職工醫(yī)療保險改革是否順利進行的關(guān)鍵。李嵐清副總理曾明確指出，必須進行醫(yī)療機構(gòu)改革，建立新的運行機制，降低成本，給患者提供及時、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。尤其是將通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使通過醫(yī)院分類管理、醫(yī)藥分開核算、醫(yī)院內(nèi)部分配制度和人事制度的改革，以及支付方式的變革，建立起與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的激勵機制、競爭機制和費用制約機制。但到目前為止，醫(yī)療機構(gòu)改革的外在條件———補償機制仍不完善，醫(yī)院和醫(yī)生行為扭曲的狀況、醫(yī)療機構(gòu)依賴藥品收入的局面仍未得到有力的約束；新的運行機制尚未真

正建立，醫(yī)療機構(gòu)缺乏機制轉(zhuǎn)換內(nèi)在動力和外在的推動力與約束機制；降低成本的同時提供高質(zhì)量服。

第四，職工基本醫(yī)療保險基金使用的管理與監(jiān)督難到位，制約機制不力。特別是基金管理和監(jiān)督的力度和制約體制和機制尚不健全，以及基金收繳和使用的透明度不足等，制約和影響了改革的進程和目標的實現(xiàn)。無論是職工、醫(yī)院，還是政府和相關(guān)組織，都非常關(guān)心基金的籌集和使用情況，包括資金收上來多少，使用了多少，是否具有有效的監(jiān)督和制約機制等；這種對基金的安全性、公平性和效率的擔心，直接影響到企業(yè)和職工參保的積極性。由于多年來計劃經(jīng)濟體制思想的影響和對健康保障制度建立和變革認識上的偏差等因素，加之體制健全和機制建立的適應(yīng)性等，仍然制約著改革的進程；醫(yī)、患、保三方的激勵與制約機制相統(tǒng)一體制的建立舉步維艱。國際醫(yī)療保障制度改革的啟示

中國在設(shè)計和推進我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的過程中，尤其是出現(xiàn)了困惑和改革受阻時，學習和借鑒國外的經(jīng)驗、教訓與發(fā)展趨勢，客觀分析我國的改革的難點和主要問題的癥結(jié)，以尋找可供選擇的途徑，不再重蹈舊轍。從國際上看，各國醫(yī)療保險制度在經(jīng)濟低速增長和人口老齡化加速的雙重壓力下，其改

革的意義已超出了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇，而是一個涉及到社會、政治意義和影響的變革。各國在醫(yī)療保險制度改革的設(shè)計者和組織者都如履薄冰，惟恐稍有不慎而引發(fā)社會和政治危機［］。自年代以來，由于相近的原因與動機，世界各國多在進行社會醫(yī)療保障制度的改革，趨勢主要有三個方面：一是醫(yī)療保障覆蓋面的全民化，即整個社會成員都能夠享受這一基本權(quán)益，形成廣泛的、自下而上的關(guān)心和監(jiān)督改革進程的力量；二是醫(yī)療保障內(nèi)容的高層次化，即醫(yī)療保障制度不僅僅限于患病時的小傷小病的低層次的保障，而是全面關(guān)注社會成員的身心健康和生活質(zhì)量；三是醫(yī)療保障制度資金籌集的多元化，即注重發(fā)揮各方面的積極性，使政府、企業(yè)、社區(qū)、家庭和個人等共同承擔繳納醫(yī)療保險費用的責任，導(dǎo)入市場機制作用已越來越成為許多國家的政策選擇。如在近年醫(yī)療保障制度的改革中，美國、英國、日本等發(fā)達國家日益重視強化市場經(jīng)濟體制的調(diào)節(jié)作用，縮減政府的作用，減少社會成本，借助于市場競爭機制來刺激社會保障和社會福利的質(zhì)量與數(shù)量的發(fā)展。我國構(gòu)建的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是一個政府作用與市場機制相結(jié)合的統(tǒng)一，是我國將市場機制逐步引入在保障制度中的初步嘗試。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度和商業(yè)醫(yī)療保險制度三足鼎立的體系框架的提出，已反映了我國政府在建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度過程中積極探索和大膽實踐這種多元化模式的導(dǎo)向。在這個模式中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將以滿足城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險需

