第一篇：青海省城鎮職工醫保(整理版)

青海省省級職工基本醫療保險實施細則 青海省人民政府

第一章

總則

第一條

根據《青海省城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，制定本實施細則。

第二條

省級職工基本醫療保險的參保范圍為：省級機關、企事業單位、社會團體、中央駐省企事業單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。

退職人員是指按照國發〔1978〕104號文件規定辦理了退職手續，由單位按月發放退職生活費的人員。

第三條

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助。具體辦法另行制定。

第四條

所有參加基本醫療保險的人員必須參加省級大病統籌醫療保險。具體辦法另行制定。

第五條

離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人原有醫療待遇不變，符合規定的醫療費用實報實銷。醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級財政幫助解決。

第六條

計劃內的在校大中專院校學生仍按定額包干的管理辦法由學校包干管理，資金由原渠道解決。

第二章

管理機構及職責

第七條

省職工醫療保險管理局（簡稱“省醫保局”）經辦省級統籌的基本醫療保險業務，對全省基本醫療保險經辦機構進行業務指導。其主要職責是：

（一）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

（二）編制基本醫療保險基金預決算，制定財務會計、內部審計和統計制度，制定有關基本醫療保險基金業務管理的具體規定。

（三）在勞動和社會保障行政主管部門確定的定點醫療機構、定點零售藥店范圍內選擇定點醫療機構和定點零售藥店，并簽訂協議。向社會公布省級統籌的定點醫療機構和定點零售藥店名稱。配合有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督、檢查。

（四）辦理基本醫療保險有關證件，辦理轉診、轉院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業務查詢。

第八條

定點醫療機構和定點零售藥店要建立基本醫療保險管理組織。其主要職責是：

（一）積極宣傳和認真執行基本醫療保險的政策、規章和制度。

（二）制定并落實基本醫療保險的各項具體管理措施。

（三）監督、檢查本單位對基本醫療保險政策和規章制度的執行情況。

（四）向省醫保局按期報送基本醫療保險報表。

（五）辦理本單位基本醫療保險及其它事宜。

第九條

用人單位要建立醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫療保險管理人員。其主要職責是：

（一）認真執行基本醫療保險的政策和規章制度。

（二）負責本單位職工基本醫療保險相關政策的宣傳教育和業務咨詢工作。

（三）負責職工基本醫療保險費的繳納和醫療費的報銷。

（四）建立本單位職工個人帳戶臺帳，做好個人帳戶的年度結算工作。

（五）及時完成本單位人數、工資總額變動情況及有關報表的上報工作。

（六）辦理本單位其它基本醫療保險事宜。

第三章

醫療保險基金的籌集

第十條

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

（一）用人單位繳費率為在職職工上年度工資總額的6％，職工按本人上年度工資總額的2％繳費。退休人員個人不繳費。

（二）用人單位在參加基本醫療保險時按照退休人員的人數繳納一次性醫療保險費，繳費標準為全省社會平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數繳納一次性醫療保險費。

（三）職工工資總額以國家統計部門規定的工資統計口徑計算。

第十一條

有關繳費規定：

（一）職工基本醫療保險基金繳費基數不得低于上年度本統籌地區職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費；超過上年度本統籌地區職工平均工資的300％的，按300％繳費。

（二）下崗職工的基本醫療保險費（包括單位和個人繳費）均由再就業服務中心按上年度本統籌地區職工平均工資的60％為基數繳納。

下崗職工必須是正式辦理下崗手續，并由再就業服務中心管理的人員。

（三）企業破產、分立、合并時，必須清償欠繳的基本醫療保險費。

破產企業離退休人員的醫療費繳費事宜另行下文。

第十二條

原參加省級行政事業單位基本醫療保險的用人單位繳費率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費。醫療保險基金由省醫保局單獨列帳管理。

第十三條

離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費參照上年度離休人員人均支出費用核定、繳納。

（一）行政單位上述人員醫療費由省財政廳按上述標準向省醫保局全額撥付。

（二）事業單位上述人員醫療費由省財政廳按確定的補助比例向省醫保局撥付，差額部分由單位繳納。

（三）企業單位上述人員醫療費由用人單位按上述標準向省醫保局全額繳納。

（四）用人單位確實無力繳納的，必須報請主管部門審定，并經省人民政府批準，由省財政幫助解決。

第十四條

用人單位繳費來源及辦法：行政單位由省財政廳向省醫保局全額撥付；事業單位按省財政廳確定補助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業由用人單位全額繳納。

醫療保險費暫由省醫保局收繳，待時機成熟后統一由稅務部門征收。

第十五條

醫療保險費的繳納辦法

（一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫療保險費。

（二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫療保險費，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫療保險待遇。

第十六條

參加基本醫療保險的單位在省醫保局辦理以下手續：

（一）填報《青海省省級城鎮職工基本醫療保險參保人員花名冊》和《青海省省級城鎮職工基本醫療保險用人單位申報表》，提供工資總額、編制等有關資料。

（二）領取省醫保局核發的醫療保險證、卡。

第十七條

省醫保局在收到用人單位繳納的醫療保險費后，向交款單位出具繳款證明及收據，載明該單位參保人數、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

用人單位應將繳款證明公開張貼接受職工監督。

第十八條

用人單位職工人數、工資總額、銀行帳號發生變化時，醫療保險經辦人員應到省醫保局辦理變更手續。用人單位接收職工時，應檢查其醫療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險費的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補繳。

在季度內調出本單位的職工，其上繳的保險費計算到本季度末。

第十九條

職工因工作調動、死亡以及同用人單位終止勞動關系，應由原單位繳清其醫療保險費，并于調動（死亡、終止）次日計算，10日內收回ＩＣ卡和《職工醫療保險病歷》交省醫保局辦理轉移、注銷手續。如不及時交回，所發生的醫療費用全部由原單位負責。

