第一篇：上海市城鎮職工醫療險報銷

上海市城鎮居民基本醫療保險結算辦法 滬醫保〔2007〕233號 各有關單位：

為加強本市城鎮居民醫療保險基金的支出管理，根據《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本辦法。

一、醫療保險費用結算管理

本市城鎮居民基本醫療保險的費用結算工作，由市醫療保險局（以下簡稱“市醫保局”）統一管理。

㈠ 區縣醫療保險事務中心（以下簡稱“區縣醫保中心”）負責城鎮居民基本醫療保險費用結算的初審；市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“市醫保中心”），負責城鎮居民基本醫療保險費用的審核、結算、撥付等工作。

㈡ 參保人員在本市定點醫療機構所發生的，符合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）規定的醫療費用，由定點醫療機構向其所在的區縣醫保中心申請結算。

㈢ 參保人員在外省市醫療機構就醫或在本市因未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證急診等原因發生的，符合居民醫保規定的醫療費用，由參保人員持有關資料向區縣醫保中心申請結算。

二、定點醫療機構結算

㈠ 門診急診醫療費用結算

參保人員按照《試行辦法》的規定在本市定點醫療機構門診急診治療所發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付的醫療費用予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫療費用，由定點醫療機構向所在地的區縣醫保中心申請結算，其余醫療費用由定點醫療機構向參保人員收取。

㈡住院或急診觀察室留院觀察醫療費用結算

⒈參保人員住院或急診觀察室留院觀察發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付的費用，由定點醫療機構予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫療費用，由定點醫療機構向所在地的區縣醫保中心申請結算；其余醫療費用，由定點醫療機構向參保人員收取。

⒉參保人員住院或急診觀察室留院觀察醫療，定點醫療機構可根據其病情適當收取預交費。具體標準參照市衛生局、市醫保局《關于調整本市醫療保險定點醫療機構病人預交費標準的通知》（滬醫保〔2000〕79號）執行。

⒊跨年度的住院或急診觀察室留院觀察醫療費用，按費用結算時所在年度的醫療費用進行結算。

⒋參保人員在一所定點醫療機構住院不足6個月的，出院時結算醫療費用；住院6個月以上的，每滿6個月或出院時結算醫療費用。

⒌參保人員因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉入住院醫療后，急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用并入住院費用，不單獨結算。

㈢其他

市醫保局規定參保人員須自費的藥品、醫療材料等費用以及不符合居民醫保規定的醫療費用，由定點醫療機構向參保人員收取。參保人員自費的這部分費用不計入門診急診費用累計。

㈣匯總與申報

⒈定點醫療機構應按月匯總醫療保險費用，向所在地的區縣醫保中心申請結算。

⒉定點醫療機構根據參保人員醫療保險憑證、醫療項目、出院帳單或門診急診醫藥費用等資料，填寫費用結算表和結算申報表。計算機數據庫數據、費用結算表數據和結算申報表數據三者必須一致。費用結算表和結算申報表具體填寫方法見附件。

⒊定點醫療機構在每月的1日至10日內，向所在地的區縣醫保中心申請結算。

㈤結算審核與撥付

⒈區縣醫保中心在收到定點醫療機構提交的結算報表后的10個工作日內，按照《試行辦法》的有關規定進行審核并提出初審意見。區縣醫保中心可以根據有關規定要求定點醫療機構提供病歷、處方、費用清單等有關資料。

⒉區縣醫保中心在初審結束后，對結算費用進行匯總，填寫定點醫療機構結算區縣匯總表，并將提出初審意見的結算申報表報送市醫保中心。區縣匯總表的具體填寫方法見附件。

3.市醫保中心在收到區縣醫保中心的初審意見之日起10個工作日內，根據《試行辦法》的有關規定進行審核，并將審核情況匯總報市醫保局審定后，在7個工作日內予以撥付。

三、零星報銷

㈠ 申報

⒈參保人員在外省市醫療機構就醫或在本市因未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證急診等原因，所發生的屬于居民醫保基金支付的醫療費用，先由參保人員個人墊付，然后由參保人員本人憑其醫療保險憑證以及身份證（或戶口簿）、門診急診病歷（或復印件）、出院小結、醫療費用專用收據等有關資料，到鄰近的區縣醫保中心報銷。如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時，還必須出具被委托人的身份證。

⒉參保人員零星報銷應在就醫醫療機構開具收據之日起的3個月內申請。零星報銷的醫療費用按費用結算時所在年度的醫療費用處理。

㈡ 審核與支付

⒈區縣醫保中心在收到參保人員提交的零星報銷的有關資料后，按照《試行辦法》的有關規定進行審核，對屬于居民醫保基金支付的費用，予以支付。在審核中有疑問的，可將申報材料退回參保人員，并說明理由，或者報請市醫保中心進行審核。

⒉區縣醫保中心按月匯總零星報銷費用，按照有關資料填寫零星報銷匯總表和結算申報表，報送市醫保中心。市醫保中心按有關規定審定后予以支付。零星報銷匯總表和結算申報表的具體填寫方法見附件。

附件：上海市城鎮居民基本醫療保險費用結算表、申報表和區縣匯總表的填寫說明

上海市醫療保險局 二○○七關于印發《上海市城鎮職工醫療保險零星

報銷表、支付憑證填寫說明》的通知 滬醫保(2000)83號 各區縣醫保辦：

為保證本市醫療保險結算工作的順利進行，現將《上海市城鎮職工醫療保險零星報銷表、支付憑證填寫說明》印發給你們，從2001年l月1日起正式執行。

上海市醫療保險局 二○○○年十二月二十二日

上海市城鎮職工醫療保險零星報銷表、支付憑證填寫說明

一、填寫依據

1．區縣醫保辦根據職工提供的門診急診費用（不包括門診大病）的有關資料填寫《上海市城鎮職工醫療保險門診急診費用零星報銷表》（滬醫保3-1號表）。

2.區縣醫保辦根據職工提供的門診大病費用（包括惡性腫瘤門診放療、化療，重癥尿毒癥透析治療，家庭病床醫療）的有關資料填寫《上海市城鎮職工醫療保險門診大病費用零星報銷表》（滬醫保3-2號表）。

3.區縣醫保辦根據職工提供的住院費用（包括急診觀察室醫療費用）的有關資料填寫《上海市城鎮職工醫療保險住院費用零星報銷表》（滬醫保3-3號表）。

4．區縣醫保辦根據離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人提供的門診急診費用（包括門診大病費用），以及職工提供的甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥醫療的門診急診費用，填寫《上海市特殊人員門診急診費用零星報銷表》（滬醫保3-4號表）。

5.區縣醫保辦根據離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人提供的住院費用（包括急診觀察室醫療費用），以及職工提供的甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥醫療的住院費用，填寫《上海市特殊人員住院費用零星報銷表》（滬醫保3-5號表）。

