第一篇：深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點

社區(qū)健康服務(wù)中心協(xié)議書

深圳市社會保險基金管理中心印制 深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點

社區(qū)健康中心服務(wù)協(xié)議書

甲方：深圳市社會保險基金管理中心 乙方：

第一章

總則

甲方確定乙方為我市社會醫(yī)療保險定點社區(qū)健康中心。為保障我市醫(yī)療保險參保人的社會醫(yī)療保險待遇，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：

第一條

雙方要嚴(yán)格執(zhí)行深圳市人民政府令第125號《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱“醫(yī)療保險辦法”）和《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》（深社保發(fā)[2003]76號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》（深社保發(fā)[2003]77號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目管理辦法》（深社保發(fā)[2003]78號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（深社保發(fā)[2003]79號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》（深社保發(fā)[2003]80號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（深社保發(fā)[2003]81號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)[2003]82號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦 法》（深社保發(fā)[2003]83號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人市外轉(zhuǎn)診管理辦法》（深社保發(fā)[2003]84號）（以下簡稱“十個配套管理辦法”）、本協(xié)議的各項條款，以及在本協(xié)議簽定后根據(jù)國家、廣東省相關(guān)政策發(fā)布的文件。

第二條

雙方應(yīng)向參保人宣傳醫(yī)療保險政策、規(guī)定，教育工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。

甲方協(xié)助社區(qū)所屬的定點醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)健康中心醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)及考核。甲方應(yīng)及時向乙方通報醫(yī)療保險各項新的政策、規(guī)定和操作規(guī)程等。

社區(qū)健康中心應(yīng)通過設(shè)置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢電話，方便參保人就醫(yī)，提供醫(yī)療保險政策咨詢，公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品名稱、收費價格。

第三條

雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)、違法行為。

第四條

乙方的負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干必須由主管醫(yī)院選派,其人員編制、工資福利、人事關(guān)系隸屬于主管醫(yī)院。不論何種情況，如發(fā)生轉(zhuǎn)包、承包經(jīng)營，一經(jīng)調(diào)查核實既取消約定社區(qū)資格，終止本協(xié)議。

第五條

乙方需有一名領(lǐng)導(dǎo)主管本社區(qū)中心的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作，結(jié)合本單位實際，制定相應(yīng)的管理制度。在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格履行“告 知”義務(wù)，在為參保人提供醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診斷治療等服務(wù)項目時，應(yīng)征得參保人或其家屬同意并簽字。必須為參保人提供所有收費項目的費用明細(xì)清單，清單中應(yīng)列明各項目收費標(biāo)準(zhǔn)、自費和醫(yī)保記帳金額。

第六條

乙方面向所在社區(qū)，有責(zé)任按照社區(qū)健康中心的“六大功能”，為參保居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育服務(wù)。堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，全心全意為參保居民服務(wù)。在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費的基本醫(yī)療原則。管理制度、醫(yī)療服務(wù)價格按市社區(qū)健康服務(wù)的規(guī)范統(tǒng)一執(zhí)行，第七條

甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進行監(jiān)督檢查，可以通過媒體將乙方為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)情況向社會通報。

乙方有責(zé)任配合檢查工作，及時提供甲方要求的各種資料：處方、檢查報告單、治療單、費用明細(xì)清單、藥品和醫(yī)用材料價格單（含進貨、調(diào)撥單）和被投訴違規(guī)部門或醫(yī)生的有關(guān)材料等。

第八條 甲方應(yīng)協(xié)助乙方完善醫(yī)療保險電腦信息系統(tǒng)。

應(yīng)根據(jù)乙方提供的資料，及時對其醫(yī)療保險藥品、診療項目、科室、醫(yī)生及社區(qū)基本情況等信息庫進行變更和維護。

乙方要配備完善的電腦設(shè)備，配備電腦專業(yè)技術(shù)人員和 熟悉業(yè)務(wù)的操作人員，確保電腦系統(tǒng)正常運行，要按照醫(yī)療保險管理規(guī)定按時、準(zhǔn)確地錄入、傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整。協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，提供甲方確定或調(diào)整費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類資料和數(shù)據(jù)，及時完成信息的變更和維護等工作。因乙方電腦系統(tǒng)不完善或操作原因造成費用錄入等方面的問題，甲方不支付相關(guān)的醫(yī)療費用。

