第一篇：醫(yī)療保險制度改革情況匯報

積極擴面強化管理　扎實推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革

ＸＸ市從某年月份啟動實施基本醫(yī)療保險制度改革；面對起步晚、擴面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力；我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益思想，始終堅持?jǐn)U面與管理兩手抓；經(jīng)過三年來的艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險走向了規(guī)范發(fā)展，平穩(wěn)運行，醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實現(xiàn)了高點起步、跨越發(fā)展。

一、我市醫(yī)保改革的基本情況和主要特點

截止到去年月，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面；基金累計征繳萬元，累計支出萬元，節(jié)余率；參保人住院（特殊病種門診醫(yī)療）個人負(fù)擔(dān)比例從啟動之初的降為此確定定點醫(yī)療機構(gòu)家，定點零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購藥服務(wù)體系；以《ＸＸ市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成；在實施基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立了超限額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。

我市醫(yī)療保險制度改革有四個突出特點

一是擴面進(jìn)展快，中直大企業(yè)全部參加醫(yī)療保險。去年的總參保人數(shù)比啟動之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長嶺礦等四大企業(yè)計萬名職工全部參加基本醫(yī)療保險，二是靈活就業(yè)人員參保持續(xù)形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫(yī)保已成為全市醫(yī)療保險重要增長點。到去年月，靈活就業(yè)人員參保已達(dá)人，共收繳靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費萬元，支出萬元，基金當(dāng)期節(jié)余率此比單位參保的基金節(jié)余率高近個百分點。靈活就業(yè)人員醫(yī)保工作保證了并軌失業(yè)人員及時接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系；為維護社會穩(wěn)定和促進(jìn)醫(yī)療保險自身發(fā)展起到了重要的作用。三是兩個定點管理力度大，基本杜絕了定點醫(yī)療機構(gòu)分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費等嚴(yán)重違規(guī)和定點零售藥店串換藥品、保健品的違規(guī)問題。啟動實施醫(yī)保改革以來；我市始終將對兩個定點的監(jiān)督管理工作作為醫(yī)療保險工作的一項重要內(nèi)容來抓；三年來，共查處違規(guī)定點醫(yī)院家（次），扣除保證金萬元，其中一次扣除保證金五萬元以上的有兩家（市第二醫(yī)院和遼化醫(yī)院）；查處違規(guī)定點藥店家（次），取消定點資格一家；暫停三個月醫(yī)保服務(wù)資格八家；扣除保證金萬元。四是醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起點高，實現(xiàn)了網(wǎng)上實時監(jiān)控和參保人就醫(yī)購藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)藥市場資源的優(yōu)化和整合，達(dá)到了方便快捷和質(zhì)優(yōu)價廉的目的。

二、主要做法

（－）大力實施擴面，分類指導(dǎo)，不拘一格，實現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動之初的擴面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實現(xiàn)應(yīng)保各保。

⒈落實擴面目標(biāo)責(zé)任制。將省下達(dá)擴面指標(biāo)分解到縣區(qū)、部門和單位，納入市政府對縣區(qū)政府和政府有關(guān)部門政績考核的重要內(nèi)容。市政府成立以常務(wù)副市長為組長的醫(yī)療保險改革領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到縣區(qū)和大企業(yè)督促擴面；每季度通報擴面情況，對擴面中的問題多次專題召開會議研究解決辦法。各單獨統(tǒng)籌縣區(qū)分別成立醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓擴面，并將擴面指標(biāo)層層分解到基層；制定了完成任務(wù)的時間表，實現(xiàn)責(zé)任到人。

⒉因地制宜，對不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對大企業(yè)，實行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中。心繳費，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金按照超支不補、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動了擴面的深入開展。

二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險政策繳費的同時，對退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風(fēng)險調(diào)劑金，保證一些企業(yè)如有機化工廠（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠（在職人、退休人）、市塑料廠（在職人、退休人）及時參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)保縮短年時間。三是對困難企業(yè)降低繳費比例，但待遇不降低。我市規(guī)定困難企業(yè)繳費率為（比正常參保企業(yè)降低個百分點），但是其退休人員同樣建立個人賬戶。按此辦法，戶困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益，這在全省是首創(chuàng)的。四是對醫(yī)改前破產(chǎn)企業(yè)，實行同級財政按每位退休人員元標(biāo)準(zhǔn)繳費；對無繳費能力單位退休人員，實行由單位或單位主管部門籌集資金為主，同級政府配比補助為輔的辦法。即單位或主管部門籌集元，同級財政配比補助元。退休人員實行住院費用統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。現(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險范圍。五是對靈活就業(yè)人員，實行退休后建立個人帳戶，工齡視為保齡的政策鼓勵接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。堅持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風(fēng)險相結(jié)合的原則，在繳費標(biāo)準(zhǔn)確定為上年市社會平均工資的叫，繳費年限為年（其中實際繳費年限至少滿年），在風(fēng)險控制上設(shè)立參保時限和醫(yī)療待遇等待期，對超過規(guī)定期限個月參保的，個月以后享受待遇，并且退休后不手建立個人帳戶。

⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。市勞動保障局會同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險宣傳方案，對宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險政策法規(guī)匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動；二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會，在電臺、電視臺、報紙設(shè)立專欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，市勞動保障部門和醫(yī)保中。心的領(lǐng)導(dǎo)班子分片包干，組織醫(yī)保中。心工作人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員余人深入全市個社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。

⒋加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)擴面工作開展。在擴面工作中。我們注意發(fā)揮勞動監(jiān)察作用，建立勞動部門內(nèi)部的聯(lián)動機制，市勞動保障行政部門委托醫(yī)保中。七下達(dá)參保繳費通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動監(jiān)察支隊強制執(zhí)行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。

（二）強化管理，不斷提高醫(yī)療保險管理和服務(wù)水平實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)，管理至關(guān)重要。我們在不斷擴大覆蓋面的同時，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動全市醫(yī)保納入擴面帶動管理、管理促進(jìn)擴面的良性運作軌道。

⒈適時調(diào)整政策，減輕個人負(fù)擔(dān)。某年我市對個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的政策進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)整。取消部分乙類藥品的先行自負(fù)比例，降低診療項目自負(fù)比例，降低參保人住院支付的統(tǒng)籌基金起村標(biāo)準(zhǔn)以上、最高文件限額以下的個人負(fù)擔(dān)比例，取消精神病住院的起村標(biāo)準(zhǔn)和年度內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標(biāo)準(zhǔn)。同時提高基本醫(yī)療保險和超限額補充醫(yī)療保險的最高文件限額，將原年度累計支付萬元提高到萬元。使參保人住院個人負(fù)擔(dān)比例由降為。

⒉加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為。一是嚴(yán)格定點資格審查，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店主要崗位負(fù)責(zé)人醫(yī)療保險從業(yè)資格準(zhǔn)入制度；二是引入競爭機制；將家民營醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費惡性增長的勢頭，三級醫(yī)院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點醫(yī)療機構(gòu)實施高質(zhì)量年終考核，對考核結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎勵基金；建立起有獎有罰、鼓勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵機制；四是突出加強對定點零售藥店管理，在全省率先建立定點零售藥店考核制度，對銷售日常生活用品、營養(yǎng)保健品等嚴(yán)重違規(guī)行為實行一票否決。同時；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了定點醫(yī)院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿意率從啟動之初的提高到以上。

⒊加強基金管理，確保基金安全。一是強化基金征繳，認(rèn)真開展繳費稽核，提高收繳率。市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照《社會保險費征繳暫行條例人加強對參保單位職工人數(shù)、工資總額和財務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過參保單位總數(shù)地糾正瞞報、漏報和騙取醫(yī)療保險基分行為起，追回?fù)p失萬元。每年征繳率均達(dá)到以上。二是加強基金使用管理。制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，實行“總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、節(jié)余獎勵”的辦法為主，同時將各個醫(yī)院的市級以上重點專科作為單病種結(jié)算品種；如市中心醫(yī)院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結(jié)算杠桿調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵醫(yī)院走科技興醫(yī)之路。按照年終決算，對三家超出總量控制指標(biāo)的單位，累計減少撥付醫(yī)療費萬元。

我市兩年來的醫(yī)療保險改革取得了一定成績，但是同國內(nèi)先進(jìn)城市相比，還有相當(dāng)大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績，開創(chuàng)ＸＸ醫(yī)保工作新局面。

第二篇：市醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗總結(jié)

市醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗總結(jié)

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄５個城區(qū)、６個縣、２個縣級市和１個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，常住人口６５６萬人。自２００１年１月１日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革以來，全市以強化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴面為重點，醫(yī)保改革各項工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)４２．０２萬人（其中：機關(guān)事業(yè)單位參保職工１

