第一篇：合肥城鎮職工醫療保險報銷

合肥城鎮職工醫療保險報銷

范圍

：普通門診、特殊病門診和住院報銷，其中普通門診和住院費用可以直接用社保卡上的個人賬戶資金支付。

1、普通門診

參保人員憑社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)到定點醫院、藥店進行門診治療、購藥時，在定點醫院、藥店的讀卡機刷卡，屬于基本醫療保險范圍內的費用直接用社保卡上的個人賬戶資金支付，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付。

2、特殊病門診

特殊病：冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、肝硬化、腎透析、腎移植術后、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌(內分泌治療)、肝豆狀核變性、慢性腎功能不全、慢性心力衰竭、肝移植術后、癲癇、造血干細胞移植術后、膀胱腫瘤(灌注治療)、前列腺癌(內分泌治療)、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、丙型肝炎、冠狀動脈支架植入術后門診治療等

報銷材料：《合肥市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診申請表》(申請表可以從市勞動保障局網站下載，網址www.tmdps.cn)，并附近期相關病歷、三級醫院(包括精神病專科醫院)醫學檢查報告、一張一寸彩照，報銷流程：

(1)攜帶指點材料報市醫保中心特殊病鑒定辦公室(地址：金寨路360號市勞動保障局三樓，電話：0551-62613036)，(2)市醫療保險專家咨詢委員會按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病準入標準》進行集中鑒定，(3)不符合標準的，材料退還本人;

(4)符合標準的發放《特殊病門診醫療卡》，申請人取得《特殊病門診醫療卡》后的次月開始享受特殊病門診待遇。鑒定每季度組織一次

其他注意事項：

(1)享受門診特殊病醫療的參保人員在一個年度內只可選擇一家定點醫院進行門診治療，如需更換，須在每年的12月份到市醫保中心辦理變更手續。

(2)特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病門診定點醫院進行特殊病門診治療，按政策屬于個人支付的基本醫療保險范圍內的醫療費用，用社保卡上的資金支付，若社保卡上資金不足，可用現金支付;屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

3、住院

(1)因病需要住院治療的參保人員應持社保卡到定點醫院，通過社保卡讀卡機刷卡，首先確認是否屬正常繳納醫保費用的參保人員，若本人或單位欠繳醫療保險費，則不享受醫保待遇;確認正常參保繳費的，參保人員即可享受住院醫保待遇。

(2)住院期間，社保卡由參保人員保管，定點醫院不得留存。

(3)參保人員住院期間，持社保卡可用于在其他定點醫院、藥店門診購藥，但不能同時在其他定點醫院住院和享受特殊病門診待遇。

(4)出院結算時，可用社保卡上的個人賬戶資金與定點醫院結算，支付屬于個人支付的醫療費用，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付;屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

第二篇：城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法

城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法

一、簽約管理。普通門診報銷實行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門診統籌待遇。

二、支付范圍。職工普通門診統籌基金主要用于支付在定點醫療機構發生的門診醫療費用，執行醫保三個目錄（《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施目錄》），一般診療費每人次6元。

三、支付標準。凡符合職工普通門診統籌支付范圍內的醫療費用，單次門診醫療費用超20元以上的部分，由統籌基金支付50%。在一個醫療內，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內視為一個連續診療過程，只承擔一個起付線，低于20元地費用按次累計處理。

四、就醫管理。參保人員持社保卡就醫時，接診醫生須對病人和社保卡進行核對，核對無誤后方可給予診治，并按職工基本醫療保險有關規定合理開具處方。門診一次處方量應控制在7日內，其中慢性病控制在2周內。

五、加強門診病歷管理。門診病歷應如實、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對于檢查、化驗結果應將報告單粘貼于病歷后方。建立門診統籌登記本，如實登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門診病歷、門診統籌結算單及聯網上傳信息一致。

六、以下項目不納入職工普通門診統籌支付范圍。

（1）將本人“醫療卡”轉借他人就診的；

（2）用他人“醫療卡”冒名就診的；

（3）健康體檢費、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產。

（5）參保人員在非本人簽約醫療機構發生的普通門診醫療費。

（6）其他醫療保險規定不予支付的費用。

七、本辦法自2014年5月1日起實施。

第三篇：城鎮職工醫療保險

日照市城鎮基本醫療保險門診報銷告知書

全市城鎮基本醫療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發了《日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》（日政發

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區域內職工基本醫療保險和城鎮居民基本

醫療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現人人享有普通門診醫療待遇，切

實減輕參保人員門診醫療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統籌基金劃轉

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮居民基本醫

療保險統籌基金劃轉。以每年截止12月31日繳費人數為準，參保人員直接納入下門診

統籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統籌；新增參保職工于下納入門診統籌。醫療待遇——一年內職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內，參保人員發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，600元以內的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統籌基金支付60%超過600元的醫療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫療保險“三個目錄”范圍