6.區縣醫保辦匯總滬醫保3-1號表、滬醫保3-2號表、滬醫保3-3號表，填寫《上海市城鎮職工醫療保險零星報銷匯總表》（滬醫保4-1號表）。

7.區縣醫保辦匯總滬醫保3-4號表、滬醫保3-5號表，填寫《上海市特殊人員零星報銷匯總表》（滬醫保4-2號表）。

8．區縣醫保辦根據滬醫保4-1號表和滬醫保4-2號表，填寫《上海市城鎮職工醫療保險零星報銷基本醫療保險支付憑證》、《上海市城鎮職工醫療保險零星報銷附加醫療保險支付憑證》、《上海市特殊人員零星報銷醫療保險支付憑證》。

二、結算報表填寫說明

1．單位名稱處填寫區縣醫保辦名稱。

2.各表右上角編號的填寫方法：區縣醫保辦編碼（2位）、申報年月（4位）、流水號（3位）。

3.各表表頭下方的年月填寫申報費用的年份和月份。4.各表中“憑證編碼”欄填寫職工的醫療保險憑證編碼。5.各表中“類別”欄根據實際情況分別填寫，在外地定居或工作者發生的醫療費用填“1”；在外地短期逗留期間發生的急診或急診住院醫療費用填“2”；本市院前急救或急診費用填“3”；其他填“4”。

6.各表中的“醫療機構”指職工就診的醫療機構，在申報期內就診兩個以上醫療機構的，則按醫療機構數分別填寫。

7．滬醫保3-1號表、滬醫保3-2號表、滬醫保3-4號表，表中的“科別”指在申報期內同一醫療機構首次就診的科別；表中的“就診日期”指在申報期內同一醫療機構首次就診的日期；表中的“就診次數”指在申報期內同一醫療機構就診的次數；表中的“診斷”，指在在申報期內同一醫療機構首次就診的診斷。

8．滬醫保3-2號表中的“項目”欄按①腫瘤放療；②腫瘤化療；③透析治療；④家庭病床；⑤其他，分別填寫。

9．滬醫保3-3號表中的“項目”欄，按①住院；②急診觀察室，分別填寫。

10．各表中的費用，不包括非基本醫療保險支付范圍的費用。滬醫保3-4號表中，離休干部的醫療費用中包括掛號費，掛號費的計入金額為實際金額減0.10元。

11．職工因工傷、職業病所發生的住院醫療費用，屬于醫療保險基金支付范圍的，在滬醫保3-3號表中順序填列，并在“診斷”欄注明。

12．滬醫保3-4號表中的“項目”欄填寫方法，甲類傳染病填“甲傳”，計劃生育手術及其后遺癥填“計生”，其他情況不填。

13．滬醫保3-4號表和滬醫保3-5號表中的“離休”指離休干部，“傷殘軍人”指二等乙級以上革命傷殘軍人，“其他”指甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥。

14．滬醫保4-1號表中“門診急診”項目各欄按照滬醫保3-1號表的本期合計和補充資料填寫；“門診大病”項目各欄根據滬醫保3-2號表的本期合計和補充資料填寫；“住院醫療”項目各欄根據滬醫保3-3號表的本期合計和補充資料填寫。

15．滬醫保4-2號表中“特殊人員門診急診”項目各欄按照滬醫保3-4號表的本期合計和補充資料填寫；“特殊人員住院”項目各欄根據滬醫保3-5號表的本期合計和補充資料填寫。16．各表補充資料只在最后一頁填寫。

17．滬醫保3-1號表、滬醫保3-2號表、滬醫保3-3號表，一式一份，留存備查。滬醫保4-1號表、滬醫保4-2號表，一式兩份，一份留存，一份送市醫保局。

三、各表勾稽關系 1．滬醫保3-1號表：

①（21）=（10）+...+（20）；

②（21）=（22）+（25）+（28）+（31）；

③（22）=（23）+（24）；

④（25）=（26）+（27）；

⑤（28）=（29）+（30）；

⑥（31）=（32）+（33）。2.滬醫保3-2號表：

①（22）=（11）+...+（21）；

②（22）=（23）十（26）+（29）+（32）；

③（23）=（24）+（25）；

④（26）=（27）+（28）；

⑤（29）=（30）+（31）；

⑥（32）=（33）+（34）。3.滬醫保3-3號表：

①（27）=（12）+?+（26）；

②（27）=（28）+（31）+（36）+（37）+（38）+（39）；

③（28）=（29）+（30）；

④（31）=（32）+（33）=（34）+（35）。4.滬醫保3-4號表

①（22）=（10）+...+（21）；

②（23）=（24）+（25）+（26）；

③（22）=（23）。5.滬醫保3-5號表

①（26）=（11）+...+（25）；

②（27）=（28）+（29）+（30）；

③（26）=（27）。6.滬醫保4-1號表

①（1）=（2）+（3）；

②（4）=（5）+（6）；

③（7）=（8）+（9）；

④（10）=（11）+（12）；

⑤（13）=（14）+（15）；

⑥（16）=（17）+（18）；

⑦（19）=（4）+（7）+（10）+（13）+（16）。7.滬醫保4-2號表：

①（1）=（2）+（3）+（4）；

②（5）=（6）+（7）+（8）；

③（9）=（5）。

四、支付憑證填寫說明

1．各憑證表頭下的年月，指申報費用的年份月份。

2.各憑證的“申報金額”以上部分由區縣醫保辦填寫，并在“填報單位”欄蓋章。3.憑證右上角編號的填寫方法為：區縣醫保辦編碼（2位）、申報年月（4位）、流水號（1位）。

4.《上海市城鎮職工醫療保險零星報銷基本醫療保險支付憑證》中的“帳戶當年資金支付”、“帳戶歷年資金支付”欄與滬醫保4-1號表的第（7）-（12）欄的“合計”數一致。“統籌基金支付”欄，與滬醫保4-1號表的第（13）-（15）欄的“合計”數一致。“醫保支付總計”欄等于“帳戶當年資金支付”、“帳戶歷年資金支付”和“統籌基金支付”欄之和。

5.《上海市城鎮職工醫療保險零星報銷附加醫療保險支付憑證》中的“最高限額以上附加基金支付”欄等于滬醫保4-1號表“門診大病”和“住院醫療”項目的（16）-（18）欄相應數之和，“門診急診附加基金支付”欄與滬醫保4-1號表“門診急診”項目的（16）-（18）欄相應數一致。“醫保支付總計”欄等于支付憑證上“最高支付限額以上附加基金支付”與“門診急診附加基金支付”欄之和。