求為主要出發(fā)點，是整個醫(yī)療保險制度的主體；政府倡導(dǎo)各企業(yè)建立的補充醫(yī)療保險和完全靠市場機制運作的商業(yè)醫(yī)療保險制度，則應(yīng)成為補充。國際醫(yī)療保障制度改革的根本問題是如何正確處理公平與效率的關(guān)系。醫(yī)療保險改革方案必須在公平和效率之間中進行權(quán)衡，以確定改革的側(cè)重點。社會保障制度是國家依法對社會成員的基本社會權(quán)益予以保障的社會制度，起到“社會穩(wěn)定器”的作用和推動社會生產(chǎn)力發(fā)展“推動器”的作用，逐步擴大提高保障制度的覆蓋面，提高保障水平，使社會成員共同受益，是一個國家經(jīng)濟與社會發(fā)展的重要標志和基礎(chǔ)。國際上對于實現(xiàn)醫(yī)療保障制度改革目標中公平和效率之間的平衡，主要有以下幾個方面可供參考：

第一，引入具有社會效率的醫(yī)療服務(wù)體系；第二，在人的一生中分布風險；第三，在不同人口中分布風險；第四，根據(jù)健康狀況和收入方面的需求分配資源。其中，前兩個目標更關(guān)注效率；后面兩個目標則更注重公平。我國在此方面還有很大差距，要給與應(yīng)有的重視。但是另一方面，公平的實現(xiàn)往往是以

犧牲效率為代價，一味提倡公平不顧及效率會導(dǎo)致有限的資源的浪費，可能會削弱實現(xiàn)公平的基礎(chǔ)；從長遠來看，只有效率的提高才可能實現(xiàn)高水平的公

平。因此，在推進醫(yī)療保障制度改革的過程中，如何根據(jù)本國的實際情況，確立改革的目標和策略選擇，權(quán)衡不同時期不同目標（公平和效率）選擇的利弊得失，調(diào)整改革的思路與重點，是影響改革進程與總目標實現(xiàn)程度的重要方面。

最近，國際勞工組織在《對中國社會保障制度改革的評論與建議》報告中，對中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的評論值得我們重視和思考。報告指出，“我們對中國醫(yī)療保險制度中的個人帳戶部分尤感到不安，它占整個基金的大部分（幾乎總繳費額的一半進入了個人帳戶）。這種狀況會加劇不平等（包括

不同性別、代際之間、不同收入人群之間的不平等），使那些劣勢人群在健康風險方面更處于易傷害地位；由此而降低社會醫(yī)療保障水平。”因此，報告中提出

有必要對是否在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中引入個人帳戶進行審議。他們認為個人帳戶型應(yīng)為個人積累型取代，因為個人積累的很大一部分如果不

被使用，將是對醫(yī)療保險系統(tǒng)資源的浪費。而統(tǒng)籌是支撐醫(yī)療保險支出的一個更加有效而又公平的做法，將所收繳的醫(yī)療保險基金進行統(tǒng)籌，意味著患病的經(jīng)濟風險不再由個人承擔，而是由參加保險的成員共同承擔。這就能確保健康人群與患病人群之間、富人和窮人之間的互助共濟。因此，國際勞工組

織對中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革提出了若干建議，主要包括增加統(tǒng)籌基金份額、控制醫(yī)療服務(wù)提供方（包括醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)生、藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥 店），以控制醫(yī)療費用的支出等。

幾點建議

綜上所述，要解決我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革中所遇到的各種困難，從戰(zhàn)略的角度來看，主要應(yīng)該從以下幾個方面入手。對改革的目標定位并取得共識。根據(jù)目前我國城鎮(zhèn)醫(yī)改所面臨的主要問題和國際經(jīng)驗，我們認為我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革既要實現(xiàn)效率目標，更應(yīng)關(guān)注公平。主要包括如下幾方面：積極擴大職工基本醫(yī)療保險的人群覆蓋范圍，擴大社會統(tǒng)籌基金的比例，增加抗風險的能力；改變政府職能，加強中央政府的宏觀調(diào)控能力和執(zhí)法監(jiān)督力度，切實通過政策引導(dǎo)和政府職能調(diào)控，逐步建立公平可及的資金籌集的分擔機制和分配機制；確保通過改革的全面實施與推進，建立和健全全體城鎮(zhèn)居民參與的、廣覆蓋的社會醫(yī)療保障制度。

改革策略的調(diào)整。鑒于改革各方利益和認識方面的分歧，有必要調(diào)整改革的策略。改革應(yīng)該由易到難，分步驟、分階段進行，在實現(xiàn)階段性目標的基礎(chǔ)上，逐步達到改革的最終目標。中央政府需要對改革的進程進行實時監(jiān)控，及時調(diào)整和指導(dǎo)改革的進程。