第九條

乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，如有違反“醫(yī)療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協(xié)議的行為，甲方有權(quán)向乙方提出整改意見，并做相關(guān)處理。乙方有嚴(yán)重違規(guī)行為，造成惡劣影響或基金損失的，甲方可以單方面解除本協(xié)議，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二章

醫(yī)療服務(wù)管理

第十條

乙方醫(yī)務(wù)人員在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真查驗醫(yī)療保險證，應(yīng)拒絕為持他人醫(yī)療保險證就醫(yī)者提供醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務(wù)，并及時通知乙方醫(yī)保辦。乙方工作人員驗證時不履行必要的義務(wù)，使他人借證就醫(yī)成為事實并記帳的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的基金損失。

第十一條

參保人在乙方就醫(yī)時發(fā)生意外事故的，乙方應(yīng)在發(fā)生之日起15天內(nèi)通知甲方。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，由此引發(fā)的醫(yī)療費用全部由乙方承擔(dān)。乙方一年內(nèi)發(fā)生兩次 或兩次以上醫(yī)療事故的，甲方可以單方面解除本協(xié)議。

第十二條

乙方能為參保人提供并記帳的診療項目為：在簽定本協(xié)議之前已經(jīng)開展，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項目范圍內(nèi)，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的項目，經(jīng)向甲方申請并同意準(zhǔn)入的診療項目。

第十三條 為離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人提供醫(yī)療服務(wù)時，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。乙方醫(yī)務(wù)人員故意分解處方、不對癥用藥、聽?wèi){參保人點藥開處方的，甲方不予支付相關(guān)費用。

為了便于監(jiān)督和管理，乙方應(yīng)單獨存放和管理離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的處方，甲方不定期進行專項檢查。

第十四條

乙方為參保人進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式回扣醫(yī)生開單費。乙方違反本條規(guī)定，甲方經(jīng)查證屬實的，可拒付相關(guān)費用，并取消相關(guān)約定項目，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方終止本協(xié)議。

第十五條

乙方如將全部或部分醫(yī)療保險支付范圍的項目改為承包、轉(zhuǎn)包、獨立核算經(jīng)營等方式的，甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費用；若情節(jié)嚴(yán)重，損害了參保人利益，造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可以終止本協(xié)議。

第三章 藥品管理

第十六條

乙方基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率：按一級醫(yī)院西藥≥60%、中成藥≥30%備藥，所備藥品使用率≥90%。

第十七條 乙方為參保人門診診治時，開處方應(yīng)控制藥量，對住院參保人出院帶藥品種和藥量也要嚴(yán)格控制，嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）的相關(guān)規(guī)定。

第十八條 乙方如有生產(chǎn)醫(yī)院制劑，需經(jīng)甲方核準(zhǔn)，才能納入記帳范圍，未經(jīng)甲方核準(zhǔn)的不能記帳。需納入醫(yī)療保險記帳范圍的，按照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）的相關(guān)規(guī)定辦理申報手續(xù)。如有已核準(zhǔn)記帳的醫(yī)院制劑，將醫(yī)院制劑清單列在本協(xié)議附件。

第十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于藥品價格的政策規(guī)定。

第二十條 使用藥品目錄內(nèi)限制使用范圍、醫(yī)師級別、醫(yī)院級別或科室的藥品，必須按要求使用，不按限制條件使用并記入醫(yī)療保險帳內(nèi)的，甲方拒付相關(guān)的藥費。

第二十一條 如發(fā)現(xiàn)乙方有假、劣藥品售出，一經(jīng)核實，甲方拒付相關(guān)費用，并向市藥品監(jiān)督管理局反映，同時根據(jù)“醫(yī)療保險辦法”規(guī)定作出處理。

第四章

醫(yī)療保險管理

第二十二條 甲方應(yīng)遵循“公平、公開、公正”的原則，依法對乙方進行監(jiān)督檢查。

甲方采取多種方式相結(jié)合對乙方為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)進行檢查，利用電腦信息系統(tǒng)提供的材料進行有針對性的檢查，提高管理效率，檢查方式有：常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等，甲方可以會同衛(wèi)生行政主管部門、物價部門、藥品監(jiān)督管理部門等對乙方進行聯(lián)合監(jiān)督檢查。甲方應(yīng)將檢查情況向乙方通報。