6.《上海市特殊人員零星報銷醫療保險支付憑證》中的“門急診醫保支付”、“住院醫保支付”、“醫保支付總計”欄與滬醫保4-2號表的“特殊人員門診急診”、“特殊人員住院”、“合計”項的相應數一致。

7.各憑證的“申報金額”欄的金額與其上方的“醫保支付總計”的“小計”欄一致。8．各憑證一式三份，一份留底，兩份送市醫保局。(結算表略)

第二篇：上海市城鎮職工養老保險辦法

《上海市人民政府關于修改<上海市城鎮職工養老保險辦法>的決定》已經１９９８年８月３１日市政府第１３次常務會議通過，現予發布，自１９９９年１月１日起施行。

市長徐匡迪

一九九八年九月三日

上海市人民政府關于修改《上海市城鎮職工養老保險辦法》的決定

（１９９８年９月３日上海市人民政府第５９號令發布)

市人民政府決定對《上海市城鎮職工養老保險辦法》作如下修改：

一、第十八條修改為：

記入個人養老保險帳戶的儲存額，按不低于同期居民１年期銀行定期儲蓄存款利率的利率計息。

二、第十九條修改為：

養老保險基金納入單獨的社會保障基金市級財政專戶，實行收支兩條線，專項管理，專款專用。

三、刪除第三十八條、第四十條、第四十一條。

四、對部分條文的順序作相應的調整。

本決定自１９９９年１月１日起施行。《上海市城鎮職工養老保險辦法》根據本決定作相應修正。

上海市城鎮職工養老保險辦法

（１９９４年４月２７日上海市人民政府第６３號令發布根據１９９７年１２月１９日上海市人民政府第５４號令修正并重新發布根據１９９８年９月３日上海市人民政府第５９號令修正)

第一章總則

第一條 為了保障城鎮在職人員退休后的基本生活需要，根據(上海市城鎮職工養老保險制度改革實施方案》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱養老保險，是指經法定程序確立，由政府主管部門負責組織和管理，單位和在職人員共同承擔養老保險費繳納義務，退休人員按養老保險費繳納狀況享受基本養老保險待遇的社會保障制度。

第三條 本辦法適用于本市范圍內城鎮的機關、企業、事業單位(以下簡稱“單位”)及其在職人員、退休人員。

外商投資企業的外籍人員以及國家另有規定的單位和人員不適用本辦法。

第四條 養老保險實行國家、單位與個人共同承擔費用，個人儲存與統籌互濟相結合，保障退休人員基本生活需要與激勵在職人員積極性相結合的原則。

單位有為在職人員繳納養老保險費的義務；在職人員有為自身繳納養老保險費的義務。

在職人員由所在單位為其繳納養老保險費和退休后享受養老保險待遇的權利受法律保護，任何單位和個人不得侵犯。

第五條 本市養老保險制度改革的目標，是逐步建立多層次的養老保險體系。除本辦法規定的養老保險外，在有條件的單位，逐步推行單位補充養老保險；鼓勵有條件的職工參加個人儲蓄養老保險。

第二章 組織機構

第六條 本市設立市社會保險委員會，負責審議養老保險的發展規劃，研究和決定養老保險的重大政策，籌劃養老保險基金的保值、增值。

第七條 市社會保險管理局具體負責本市養老保險的管理工作。其職責是：

(一)負責養老保險制度的組織實施；

(二)編制養老保險的發展規劃；

(三)擬訂養老保險的地方性法規、規章草案；

(四)會同有關部門制定養老保險基金的財務、會計統計和內部審計制度；

(五)監督養老保險費的繳納、養老金的支付和養老保險基金的增值運營：

(六)領導市和區、縣養老保險事業管理中心的工作。

(七)執行市社會保險委員會決定的事項。

第八條 養老保險事業管理中心是具體承辦養老保險事務的機構。其職責是：

(一)負責養老保險費的收繳和養老金的支付：

(二)管理個人養老保險帳戶；

(三)接受單位和在職人員、退休人員對養老保險情況的查詢；

(四)辦理市社會保險管理局委托或者授權辦理的其他事務。

第三章養老保險費的繳納

第九條 凡屬于本辦法第三條第一款規定范圍的單位、均應當向市社會保險管理局指定的養老保險事業管理中心辦理單位和在職人員的養老保險登記手續；新設立的單位應當在設立之日起１個月內辦理養老保險登記手續。

單位發生分立、合并、破產或者被撤銷以及錄用或者辭退在職人員(包括辭職、自動離職和開除、除名等情況)時，應當在１個月內向原受理登記的養老保險事業管理中心辦理養老保險變更登記或者注銷登記手續。

養老保險事業管理中心辦理養老保險登記手續時，應當為單位設立養老保險的編碼，為在職人員設立個人養老保險帳戶，并核發《養老保險手冊》。

第十條 在職人員的個人養老保險帳戶終生不變，《養老保險手冊》記錄在職人員在本辦法實施前的連續工齡和本辦法實施后記入個人養老保險帳戶中的儲存額。作為退休時計發養老金的依據。在職人員變動工作單位時，《養老保險手冊》隨同本人轉移。

第十一條 養老保險費由單位和在職人員每月按規定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

第十二條 單位應當按本單位上一月全部在職人員工資總額的２５．５％的比例繳納養老保險費。在職人員應當以本人上一月平均工資收入為繳費基數，按３％的比例繳納養老保險費。在職人員上一月平均工資收入為上一全市在職人員月平均工資收入２００％以上的，２００％以上的部分不計入繳費基數；低于上一全市在職人員月平均工資收入６０％的。以上一全市在職人員月平均工資收入的６０％為繳費基數。

單位繳納養老保險費的基數的計算口徑，應當與在職人員繳納養老保險費的基數的計算口徑相一致。

單位和在職人員養老保險費繳納比例的調整。由市社會保險管理局提出、報市社會保險委員會決定。

第十三條 單位繳納的養老保險費按下列渠道列支：

(一)企業和自收自支的事業單位在稅前列支；

(二)機關和全額預算、差額預算的事業單位從行政費或者事業費中列支。

第十四條 養老保險費按以下辦法繳納：

（—）在職人員應當繳納的養老保險費，由單位在其每月工資中代扣。在職人員工資收入中繳納養老保險費的部分免征個人所得稅。

(二)單位每月應當按規定時間到養老保險事業管理中心核定本單位和在職人員應當繳納的養老保險費。并按核定數額如數繳納。

第十五條 養老保險事業管理中心對個人養老保險帳戶的儲存額應當每年結算１次，并向在職人員出具養老保險費繳納清單。

第十六條 個人養老保險帳戶中應當記入的養老保險費包括：

(一)個人繳納的養老保險費；

(二)單位繳納的養老保險費記入個人帳戶的部分：

(１)按在職人員個人繳費基數(不超過上一按全市在職人員月平均工資收入１５０％的部分)的一定比例(企業和自收自支的事業單位為８％，機關、全額預算事業單位為１０％，差額預算事業單位為９％)記入的數額；