" 明確各方責任，協(xié)調(diào)各方利益。分析和研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革利益各方的目標、期望和要求，并分析其在改革進程中各自的責任與義務(wù)；強化規(guī)制方、管理方、提供方、需求方的責任，尤其應(yīng)強化政府在改革中的職能定位，強化服務(wù)提供機構(gòu)的質(zhì)量，成本和效率意識，強化城鎮(zhèn)職工和居民的費用意識和責任。改革本身就是利益的再調(diào)整，必然會有改革的直接受益者和損益者，不可能利益均等。因此，既應(yīng)兼顧和權(quán)衡各方利益，又應(yīng)在實現(xiàn)總目標的基

礎(chǔ)上對其有所取舍，在改革的不同階段有所突出。研究和制定有針對性的可操作性政策。有關(guān)衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜以赋觯覈恍┬l(wèi)生改革之所

以實施難的原因，是對改革認識和實施之間缺少可操作性的政策。這是否也可對我們擬訂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的策略中有所啟示呢？至少我們認為，如果對我國此方面改革成功和運行受阻地區(qū)進行調(diào)研，并在此基礎(chǔ)上，針對實施中的問題制定具有可操作性的政策，引導(dǎo)和規(guī)范各地改革的動力與行為，將會促進改革的進程。

參考文獻：

第二篇：六盤水市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革摘要

六盤水市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革摘要

醫(yī)療保險制度改革事關(guān)我國市場經(jīng)濟體制的建立和健全，事關(guān)廣大城鎮(zhèn)職工切身利益和社會穩(wěn)定，是目前全社會普遍關(guān)心的熱點問題。由于我國社會醫(yī)療保險實施時間不長以及醫(yī)療保險工作本身的復(fù)雜性，各地區(qū)在醫(yī)療保險制度改革中采取了許多因地制宜的政策和管理辦法，出現(xiàn)了各種各樣的新問題，目前尚未形成大家公認的最佳模式。本文試圖通過研究擴大試點城市貴州省六盤水市醫(yī)療保險制度改革的實施過程和運行狀況，分析六盤水市的醫(yī)改政策和管理特色，分析六盤水醫(yī)改新問題，主要包括個人醫(yī)療費用負擔重、醫(yī)療服務(wù)水平有所下降、醫(yī)療保險“擴面”困難、道德風險問題，等等。針對目前六盤水市醫(yī)改中這幾個方面的主要問題，分析其產(chǎn)生的原因，提出：改善本地區(qū)的社會、政治、經(jīng)濟宏觀大環(huán)境、加快醫(yī)療保險立法進程、完善多層次醫(yī)療保障體系、同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、預(yù)防醫(yī)療保險基金潛在風險、切實減輕個人醫(yī)療費用負擔、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控管理等方面的措施，以期為六盤水市進一步深化醫(yī)療保險制度改革理清思路，同時六盤水市位于經(jīng)濟落后的貴州省，對六盤水市醫(yī)改工作進行研究，為在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)探索一條適合當?shù)靥攸c的醫(yī)改之路具有極大的現(xiàn)實意義和實踐價值，且對研究我國當前的醫(yī)療保險制度改革能夠起到參考作用。

六盤水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付辦法.發(fā)生由統(tǒng)籌基金支付的疾病時，個人先支付本人的起付段，即本人年工資總額的10%（鄉(xiāng)企、私營企業(yè)等按本市上職工平均工資的10%）以后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開始支付。使用統(tǒng)籌基金時按分段累加辦法計算，個人要負擔一定比例費用，即基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付加個人比例自付合計在5000元以內(nèi)（含5000元）部分，個人負擔16%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，個人負擔9%；10000以上至20000元（含20000元）部分，個人負擔5%；20000元以上至封頂（含封頂線）部分，個人負擔3%。凡職工患大病、重病時，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人比例自負累計金額達到封頂線以上部分的，由職工大額醫(yī)療費用基金按比例支付。即封頂線以上至8萬元（含8萬元）部分，個人負擔3%；8萬元至12萬元（含12萬元）部分，個人負擔2%；12萬元以上至15萬元（含15萬元）部分，個人負擔1%；15萬元以上部分，單位負擔45%，個人負擔5%，個人負擔5%，大額醫(yī)療費用基金支付50%。使用“目錄”外藥品，又屬病情確需者，在職職工個人先自付20%，退休職工先自付10%。大額醫(yī)療費基金支付范圍按有關(guān)配套文件規(guī)定執(zhí)行。

第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實減輕參保人員門診醫(yī)療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。以每年截止12月31日繳費人數(shù)為準，參保人員直接納入下門診

