第一篇：城鎮職工醫療保險管理信息系統

城鎮職工醫療保險管理信息系統

系統概述

易聯眾城鎮職工醫療保險管理信息系統是用于城鎮職工基本醫療保險業務管理和服務的計算機管理信息系統。系統包括宏觀決策和業務管理兩部分，服務對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經辦機構及各級政府機構決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務。——中國系統集成在線論壇

系統功能

易聯眾城鎮職工醫療保險管理信息系統支持基本醫療、大病醫療、公務員補助醫療三個分險種，支持個人、單位、財政三個繳費來源。系統提供醫療保險的完整解決方案，可根據各地實際情況靈活配置，并考慮到社會保險事業的發展在基本醫療保險的基礎上方便實現“五保合一”、“金保工程”。

系統通過建立計算機管理信息系統，實現業務處理計算機化；通過與定點醫療機構、定點零售藥店以及銀行、稅務等相關部門建立網絡聯結，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長，減少醫療資源浪費提供支持；在地級以上城市建立資源數據庫，通過資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫療保險基金長期安全運行。

系統特點

1.基于金保工程建設原則、遵循核心平臺規范標準；完整的醫療保險解決方案、量身定做最佳解決方案；

2.基于互聯網網絡平臺，寬帶聯網、防火墻保護，操作實時、安全有效；

3.強大的數據分析、統計報表能力；系統三層結構化，業務數據完全在基保中心管理，安全簡捷；

4.按需權限管理，完善的安全機制；

5.模塊化設計，系統功能任意組裝；參數設置靈活，可異地政策調整；

6.終端、網上綜合查詢；

7.WINDOWS客戶端界面；

8.查詢方式靈活多樣；系統功能擴展方便；

9.數據通信快速準確、安全可靠；

10.完備的日志管理，可再現歷史動作；

11.系統穩定，出錯率低，可及時在線維護；

12.特有病歷審計，可有效防止醫保帳戶套現；

13.操作界面人性化、友好直觀。

第二篇：城鎮職工醫療保險

日照市城鎮基本醫療保險門診報銷告知書

全市城鎮基本醫療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發了《日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》（日政發

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區域內職工基本醫療保險和城鎮居民基本

醫療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現人人享有普通門診醫療待遇，切

實減輕參保人員門診醫療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統籌基金劃轉

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮居民基本醫

療保險統籌基金劃轉。以每年截止12月31日繳費人數為準，參保人員直接納入下門診

統籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統籌；新增參保職工于下納入門診統籌。醫療待遇——一年內職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內，參保人員發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，600元以內的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統籌基金支付60%超過600元的醫療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫療保險“三個目錄”范圍

下列醫療費用納入門診統籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規、尿常規、大便常規、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創縫合、換藥、導尿以及其他符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。

就醫結算方式——一定點醫療即時報銷

享受門診統籌待遇的參保人員，可在東港區秦樓街道城市花園衛生服務站（金海小學對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續簽。在未簽約醫療結構發生的門診醫療費用不予報銷。參保

人員在醫療內憑本人《社保卡》或《醫療證》到城市花園衛生服務站進行簽約，也可以

在首次門診就醫時直接在城市花園衛生服務站簽約，自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇，就醫時只需結清個人負擔部分，報銷部分由衛生服務站現場結算。

第三篇：2010城鎮職工醫療保險相關規定

醫療保險（城鎮職工醫療保險）服務相關規定

繳費基數和費率

來源：電子政務中心

發布時間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數,按9.5%的比例繳納醫療保險費，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個人繳納2%，個人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費基數，按9%的比例繳納醫療保險費，并按照每人每月6元的標準繳納醫療救助金。

待遇等待期

新參保的或續接醫療保險的，連續繳費滿6個月后方可享受統籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規定的醫療保險待遇；以后續保時，除補繳中斷期間的醫療保險金以外，重新續保繳費之日起6個月后方可享受規定的醫療保險待遇，且中斷期間發生的醫療費用均由個人自付。

醫療待遇

（一）住院

1、設定起付段，起付段全部由參保人員個人自付，在職職工起付段標準為：一級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構600元；退休人員起付段標準為：一級定點醫療機構200元，二級定點醫療機構500元；對一年內市內住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標準降低100元，但二級醫院最低不得少于400元；所有人員轉外定點醫療機構起付標準為1000元。