(２)按上一全市在職人員月平均工資收入的５％記入的數額。

單位繳納的養老保險費記入個人帳戶的部分，應當隨個人繳費比例的提高相應調整。

第十七條 單位繳納的養老保險費除記入個人養老保險帳戶的部分外，均為社會統籌部分。

第十八條 記入個人養老保險帳戶的儲存額。按不低于同期居民１年期銀行定期儲蓄存款利率的利率計息

第十九條 養老保險基金納入單獨的社會保險基金市級財政專戶。實行收支兩條線，專項管理，專款專用。

第四章 養老保險待遇的享受

第二十條 享受養老保險待遇的退休人員應當同時具備以下條件：

(一)達到國家、本市規定的退休年齡；

(二)單位和本人按規定繳納養老保險費；

(三)本辦法實施前參加工作、連續工齡(包括繳費年限)滿１０年，或者本辦法實施后參加工作、繳費滿１５年。

凡符合前款條件的退休人員，可以向養老保險事業管理中心辦理領取養老金的手續；經養老保險事業管理中心核定后，按月領取養老金。

第二十一條 符合本辦法第二十條第一款規定的失業人員，可以向養老保險事業管理中心辦理手續，按月領取養老金。

第二十二條 本辦法實施前參加工作、到達退休年齡時連續工齡(包括繳費年限)滿５年不滿１０年的人員。應該退職；連續工齡滿５年、因病或者非因工致殘的在職人員，經勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，可以退職。退職人員按規定享受相應的養老待遇。

第二十三條 本辦法實施前參加工作、連續工齡(包括繳費年限)不滿５年或者本辦法實施后參加工作、繳費不滿１５年，到達退休年齡的人員，可以向養老保險事業管理中心提出申請，將其個人養老保險帳戶中的全部儲存額支付給本人，同時終止養老保險關系。

第二十四條 凡符合領取養老金條件的人員，其養老金可以終生領取。個人養老保險帳戶中的儲存額已領完的，其養老金從養老保險基金的社會統籌部分中支付。

第二十五條 在職人員、退休人員死亡后，其個人養老保險帳戶儲存額中屬于個人繳納部分的余額，可以一次性發給其經法定程序認定的繼承人。

第二十六條 市社會保險管理局可以要求享受養老保險待遇的人員，按規定時間到養老保險事業管理中心辦理復核手續；對不辦理復核手續的。可以停止支付養老金。

退休人員出國、出境或者因其他原因。本人不能辦理復核手續的，應當按國家有關規定出具證明其生存的證書。

退休人員出國、出境或者因其他原因，本人不能領取養老金，需委托他人代為領取的，應當出具經公證的委托代理書。

第二十七條 凡本辦法實施后參加工作的人員。其退休后的養老金計算公式為：

月養老金＝個人養老保險帳戶儲存額÷１２０

第二十八條 凡本辦法實施前參加工作、１９９５年底前退休和退職的人員，先按原辦法計算月養老金，再按個人累計繳費額的一定比例增發月養老金。增發比例按以下規定確定：

(一)企業退休人員的繳費年限加上本辦法實施前的連續工齡滿１０年不滿１５年的，增發１１％；在此基礎上每增加５年相應增加１個百分點，但增發比例最高不超過１６％。

(二)機關和事業單位退休人員的繳費年限加上本辦法實施前的連續工齡滿１０年不滿１５年的，增發２％；在此基礎上每增加５年相應增加１個百分點，但增發比例最高不超過７％。

(三)企業退職人員增發１０％；機關和事業單位退職人員增發１％。

前款所述人員不論在哪個月份到達退休年齡，退休當年按１２個月繳費，并按前款規定增發養老金。

離休干部、勞動模范、高級專家以及按國家規定可以享受提前退休待遇的人員等所享受的優惠待遇，仍按原規定執行。

第二十九條 本辦法實施前參加工作、１９９６年１月１日以后退休的人員，按其個人養老保險帳戶儲存額，乘上規定系數、推算為全部工作年限的儲存額。其養老金的計算公式為：

月養老金＝個人養老保險帳戶儲存額×系數÷１２０

按前款規定計發的養老金，如果低于按本辦法第二十八條所規定辦法計算的養老金標準的，可以改按第二十八條規定的辦法計發。

第三十條 個人養老保險帳戶中的儲存額，只能用于按月支付退休人員養老金，不能移作他用。

向退休人員支付養老金時，應當按個人養老保險帳戶中個人繳費額與單位繳費額的比例相應扣減儲存額。

第三十一條 退休人員養老金的最低標準由市社會保險委員會規定。按規定領取的養老金低于最低標準的，可以按最低標準發給。

養老金的最低標準，隨經濟發展和本市居民消費價格指數上升的情況作調整。

第三十二條 退休人員的養老金每年根據本市上一居民消費價格指數上升幅度進行調整，于當年４月１日起開始執行。當年退休的人員的養老金自下一起調整。居民消費價格指數比上一下降時不作調整。

第三十三條 本市將根據國民經濟的發展和養老保險基金的收支情況，參照在職人員實際工資的增長情況，不定期給予退休人員生活補貼；對有特殊困難的退休人員增加特殊生活補貼。

第三十四條 退休人員死亡后的喪葬補助費、供養直系親屬撫恤金、救濟金等，按國家和本市的有關規定支付。

第五章養老保險基金的使用和管理

第三十五條養老保險基金的來源包括：

(一)單位和在職人員繳納的養老保險費；

(二)養老保險基金的利息收入；

(三)養老保險基金的增值運營收入；

(四)依照本辦法規定所收取的滯納金。

第三十六條 養老保險基金主要用于退休人員養老金的支付；在養老保險基金不敷支付時。由地方財政給予補貼。

養老保險基金由市社會保險管理局集中管理，專款專用，任何單位和個人不得擅自動用。

第三十七條養老保險基金的支付范圍是：

(一)退休人員的養老金；

(二)退休人員死亡后按國家和本市有關規定支付的喪葬補助費、供養直系親屬的撫恤金、救濟金等；

(三)在職人員、退休人員死亡后應當發給其法定繼承人的個人養老保險帳戶中屬于個人繳納部分的余額；

(四)按本辦法第三十三條規定發放的生活補貼。

經市社會保險委員會核準。養老保險事業管理中心可以按養老保險費實際征集額的一定比例提取管理費。按前款規定提取的管理費免征稅、費。

第三十八條養老保險基金必須在保證正常支付和安全的前提下增值運營，不得進行回收期長、風險大或者投機性的投資。運營后歸入養老保險基金的增值部分免征稅、費。

第三十九條 市社會保險管理局應當定期或者根據市社會保險委員會的要求。及時對養老保險基金的使用和管理情況進行匯總、核實、向市社會保險委員會匯報。

第四十條 對養老保險基金的征集、支付和增值運營，應當每年編制預算和決算。

第四十一條 養老保險基金的征集、支付和增值運營，應當同時接受財政、審計部門和金融主管部門的監督。

第四十二條 本市設立由政府有關部門和社會公眾代表參加的養老保險基金監督組織、監督養老保險基金的收支和管理。具體辦法另行制定。

第六章爭議處理與處罰

第四十三條 在職人員與單位之間因繳納養老保險發生爭議的，以及在職人員、退休人員或者單位與養老保事業管理中心因養老保險問題發生爭議的，可以向市社會保險管理局申請裁決。