下列醫療費用納入門診統籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規、尿常規、大便常規、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創縫合、換藥、導尿以及其他符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。

就醫結算方式——一定點醫療即時報銷

享受門診統籌待遇的參保人員，可在東港區秦樓街道城市花園衛生服務站（金海小學對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續簽。在未簽約醫療結構發生的門診醫療費用不予報銷。參保

人員在醫療內憑本人《社保卡》或《醫療證》到城市花園衛生服務站進行簽約，也可以

在首次門診就醫時直接在城市花園衛生服務站簽約，自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇，就醫時只需結清個人負擔部分，報銷部分由衛生服務站現場結算。

第四篇：2010城鎮職工醫療保險相關規定

醫療保險（城鎮職工醫療保險）服務相關規定

繳費基數和費率

來源：電子政務中心

發布時間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數,按9.5%的比例繳納醫療保險費，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個人繳納2%，個人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費基數，按9%的比例繳納醫療保險費，并按照每人每月6元的標準繳納醫療救助金。

待遇等待期

新參保的或續接醫療保險的，連續繳費滿6個月后方可享受統籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規定的醫療保險待遇；以后續保時，除補繳中斷期間的醫療保險金以外，重新續保繳費之日起6個月后方可享受規定的醫療保險待遇，且中斷期間發生的醫療費用均由個人自付。

醫療待遇

（一）住院

1、設定起付段，起付段全部由參保人員個人自付，在職職工起付段標準為：一級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構600元；退休人員起付段標準為：一級定點醫療機構200元，二級定點醫療機構500元；對一年內市內住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標準降低100元，但二級醫院最低不得少于400元；所有人員轉外定點醫療機構起付標準為1000元。

2、在一個醫療保險內，統籌基金先支付符合城鎮職工基本醫療保險規定的住院醫療費用，最高限額為4萬元。具體報銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費用，由統籌基金和個人分段按比例負擔。統籌基金分段報銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個醫療保險內，符合城鎮職工基本醫療保險規定的4萬元以上至25萬元以內的住院醫療費用，由醫療救助基金和個人分段按比例負擔。救助基金分段報銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設起付段，比照住院報銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮職工基本醫療保險定點機構就診或購藥，費用直接在定點機構刷卡結算，由個人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個人用現金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病種暫定為冠心病、中風后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、原發性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風濕性關節炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個人提出申請，填寫《儀征市城鎮職工醫療保險慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關檢查報告及近兩年個人病史資料原件及復印件、身份證復印件，報送市醫保處，由市醫保處組織專家進行鑒定、審批。

3、申報時間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結果分別在5月勞動節后及10月國慶節后發放，申報人憑醫保證或身份證到醫保處領取。

4、在一個醫療保險內，符合城鎮職工基本醫療醫療保險規定的慢性病門診費用結算時,先由參保人員個人承擔1000元(含個人帳戶支付金額)后,由統籌基金予以補助。補助標準為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實際補助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時因病情需要做CT、核磁共振等單項收費在200元以上（含200元）的檢查及治療項目，由經治醫生填寫《儀征市城鎮職工基本醫療保險特殊檢查、治療申請表》，到市醫保處審批后，享受檢查、治療項目費用50%的統籌基金補助，直接在經治醫院刷卡結算。

（五）靈活就業人員生育待遇

女性參保人員符合計劃生育規定生育時，醫療保險統籌基金給予一次性定額補助，補助標準：順產800元，剖宮產1200元。符合條件享受城鎮職工生育保險待遇的，就高享受城鎮職工生育保險待遇，城鎮職工醫療保險統籌基金不再予以補助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務證（或批準再生一孩生育證）、新生兒出生醫學證明（或出生嬰兒死亡醫學證明）、出院小結及相關票據等到市醫保處審核報銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫療保險前符合國家和省規定可以計算的工齡視同繳費年限，但至退休時，視同繳費年限和實際繳費年限累計男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫療保險繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫療保險單位繳費比例×10。

（二）靈活就業人員

靈活就業人員參保后符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇：

1、醫療保險繳費年限（指2001年12月31日前的視同繳費年限和2002年1月1日后的實際繳費年限之和）達到男滿25年，女滿20年，不足的應以本市上年在崗職工平均工資為繳費基數，按當年基本醫療保險單位繳費比例的70%一次性補繳不足年限的醫療保險費。

2、實際繳費年限達到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數，按當年單位繳費比例一次性補繳不足年限的醫療保險費，所補年限不沖減醫療保險繳費年限。