第四章

個人帳戶和社會統籌基金的建立與管理

第二十條

省醫保局為享受基本醫療保險的各類人員建立個人帳戶。參保職工個人繳納的醫療保險費全部計入本人個人醫療帳戶。

用人單位未按時足額繳納醫療保險費的個人醫療帳戶不予記載資金。

第二十一條

用人單位為職工繳納的醫療保險費以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費）為基數，按一定比例劃入個人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個人帳戶。用人單位繳納的醫療保險費

記入個人帳戶后的余額劃入社會統籌基金。

第二十二條

個人帳戶本金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人帳戶隨人轉移。無繼承人的，個人帳戶結余并入社會統籌基金。

（一）職工調離本省，憑調動證明辦理注銷、轉移手續，其結余的個人帳戶資金可結算到調離月份，隨同轉移或一次性支付。

（二）職工在省內調動，憑調動證明由接收單位辦理個人醫療帳戶轉移手續。

第二十三條

醫療保險基金

（一）職工基本醫療保險基金實行專戶儲存，專款專用。

（二）基本醫療保險基金計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

（三）基本醫療保險基金及利息不繳納稅費。

第五章

醫療保險待遇

第二十四條

個人帳戶用于支付本人一般門診的醫療費用，超支自理。個人帳戶歷年結余資金（不包括當年資金）也可用于支付統籌基金報銷時個人自負部分的支出。

第二十五條

住院起付標準按醫療不同等級分別支付，本年度內再次住院起付標準依次遞減。對尚未評定醫院等級的定點醫療機構，由省衛生廳和省醫保局協商確認后公布參照執行的醫院等級。具體起付標準如下：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |

|三級醫院|二級醫院|一級及以下| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第一次

|800元

|700元

|600元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第二次

|550元

|440元

|380元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| |第三次及以后|450元|400元|320元

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第二十六條

統籌基金主要用于支付住院費用，即起付標準以上，最高支付限額以下。個人要負擔一定比例的費用，并采取分段累加計算。具體比例見下表：

統籌基金報銷時個人負擔比例表 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |醫|

|在職

|

退休人員（％）

| |院|

醫療費用分段

|

|－－－－－－－－－－－－－－－－| |級|

|人員

|男55歲

|男55歲

|75歲

| |別|

|（％）|女50歲以下

|女50歲以上

|以上

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |三| 0—5000元

|

| | | 12 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫|5000元—10000元

| | | | 8

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

| |

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |二| 0—5000元

| | | | 10 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫|5000元—10000元

| | |

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

|

|

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |一| 0—5000元

| 16

| | | 10 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫|5000元—10000元

| 11

|

|

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |及|

|

|

|

|

| |以|10000元—30000元

| |

|

| 3

| |下|

|

|

|

|

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

起付標準和個人負擔比例可根據經濟發展水平適當調整。

第二十七條

住院治療一般不得超過三個月。超過三個月的按第二次住院計算。住院治療的跨年度醫療費用，按第二年首次住院核算。

第二十八條

基本醫療保險基金最高支付限額為起付標準以上醫療費用累計3萬元。

第二十九條

離休人員按每人每年1000元發給醫療周轉金。年內未用完的節約歸己。超過1000元的部分，按規定實報實銷。

第三十條

有下列情況之一的，符合規定的醫療費個人先自負15％，然后按規定的比例報銷。

（一）符合規定轉外地治療發生的醫療費；

（二）居住省外的參保人員因病情需要并由定點醫療機構出具轉院證明轉異地治療的，由此發生的住院醫療費用；

（三）前往異地出差、探親人員臨時發生的醫療費。

第三十一條

參保人員因患急癥不能赴定點醫院就診，可在就近醫院臨時就診，憑急診證明、發票、處方報銷一次性急診費用。非急癥疾病蓋急診章的費用，不予報銷。

第三十二條

某些特殊病種（如癌癥）的門診費用也可在統籌基金部分報銷，具體病種和報銷辦法另行下文制定。

特殊檢查、特殊治療參保職工要先自付一定比例的費用，具體比例另行下文制定。

第三十三條

基本醫療保險用藥按照我省頒布的《基本醫療保險藥品目錄》執行。在搶救危重病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫院出具證明，報省醫保局批準后方可報銷。

第三十四條

有下列情況之一者，不得在基本醫療保險基金列支：

（一）參保職工因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、交通肇事和醫療事故等發生的醫療費用和不符合基本醫療范圍的醫療費用；

（二）工傷和生育發生的醫療費用；

（三）參保單位在參加基本醫療保險以前發生的醫療費用。

第六章

醫療管理

第三十五條

實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。參保人員根據病情在省醫保局確定的定點醫療機構內選擇就醫。居住省外的參保人員根據實際需要，可在居住地選擇4家全民所有制醫院作為自己的定點醫療機構。

第三十六條

參保人員患病，必須持省醫保局統一核發的ＩＣ卡和《職工醫療保險病歷》到定點醫療機構就醫或到定點零售藥店購藥。職工醫療保險ＩＣ卡和病歷不得轉借或冒名使用。

第三十七條

參保人員需住院的，憑定點醫院入院通知單到單位領取住院費用記帳結算表后，在定點醫院辦理住院手續。

第三十八條

參保人員因病情需要轉外地治療時，需經省衛生廳和省醫保局審批同意。未經審批同意轉外治療發生的醫療費不予報銷。

第三十九條

定點醫療機構必須將所開藥品及所做的各項檢查、治療，用中文書寫在病人門診病歷及住院醫囑上。

第四十條

省醫保局應制定定點醫療機構和定點零售藥店監督管理辦法，并定期或不定期進行監督、檢查，檢查結果與年終考核掛鉤。在檢查過程中，定點醫療機構和定點零售藥店應積極配合，主動提供相關資料。