2、在一個醫療保險內，統籌基金先支付符合城鎮職工基本醫療保險規定的住院醫療費用，最高限額為4萬元。具體報銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費用，由統籌基金和個人分段按比例負擔。統籌基金分段報銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個醫療保險內，符合城鎮職工基本醫療保險規定的4萬元以上至25萬元以內的住院醫療費用，由醫療救助基金和個人分段按比例負擔。救助基金分段報銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設起付段，比照住院報銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮職工基本醫療保險定點機構就診或購藥，費用直接在定點機構刷卡結算，由個人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個人用現金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病種暫定為冠心病、中風后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、原發性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風濕性關節炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個人提出申請，填寫《儀征市城鎮職工醫療保險慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關檢查報告及近兩年個人病史資料原件及復印件、身份證復印件，報送市醫保處，由市醫保處組織專家進行鑒定、審批。

3、申報時間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結果分別在5月勞動節后及10月國慶節后發放，申報人憑醫保證或身份證到醫保處領取。

4、在一個醫療保險內，符合城鎮職工基本醫療醫療保險規定的慢性病門診費用結算時,先由參保人員個人承擔1000元(含個人帳戶支付金額)后,由統籌基金予以補助。補助標準為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實際補助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時因病情需要做CT、核磁共振等單項收費在200元以上（含200元）的檢查及治療項目，由經治醫生填寫《儀征市城鎮職工基本醫療保險特殊檢查、治療申請表》，到市醫保處審批后，享受檢查、治療項目費用50%的統籌基金補助，直接在經治醫院刷卡結算。

（五）靈活就業人員生育待遇

女性參保人員符合計劃生育規定生育時，醫療保險統籌基金給予一次性定額補助，補助標準：順產800元，剖宮產1200元。符合條件享受城鎮職工生育保險待遇的，就高享受城鎮職工生育保險待遇，城鎮職工醫療保險統籌基金不再予以補助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務證（或批準再生一孩生育證）、新生兒出生醫學證明（或出生嬰兒死亡醫學證明）、出院小結及相關票據等到市醫保處審核報銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫療保險前符合國家和省規定可以計算的工齡視同繳費年限，但至退休時，視同繳費年限和實際繳費年限累計男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫療保險繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫療保險單位繳費比例×10。

（二）靈活就業人員

靈活就業人員參保后符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇：

1、醫療保險繳費年限（指2001年12月31日前的視同繳費年限和2002年1月1日后的實際繳費年限之和）達到男滿25年，女滿20年，不足的應以本市上年在崗職工平均工資為繳費基數，按當年基本醫療保險單位繳費比例的70%一次性補繳不足年限的醫療保險費。

2、實際繳費年限達到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數，按當年單位繳費比例一次性補繳不足年限的醫療保險費，所補年限不沖減醫療保險繳費年限。

3、一次性繳納10年醫療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫療保險單位繳費比例×10；同時一次性繳納10年的醫療救助金。

個人賬戶及劃賬比例

個人帳戶主要用于參保人員門診就診時支付符合基本醫療保險報銷范圍的費用，個人帳戶上的結余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫療費的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費基數的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機關事業單位退休：退休金的4%；企業退休：6%。

六、就診

（一）市內就診

參保人員在市內醫療保險定點機構就診購藥，必須持“證、卡”，在定點機構刷卡結算醫療費用。我市城鎮職工基本醫療保險定點機構有：市人民醫院、南醫大三附院、市中醫院、中核揚州華興醫院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉鎮衛生院（定點衛生服務站）、各定點診所（醫務室）、各定點零售藥店。

（二）轉外就診

需轉往市外就診的參保患者，由本市二級醫院經治醫師提出建議并填寫《儀征市城鎮職工（居民）醫療保險轉診、轉院登記表》，經科主任同意，由醫務科簽署意見，到市醫保處審批后方可轉外就診。在鄉鎮醫院住院，需轉往市外就診者，經本市二級醫院副主任以上醫師會診，到市醫保處審批后方可轉外就診。急危病人確需立即轉往市外醫院搶救，并在時間上不允許按程序報市醫保處審批的，應由診治醫院領導或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內需由病人家屬到市醫保處補辦轉診手續。轉外就診原則上應轉往下列特約醫院：江蘇省人民醫院、江蘇省腫瘤醫院、南京市鼓樓醫院、蘇北人民醫院、揚州市第一人民醫院。轉外就診所發生的醫療費用，先由個人墊付，待治療終結，攜相關材料到市醫保處按規定審核報銷。