第四十四條 在職人員、退休人員或者單位可以向養老保險事業管理中心要求核查個人或者單位養老保險費的繳納情況和養老金的支付情況。養老保險事業管理中心應當無償提供服務。

第四十五條 養老保險事業管理中心可以定期或者不定期對養老保險費的繳納情況進行檢查，對不繳、漏繳或者少繳養老保險費的單位，由市社會保險管理局責令其限期繳納；逾期不繳納的，市社會保險管理局可以通過銀行扣繳，并可處以未繳納金額１至２倍的罰款，但最高不超３萬元。

第四十六條 養老保險事業管理中心對逾期繳納養老保險費的單位，按日增收應繳納金額２‰ 的滯納金。滯納金收入歸入養老保險基金。

第四十七條 退休人員在享受養老保險待遇期間死亡的，其直系親屬或者有關單位應當及時到養老保險事業管理中心辦理注銷手續。違反前款規定，以偽造有關證件或者其他手段多領、冒領養老金的，養老保險事業管理中心應當追回其多領、冒領的金額；情節嚴重的，市社會保險管理局可處以多領、冒領金額１至５倍的罰款。其中，對單位最高不超過３萬元，對個人最高不超過１０００元。

第四十八條 當事人對市社會保險管理局的具體行政行為不服的，可以按照《行政復議條例》和《中華人民共和國行政訴訟法》的規定，申請行政復議或者提起行政訴訟。

當事人在法定期限內不申請復議，不提起訴訟。又不履行具體行政行為的。作出具體行政行為的部門可以依據《中華人民共和國行政訴訟法》的規定，申請人民法院強制執行。

第四十九條 對擾亂養老保險機構正常工作秩序的人員，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》予以處罰。

第七章附則

第五十條 外商投資企業職工養老保險的過渡辦法、私營企業職工和個體工商戶的養老保險辦法，按本辦法的原則另行制定。

第五十一條 本市單位補充養老保險和個人儲蓄養老保險辦法另行制定。

第五十二條 本辦法的具體應用問題由市社會保險管理局負責解釋。

第五十三條 本辦法自１９９４年６月１日起施行。

１９９３年１月１日至本辦法施行以前尚未實施《上海市城鎮職工養老保險制度改革實施方案》的單位和個人，應當在本辦法施行之日起３個月內，按該方案的要求履行應當承擔的義務。

第三篇：上海市城鎮職工養老保險辦法

上海市城鎮職工養老保險辦法

（1994年4月27日上海市人民政府第63號令發布

根據1997年12月19日上海市人民政府第54號令修正并重新發布)

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮在職人員退休后的基本生活需要，根據《上海市城鎮職工養老保險制度改革實施方案》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱養老保險，是指經法定程序確立，由政府主管部門負責組織和管理，單位和在職人員共同承擔養老保險費繳納義務，退休人員按養老保險費繳納狀況享受基本養老保險待遇的社會保障制度。

第三條 本辦法適用于本市范圍內城鎮的機關、企業、事業單位(以下簡稱“單位”)及其在職人員、退休人員。

外商投資企業的外籍人員以及國家另有規定的單位和人員不適用本辦法。

第四條 養老保險實行國家、單位與個人共同承擔費用，個人儲存與統籌互濟相結合，保障退休人員基本生活需要與激勵在職人員積極性相結合的原則。

單位有為在職人員繳納養老保險費的義務；在職人員有為自身繳納養老保險費的義務。在職人員由所在單位為其繳納養老保險費和退休后享受養老保險待遇的權利受法律保護，任何單位和個人不得侵犯。

第五條 本市養老保險制度改革的目標,是逐步建立多層次的養老保險體系。除本辦法規定的養老保險外，在有條件的單位，逐步推行單位補充養老保險；鼓勵有條件的職工參加個人儲蓄養老保險。

第二章 組織機構

第六條 本市設立市社會保險委員會，負責審議養老保險的發展規劃，研究和決定養老保險的重大政策，籌劃養老保險基金的保值、增值。

第七條 市社會保險管理局具體負責本市養老保險的管理工作。其職責是：

（一）負責養老保險制度的組織實施；

（二）編制養老保險的發展規劃；

（三）擬訂養老保險的地方性法規、規章草案；

（四）會同有關部門制定養老保險基金的財務、會計、統計和內部審計制度；

（五）監督養老保險費的繳納、養老金的支付和養老保險基金的增值運營；

（六）領導市和區、縣養老保險事業管理中心的工作；

（七）執行市社會保險委員會決定的事項。

第八條 養老保險事業管理中心是具體承辦養老保險事務的機構。其職責是：

（一）負責養老保險費的收繳和養老金的支付；

（二）管理個人養老保險帳戶；

（三）接受單位和在職人員、退休人員對養老保險情況的查詢；

（四）辦理市社會保險管理局委托或者授權辦理的其他事務。

第三章 養老保險費的繳納

第九條 凡屬于本辦法第三條第一款規定范圍的單位，均應當向市社會保險管理局指定的養老保險事業管理中心辦理單位和在職人員的養老保險登記手續；新設立的單位應當在設立之日起1個月內辦理養老保險登記手續。

單位發生分立、合并、破產或者被撤銷以及錄用或者辭退在職人員(包括辭職、自動離職和開除、除名等情況)時，應當在1個月內向原受理登記的養老保險事業管理中心辦理養老保險變更登記或者注銷登記手續。

養老保險事業管理中心辦理養老保險登記手續時，應當為單位設立養老保險編碼，為在職人員設立個人養老保險帳戶，并核發《養老保險手冊》。

第十條 在職人員的個人養老保險帳戶終生不變。《養老保險手冊》記錄在職人員在本辦法實施前的連續工齡和本辦法實施后記入個人養老保險帳戶中的儲存額，作為退休時計發養老金的依據。