第七章

醫療保險費的結算和監督

第四十一條

定點醫療機構、定點零售藥店與參保人員的結算：

（一）參保人員在定點醫療機構門診就診、定點零售藥店購藥的醫藥費，由定點醫療機構結算處在ＩＣ卡的“個人醫療帳戶”欄目中記載支出，核減總額。

每年度個人帳戶金額用完為止，超支部分由個人自負。

（二）參保人員在定點醫療機構住院發生的各項費用均應在ＩＣ卡上記載。其中個人自負部分（除用歷年結余記帳的）用現金支付，由醫院收取。

起付標準以下費用、自費和個人自負比例醫療費用的發票，分別加蓋“起付標準”、“自費”和“個人自負”章。

報銷、結算時要出具以上全部票據。

（三）離休人員在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥，全額現金支付，由單位經辦人在規定時間內統一到省醫保局報銷。

第四十二條

定點醫療機構、定點零售藥店與省醫保局的結算：每月5日前，定點醫療機構將上月職工個人帳戶支出和住院醫療費用填寫《職工醫療保險定點醫院結算月報表》（一式三份），連同《復式處方結算聯》、《職工醫療保險住院醫療費用記帳結算表》、《青海省職工醫療保

險醫療費用結算單》、《定點醫療單位特檢特治明細單》、《參保人員住院登記表》、《住院病人治療記錄單》，報送省醫保局審核后撥款。省醫保局撥款暫扣總額的10％，年末根據定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險考核結果決定撥付。

第四十三條

設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

第八章

責任

第四十四條

定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一者，省醫保局向定點醫療機構、定點零售藥店追回不合理費用，并視情節輕重，給予通報批評或限期整改；拒不整改或整改無效的，省醫保局可根據協議約定，解除定點協議。

（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫療保險費用列入醫療保險基金支付范圍的；

（二）將不應由醫療保險基金支付的醫療費列入醫療保險基金范圍的；

（三）不按規定限量開藥（一般病3—5日量，慢性病7—10日量，長期服藥的如糖尿病、高血壓10—20日量），或同次門診開兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；

（四）擅自提高醫療服務價格，任意增加收費項目和不執行規定的藥品零售價格的；

（五）采用病人掛名住院或將病人住進超標準病房，將超標準的醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（六）對參保病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的；

（七）不按規定書寫病歷的；

（八）以醫謀私損害參保人員權益，增加基本醫療保險基金開支以及其它違反職工基本醫療保險有關規定的。

第四十五條

用人單位有下列行為之一者，省醫保局除追回不合理費用外，將視其情節輕重，給予通報批評，或停止其醫療保險待遇。

（一）將不屬于醫療保險的人員列入醫療保險范圍的；

（二）少報職工工資、退休費用總額而少繳醫療保險費的；

（三）虛報、重報醫療費的。

第四十六條

參保人員有下列行為之一者，省醫保局除向直接責任人追回發生的醫療費用外，對情節嚴重的，收回職工醫療保險ＩＣ卡和《職工醫療保險病歷》，停止其醫療保險待遇。

（一）將本人病歷轉借他人就診或冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的；

（三）無理取鬧，嚴重擾亂醫療保險正常工作秩序的。

第四十七條

省醫保局工作人員有下列行為之一的，將嚴肅處理，有違法行為的，依法追究法律責任。

（一）在征繳醫療保險基金及審核醫療費時徇私舞弊、損公肥私的；

（二）工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；

（三）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（四）違反規定的其它行為。

第四十八條

對工作中取得顯著成績的定點醫療機構、定點零售藥店和用人單位，省醫保局應進行表彰獎勵。

第九章

附則

第四十九條

本細則經省人民政府批準后，從二○○一年元月一日起實施。原《青海省省級行政事業單位職工醫療保險實施細則》同時廢止。

第五十條

本細則由省勞動和社會保障廳負責解釋。

2000年12月28日

第二篇：城鎮職工醫保調整工作措施（最終版）

各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關單位：

一、城鎮職工醫療保險征繳政策的調整

（一）醫療保險基金繳費基數

黨政機關、社會團體（含參公管理的事業單位）以職務工資加級別工資為繳費基數；事業單位以崗位工資加薪級工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。職工個人繳費基數超過上全市職工平均工資600%的，按600%計算；低于上全市職工平均工資40%的，按40%計算；機關事業單位人員參加基本醫療保險繳費基數低于全市職工月平均工資60%的，按60%計算。

（二）基本醫療保險基金繳費比例

城鎮職工基本醫療保險單位繳費比例調整為繳費基數的8%（不含退休人員）；退休人員占在職職工比例超過70%的參保單位，由參保單位按本單位在職職工人均繳費基數的8%，按月為超過在職職工人數70%以上的退休人員繳納基本醫療保險費；在職職工個人繳納基本醫療保險費的繳費比例為繳費基數的2%。

（三）大額醫療互助基金繳費標準

大額醫療互助基金繳費標準調整為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納（其中：在職職工按基本醫療保險繳費基數的1%繳納，退休人員按參保單位基本醫療保險人均繳費基數的1%繳納）。

（四）醫療保險繳費方式

1.用人單位和職工每月10日前向縣地方稅務局繳納醫療保險費。職工個人應繳的醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

2.大額醫療費互助基金由縣地方稅務局在征收醫療保險費時一并征收。職工個人繳納由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

3.用人單位未按規定繳納和代為扣繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

二、醫療保險待遇的調整

（一）住院報銷比例

參保人員符合醫療保險支付規定的住院醫療費，在起付標準以上至支付限額以下的部分，由統籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上的部分，由大額醫療費互助基金按規定支付。

（二）特殊疾病門診報銷比例

1.納入醫療保險統籌基金支付門診醫療費用的特殊疾病，必須符合《 市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷準入標準》。

2.特殊疾病門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病門診最高封頂線為53.2萬元，其中包含統籌基金封頂線3.2萬元和大額互助醫療保險基金封頂線50萬元。重度前列腺增生門診醫療費符合醫療保險支付規定部分按限額計算，每年統籌基金限額1000元，當年有效。