申報繳費

單位首月在市醫保處繳費，從次月起直接到所屬地稅分局繳費。基金申報結算為預結算，如有人員變化，參保單位應在每月20日至25日到市醫保處申報下個月的人員變動。

靈活就業人員首次繳費須在醫保處以現金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發票者可在市醫保處繳費開票。

參保登記

參保單位攜帶營業執照原件及復印件、組織機構代碼證原件及復印件、勞動合同備案（鑒證）花名冊原件、最近一個月城鎮企業職工養老保險申報表等材料到市醫保處辦理參保手續，填寫上報單位在職職工和退休人員花名冊。

以靈活就業身份參加或接續城鎮企業職工養老保險的人員，憑養老保險手冊、身份證、最近的養老保險現金繳費發票或銀行代扣款明細清單（由代扣款銀行打印）等手續到市醫保處辦理參保或續保手續；新參保靈活就業人員還須提供一張一寸近期免冠照片。

第四篇：醫療保險管理信息系統-

論信息系統項目的整體管理

[摘要]

醫療保險管理信息系統涉及到醫保管理部門、各定點結算點（醫院、藥店）、開發商，加之政策多變、業務不成熟，需求變化頻繁，開發的難度和風險較大。在某市醫保管理信息系統開發過程中，我作為用戶方的項目負責人參與了項目的整體管理工作，我在項目整體管理中采取了針對性的措施，加強了參與各方的溝通，注重用戶需求和需求的變化，合理配置項目組成員，對風險進行了及時的評估并順利地控制了風險。通過這些辦法，平衡了各方的利益，控制了項目的范圍和進度，保證了項目的質量，順利完成了這個項目。

[正文]

幾年前，某市為實施城鎮職工基本醫療保險，開發了一套醫保管理信息系統，我作為用戶方項目負責人，參與了項目管理、系統分析和編程的部分工作。

這個系統的功能包含了基金征集和支付管理、參保單位（職工）管理、定點結算點管理、參保職工就診結算管理、IC卡管理等，目標管理人數為30萬、定點結算點200個，計劃投資400萬元；采用C/S結構，數據集中保存在市醫保中心，定點結算點與醫保中心之間數據實時交換。

通過公開招標，明確了項目的范圍、時間、成本和采購，因此，我把整體管理工作的重點放在了項目的質量、人力資源、溝通和風險管理管理，目的是保證實現計劃的功能并按時投入運行。在工作中，我根據實際情況，采用了靈活的工作方法，取得了較好的效果。該系統在04年一次上線運行成功，目前運行情況良好。

一、加強了溝通管理。

該項目涉及到醫保中心、參保單位、定點結算點、系統開發（集成）商等多個單位，從需求分析到系統設計、測試都要各方參與、協調配合，由于各方的地理位置十分分散，難以經常或長期集中，因此，各方及時有效的溝通是項目成功的必要條件。為解決好這個問題，我采取了三個辦法：

1、提高大家對溝通作用的認識，特別是各方主要領導人對溝通的必要性和重要性的認識，從而對溝通工作給予必需的人員、經費和時間支持，保證了溝通工作得以按計劃進行。

2、對項目組外部的溝通，堅持從實際出發，采用多種溝通的方式。一方面，把必要的、重要的溝通需要以聯席會議、工作計劃、總結報告的形式制度化。另一方面，在適用的前提下，采用靈活、經濟的溝通方式，比如：對一般的小問題或者是簡單問題進行電話交流，復雜一點的問題開碰頭會，需要后續解決的、比較重要的及涉及面較大的問題要形成書面的會議記要，有必要的情況下要由相關單位加蓋公章確認。

3、對項目組內部溝通，進行適當的控制，避免形式主義，在保證效果的前提下節省時間，提高工作效率。規定項目組成員在每天工作過程遇到問題，將其記錄下來，然后在以郵件方式發送給需要溝通或者詢問者。大家每天下班之前收取郵件，對于可以直接回答的問題則直接以郵件方式回復，對于無法直接答復而只需與提出問題者討論的問題，在第二天上班前進行商議確定。而需要眾人一起討論的問題，則放到每周會議上討論，較緊急的問題召開臨時性會議。通過以上方法，基本上實現了有關各方及項目組內部的有效溝通，及時發現問題、解決問題，避免了因各方立場不一致造成嚴重對立而影響項目進度，避免了因交流不暢形成重大質量問題。