第二十三條 乙方有下列違規(guī)行為之一，應(yīng)向甲方支付1-5倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金：

（一）同一醫(yī)生為了降低平均處方費用，將一次門診藥品分別開兩張或兩張以上處方（中藥、西藥分開處方的除外）的；

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）第六條規(guī)定，門診開醫(yī)療保險目錄外藥品，或開大處方、超劑量用藥的；

（三）對“限制使用范圍”的藥品，不按照規(guī)定使用的；

（四）電腦錄入的參保人信息不完整的；

乙方有下列違規(guī)行為之一，應(yīng)向甲方支付6-10倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金：

（一）對持他人醫(yī)療保險證在乙方治療的，乙方未嚴(yán)格核查造成發(fā)生的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)的；

（二）將可以記帳的藥品、材料或診療項目等費用由參保患者自費，或?qū)⒉豢梢杂泿さ脑\療項目或藥品費用等記帳，或使用自費藥品、材料、診療項目前未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬簽名同意的；

（三）不按物價部門的規(guī)定收費的；

（四）為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，超范圍記帳的；

（五）為離休、二等乙級以上革命傷殘軍人提供醫(yī)療服務(wù)時，開大處方、不對癥用藥等的。

乙方有下列違規(guī)行為之一，應(yīng)向甲方支付11-30倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金，（一）利用電腦系統(tǒng)盜用他人醫(yī)療保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；

（二）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。

乙方違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重，或?qū)掖芜`規(guī)，造成惡劣影響或基金損失的，甲方有權(quán)對乙方作出如下處理：限期整改、通報批評、暫停醫(yī)療保險定點資格、取消醫(yī)療保險定點資格，同時解除直接責(zé)任人醫(yī)療保險處方權(quán)，直接責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)違約金500-1000元。第二十四條

甲方按月支付乙方已核準(zhǔn)的應(yīng)支付費用總額的95%，其余5%與乙方執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況及醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量掛鉤，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》（深社保發(fā)[2003]80號）附件《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》的規(guī)定，按年度考核結(jié)果年終結(jié)算。

為按時結(jié)算，乙方要根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》（深社保發(fā)[2003]80號）的規(guī)定于每月初及時將核對無誤的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)報表報送甲方，申請費用結(jié)算。如未按時報送資料造成醫(yī)療費不能按時結(jié)算，由乙方承擔(dān)責(zé)任，如有特殊原因不能及時上報材料，要及時向甲方通報。如甲方有特殊原因不能按時結(jié)算，也要及時向乙方通報情況，并盡快解決問題，及時結(jié)算。

第二十五條

凡在年終考核前因為嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定或本協(xié)議，被暫停或取消定點資格的，甲方扣付乙方全年與社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量掛鉤的5%醫(yī)療費用。

第二十六條 乙方違反“醫(yī)療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協(xié)議的各項規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)賠償相應(yīng)損失，甲方應(yīng)在以后的償付費用中扣除乙方違規(guī)費用，并有權(quán)要求乙方根據(jù)規(guī)定支付相應(yīng)的違約金。

第二十七條

本協(xié)議執(zhí)行期間，國家、省、市法律、法規(guī)有調(diào)整的，雙方可以根據(jù)新規(guī)定修改本協(xié)議，協(xié)議修改前 仍按本協(xié)議執(zhí)行；無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。

第二十八條

在協(xié)議執(zhí)行期間，乙方服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表、地址變更等發(fā)生變化的，應(yīng)及時通知甲方。

第二十九條

一方提出終止協(xié)議必須提前60天通知對方。乙方違規(guī)的，甲方有權(quán)根據(jù)“醫(yī)療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協(xié)議規(guī)定隨時解除協(xié)議。

第三十條 本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具同等效力。協(xié)議有效期自二00 年

月

日起至二00 年

月

日

止。雙方法人代表簽字蓋章生效。

甲方：深圳市社會保險基金管理中心 乙方：

（蓋章）

（蓋章）法人代表：

法人代表：

200 年

月

日

200 年

月

日

第二篇：深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

發(fā)布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規(guī)〔2008〕22號）

第一條 為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，維護參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），是指經(jīng)市社會保險機構(gòu)確認(rèn)的為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 市社會保險機構(gòu)負(fù)責(zé)本市定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫(yī)療機構(gòu)定期組織醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對其執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理與考核。