（三）住院起付線

凡按照城鎮職工醫療保險市級統籌有關規定取得了《特殊疾病門診醫療證》的參保人員，進行住院治療的，每按就診醫院最高級別，只計付一次起付標準。

（四）個人賬戶劃撥比例和標準

職工個人按2%繳納的醫療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人賬戶：不滿35周歲的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入；滿35周歲至不滿45周歲的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入；滿45周歲未達到法定退休的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入；達到法定退休年齡的職工按本單位在職職工人均繳費基數的4%劃入。

（五）特殊病種范疇

（六）每人每年最高支付限額

每人每年最高支付限額為53.2萬元。其中：醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年3.2萬元，大額醫療費互助基金為每人每年50萬元。

三、繳費年限的調整

（三）不足上述繳費年限的退休人員，按本單位上在職職工人均繳費基數的8%為一個的繳費額，一次性補足不足年限的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇；未補繳不足年限基本醫療保險的，不享受基本醫療保險待遇，同時解除基本醫療保險關系。

四、欠費補繳政策的調整

用人單位及其職工欠繳基本醫療保險費的，從欠費的次月起停止享受基本醫療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內足額補繳應繳納的醫療保險費的，按規定支付有關醫療保險待遇；超過3個月足額補繳的，參保人員個人賬戶資金按規定補計，從欠費到補繳期間發生的醫療費用，醫療保險不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

五、超過繳費基數繳費，報賬比例政策的調整

六、個人身份參保政策的調整

（一）參保繳費標準

醫療保險繳費標準為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：

一檔：醫療保險費按上全市經濟單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫療費互助保險）。

二檔：醫療保險費按上全市經濟單位職工平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫療費互助保險）。

（二）繳費年限

2.年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫療保險實際繳費年限最高不超過15年。

3.繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡的，不再繳納醫療保險費（大額醫療保險費繼續繳納）；繳滿本人繳費年限未達到法定退休年齡的，繼續繳費至達到法定退休年齡。

4.參保人員按《 市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》和《 市靈活就業人員醫療保險市級統籌暫行辦法》規定參加醫療保險，本人實際繳納醫療保險費的年限按二檔實際連續繳費年限計算。

（三）繳費方式

參保人員按年向參保所在地的地方稅務機關繳納醫療保險費，地方稅務機關出具社會保險專用繳款書。初次參保的或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余月份繳納醫療保險費。

參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫療保險費，繳費額度按一次性繳費當月的繳費標準計算。參保人員一次性繳納的醫療保險費永久性納入醫療保險統籌基金統一管理、統籌使用。

（四）享受醫療保險待遇的條件

2.未按《 市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》規定連續繳納醫療保險費的，中斷繳費的次月停止享受醫療保險待遇；中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間的醫療保險待遇按《 市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》支付；中斷繳費超過3個月補齊欠費的，欠費期間的醫療費用不予支付（個人賬戶按規定補劃），原醫療保險實際繳費年限繼續計算，醫療費用從再次繳費之月的第13個月起按《 市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》支付，補繳欠費額度按再次繳費時的繳費標準計算；中斷繳費超過3個月不補繳欠費的，原醫療保險實際繳費年限不再計算。

3.參保人員繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡，且二檔實際繳費年限達10年的，享受二檔醫療保險待遇，二檔實際繳費年限不足10年的，須補齊不足年限的繳費，才可享受二檔待遇。補繳標準按補繳之月一檔與二檔的差額計算。

（五）統籌基金和個人賬戶

一檔參保人員繳納的醫療保險費，全部用于建立醫療保險統籌基金，不建立個人賬戶；

二檔參保人員繳納的醫療保險費，部分用于建立醫療保險統籌基金，建立個人賬戶，個人賬戶資金以上本市城鎮經濟單位職工年平均工資為基數，按以下比例劃入：

不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%；滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%；滿45周歲未達到法定退休年齡的人員，劃入比例為3.7%；達到法定退休年齡的人員，繳費期內劃入比例為4%，繳費期滿后劃入比例為上本市城鎮經濟單位職工年平均工資的60%的4%。

（六）統籌基金的支付標準和不予支付的情況

1.對按一檔參保的人員，統籌基金按照《 市城鎮職工醫療保險市級統籌暫行辦法》規定的比例，支付參保人員住院及以下特殊疾病門診治療符合規定的醫療費用：惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植后抗排異治療；血友病。

2.對按二檔參保的人員，統籌基金按照《 市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》規定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊疾病門診治療符合規定的醫療費用。

3.醫療保險統籌基金的起付標準、最高支付限額和不予支付的情況，按照《 市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》的規定執行。

（七）參保補助政策

（八）無力繳費企業和單位的參保政策

七、其他有關政策

（一）農民工大病補充醫療保險按《 市人民政府辦公廳關于印發 市農民工大病醫療保險市級統籌試行辦法的通知》（渝辦發〔 〕146號）政策規定執行。

（二）國有企業大齡下崗職工達到法定退休年齡后的醫療保險按《 市人民政府辦公廳關于國有企業大齡職工達到法定退休年齡后參加基本醫療保險市級統籌的實施意見》（渝辦發〔 〕151號）和《 市人民政府辦公廳關于調整國有企業大齡下崗職工達到法定退休年齡后參加基本醫療保險市級統籌有關辦法的通知》（渝辦〔 〕68號）政策規定執行。

八、本通知從2012年1月1日起執行。

我縣城鎮職工基本醫療保險納入市級統籌后，以市級醫療保險統籌政策文件為準；《 縣人民政府關于印發 縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法的通知》（府發〔 〕36號）等

xiexiebang.com范文網[CHAZIDIAN.COM]

第三篇：保定城鎮職工醫保

保定市城鎮職工基本醫療保險實施方案(試行)

2005年10月08日 09:11

保定市城鎮職工基本醫療保險實施方案(試行)保市政〔2000〕73號

第一章 總 則

第一條 根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和省政府《關于印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（冀政〔1999〕12號）精神，結合本市實際，制定本方案。