統(tǒng)籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下納入門診統(tǒng)籌。醫(yī)療待遇——一年內(nèi)職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，600元以內(nèi)的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統(tǒng)籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統(tǒng)籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍

下列醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。

就醫(yī)結(jié)算方式——一定點醫(yī)療即時報銷

享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務(wù)站（金海小學對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。參保

人員在醫(yī)療內(nèi)憑本人《社保卡》或《醫(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務(wù)站進行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時直接在城市花園衛(wèi)生服務(wù)站簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時只需結(jié)清個人負擔部分，報銷部分由衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場結(jié)算。

第四篇：2010城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定

醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）服務(wù)相關(guān)規(guī)定

繳費基數(shù)和費率

來源：電子政務(wù)中心

發(fā)布時間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數(shù),按9.5%的比例繳納醫(yī)療保險費，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個人繳納2%，個人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按9%的比例繳納醫(yī)療保險費，并按照每人每月6元的標準繳納醫(yī)療救助金。

待遇等待期

新參保的或續(xù)接醫(yī)療保險的，連續(xù)繳費滿6個月后方可享受統(tǒng)籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；以后續(xù)保時，除補繳中斷期間的醫(yī)療保險金以外，重新續(xù)保繳費之日起6個月后方可享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用均由個人自付。

醫(yī)療待遇

（一）住院

1、設(shè)定起付段，起付段全部由參保人員個人自付，在職職工起付段標準為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；退休人員起付段標準為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元；對一年內(nèi)市內(nèi)住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標準降低100元，但二級醫(yī)院最低不得少于400元；所有人員轉(zhuǎn)外定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為1000元。

2、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金先支付符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，最高限額為4萬元。具體報銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人分段按比例負擔。統(tǒng)籌基金分段報銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的4萬元以上至25萬元以內(nèi)的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金和個人分段按比例負擔。救助基金分段報銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設(shè)起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設(shè)起付段，比照住院報銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)就診或購藥，費用直接在定點機構(gòu)刷卡結(jié)算，由個人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個人用現(xiàn)金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病種暫定為冠心病、中風后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風濕性關(guān)節(jié)炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個人提出申請，填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關(guān)檢查報告及近兩年個人病史資料原件及復(fù)印件、身份證復(fù)印件，報送市醫(yī)保處，由市醫(yī)保處組織專家進行鑒定、審批。

3、申報時間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結(jié)果分別在5月勞動節(jié)后及10月國慶節(jié)后發(fā)放，申報人憑醫(yī)保證或身份證到醫(yī)保處領(lǐng)取。

4、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病門診費用結(jié)算時,先由參保人員個人承擔1000元(含個人帳戶支付金額)后,由統(tǒng)籌基金予以補助。補助標準為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實際補助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時因病情需要做CT、核磁共振等單項收費在200元以上（含200元）的檢查及治療項目，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊檢查、治療申請表》，到市醫(yī)保處審批后，享受檢查、治療項目費用50%的統(tǒng)籌基金補助，直接在經(jīng)治醫(yī)院刷卡結(jié)算。

（五）靈活就業(yè)人員生育待遇

女性參保人員符合計劃生育規(guī)定生育時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予一次性定額補助，補助標準：順產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1200元。符合條件享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇的，就高享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再予以補助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務(wù)證（或批準再生一孩生育證）、新生兒出生醫(yī)學證明（或出生嬰兒死亡醫(yī)學證明）、出院小結(jié)及相關(guān)票據(jù)等到市醫(yī)保處審核報銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫(yī)療保險前符合國家和省規(guī)定可以計算的工齡視同繳費年限，但至退休時，視同繳費年限和實際繳費年限累計男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當年基本醫(yī)療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫(yī)療保險繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當年基本醫(yī)療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫(yī)療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫(yī)療保險單位繳費比例×10。

（二）靈活就業(yè)人員

靈活就業(yè)人員參保后符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

1、醫(yī)療保險繳費年限（指2001年12月31日前的視同繳費年限和2002年1月1日后的實際繳費年限之和）達到男滿25年，女滿20年，不足的應(yīng)以本市上年在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按當年基本醫(yī)療保險單位繳費比例的70%一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費。

2、實際繳費年限達到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)，按當年單位繳費比例一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費，所補年限不沖減醫(yī)療保險繳費年限。

3、一次性繳納10年醫(yī)療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫(yī)療保險單位繳費比例×10；同時一次性繳納10年的醫(yī)療救助金。