第四條 醫(yī)院、門診部、社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會保險機構(gòu)申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獨立核算的機構(gòu)或其注冊登記地址以外的分支機構(gòu)，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)單獨申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五條 醫(yī)療機構(gòu)符合下列條件的，在同一區(qū)域范圍內(nèi)可優(yōu)先確定為定點醫(yī)療機構(gòu)：

（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運營半年以上的社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站和正式投入運營一年以上的其他醫(yī)療機構(gòu)；

（二）具有符合基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條 市社會保險機構(gòu)結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、社會醫(yī)療保險參保人數(shù)量及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息容量等對定點醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)本身的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)半徑、服務(wù)效率、服務(wù)人群和費用發(fā)生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第七條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)于每年8月根據(jù)需要制定并公布新增定點醫(yī)療機構(gòu)的計劃，計劃應(yīng)包含新增定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、布局以及具體評定辦法等內(nèi)容。

醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格的，應(yīng)于每年的9月向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評定，根據(jù)綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫(yī)療機構(gòu)。

市社會保險機構(gòu)可根據(jù)本辦法和具體評定辦法的規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應(yīng)向市社會保險機構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復(fù)印件）；

（三）醫(yī)療機構(gòu)的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料（驗原件，交復(fù)印件）；

（四）上醫(yī)療機構(gòu)基本情況（含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標(biāo)識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（驗原件，交復(fù)印件）。

本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復(fù)印件）。

《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》由市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。

第九條 市社會保險機構(gòu)按以下程序?qū)徍耍?/p>

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內(nèi)決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關(guān)人員對醫(yī)療機構(gòu)進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內(nèi)完成對醫(yī)療機構(gòu)的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達。

第十條 市社會保險機構(gòu)對已審批確認(rèn)為定點醫(yī)療機構(gòu)建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)在簽約工作完成后的一個月內(nèi)將新增定點醫(yī)療機構(gòu)的名單通過市社會保險機構(gòu)的網(wǎng)站或其他媒體向社會公布。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，妥善維護，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)報告。

市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)終止或解除協(xié)議的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)在終止或解除協(xié)議的當(dāng)天收回標(biāo)牌。

第十二條 市社會保險機構(gòu)按照《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括以下主要條款：

（一）服務(wù)項目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容；

（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；

（三）醫(yī)療費用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)；

（四）違約責(zé)任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容。

第十三條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責(zé)：

（一）建立本院醫(yī)療保險管理機構(gòu)，二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立獨立的醫(yī)療保險辦公室；500張床位以上醫(yī)療機構(gòu)配備醫(yī)療保險管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機構(gòu)配備兩人；其他醫(yī)療機構(gòu)至少配備一人；

（二）明確本院醫(yī)療保險分管領(lǐng)導(dǎo)，制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險管理制度，定期對醫(yī)院相關(guān)部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規(guī)章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構(gòu)；

（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標(biāo)識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結(jié)賬單、大型設(shè)備檢查治療申請單等；

（四）社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據(jù)單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準(zhǔn)確向社會保險機構(gòu)提供參保人醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫(yī)療費用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關(guān)規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費用時核驗社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項目未經(jīng)申請準(zhǔn)入的，其費用不得記入醫(yī)療保險賬內(nèi)；市社會保險機構(gòu)對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回；

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》各項條款。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)的資格和服務(wù)協(xié)議有效期不超過兩年。定點醫(yī)療機構(gòu)可在社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議期滿前兩個月內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構(gòu)可不予續(xù)簽。

第十五條 經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表、機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址以及合并或分立的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)變更之日起30個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件，到市社會保險機構(gòu)重新辦理變更登記手續(xù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機構(gòu)自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費用結(jié)算，并責(zé)令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機構(gòu)按協(xié)議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標(biāo)準(zhǔn)，不按物價部門規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；

（六）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內(nèi)容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)的；

（十一）擅自為未取得定點醫(yī)療資格的下設(shè)或其他醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫(yī)療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉(zhuǎn)包或獨立經(jīng)營核算等方式的；

（十三）在廣告中將“社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院”與其他自費項目同時刊登，誤導(dǎo)醫(yī)療保險參保人的；