６．９３萬人；各類企業(yè)參保職工１８．４６萬人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員２．４１萬人；與企事業(yè)解除勞動關(guān)系自謀職業(yè)人員４．２２萬人），覆蓋率８４．６％，醫(yī)療保險費收繳率保持在９５％以上，醫(yī)保基金保持了“收支平衡、略有結(jié)余”的良好運行態(tài)勢。在醫(yī)保運行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細(xì)化對醫(yī)療服務(wù)的管理。２００３年，我市參保人員醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例為２２．２％，控制在國家要求的２５％以下，對定點醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)８４．５８％。我們的主要經(jīng)驗和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)的具體實踐相結(jié)合的有效實現(xiàn)形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。２００３年勞動保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應(yīng)成醫(yī)保范圍項目。２００１年，省里增補了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對應(yīng)工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量８５％以上，中成藥達(dá)５０％以上，專科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量９０％以上；定點藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到８５％以上，中成藥達(dá)７５％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達(dá)１３００多個品種、劑型達(dá)１８００多種，比原公費二版目錄分別多出４０個品種和１７１個劑型。基本醫(yī)療保險診療項目已達(dá)２２８０項。醫(yī)保非處方藥３１５種、４８９個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)保費用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。××市從實際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費結(jié)算實行定額管理，２００３年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據(jù)各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)３０％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構(gòu)超支的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約的費用可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進(jìn)行分析通報。２００４年ｌ一６月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用１３０．８７元，住院次均費用９０７２．８１元，分別比上年同期增長２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會效應(yīng)。

三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進(jìn)行檢查，對定點藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側(cè)面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責(zé)任等處理手段。２００３年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定

點機構(gòu)和定點藥店發(fā)出違規(guī)整改通知２８８份，金額達(dá)５８．５２萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時，我們還定期召開定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作會議，邀請市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)強化自律管理、醫(yī)保患者配合支持管理、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。

四、堅持以人為本，加強醫(yī)療保險管理基礎(chǔ)建設(shè)

新形勢下，要堅持以人為本，就要與時俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療保障能力和管理服務(wù)水平。一是樹立良好的行業(yè)服務(wù)規(guī)范和形象。市醫(yī)保中心在工作中提出了“一流的設(shè)備，一流的人才，一流的管理，一流的業(yè)績”的口號，制定了《效能建設(shè)制度》，實行佩戴胸卡上崗、“首問負(fù)責(zé)制”，推行“政務(wù)公開”，公布“服務(wù)承諾”、投訴電話、咨詢電話，公開辦事規(guī)則，設(shè)置工作牌、職責(zé)牌、去向牌、監(jiān)督臺；在各定點醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)觸摸屏，試開通了“醫(yī)保網(wǎng)站”，為參保人員提供各個人帳戶查詢、政策問答、定點單位名錄、藥品目錄、欠費查詢等服務(wù)，營造了協(xié)調(diào)和諧的醫(yī)保運行環(huán)境。二是延伸和加強醫(yī)療保險管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)保擴面后就醫(yī)購藥需求，相應(yīng)增加定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。目前全市共有定點醫(yī)療機構(gòu)１４５家、定點零售藥店６９家，其中市本級定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)５９家（省屬醫(yī)院１３家，部隊醫(yī)院３家，市區(qū)屬醫(yī)院２２家，民營醫(yī)院２家，廠校醫(yī)院３家，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)中心（站）１６家），定點零售藥店２ｌ家。近日，市本級又有一大批民營和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與藥店參加定點考核，即將納入醫(yī)保定點，定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店分布層次更加合理，參保人員選擇就醫(yī)和購藥將更加便利。三是加強隊伍專業(yè)化管理，強化專業(yè)培訓(xùn)。定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。聘請行政效能監(jiān)督員，定期召開監(jiān)督員座談會，了解社會各屆的意見與建議，加強黨風(fēng)廉政和效能建設(shè)。

××市醫(yī)療保險制度改革雖然取得了一定成效，但與中央、部里的要求相比，與先進(jìn)兄弟省市相比，還有較大差距。我們將虛心學(xué)習(xí)借鑒各地的好經(jīng)驗、好做法，堅定信心，取長補短，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，開拓進(jìn)取，努力開創(chuàng)我市醫(yī)療保險事業(yè)新局面。

第三篇：職工基本醫(yī)療保險制度改革論文

職工基本醫(yī)療保險制度改革論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革論文

淺議我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經(jīng)濟體制下形成的公費和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的必要性

我國原有的機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費增長過快，各級財政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)沉重；公費醫(yī)療管理不善，對醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴(yán)重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費現(xiàn)象。因此，國務(wù)院決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經(jīng)濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場經(jīng)濟體制要求的、用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建設(shè)，完善社會保險體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)具有重要的意義。

第一，實行職工基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)國有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國務(wù)院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數(shù)國有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟發(fā)展的客觀要求，也是國有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國有企業(yè)改革的進(jìn)程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險制度是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的必然要求。我國經(jīng)好范文版權(quán)所有濟體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會主義市場經(jīng)濟體制，市場經(jīng)濟是競爭性的經(jīng)濟，在實行社會主義市場經(jīng)濟的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟運行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟。與此同時，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風(fēng)險，維護社會公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經(jīng)濟體制的進(jìn)程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發(fā)展經(jīng)濟的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟的基礎(chǔ)上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進(jìn)。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進(jìn)步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立

國務(wù)院在1998年底頒布了《國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度的基本框架。《決定》中明確指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