個人賬戶及劃賬比例

個人帳戶主要用于參保人員門診就診時支付符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，個人帳戶上的結(jié)余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫(yī)療費的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費基數(shù)的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機關(guān)事業(yè)單位退休：退休金的4%；企業(yè)退休：6%。

六、就診

（一）市內(nèi)就診

參保人員在市內(nèi)醫(yī)療保險定點機構(gòu)就診購藥，必須持“證、卡”，在定點機構(gòu)刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)有：市人民醫(yī)院、南醫(yī)大三附院、市中醫(yī)院、中核揚州華興醫(yī)院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（定點衛(wèi)生服務(wù)站）、各定點診所（醫(yī)務(wù)室）、各定點零售藥店。

（二）轉(zhuǎn)外就診

需轉(zhuǎn)往市外就診的參保患者，由本市二級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師提出建議并填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院登記表》，經(jīng)科主任同意，由醫(yī)務(wù)科簽署意見，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，需轉(zhuǎn)往市外就診者，經(jīng)本市二級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師會診，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。急危病人確需立即轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救，并在時間上不允許按程序報市醫(yī)保處審批的，應(yīng)由診治醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內(nèi)需由病人家屬到市醫(yī)保處補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往下列特約醫(yī)院：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、揚州市第一人民醫(yī)院。轉(zhuǎn)外就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，待治療終結(jié)，攜相關(guān)材料到市醫(yī)保處按規(guī)定審核報銷。

申報繳費

單位首月在市醫(yī)保處繳費，從次月起直接到所屬地稅分局繳費。基金申報結(jié)算為預(yù)結(jié)算，如有人員變化，參保單位應(yīng)在每月20日至25日到市醫(yī)保處申報下個月的人員變動。

靈活就業(yè)人員首次繳費須在醫(yī)保處以現(xiàn)金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發(fā)票者可在市醫(yī)保處繳費開票。

參保登記

參保單位攜帶營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件、組織機構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件、勞動合同備案（鑒證）花名冊原件、最近一個月城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險申報表等材料到市醫(yī)保處辦理參保手續(xù)，填寫上報單位在職職工和退休人員花名冊。

以靈活就業(yè)身份參加或接續(xù)城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險的人員，憑養(yǎng)老保險手冊、身份證、最近的養(yǎng)老保險現(xiàn)金繳費發(fā)票或銀行代扣款明細清單（由代扣款銀行打印）等手續(xù)到市醫(yī)保處辦理參保或續(xù)保手續(xù)；新參保靈活就業(yè)人員還須提供一張一寸近期免冠照片。

第五篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

系統(tǒng)概述

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計算機管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)包括宏觀決策和業(yè)務(wù)管理兩部分，服務(wù)對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及各級政府機構(gòu)決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務(wù)。——中國系統(tǒng)集成在線論壇

系統(tǒng)功能

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)支持基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、公務(wù)員補助醫(yī)療三個分險種，支持個人、單位、財政三個繳費來源。系統(tǒng)提供醫(yī)療保險的完整解決方案，可根據(jù)各地實際情況靈活配置，并考慮到社會保險事業(yè)的發(fā)展在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上方便實現(xiàn)“五保合一”、“金保工程”。

系統(tǒng)通過建立計算機管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計算機化；通過與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，改善醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費用增長，減少醫(yī)療資源浪費提供支持；在地級以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫，通過資源數(shù)據(jù)庫對基本醫(yī)療保險基金的收入和支出進行動態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫(yī)療保險基金長期安全運行。

系統(tǒng)特點

1.基于金保工程建設(shè)原則、遵循核心平臺規(guī)范標準；完整的醫(yī)療保險解決方案、量身定做最佳解決方案；

2.基于互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺，寬帶聯(lián)網(wǎng)、防火墻保護，操作實時、安全有效；

3.強大的數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計報表能力；系統(tǒng)三層結(jié)構(gòu)化，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)完全在基保中心管理，安全簡捷；

4.按需權(quán)限管理，完善的安全機制；

5.模塊化設(shè)計，系統(tǒng)功能任意組裝；參數(shù)設(shè)置靈活，可異地政策調(diào)整；

6.終端、網(wǎng)上綜合查詢；

7.WINDOWS客戶端界面；

8.查詢方式靈活多樣；系統(tǒng)功能擴展方便；

9.數(shù)據(jù)通信快速準確、安全可靠；

10.完備的日志管理，可再現(xiàn)歷史動作；

11.系統(tǒng)穩(wěn)定，出錯率低，可及時在線維護；

12.特有病歷審計，可有效防止醫(yī)保帳戶套現(xiàn)；

13.操作界面人性化、友好直觀。