（十四）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。

第十七條 市社會保險機構(gòu)可與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：

（一）追回違規(guī)金額并扣下違約金；

（二）對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)或部門，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點資格3-12個月或取消社會醫(yī)療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，自取消定點資格之日起兩年內(nèi)不予審批社會醫(yī)療保險定點資格；

（四）不予續(xù)簽定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點資格的，如需恢復(fù)定點資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構(gòu)自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實，整改工作措施有效的，自確認(rèn)整改有效之日起20個工作日內(nèi)恢復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

逾期不提出恢復(fù)申請的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第十九條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關(guān)部門聯(lián)合進行監(jiān)督檢查。檢查方式有常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構(gòu)社會醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時、如實提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。

定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應(yīng)在市社會保險機構(gòu)監(jiān)督檢查參保人就醫(yī)行為時給予協(xié)助。

第二十條 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的費用結(jié)算按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》執(zhí)行。

第二十一條 市社會保險機構(gòu)對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點醫(yī)療機構(gòu)予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。

參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有第十六條規(guī)定情形的，可以進行舉報。舉報內(nèi)容經(jīng)市社會保險機構(gòu)查實的，應(yīng)當(dāng)按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。

第三篇：深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法

深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法

發(fā)布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規(guī)〔2008〕23號）

第一條 為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）的管理，維護參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫(yī)療保險定點零售藥店的管理適用本辦法。

本辦法所稱定點零售藥店是經(jīng)市社會保險機構(gòu)確定的為社會醫(yī)療保險參保人提供處方外配和部分非處方購藥服務(wù)的零售藥店。

第三條 市社會保險機構(gòu)根據(jù)本市社會醫(yī)療保險參保人的數(shù)量、分布情況以及社會醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)容量等，對定點零售藥店實行總量控制。

第四條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)于每年8月根據(jù)需要，制定并公布新增定點零售藥店的計劃，計劃內(nèi)容應(yīng)包含新增定點零售藥店的數(shù)量、布局、優(yōu)先考慮的具體條件、具體評定辦法等內(nèi)容。

零售藥店申請定點資格的，應(yīng)于每年的9月向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應(yīng)按本辦法以及具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點資格的零售藥店進行綜合評定，根據(jù)綜合評定的名次，確定排名靠前的為定點零售藥店。

第五條 符合《辦法》第六十五條規(guī)定條件的零售藥店，可向市社會保險機構(gòu)提出申請成為定點零售藥店，并向市社會保險機構(gòu)提交以下加蓋零售藥店公章的書面材料：

（一）《深圳市定點零售藥店申請書》書面材料及電子文檔；

（二）《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》正副本、《營業(yè)執(zhí)照》及組織機構(gòu)代碼證（驗原件，交復(fù)印件）；

（三）法定代表人證書、身份證，藥師職稱證明材料（驗原件，交復(fù)印件）；

（四）藥品經(jīng)營品種清單及上業(yè)務(wù)收支情況表、服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（驗原件，交復(fù)印件）；

（五）市食品藥品監(jiān)督管理部門出具的一年內(nèi)沒有因違規(guī)經(jīng)營造成的經(jīng)銷假藥、劣藥問題的確認(rèn)證明（驗原件，交復(fù)印件）；

（六）按醫(yī)療保險藥品目錄分類的藥品總目錄（書面材料及電子文本），目錄需標(biāo)明藥品通用名、劑型、產(chǎn)地、規(guī)格、價格等；

（七）本藥店藥師名單及簽名字樣；

（八）證明本藥店職工已參加醫(yī)療保險的《醫(yī)療保險基金征收核定單》（驗原件，交復(fù)印件）。

《深圳市定點零售藥店申請書》由市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。

第六條 市社會保險機構(gòu)按以下程序進行審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請；但申請人可按規(guī)定重新提出申請；

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內(nèi)決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關(guān)人員對零售藥店進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內(nèi)完成對零售藥店的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達。

第七條 市社會保險機構(gòu)對已審批確認(rèn)為定點零售藥店建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店”標(biāo)牌。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)在簽約工作完成后的一個月內(nèi)將新增定點零售藥店的名單通過市社會保險機構(gòu)的網(wǎng)站或其他媒體向社會公布。

第八條 定點零售藥店應(yīng)在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店”標(biāo)牌，并妥善保管、維護，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀時應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)報告。