在職人員變動工作單位時，《養老保險手冊》隨同本人轉移。

第十一條 養老保險費由單位和在職人員每月按規定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

第十二條 單位應當按本單位上一月全部在職人員工資總額的255%的比例繳納養老保險費。

在職人員應當以本人上一月平均工資收入為繳費基數，按3%的比例繳納養老保險費。在職人員上一月平均工資收入為上一全市在職人員月平均工資收入200%以上的，200%以上的部分不計入繳費基數；低于上一全市在職人員月平均工資收入60%的，以上一全市在職人員月平均工資收入的60%為繳費基數。

單位繳納養老保險費的基數的計算口徑，應當與在職人員繳納養老保險費的基數的計算口徑相一致。

單位和在職人員養老保險費繳納比例的調整，由市社會保險管理局提出，報市社會保險委員會決定。

第十三條 單位繳納的養老保險費按下列渠道列支：

（一）企業和自收自支的事業單位在稅前列支；

（二）機關和全額預算、差額預算的事業單位從行政費或者事業費中列支。第十四條 養老保險費按以下辦法繳納：

（一）在職人員應當繳納的養老保險費，由單位在其每月工資中代扣。在職人員工資收入中繳納養老保險費的部分免征個人所得稅。

（二）單位每月應當按規定時間到養老保險事業管理中心核定本單位和在職人員應當繳納的養老保險費，并按核定數額如數繳納。

第十五條 養老保險事業管理中心對個人養老保險帳戶的儲存額應當每年結算1次，并向在職人員出具養老保險費繳納清單。

第十六條 個人養老保險帳戶中應當記入的養老保險費包括：

（一）個人繳納的養老保險費；

（二）單位繳納的養老保險費記入個人帳戶的部分：

（１）按在職人員個人繳費基數（不超過上一按全市在職人員月平均工資收入150%的部分）的一定比例（企業和自收自支的事業單位為8%，機關、全額預算事業單位為10%，差額預算事業單位為9%）記入的數額；

（２）按上一全市在職人員月平均工資收入的5%記入的數額。

單位繳納的養老保險費記入個人帳戶的部分，應當隨個人繳費比例的提高相應調整。

第十七條 單位繳納的養老保險費除記入個人養老保險帳戶的部分外，均為社會統籌部分。第十八條 記入個人養老保險帳戶的儲存額，按不低于同期居民1年期銀行定期儲蓄存款利率的利率計息，具體利率每年由市社會保險管理局公布。

第十九條 養老保險基金的銀行帳戶設在上海浦東發展銀行。

第四章 養老保險待遇的享受

第二十條 享受養老保險待遇的退休人員應當同時具備以下條件:

（一）達到國家、本市規定的退休年齡；

（二）單位和本人按規定繳納養老保險費；

（三）本辦法實施前參加工作、連續工齡(包括繳費年限)滿10年，或者本辦法實施后參加工作、繳費滿15年。

凡符合前款條件的退休人員，可以向養老保險事業管理中心辦理領取養老金的手續；經養老保險事業管理中心核定后，按月領取養老金。

第二十一條 符合本辦法第二十條第一款規定的失業人員，可以向養老保險事業管理中心辦理手續，按月領取養老金。

第二十二條 本辦法實施前參加工作、到達退休年齡時連續工齡（包括繳費年限）滿5年不滿10年的人員，應該退職；連續工齡滿5年、因病或者非因工致殘的在職人員，經勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，可以退職。

退職人員按規定享受相應的養老待遇。

第二十三條 本辦法實施前參加工作、連續工齡（包括繳費年限）不滿5年或者本辦法實施后參加工作、繳費不滿15年,到達退休年齡的人員，可以向養老保險事業管理中心提出申請，將其個人養老保險帳戶中的全部儲存額支付給本人，同時終止養老保險關系。

第二十四條 凡符合領取養老金條件的人員，其養老金可以終生領取。個人養老保險帳戶中的儲存額已領完的，其養老金從養老保險基金的社會統籌部分中支付。

第二十五條 在職人員、退休人員死亡后，其個人養老保險帳戶儲存額中屬于個人繳納部分的余額，可以一次性發給其經法定程序認定的繼承人。

第二十六條 市社會保險管理局可以要求享受養老保險待遇的人員，按規定時間到養老保險事業管理中心辦理復核手續；對不辦理復核手續的，可以停止支付養老金。

退休人員出國、出境或者因其他原因，本人不能辦理復核手續的，應當按國家有關規定出具證明其生存的證書。

退休人員出國、出境或者因其他原因，本人不能領取養老金，需委托他人代為領取的，應當出具經公證的委托代理書。

第二十七條 凡本辦法實施后參加工作的人員，其退休后的養老金計算公式為：月養老金=個人養老保險帳戶儲存額÷120

第二十八條 凡本辦法實施前參加工作、1995年底前退休和退職的人員，先按原辦法計算月養老金，再按個人累計繳費額的一定比例增發月養老金。增發比例按以下規定確定：

（一）企業退休人員的繳費年限加上本辦法實施前的連續工齡滿10年不滿15年的，增發11%；在此基礎上每增加5年相應增加1個百分點，但增發比例最高不超過16%。

（二）機關和事業單位退休人員的繳費年限加上本辦法實施前的連續工齡滿10年不滿15年的，增發2%；在此基礎上每增加5年相應增加1個百分點，但增發比例最高不超過7%。

（三）企業退職人員增發10%；機關和事業單位退職人員增發1%。

前款所述人員不論在哪個月份到達退休年齡，退休當年按12個月繳費，并按前款規定增發養老金。

離休干部、勞動模范、高級專家以及按國家規定可以享受提前退休待遇的人員等所享受的優惠待遇，仍按原規定執行。

第二十九條 本辦法實施前參加工作、1996年1月1日以后退休的人員，按其個人養老保險帳戶儲存額，乘上規定系數，推算為全部工作年限的儲存額。其養老金的計算公式為：月養老金=個人養老保險帳戶儲存額×系數÷120

按前款規定計發的養老金，如果低于按本辦法第二十八條所規定辦法計算的養老金標準的，可以改按第二十八條規定的辦法計發。

第三十條 個人養老保險帳戶中的儲存額，只能用于按月支付退休人員養老金，不能移作他用。

向退休人員支付養老金時，應當按個人養老保險帳戶中個人繳費額與單位繳費額的比例相應扣減儲存額。

第三十一條 退休人員養老金的最低標準由市社會保險委員會規定。按規定領取的養老金低于最低標準的，可以按最低標準發給。

養老金的最低標準，隨經濟發展和本市居民消費價格指數上升的情況作調整。

第三十二條 退休人員的養老金每年根據本市上一居民消費價格指數上升幅度進行調整，于當年4月1日起開始執行。當年退休的人員的養老金自下一起調整。居民消費價格指數比上一下降時不作調整。