第二條 醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的主要原則是：基本醫療保險水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支、收支平衡；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第四條 本方案適用于本市城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。城鎮鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入基本醫療保險實施范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。

第五條 保定市勞動和社會保障局負責本市城鎮職工醫療保險制度改革的指導、協調和組織實施工作。衛生行政部門應積極主動地配合，把搞好這項改革作為自己的重要責任。其他各有關部門要按照各自的職能分工，認真負責地做好與職工醫療保險制度改革相關的工作。保定市醫療保險基金管理中心是保定市醫療保險工作的具體經辦機構。

第六條 我市城鎮職工基本醫療保險暫實行市、縣（市）兩級統籌。待條件成熟后，再過渡到全市統籌。縣（市）實施方案由縣（市）制定，報市人民政府審批。第七條 因自然災害等因素造成的大范圍危重病人的救治醫療費，由同級人民政府綜合協調解決。

第八條 本方案實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第二章 醫療保險管理和經辦機構職責

第九條 市勞動和社會保障行政部門在本市城鎮職工醫療保險工作方面的主要職責是：

（一）貫徹落實國家和省有關城鎮職工基本醫療保險政策規定，指導縣（市）城鎮職工基本醫療保險工作；

（二）根據國家和省有關規定，組織有關部門制定本市醫療保險的有關配套政策；

（三）會同衛生、財政、醫藥等部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，并對合格的醫療機構和零售藥店發給證書；

（四）對醫療保險工作進行組織、協調、監督和指導；

（五）受理有關醫療保障的爭議；

（六）對模范遵守或違反保險政策、規定的單位和個人進行獎懲；

（七）其他由市勞動和社會保障行政部門負責的醫療保險工作。第十條 市醫療保險經辦機構的主要職責是：

（一）負責醫療保障基金的籌集、管理和支付；

（二）負責編制職工基本醫療保險基金預決算；

（三）負責確定定點醫療機構和定點零售藥店，按規定與定點醫療機構、零售藥店簽訂醫療保險服務協議，并對其有關業務工作給予指導。

（四）辦理單位、人員參保的有關手續；

（五）受理參保單位、人員有關醫療保險業務的查詢；

（六）提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見；

（七）做好相應的配套服務工作；

（八）接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監督。

第三章 醫療保險基金的收繳和管理

第十一條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位按本單位上職工工資總額的6.5％繳納，職工按本人上工資總額的2％繳納。職工繳費月工資標準不得低于本市上職工月平均工資的60％，不得高于300％。退休人員個人不繳費。單位按退休人員養老金的6.5％為其繳納基本醫療保險費。國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按市上職工平均工資的60％為基數繳納。

進入再就業服務中心的國有企業下崗職工以及集體企業下崗職工，到城鎮個體經濟組織和城鎮鄉鎮企業再就業的，持有關證明，由現再就業單位到醫療保險經辦機構為其辦理繼續參加基本醫療保險手續。失業人員的基本醫療保險問題仍按原渠道解決。檔案存放在勞動部門（職業介紹服務中心）、人事部門（人才交流服務中心）的流動人員，以上社會平均工資為繳費基數，按8.5％由檔案存放部門代為繳納。第十二條 用人單位應于月、季或年初向醫療保險經辦機構足額繳納醫療保險費。由醫療保險經辦機構與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。職工個人應繳納的醫療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。

用人單位未按規定繳納和代扣基本醫療保險費的，應責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險基金。

第十三條 用人單位繳納的職工基本醫療保險費，黨政機關和財政供給的事業單位（原全額預算單位和全民所有制醫院）由同級財政劃撥。差額、自收自支事業單位和企業繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足的部分，可從公益金中列支，也可經同級財政、稅務部門核準后列入成本。用人單位不得以為從業人員繳納醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條 依法宣告破產的企業，應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，在清償債務時應當優先償付所欠繳的基本醫療保險費，并為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需（計算到70周歲）的基本醫療保險費。

第十五條 繳費單位撤銷或合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位及其職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險基金。第十六條 用人單位應當向職工代表大會報告醫療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監督。

第十七條 按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》及勞動和社會保障部頒布的《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監督檢查辦法》的要求，搞好基本醫療保險費的征繳。

第十八條 基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十九條 市醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

第二十條 基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入醫療保險基金，基本醫療保險基金及利息不計征稅、費。

第四章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立

第二十一條 基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由社會統籌基金和個人帳戶構成。

職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。

用人單位繳費的一部分劃入個人帳戶，其余部分劃入基本醫療保險統籌基金。具體劃入個人帳戶的辦法和比例是：以上本人工資總額為基數，退休人員以上退休金為基數，45周歲以下（含45周歲）3.1％、45周歲以上3.7％（含個人繳費的2％），退休人員4.0％。

統籌基金和個人帳戶分別核算，分別管理，不能互相擠占。

第二十二條 個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限于支付醫療費用，可以結轉使用和依法繼承。參保人在本市范圍內調動時，由調入單位攜帶醫療證、醫療保險IC卡及有關手續到醫療保險經辦機構辦理個人帳戶轉移手續。調動工作離開本市時，個人帳戶余額轉入其戶口所在地的醫療保險經辦機構，也可一次性發還給本人。同時，該職工須交回醫療保險證、醫療保險IC卡。出境定居者，個人帳戶余額一次性支付給本人。參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規定辦理。

第二十三條 參保人可向醫療保險經辦機構查詢個人帳戶資金狀況。

第五章 醫療保險待遇

第二十四條 個人帳戶和統籌基金支付方式按門診和住院劃分。個人帳戶支付門診醫療費用和規定由個人負擔的其它醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用。參加基本醫療保險人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