二、合理配置人員。

對項目組人員進行規劃配置，合理分工，明確責任，保證項目各階段、各方面的工作能夠按

計劃完成。我們在項目組長配置了以下人員：技術組長一名，負責技術難題攻關，組間溝通協調；需求人員5名，負責將用戶需求轉換成項目內的功能需求和非功能需求，編制項目需求規格說明書，針對每個迭代集成版本與用戶交流獲取需求的細化；設計人員5名，負責對需求規格說明書，進行系統設計；開發人員8名，實現設計，完成用戶功能；集成人員1名，負責整套系統的編譯集成，督促小組系統功能提交，及時發現各模塊集成問題，起到各小組之間的溝通的紐帶；測試人員2名，對于集成人員集成的版本進行測試，盡可能的發現程序缺陷，以及未滿足需求的設計；文檔整理人員1名，負責對小組內產生文檔的整合，統一；維護人員1名，系統驗收后，維護人員，建議維護人員早期進入項目參與項目測試以便順利承擔起項目維護職責。

在人員的管理方面，一方面要求項目組成員相對穩定，以保證開發工作的連續性，另一方面，不搞終身制，不能夠勝任職工作的堅決調換，保證項目整體工作不受影響。通過平常和階段性的工作考核、評審，對不合格人員進行調換。有一名需求分析人員因為工作態度不好，與客戶單位業務人員關系惡化，調查落實后，我們立即把他調出項目組。

三、進行風險評估，在進度和質量之間進行權衡，爭取最佳平衡點。

由于項目資金已經確定，我就在進度和質量之間找平衡點，力爭把風險降到最低。由于醫療保險業務本身比較復雜，加之當時國家政策不穩定，業務流程不是很規范，系統需求也在不斷調整、完善，給項目的進度帶來一定影響。由于這個項目涉及到十余萬參保職工的醫療待遇，影響很大，通過與用戶方領導溝通，決定不搞“形象工程”，在質量和進度之間優先考慮質量。同時，考慮到這個項目的采用了增量開發模型和模塊化的設計方法，我把項目目標進行了分解，涉及到業務經辦的部分優先完成，保證系統在規定的時間上線運行，其它不影響業務經辦的、輔助性的功能適當延期，包括醫療監督、統計分析和部分報表。這樣雖然整體工期有所延長，但沒有影響系統及時上線。這種做法同時照顧到各方的利益，把整體風險降到了最低。

四、重視需求變化的客觀性，強化測試，保證軟件功能完整、正確、高效。

質量是軟件的生命，軟件功能完整、正確、高效是軟件質量的重要組成部分，也是用戶最關心的內容。

我們采用了軟件工程方法，使用漸增式的增量模型，注重滿足用戶需求和需求的變化。由于國家沒有統一的醫療保險業務經辦規范流程，另外，為保證醫保基金的收支平衡，各地都在根據醫保基金的運行情況進行不斷的政策調整，造成醫保系統的需求變化頻繁。根據這個情況，為保證軟件滿足應用需要，我們規定：在整個項目的開發過程中，凡是用戶提出的、經調查情況屬實、經技術可行性論證可行的，全部予以響應。同時，采取措施避免需求的反復和無意義、不合理的變更。對較大的變更和比較關鍵的變更，要經各方聯席會議論證通過，參與人員簽字負責，并由提出變更的單位加蓋公章確認。由于不合理或技術上不可行而沒有通過的需求變更，要提出替代的解決辦法，并與用戶單位協商，達成一致意見后予以解決。測試是保證軟件質量的重要手段，也是讓用戶直觀地了解軟件質量和熟悉軟件操作的有效途徑。我有計劃地強化測試環節，讓用戶由始至終地參與測試工作。我們主要采取黑盒法進行測試，把工作重點放在測試用例的準備上，嚴格定義測試索引、測試環境、測試輸入、預期結果、評價標準，盡可能的把各種業務的不同情況都表現出來。同時，我們準備了一家定點結算點進行實際運行測試，在該結算點手工記帳和計算機聯網記帳同時進行，并有計劃地穿插一些測試用例。通過這些辦法，及時發現了和解決了許多問題。

經過努力，該系統一次上線運行成功，并在6個月后通過了驗收。回顧項目的整體管理工作過程中，雖然沒有大的事故發生，但仍然存在許多問題，主要有以下3點：

1、軟件測試不系統，用例準備仍不夠充分，忽視了壓力測試。系統實際運行后隨著參保職工和定點結算的增加，運行速度下降很快，達不到設計要求。雖然通過升級硬件緩解了這個問題，但造成了資金的額外投入。