3、一次性繳納10年醫療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫療保險單位繳費比例×10；同時一次性繳納10年的醫療救助金。

個人賬戶及劃賬比例

個人帳戶主要用于參保人員門診就診時支付符合基本醫療保險報銷范圍的費用，個人帳戶上的結余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫療費的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費基數的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機關事業單位退休：退休金的4%；企業退休：6%。

六、就診

（一）市內就診

參保人員在市內醫療保險定點機構就診購藥，必須持“證、卡”，在定點機構刷卡結算醫療費用。我市城鎮職工基本醫療保險定點機構有：市人民醫院、南醫大三附院、市中醫院、中核揚州華興醫院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉鎮衛生院（定點衛生服務站）、各定點診所（醫務室）、各定點零售藥店。

（二）轉外就診

需轉往市外就診的參保患者，由本市二級醫院經治醫師提出建議并填寫《儀征市城鎮職工（居民）醫療保險轉診、轉院登記表》，經科主任同意，由醫務科簽署意見，到市醫保處審批后方可轉外就診。在鄉鎮醫院住院，需轉往市外就診者，經本市二級醫院副主任以上醫師會診，到市醫保處審批后方可轉外就診。急危病人確需立即轉往市外醫院搶救，并在時間上不允許按程序報市醫保處審批的，應由診治醫院領導或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內需由病人家屬到市醫保處補辦轉診手續。轉外就診原則上應轉往下列特約醫院：江蘇省人民醫院、江蘇省腫瘤醫院、南京市鼓樓醫院、蘇北人民醫院、揚州市第一人民醫院。轉外就診所發生的醫療費用，先由個人墊付，待治療終結，攜相關材料到市醫保處按規定審核報銷。

申報繳費

單位首月在市醫保處繳費，從次月起直接到所屬地稅分局繳費。基金申報結算為預結算，如有人員變化，參保單位應在每月20日至25日到市醫保處申報下個月的人員變動。

靈活就業人員首次繳費須在醫保處以現金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發票者可在市醫保處繳費開票。

參保登記

參保單位攜帶營業執照原件及復印件、組織機構代碼證原件及復印件、勞動合同備案（鑒證）花名冊原件、最近一個月城鎮企業職工養老保險申報表等材料到市醫保處辦理參保手續，填寫上報單位在職職工和退休人員花名冊。

以靈活就業身份參加或接續城鎮企業職工養老保險的人員，憑養老保險手冊、身份證、最近的養老保險現金繳費發票或銀行代扣款明細清單（由代扣款銀行打印）等手續到市醫保處辦理參保或續保手續；新參保靈活就業人員還須提供一張一寸近期免冠照片。

第五篇：城鎮職工醫療保險管理信息系統

城鎮職工醫療保險管理信息系統

系統概述

易聯眾城鎮職工醫療保險管理信息系統是用于城鎮職工基本醫療保險業務管理和服務的計算機管理信息系統。系統包括宏觀決策和業務管理兩部分，服務對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經辦機構及各級政府機構決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務。——中國系統集成在線論壇

系統功能

易聯眾城鎮職工醫療保險管理信息系統支持基本醫療、大病醫療、公務員補助醫療三個分險種，支持個人、單位、財政三個繳費來源。系統提供醫療保險的完整解決方案，可根據各地實際情況靈活配置，并考慮到社會保險事業的發展在基本醫療保險的基礎上方便實現“五保合一”、“金保工程”。

系統通過建立計算機管理信息系統，實現業務處理計算機化；通過與定點醫療機構、定點零售藥店以及銀行、稅務等相關部門建立網絡聯結，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長，減少醫療資源浪費提供支持；在地級以上城市建立資源數據庫，通過資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫療保險基金長期安全運行。

系統特點

1.基于金保工程建設原則、遵循核心平臺規范標準；完整的醫療保險解決方案、量身定做最佳解決方案；

2.基于互聯網網絡平臺，寬帶聯網、防火墻保護，操作實時、安全有效；

3.強大的數據分析、統計報表能力；系統三層結構化，業務數據完全在基保中心管理，安全簡捷；

4.按需權限管理，完善的安全機制；

5.模塊化設計，系統功能任意組裝；參數設置靈活，可異地政策調整；

6.終端、網上綜合查詢；

7.WINDOWS客戶端界面；

8.查詢方式靈活多樣；系統功能擴展方便；

9.數據通信快速準確、安全可靠；

10.完備的日志管理，可再現歷史動作；

11.系統穩定，出錯率低，可及時在線維護；

12.特有病歷審計，可有效防止醫保帳戶套現；

13.操作界面人性化、友好直觀。