參加基本醫療保險的人員在定點醫療機構發生的住院費用屬于統籌基金支付的部分由定點醫療機構和醫療保險經辦機構結算；屬于個人負擔的部分由醫院與個人結算，入院時個人須向定點醫療機構交起付標準金并預交一定的自付預付金，用于支付個人負擔的費用，具體金額由定點醫療機構根據病情確定。

第二十五條 統籌基金的起付標準為我市上職工年平均工資的12％。統籌基金起付標準以上部分個人負擔比例：在職職工為30％，退休人員為27％。對一個內多次住院的，每次設定起付標準和個人負擔比例，第二次起付標準比例為10％，個人負擔28％；三次及以上起付標準為8％，個人負擔26％。退休人員每次起付標準同在職職工，個人負擔比例分別為27％、25％、23％。不同級別醫院和轉住外省市醫院起付標準有所區別。三甲級及以上相應提高1個百分點，一甲級相應降低1個百分點。

第二十六條 參保人員使用《保定市城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》中“乙類目錄”的藥品以及進行特殊檢查診療所發生的費用，參保人先付20％，再按基本醫療保險的規定支付。

第二十七條 統籌基金的使用嚴格限制在城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍、服務設施范圍和基本醫療保險藥品目錄費用開支范圍之內，超出部分由個人自付。第二十八條 住院基本醫療費用中屬于個人負擔的部分，可使用個人帳戶。統籌基金起付標準以下部分，由個人帳戶支付或個人自付。

第二十九條 統籌基金內支付給個人的醫療費最高限額為本市上職工平均工資的4倍。

第三十條 超過最高支付限額的醫療費用，可以通過醫療保險經辦機構組織的補充保險（大病醫療費用統籌保險）解決。此外，有條件的單位還可參加由工會組織的職工互助保險和商業性質的補充保險等。其補充醫療保險費用不超過職工工資總額的4％以內部分，經同級財政、勞動保障部門核準，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經同級財政、稅務部門核準后列入成本。具體辦法另定。

第三十一條 參保人住院治療終結，可出院仍不出院者，經醫療技術鑒定委員會鑒定確診治療終結成立，則其住院醫療費用自應終結之日起由個人自理。

第三十二條 用人單位和職工應當按規定繳納基本醫療保險費。中斷繳費的，醫療保險經辦機構停止該單位職工醫療保險待遇，在此期間該單位參保職工發生的醫療費和由此引起的一切后果（包括正處于治療中職工引發的嚴重后果）由參保單位自行負責。

第三十三條 參保人應在定點醫療機構就醫、住院治療，確因特殊情況需轉院或到外地診治的，應履行有關手續。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。第三十四條 常駐外地和異地安置的人員，除急診搶救可在當地縣級以上醫院住院治療外，其它情況應回保定市治療。

第三十五條 黨政機關和財政供給的事業單位（原全額預算單位和全民所有制醫院）職工、“兩院”院士、省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助政策。有關醫療補助辦法，待國家有明確規定后，由省勞動和社會保障廳會同有關部門制定，我市遵照執行。第三十六條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。第三十七條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

第三十八條 工傷、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險基金支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關規定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。

第三十九條 退休人員享受基本醫療保險待遇，除按規定審批退休之外，男職工繳納基本醫療保險費的最低年限要達到30年，女職工25年；不足最低繳費年限的退休人員在辦理基本醫療保險手續時，須一次性補足相差年限的費用，新制度建立前退休的人員不執行繳費年限政策，新制度建立前參加工作的人員連續工齡或工作年限（符合國家規定的）視同繳費年限。

第六章 定點醫療機構服務與管理

第四十條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。

基本醫療保險定點醫療機構，是指經市勞動和社會保障行政部門審查，經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供基本醫療服務的醫療機構。基本醫療保險定點零售藥店，是指經市勞動和社會保障行政部門審查，經醫療保險經辦機構確定，為參保人提供處方外配服務的零售藥店。

第四十一條 定點醫療機構和定點零售藥店應堅持在職工基本醫療保險的有關規定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學配伍，能用國產藥不用進口、合資藥”的原則，規范醫療、藥品服務行為，為參保人員提供優質的醫療服務。第四十二條 申請定點醫療機構的資格和條件按《定點醫療機構的條件、審批程序及管理暫行辦法》（保市政辦〔2000〕58號，辦法一）的規定執行。

申請定點零售藥店的資格和條件按《定點零售藥店的條件、審批程序及管理暫行辦法》（保市政辦〔2000〕58號，辦法七）的規定執行。

第四十三條 定點醫療機構和定點零售藥店應當公布醫療保險管理辦法、辦事制度和收費標準。

第四十四條 參保人員可選定3－5家定點醫療機構，經醫療保險經辦機構認定后辦理備案手續，并可在一年后對原定點醫療機構提出更改要求，由醫療保險經辦機構辦理變更手續。

第四十五條 除急診搶救外，參保人員在非自己選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由醫療保險統籌基金支付。

第四十六條 定點醫療機構、定點零售藥店應建立基本醫療保險管理機構或配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療（藥）費用要單獨建帳，并按醫療保險經辦機構的要求準確提供參保人員醫療費、藥費的發生情況等有關信息。

第四十七條 定點醫療機構對出具《城鎮職工基本醫療保險證》和IC卡的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預付金后，應當及時安排住院治療。享受醫療保險待遇的人員出院時，由定點醫療機構開具住院醫療費用清單，除起付標準金和自付醫療費外，其余部分由醫療保險經辦機構支付。

第四十八條 定點醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。

第四十九條 定點醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守職工基本醫療保險診療項目、服務設施、用藥范圍的規定，超規定所發生的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第五十條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用收費明細表。

醫療保險經辦機構有權查詢病案、醫囑、收費清單和處方并對病案有保密義務，定點醫療機構應當給予方便，不得拒絕。享受醫療保險待遇的人員，對病案、醫囑、收費等有疑問的，可通過醫療保險經辦機構進行查詢。

第五十一條 定點醫療機構應按《保定市城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》，保障職工基本醫療用藥。使用基本用藥范圍以外的藥品，要告知患者，費用一律自付，嚴禁以藥易藥。