市社會保險機構(gòu)與定點零售藥店終止或解除協(xié)議后，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在終止或解除協(xié)議當(dāng)日收回資格證書及標(biāo)牌。第九條 市社會保險機構(gòu)按照《深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》對定點零售藥店實行協(xié)議管理，協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：

（一）醫(yī)療保險服務(wù)內(nèi)容；

（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；

（三）藥費結(jié)算辦法；

（四）違約責(zé)任；

（五）協(xié)議變更和解除的條件、程序。

第十條 定點零售藥店為參保人提供社會醫(yī)療保險處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品購藥服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：

（一）執(zhí)行社會醫(yī)療保險和藥品監(jiān)督管理政策的有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)規(guī)定，確保藥品質(zhì)量；

（二）在經(jīng)營場所顯要位置懸掛《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書、服務(wù)承諾或服務(wù)公約；

（三）建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險管理組織，指定一名單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并配備專（兼）職管理人員，配合勞動保障行政部門及社會保險機構(gòu)的監(jiān)督管理和考核；

（四）營業(yè)時間內(nèi)應(yīng)至少有兩名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員在崗，其他營業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定持證上崗；

（五）執(zhí)行價格主管部門規(guī)定的藥品價格規(guī)定，并實行明碼標(biāo)價，為參保人員提供購藥明細(xì)清單；

（六）醫(yī)療保險外配處方應(yīng)為定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的有醫(yī)療保險標(biāo)識、醫(yī)生簽字和有醫(yī)生代碼印章的處方，配藥時應(yīng)由定點零售藥店藥師審核并簽字；

（七）定點零售藥店應(yīng)對外配處方進行審核，處方上的姓名等信息應(yīng)與社會保障卡一致，處方醫(yī)生代碼應(yīng)與網(wǎng)上醫(yī)療保險信息系統(tǒng)電腦備案的符合，處方上的藥品應(yīng)符合臨床診斷和合理用藥，社會保障卡的相片應(yīng)與購藥人相符合，核準(zhǔn)無誤后，才能予以調(diào)劑。醫(yī)療保險外配處方開具當(dāng)日有效，特殊情況下可延長有效期，但不超過3天。處方涂改處應(yīng)加蓋醫(yī)生印章。定點零售藥店為參保人提供非處方藥品購藥服務(wù)的，應(yīng)符合《辦法》第三十六條第二款的規(guī)定；

（八）醫(yī)療保險外配處方、醫(yī)療保險記賬費用清單應(yīng)保留至少兩年以上，并按日、月、年建立保管檔案；特殊醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療保險外配處方及醫(yī)療保險記賬費用清單應(yīng)單獨保管，以便市社會保險機構(gòu)核查；

（九）定點零售藥店無正當(dāng)理由，不得拒絕為參保人提供醫(yī)療保險處方外配服務(wù)，對外配處方配伍或劑量有異議的，要告知參保人，并建議由原開處方的醫(yī)生修改后再予以調(diào)劑。定點零售藥店因各種原因不能完成處方調(diào)劑的，應(yīng)告知參保人并負(fù)責(zé)聯(lián)系其他定點零售藥店進行調(diào)劑；

（十）向參保人宣傳醫(yī)療保險政策規(guī)定，在銷售藥品服務(wù)場所顯要位置設(shè)立醫(yī)療保險政策及服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的宣傳欄；張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的售藥指引標(biāo)識和醫(yī)療保險投訴、舉報和咨詢電話號碼；

（十一）配合市社會保險機構(gòu)對參保人銷售藥品及其費用結(jié)算實行計算機管理，做好參保人購藥費用的自審工作，如實填報有關(guān)結(jié)算報表，必要時應(yīng)按市社會保險機構(gòu)的要求提供審核購藥費用所需的全部材料及收費賬目清單；拒不提供的，市社會保險機構(gòu)可拒付所涉及的購藥費用。

第十一條 定點零售藥店資格及服務(wù)協(xié)議的有效期不超過兩年。定點零售藥店可在協(xié)議期滿前兩個月內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點零售藥店資格。

第十二條 定點零售藥店名稱、法定代表人、經(jīng)營范圍等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在市食品藥品監(jiān)督管理部門辦理其變更登記后30個工作日內(nèi)，持書面變更申請和已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市社會保險機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

定點零售藥店逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機構(gòu)自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費用結(jié)算，并責(zé)令其限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點零售藥店資格。