第三十三條 本市將根據國民經濟的發展和養老保險基金的收支情況，參照在職人員實際工資的增長情況，不定期給予退休人員生活補貼；對有特殊困難的退休人員增加特殊生活補貼。第三十四條 退休人員死亡后的喪葬補助費、供養直系親屬撫恤金、救濟金等，按國家和本市的有關規定支付。

第五章 養老保險基金的使用和管理

第三十五條 養老保險基金的來源包括：

（一）單位和在職人員繳納的養老保險費；

（二）養老保險基金的利息收入；

（三）養老保險基金的增值運營收入；

（四）依照本辦法規定所收取的滯納金。

第三十六條 養老保險基金主要用于退休人員養老金的支付；在養老保險基金不敷支付時，由地方財政給予補貼。

養老保險基金由市社會保險管理局集中管理，專款專用，任何單位和個人不得擅自動用。第三十七條 養老保險基金的支付范圍是：

（一）退休人員的養老金；

（二）退休人員死亡后按國家和本市有關規定支付的喪葬補助費、供養直系親屬的撫恤金、救濟金等；

（三）在職人員、退休人員死亡后應當發給其法定繼承人的個人養老保險帳戶中屬于個人繳納部分的余額；

（四）按本辦法第三十三條規定發放的生活補貼。

經市社會保險委員會核準，養老保險事業管理中心可以按養老保險費實際征集額的一定比例提取管理費。

按前款規定提取的管理費免征稅、費。

第三十八條 養老保險基金中用于發放養老金的周轉部分，按不低于同期居民活期儲蓄存款利率的利率計息，所得利息并入養老保險基金。

第三十九條 養老保險基金必須在保證正常支付和安全的前提下增值運營，不得進行回收期長、風險大或者投機性的投資。運營后歸入養老保險基金的增值部分免征稅、費。

第四十條 養老保險基金增值運營的收益率，由市社會保險委員會根據同期銀行儲蓄存款利率與居民消費價格指數等的實際狀況確定。增值運營的最低收益率應當比同期銀行1年期居民定期儲蓄存款利率高2個百分點；當居民消費價格指數增幅較高時，收益率應當力求接近居民消費價格指數。

第四十一條 養老保險基金的增值運營委托上海浦東發展銀行進行。

上海浦東發展銀行應當會同市社會保險管理局制訂養老保險基金的運營計劃，并將執行情況及時報送市社會保險管理局。

上海浦東發展銀行對養老保險基金的征集、支付、增值運營的帳目，應當與其他商業經營帳目分開設立，獨立核算。

第四十二條 市社會保險管理局應當定期或者根據市社會保險委員會的要求,及時對養老保險基金的使用和管理情況進行匯總、核實，向市社會保險委員會匯報。

第四十三條 對養老保險基金的征集、支付和增值運營，應當每年編制預算和決算。

第四十四條 養老保險基金的征集、支付和增值運營，應當同時接受財政、審計部門和金融主管部門的監督。

第四十五條 本市設立由政府有關部門和社會公眾代表參加的養老保險基金監督組織，監督養老保險基金的收支和管理。具體辦法另行制定。

第六章 爭議處理與處罰

第四十六條 在職人員與單位之間因繳納養老保險費發生爭議的，以及在職人員、退休人員或者單位與養老保險事業管理中心因養老保險問題發生爭議的，可以向市社會保險管理局申請裁決。

第四十七條 在職人員、退休人員或者單位可以向養老保險事業管理中心要求核查個人或者單位養老保險費的繳納情況和養老金的支付情況。養老保險事業管理中心應當無償提供服務。第四十八條 養老保險事業管理中心可以定期或者不定期地對養老保險費的繳納情況進行檢查。對不繳、漏繳或者少繳養老保險費的單位，由市社會保險管理局責令其限期繳納；逾期不繳納的，市社會保險管理局可以通過銀行扣繳，并可處以未繳納金額1至2倍的罰款，但最高不超過3萬元。

第四十九條 養老保險事業管理中心對逾期繳納養老保險費的單位，按日增收應繳納金額2‰的滯納金。

滯納金收入歸入養老保險基金。

第五十條 退休人員在享受養老保險待遇期間死亡的，其直系親屬或者有關單位應當及時到養老保險事業管理中心辦理注銷手續。

違反前款規定，以偽造有關證件或者其他手段多領、冒領養老金的，養老保險事業管理中心應當追回其多領、冒領的金額；情節嚴重的，市社會保險管理局可處以多領、冒領金額1至5倍的罰款，其中，對單位最高不超過3萬元，對個人最高不超過1000元。

第五十一條 當事人對市社會保險管理局的具體行政行為不服的，可以按照《行政復議條例》和《中華人民共和國行政訴訟法》的規定，申請行政復議或者提起行政訴訟。

當事人在法定期限內不申請復議，不提起訴訟，又不履行具體行政行為的，作出具體行政行為的部門可以依據《中華人民共和國行政訴訟法》的規定，申請人民法院強制執行。

第五十二條 對擾亂養老保險機構正常工作秩序的人員，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》予以處罰。

第七章 附 則

第五十三條 外商投資企業職工養老保險的過渡辦法、私營企業職工和個體工商戶的養老保險辦法，按本辦法的原則另行制定。

第五十四條 本市單位補充養老保險和個人儲蓄養老保險辦法另行制定。

第五十五條 本辦法的具體應用問題由市社會保險管理局負責解釋。

第五十六條 本辦法自1994年6月1日起施行。

1993年1月1日至本辦法施行以前尚未實施《上海市城鎮職工養老保險制度改革實施方案》的單位和個人，應當在本辦法施行之日起3個月內，按該方案的要求履行應當承擔的義務。

第四篇：合肥城鎮職工醫療保險報銷

合肥城鎮職工醫療保險報銷

范圍

：普通門診、特殊病門診和住院報銷，其中普通門診和住院費用可以直接用社保卡上的個人賬戶資金支付。

1、普通門診

參保人員憑社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)到定點醫院、藥店進行門診治療、購藥時，在定點醫院、藥店的讀卡機刷卡，屬于基本醫療保險范圍內的費用直接用社保卡上的個人賬戶資金支付，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付。

2、特殊病門診

特殊病：冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、肝硬化、腎透析、腎移植術后、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌(內分泌治療)、肝豆狀核變性、慢性腎功能不全、慢性心力衰竭、肝移植術后、癲癇、造血干細胞移植術后、膀胱腫瘤(灌注治療)、前列腺癌(內分泌治療)、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、丙型肝炎、冠狀動脈支架植入術后門診治療等

報銷材料：《合肥市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診申請表》(申請表可以從市勞動保障局網站下載，網址www.tmdps.cn)，并附近期相關病歷、三級醫院(包括精神病專科醫院)醫學檢查報告、一張一寸彩照，報銷流程：