第五十二條 定點醫療機構為參保人提供醫療服務，有權向市醫療保險經辦機構獲得按合同約定的費用補償；有權向醫療保險經辦機構提出合理化建議；有權檢舉和控告市醫療保險經辦機構工作人員的違規行為。

第五十三條 特殊檢查實行審批制。對未經審批的特殊檢查診療，市醫療保險經辦機構拒付其發生的費用。特殊檢查診療項目暫定為《診療項目范圍管理暫行辦法》（保市政辦〔2000〕58號，辦法八）中支付部分費用的診療項目。

第五十四條 衛生、醫藥管理部門應當加強對定點醫療機構和定點零售藥店的管理和監督，協助醫療保險經辦機構開展城鎮職工基本醫療保險工作。

第五十五條 衛生、醫藥管理部門要配合城鎮職工基本醫療保險制度改革，積極進行醫藥衛生體制改革。要建立醫藥分開核算、分別管理制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費水平。要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，規范醫療服務行為，提高服務質量，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務以適應基本醫療保險的需要。

第七章 醫療監督和獎懲辦法

第五十六條 職工基本醫療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政部門組織財政、衛生、物價、審計等部門，對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位和個人執行職工基本醫療保險的情況進行檢查監督，并實施獎懲。第五十七條 職工基本醫療經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位應認真貫徹執行職工基本醫療保險的各項政策和規定，加強監督和管理，共同做好職工基本醫療保險工作。對模范執行各項政策、規定，在職工基本醫療保險工作中作出突出貢獻，符合下列條件之一的單位及個人，由勞動和社會保障行政部門以適當方式給予表彰和獎勵。

（一）嚴格執行基本醫療保險的有關政策和規定，在加強管理、合理使用醫療保險基金、堵塞漏洞、節約開支方面作出顯著成績的；

（二）堅持原則，不徇私情，主動舉報或及時處理單位或他人在職工基本醫療保險管理中的違規行為的。

第五十八條 職工基本醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，分別給予通報批評、行政處分、直至追究法律責任。

（一）不嚴格執行基本醫療保險的有關政策和規定，不認真履行職工基本醫療保險服務合同，造成不良影響的；

（二）利用職權和工作之便貪污、挪用醫療保險基金的；

（三）工作失職造成不良影響或違反財經紀律，造成職工基本醫療保險統籌基金損失的；

（四）有其他違規違紀行為的。

第五十九條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，或取消定點資格。

（一）不嚴格執行基本醫療保險的各項政策和規定，不認真履行職工基本醫療保險服務合同，造成不良影響的；

（二）故意為人、證、卡不符者開職工基本醫療保險處方、開檢查、治療申請單，收治住院以及弄虛作假，造成醫療保險統籌基金流失的；

（三）將非基本醫療保險支付的檢查、治療項目或自費藥品費用列入統籌基金支付范圍的；

（四）不嚴格執行物價、財政部門制定的收費標準，擅自提價，任意增加收費項目的；

（五）為牟取私利而增加統籌基金開支及有其它違反基本醫療保險規定行為的。第六十條 參保單位及其人員有下列行為之一的，除追回不合理費用外，并按照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規的有關規定給予紀律處分、行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）將非參保對象列入職工基本醫療保險范圍的；

（二）瞞報職工工資總額，少繳職工基本醫療保險基金的；

（三）弄虛作假、虛報醫藥費的；

（四）將本人的醫療保險證、卡轉借他人就診的；

（五）持他人的醫療保險證、卡冒名就診的；

（六）有其它違反醫療保險有關規定行為的。

第八章 附 則

第六十一條 本實施方案所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

第六十二條 本實施方案所指工資總額和社會平均工資以市統計部門統計口徑和公布數字為準。

第六十三條 本實施方案從發布之日起實行。

2000年11月21日

第四篇：陜西城鎮職工醫保新增七種慢性病

城鎮職工醫保好消息——

糖尿病等7種慢性病門診可報銷

本網訊 6月7日，記者從市人力資源和社會保障局了解到，從即日起，我市城鎮職工醫保在原有10種慢性病的基礎上，新增了7種特殊慢性病病種。被確認為新增病種的患者，在門診就診均可按比例進行報銷，年最高可報銷3000元。新增7種門診慢性病

據市人力資源和社會保障局醫保科科長師亞鵬介紹，新增的7種門診特殊慢性病為：原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、多耐藥性肺結核和慢性活動性肝炎。

門診特殊慢性病患者，由本人提出申請，提供近半年內原始門診病歷（出院小結）、診斷證明、住院病歷、近期檢查、化驗報告單、醫療保險證、身份證復印件、3張兩寸免冠彩照等資料，單位統一收集送市、縣區醫保經辦機構初審，對基本符合條件者，市、縣區慢性病醫保經辦機構指定醫院集中檢查，專家組審核確定資格。已經確定納入慢性病門診范圍的患者，到醫院醫保科領取《寶雞市城鎮人員基本醫療保險新增慢性病門診醫療審批表》，經醫院相關科室副主任以上醫師提出治療用藥方案，科主任審核簽字，醫院醫保科審核蓋章，再到市、縣區慢性病醫保經辦機構辦理審批手續。門診慢性病患者死亡、醫保關系轉移到外地后，自動喪失門診慢性病資格。

經審批后的特殊慢性病患者，憑醫保證、醫保IC卡、審批表、醫保專用處方、正規機制發票、費用明細單、特殊慢性病門診病歷等相關資料到指定醫院就醫。對所產生的符合規定的門診費用，先由個人墊付，每季度由本單位醫保專管員統一收集送所屬市、縣區慢性病醫保經辦機構辦理審核報銷手續。靈活就業人員屬于托管檔案的，由托管單位報送。個人直接參保的，個人直接送報。但住院期間發生的門診醫療費用一律不予報銷。年門診最高限額報銷3000元