改革開放以來，我國醫(yī)療保險制度改革走過了兩個階段：

第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度。1994年國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革試點。1996年試點工作又?jǐn)U展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發(fā)，以不同形式進(jìn)行了醫(yī)療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度對保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的，為

第四篇：市醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗材料

**市地處東南沿海，現(xiàn)轄５個城區(qū)、６個縣、２個縣級市和１個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，常住人口６５６萬人。自２００１年１月１日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革以來，全市以強化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴面為重點，醫(yī)保改革各項工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)４２．０２萬人（其中：機關(guān)事業(yè)單位參保職工１６．９３萬人；各類企業(yè)參保職工１８．４６萬人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員２．４１萬人；與企事業(yè)解除勞動關(guān)系自謀職業(yè)人員４．２２萬人），覆蓋率８４．６％，醫(yī)療保險費收繳率保持在９５％以上，醫(yī)保基金保持了“收支平衡、略有結(jié)余”的良好運行態(tài)勢。在醫(yī)保運行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細(xì)化對醫(yī)療服務(wù)的管理。２００３年，我市參保人員醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例為２２．２％，控制在國家要求的２５％以下，對定點醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)８４．５８％。我們的主要經(jīng)驗和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)的具體實踐相結(jié)合的有效實現(xiàn)形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。２００３年勞動保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應(yīng)成醫(yī)保范圍項目。２００１年，省里增補了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對應(yīng)工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量８５％以上，中成藥達(dá)５０％以上，專科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量９０％以上；定點藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到８５％以上，中成藥達(dá)７５％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達(dá)１３００多個品種、劑型達(dá)１８００多種，比原公費二版目錄分別多出４０個品種和１７１個劑型。基本醫(yī)療保險診療項目已達(dá)２２８０項。醫(yī)保非處方藥３１５種、４８９個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)保費用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。**市從實際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費結(jié)算實行定額管理，２００３年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據(jù)各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)３０％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構(gòu)超支的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約的費用可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進(jìn)行分析通報。２００４年ｌ一６月，**市本級門診（含特殊病種）次均費用１３０．８７元，住院次均費用９０７２．８１元，分別比上年同期增長２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會效應(yīng)。

三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進(jìn)行檢查，對定點藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側(cè)面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責(zé)任等處理手段。

第五篇：福州市醫(yī)療保險制度改革工作簡報

一

一九九九四二十七

[我市動態(tài)]

福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

改革工作會議隆重召開

四月二十七日，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作會議在福州人民會堂隆重召開。這是市委、市政府為傳達(dá)貫徹國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和全國、全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作會議精神，部署我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作而召開的大會。市人大、市政府、市政協(xié)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席了會議，市直各委、辦、局（公司）主要負(fù)責(zé)人、各縣（市）區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管勞動保障工作領(lǐng)導(dǎo)以及勞動、財政、衛(wèi)生、體改、工會等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人、市醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、在榕的省屬重點企業(yè)（公司）的廠長（經(jīng)理）、市屬重點、大型企業(yè)（公司）的廠長（經(jīng)理）、省、市屬主要醫(yī)療機構(gòu)、單位及醫(yī)藥系統(tǒng)市屬企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、福州日報、福州晚報、福州電視臺、有線臺、電臺等新聞單位記者共計800多人參加了會議。

會議由副市長高翔主持，市委副書記、市長翁福琳到會對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作做了重要講話，副市長王克益?zhèn)鬟_(dá) 1

了全省醫(yī)療保險制度改革工作會議精神，并對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作進(jìn)行了具體部署。市勞動局，市財政局，市衛(wèi)生局分別就如何加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，如何發(fā)揮財政部門的職能作用、更好地做好我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的保障工作，如何積極配合搞好醫(yī)療機構(gòu)配套改革、促進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的順利實施作了大會發(fā)言。

下午，各縣（市）區(qū)與會代表對我市醫(yī)改工作規(guī)劃進(jìn)行了認(rèn)真地討論，提出了許多寶貴的意見與建議，并就各縣（市）區(qū)實際交流了醫(yī)改工作的思路和計劃。

通過召開這次全市醫(yī)改工作大會，全市上下提高了認(rèn)識、統(tǒng)一了思想、堅定了改革的信心和決心。各縣（市）區(qū)將按要求，盡快建立健全醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及工作班子，保證醫(yī)改工作的順利開展。市里將根據(jù)國務(wù)院《決定》和省政府《貫徹意見》的基本精神，在堅持改革原則和把握醫(yī)改主要政策的基礎(chǔ)上，從實際出發(fā)，認(rèn)真組織調(diào)研、搞好測算工作，制定切實可行的醫(yī)改實施方案；在各部門密切配合下，確保我市年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革任務(wù)的完成。