(1)攜帶指點材料報市醫保中心特殊病鑒定辦公室(地址：金寨路360號市勞動保障局三樓，電話：0551-62613036)，(2)市醫療保險專家咨詢委員會按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病準入標準》進行集中鑒定，(3)不符合標準的，材料退還本人;

(4)符合標準的發放《特殊病門診醫療卡》，申請人取得《特殊病門診醫療卡》后的次月開始享受特殊病門診待遇。鑒定每季度組織一次

其他注意事項：

(1)享受門診特殊病醫療的參保人員在一個內只可選擇一家定點醫院進行門診治療，如需更換，須在每年的12月份到市醫保中心辦理變更手續。

(2)特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病門診定點醫院進行特殊病門診治療，按政策屬于個人支付的基本醫療保險范圍內的醫療費用，用社保卡上的資金支付，若社保卡上資金不足，可用現金支付;屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

3、住院

(1)因病需要住院治療的參保人員應持社保卡到定點醫院，通過社保卡讀卡機刷卡，首先確認是否屬正常繳納醫保費用的參保人員，若本人或單位欠繳醫療保險費，則不享受醫保待遇;確認正常參保繳費的，參保人員即可享受住院醫保待遇。

(2)住院期間，社保卡由參保人員保管，定點醫院不得留存。

(3)參保人員住院期間，持社保卡可用于在其他定點醫院、藥店門診購藥，但不能同時在其他定點醫院住院和享受特殊病門診待遇。

(4)出院結算時，可用社保卡上的個人賬戶資金與定點醫院結算，支付屬于個人支付的醫療費用，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付;屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

第五篇：上海市城鎮職工醫療保險辦法2000.10.20

上海市城鎮職工基本醫療保險辦法

上海市人民政府

上海市城鎮職工基本醫療保險辦法

（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發布，根據2008年3月28日上海市人民政府令第1號《關于修改<上海市城鎮職工基本醫療保險辦法>的決定》修正）

第一章總則

第一條（目的和依據）

為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條（管理部門）

上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。

上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。

第二章登記和繳費

第四條（登記手續）

用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。

第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）

在職職工的繳費基數為本人上一月平均工資。本人上一月平均工資超過上一本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一本市在職職工月平均工資60％的，以上一本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。

在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）

用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。

第七條（醫療保險費的列支渠道）

用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。

第八條（征繳管理）

用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

第三章個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金

第九條（基本醫療保險基金）

基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。

第十條（個人醫療帳戶的建立）

市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。

第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）

在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費的30％左右計入個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的標準，按照不同年齡段有所區別。

在職職工的年齡段劃分為：

（一）34歲以下的；

（二）35歲至44歲的；

（三）45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為：

（一）退休至74歲以下的；

（二）75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的具體標準及其調整，由市醫保局會同有關部門研究、論證后報市人民政府，經市人民政府同意后公布執行。

第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）

職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條規定計入資金。

第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）

個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用和依法繼承。

個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。

個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。

第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）

職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。

第十五條（附加基金）

用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。

第四章職工就醫和醫療服務的提供

第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）

本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。

本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。

第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）

定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務,并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。

第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）

本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。

第十九條（職工的就醫和配藥）

職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。

職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。

職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

第二十條（醫療保險憑證）

職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。

定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

第五章醫療費用的支付

第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）

用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。

職工到達法定退休年齡、辦理退休手續后，可領取養老金的當月，用人單位繳納的基本醫療保險費計入其個人醫療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標準計入；其醫療費用的支付，按照退休人員的基本醫療保險規定執行。

本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。

第二十二條(在職職工門診急診醫療費用)

在職職工一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：

（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。

（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

（四）2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）

退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：

（一）2000年12月31日前已辦理退休手續的,門急診自負段標準為300元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負。

（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%；其余部分由退休人員自負。

（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%；其余部分由退休人員自負。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

第二十四條(門診大病和家庭病床醫療費用)

職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%；退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

職工家庭病床所發生的醫療費用,由統籌基金支付80%,其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫療費用)

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為1500元。

在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。

在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。

第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。

退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。

退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。

第二十七條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)

統籌基金的最高支付限額為70000元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。

統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）

職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。

職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50%，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。

第二十九條（不予支付的情形）

有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：

（一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；

（二）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；

（四）國家和本市規定的其他情形。

第六章醫療費用的結算

第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）

職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；

（二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。

定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

第三十一條（醫療費用的申報結算）

定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。

第三十二條（醫療費用的核準與撥付）

區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報送市醫保局。

市醫保局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。

經市醫保局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核準之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶中予以撥付；經市醫保局核準不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。

第三十三條（醫療費用的結算方式）

市醫保局可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用；超出結算標準的醫療費用，由醫療保險基金與定點醫療機構按照規定分擔。

第三十四條（申請費用結算中的禁止行為）

定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。

第三十五條（監督檢查）

市醫保局和區、縣醫保辦應當對定點醫療機構、定點零售藥店、個人的有關醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位和個人應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。

個人門診急診就醫的次數或者發生的費用明顯超出正常情況的，市醫保局可以對其采取改變費用結算方式的措施。

第七章法律責任

第三十六條（定點醫療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任）

定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規定，或者違反其他醫療保險規定，造成醫療保險基金損失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、3000元以上10萬元以下罰款；情節嚴重的，可以中止其基本醫療保險結算關系或者取消其定點資格。

定點醫療機構和定點零售藥店的相關科室和工作人員嚴重違反醫療保險規定的，市醫保局可以采取暫停其醫療保險費用結算支付的措施。

第三十七條（個人違法行為的法律責任）

個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定，或者違反其他醫療保險規定，造成醫療保險基金損失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、100元以上1萬元以下罰款。

第三十八條（醫保管理部門違法行為的法律責任）

醫療保險行政管理部門和市醫保中心工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，由市醫保局追回流失的醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第八章附則

第三十九條（醫療保險基金的管理和監督）

統籌基金和附加基金的管理和監督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。統籌基金和附加基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，并應當接受市人民政府建立的社會保險基金監督組織以及財政、審計部門的監督。

統籌基金和附加基金的預算和決算，由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民政府批準后執行。

第四十條(其他人員的基本醫療保險)

本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業人員基本醫療保險的具體辦法另行規定。

失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險，按照國家和本市的有關規定執行。

第四十一條（延長工作年限人員的特別規定）

到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行；辦理退休手續后，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。

第四十二條（社會化管理過渡期）

本辦法實施之日起的一年內，為本市實行基本醫療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規定。

第四十三條（門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金最高支付限額的調整）

門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金最高支付限額，應當結合實際情況適時調整。具體調整方案由市醫保局會同有關部門研究、論證后報市人民政府，經市人民政府同意后公布執行。

第四十四條（施行日期）

本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。