定點零售藥店出現(xiàn)停業(yè)3個月以上、地址遷移、分立、合并、或被撤銷、關(guān)閉等情況的，予以取消定點零售藥店資格，并解除服務(wù)協(xié)議。

第十三條 定點零售藥店在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機構(gòu)按協(xié)議處理：

（一）涂改、偽造和變造外配處方，不按外配處方的藥品、劑量配藥，以藥換藥和以藥換物，向參保人銷售假藥、劣藥的；

（二）違反價格政策，擅自提高藥品價格，或?qū)⒈Ｈ速徦幨召M高于其他人群的；

（三）利用本店醫(yī)療保險網(wǎng)上信息系統(tǒng)給其他單位記賬的；收取經(jīng)銷商賄賂銷售和記賬醫(yī)療保險藥品的；留置、押放社會保障卡的；不向參保人出具加蓋業(yè)務(wù)章的醫(yī)療保險記賬清單、收據(jù)發(fā)票或提供虛假清單、收據(jù)的；

（四）無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供銷售藥品服務(wù)的；

（五）無正當(dāng)理由對市社會保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作不配合，或出具虛假證明的；

（六）為參保人提供銷售藥品服務(wù)時，出現(xiàn)差錯、事故，造成不良社會影響的；

（七）將醫(yī)療保險藥品銷售數(shù)量納入工作人員的工資獎金補貼等計發(fā)考核內(nèi)容的；

（八）其他違規(guī)行為。

第十四條 市社會保險機構(gòu)可與定點零售藥店簽訂協(xié)議對定點零售藥店發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：

（一）追回違規(guī)金額、違約金；

（二）視情節(jié)輕重，分別作出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點資格3-12個月、取消社會醫(yī)療保險定點資格的處理，并責(zé)令違規(guī)事項責(zé)任人作出書面檢查、停職或解聘；

（三）對被取消定點資格的零售藥店，自取消定點資格之日起兩年內(nèi)不予審批社會醫(yī)療保險定點資格；

（四）不予續(xù)簽定點零售藥店服務(wù)協(xié)議。

第十五條 因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點資格的定點零售藥店，如需恢復(fù)定點資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構(gòu)自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實、整改工作措施有效的，自確認(rèn)整改有效之日起20個工作日內(nèi)恢復(fù)定點零售藥店資格。

逾期不提出恢復(fù)申請的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點零售藥店資格。

第十六條 市社會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，對定點零售藥店服務(wù)、管理工作實施監(jiān)督管理，不定期組織藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門對定點零售藥店的服務(wù)和管理情況進行監(jiān)督檢查。

定點零售藥店應(yīng)配合社會保險機構(gòu)工作人員進行監(jiān)督檢查，并及時、如實提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。

第十七條 市社會保險機構(gòu)與定點零售藥店之間的費用結(jié)算按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》執(zhí)行。

第十八條 市社會保險機構(gòu)對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點零售藥店予以獎勵，具體獎勵辦法參照《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。

參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點零售藥店有第十四條規(guī)定的情形的，可以進行舉報，舉報內(nèi)容經(jīng)市社會保險機構(gòu)查實的，應(yīng)當(dāng)按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第十九條 本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕81號）自本辦法實施之日起廢止。

第四篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________（定點醫(yī)療機構(gòu)）

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條　甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡(luò)費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_________日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條　乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構(gòu)的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方；如甲方超時限未答復(fù)視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第五篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。以每年截止12月31日繳費人數(shù)為準(zhǔn)，參保人員直接納入下門診

統(tǒng)籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下納入門診統(tǒng)籌。醫(yī)療待遇——一年內(nèi)職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，600元以內(nèi)的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負(fù)擔(dān)50%，門診統(tǒng)籌基金支

付50%，未成年居民個人負(fù)擔(dān)40%，門診統(tǒng)籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費用，由個

人負(fù)擔(dān)。

報銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍

下列醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。

就醫(yī)結(jié)算方式——一定點醫(yī)療即時報銷

享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務(wù)站（金海小學(xué)對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。參保

人員在醫(yī)療內(nèi)憑本人《社保卡》或《醫(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務(wù)站進行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時直接在城市花園衛(wèi)生服務(wù)站簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時只需結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分，報銷部分由衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場結(jié)算。