門診慢性病報銷扣除400元起付線后，剩余的費用按70%比例報銷。其中，多耐藥性肺結核病每月限額報銷150元，年最高限額報銷1800元。原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，每月限額報銷180元，年最高報銷2160元。腦梗塞后遺癥和慢性活動性肝炎，每月限額報銷200元，年最高限額報銷2400元。腦出血后遺癥每月限額230元，年最高限額報銷2760元。糖尿病患者每月限額報銷250元，年最高限額報銷3000元。未辦理異地就醫手續的異地患者報銷比例降低10%。經不同醫院鑒定患有規定的七種慢性病中兩種及其以上慢性病的，每月報銷限額按兩種最高限額慢性病報銷額度之和的80%確定。Ⅰ型糖尿病泵注患者其材料費另報40%，最高限額每月230元。參保慢性病患者，每兩年重新審核一次。慢性病檢查鑒定費，先由個人墊付。經市、縣區慢性病專家小組審核納入慢性病門診統籌的，由市、縣區醫療保險慢性病經辦機構按50%的比例報銷；不符合條件未納入門診慢性病統籌的，檢查鑒定費個人承擔。

第五篇：廣東：城鎮職工醫保報銷比例不低于80%

明年廣東省各地職工醫保封頂線不低于12萬元；醫保卡不僅可全家共用，還可支付住院、門診醫療費用中的自費藥；醫保基金當期結余率逐步降到10%左右??昨天，廣東省勞動保障廳在轉發人力資源社會保障部、財政部關于進一步加強基本醫療保險基金管理指導意見時，結合廣東實際，提出了多項實施意見。

廣州醫保卡全家也可共用

文件提出，要加快推進基本醫療保險全覆蓋步伐，包括簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工、靈活就業人員、就業困難人員等，均有相應規定；2009年，對政策規定范圍內的住院費用，城鎮職工醫保報銷比例不低于80%，累計最高支付限額不低于10萬元，城鎮居民醫保報銷比例不低于55%，累計最高支付限額不低于6萬元。2010年，城鎮職工醫保累計最高支付限額不低于12萬元，城鎮居民醫保住院費用報銷比例不低于65%，累計最高支付限額不低于8萬元；各地要建立健全基金預算管理制度，基金當期結余率逐步降到10%左右，累計結余逐步降到上統籌基金支出6個月以內；凡實行城鄉居民基本醫療保險一體化的地區，不再執行新型農村合作醫療政策；城鎮職工醫保個人賬戶實行實賬管理，各地要及時將應劃入個人賬戶資金劃入個人賬戶，進一步擴大個人賬戶支出范圍，個人賬戶可以供家庭成員統籌用于看病購藥、健康體檢以及支付住院、門診醫療費用中個人自負部分（包括“三個目錄”以外的醫療費用）。

據了解，省勞動和社會保障廳今年2月就已要求醫保卡可全家共用，這次又進一步明確。目前，廣州市醫保卡還未能全家共用，記者今早從廣東省勞動部門了解，這一政策全省通行，廣州也不例外。

大中專學生今年全部參保 考試資料網

昨天，廣東省發布了關于將在廣東省就讀的大學生、中職技校生納入居民醫保的實施意見，這意味著今年底前廣東280萬大學生和中職技校生會全數納入醫保，其中在廣州就讀的中大、華工學生將納入廣州居民醫保。

據了解，廣州等地在開展居民醫保時，已將大學生納入。然而，居民醫保需財政提供補助，目前廣州市屬高校已經參保，而中山大學、華南理工大學等部屬及省屬高校的財政補助未明確，這部分高校學生暫時仍未納入醫保。

昨天發布的實施意見明確，公眾關注的中大、華工等高校學生參保問題將迎刃而解，這些學校將按屬地原則在就讀地參保。實施意見明確，全省大學生和中職技校學生參加城鎮居民基本醫療保險的保險，統一按每年9月1日至次年8月31日執行。2009年的保險可暫按原規定執行作為過渡，但從2010年起，所有大學生和中職技校學生參加城鎮居民基本醫療保險一律按照9月1日至次年8月31日執行。

下月月初起廣東省普門統籌

廣東省昨天還通知要求，廣東省各地都要在2009年11月1日前出臺普通門診統籌實施辦法。

據介紹，開展普通門診統籌（即普通門診也納入醫保基金統籌報銷），可以擴大城鎮基本醫療保險受益面、減輕參保人門診醫療費用負擔，增強基本醫療保險普惠性。今年初，省勞動保障廳《關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的通知》要求各地要在今年7月1日前上報實施方案，但目前還有個別地市沒有制定普通門診統籌的實施辦法。有關通知要求，這些地市要加快進度，在2009年11月1日前出臺普通門診統籌實施辦法。

企業再困難也保退休員工

昨天，廣東省還同時發布了《關于進一步解決困難企業退休人員等醫療保障問題的通知》，直接惠及20多萬群眾。

據了解，昨天發布的通知，在粵府辦〔2007〕74號文件規定的關閉、破產、解散國有和縣級以上集體企業的基礎上，又增加了同類停產、半停產或停止經營企業的退休人員以及困難企業退休人員。

通知明確，困難企業退休人員按屬地管理原則參加職工醫保，凡是2009年6月30日之前已在社會保險經辦機構領取長期養老金，且沒有參加職工醫保的困難企業退休人員，應在2009年年底前納入職工醫保。

困難企業由縣級以上勞保和財政部門共同審核確認，具體條件為：嚴重資不抵債，不能清償到期債務的；因經營困難已停產1年以上的；企業實施關閉破產的；企業嚴重虧損，連續虧損2年以上，企業負債率80%以上，瀕臨破產的；企業因經營困難已半停產1年以上，其主營業務銷售收入或產值近3年每年遞減30%以上，并連續兩年較大虧損的。通知還要求，要加快解決困難企業職工參加基本醫療保險問題。