2、在需求分析過程中對各方目標的權衡不夠充分，導致定點結算點使用的結算子系統功能較弱，提供的系統接囗又不夠強大，給定點結算點內部管理帶來不便，一些必要的統計和查詢功能難以實現。

3、對開發人員與操作人員對系統的要求差異認識不足，兩者的直接溝通不夠，造成一些對操作員而言很重要的問題在開發人員那里得不到重視，產生了一些矛盾，給項目帶來不利影響，特別是影響到用戶方及領導部門對項目的整體印象。

綜上所述，良好的項目溝通管理；合理的人力資源配置；用風險評估在進度和質量之間進行權衡；重視需求變化的客觀性，強化測試，保證軟件功能完整、正確、高效是我在某市醫療保險管理信息系統項目中的整體管理中的四個主要實踐，為項目的成功奠定了堅實的基礎。在以后的項目整體管理工作中，我要加強測試的系統性和科學性，注重各方利益的權衡，繼續深化各方的溝通，協調好開發工作各個部分及各個方面的關系，更好地完成項目。

[老師評語]

此文基本達到了考試要求。寫作比較規范，行文流暢。文章結構清晰，所述的一些情況確實是在項目開發過程中所經常碰到的而又需要解決的問題,給人的感覺問題真實,針對問題采用的措施亦較為有效。

第五篇：城鎮職工醫療保險中心關于醫療保險調查報告

城鎮職工醫療保險中心關于醫療保險調查報告

根據《重慶市勞動和社會保障局關于開展就業和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發[XX]160號）文件要求，我中心組織相關人員對XX年以來醫療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于XX年起開始施行城鎮職工醫療保險。截止XX年6月，參加城鎮職工基本醫療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動了城鄉居民合作醫療保險，城鎮居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮居民4萬人，農村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。

我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。我縣基本醫療保險統籌基金收支的突出矛盾從XX年開始表現出來，XX年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。XX年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。XX年，醫療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發展，預測我縣基本醫療保險統籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫療保險運行情況看，我縣基本醫療保險統籌基金的這種趨勢發生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

（1）參保規模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規模小，形成我縣基本醫療保險的固有風險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業遵循其固有的“大數法則”，即規模越大，風險越小，所以，我縣基本醫療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數使我縣基本醫療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫療保險實行的是單基數征繳，即基本醫療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫療基金人月均繳2元外）。與其他一些區縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫療保險的費用報銷政策較為優惠。我縣XX年平均報銷率為醫療總費用的78.1%（包括醫療補助），在全市處于高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實行醫療補助政策。我縣優惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補

助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時，也減弱了基本醫療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風。可以說，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此處指一次住院醫療費用總額在800元以下的；此種情況在醫療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫療補助是重要因素之一。實行醫療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫院509元、二級醫院727.4元、三級醫院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為14 1.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉往統籌區外的高級醫療機構就醫的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫療補助政策的實施，使轉外就醫的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病轉往大醫院就醫的問題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉外就醫分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫醫療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。XX年、XX年轉外就醫人次占總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫療機構住院醫療費用發生額占總住院費用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫的，因為首先要自付10%的醫療費。從其他區縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統籌基金的比例比我縣低。

b、④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全

市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規事件，并嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由于醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫療保險施行以為，重慶市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫療項目，使醫療費用呈自然增長。同時，也有個別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優惠的規定，對這部分人群參加醫療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業之日起就建立醫療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛

在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉干”參保職工42人，其醫療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業職工醫療保險問題。一是目前醫療保險除靈活就業人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業解體后，職工的醫療保險接續問題沒有很好解決。二是醫療保險運行前的破產企業職工的醫療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業大病統籌。按相關文件，國有企業改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫療保險的接續問題。

（四）醫療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進行了與縣內醫療機構進行了聯網，但與市級醫療機構沒有聯網，不利于醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷的工作量。

（五）醫療保險統籌區域過小，基金運行風險較大。

三、建議

（一）醫療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業和以前破產企業未達退休年齡的職工的醫療保險問題作出明確處理辦法。

（四）建議加快全市醫療保險信息平臺建設，解決區縣不能與重慶的醫療機構聯網的問

題。

（五）建議加快醫療保險市面市級統籌步伐。