第一篇：關于醫療保險制度改革的分析研究

關于醫療保險制度改革的分析研究

摘要： 日益高漲的醫療費用問題，醫療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國的醫療保險制度的發展。這是由于醫療保險的特殊性所決定的，由于醫療保險所面臨的道德風險和逆向選擇遠遠高于其他形式的保險，所以如何設計一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內，使醫療保險不至于陷入危機之中而瀕臨崩潰，一直是醫療保險制度設計的目標。

關鍵字： 醫療保險改革完善

醫療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保證人們公平的獲得適當的醫療服務的一種制度。我國1998年建立的城鎮職工基本醫療保險,要求“各地積極推進醫藥衛生體制改革,以較少的經費投入,使廣大人民獲得良好的醫療服務,促進醫藥衛生事業的健康發展。2007年又建立了城鎮居民醫療保險制度,要求“堅持以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。逐步完善支付辦法,合理控制醫療費用。2009年4 月2 日按照黨的十七大精神,建立中國特色的醫藥衛生體制,實現全民享有基本醫療服務的目標,提高全民健康水平,黨中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。目的旨在強化政府在基本醫療衛生制度中的責任和作用,加大政府投入,逐步建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度,實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

一、城鎮醫療保險制度的改革取得的成效。

1、統一的醫療保障管理系統已建立。

初步實現了醫療保障管理職能的歸并和統一，逐級建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構，逐步建立健全了醫療保險管理制度，多數統籌地區配備了信息網絡管理系統，絕大多數地區從制度運行之初就實現了社會化管理服務。

2、建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制。

保障了職工的基本醫療。用人單位和職工個人按醫療保險改革政策的規定統一繳納醫療保險基金，醫療費用由單位和個人承擔，統一使用。通過社會保險的互助共濟，有效保障了職工的基本醫療。

3、形成了有效制約與激勵相結合的醫療保險新機制。

通過建立醫療費用分擔機制、醫療服務競爭機制和醫療待遇保障機制，增強了患者自我保障意識和費用意識，促進了醫療服務質量的提高，保證了參保人員的基本醫療需求，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長。由于醫療保險制度改革以后，初步探索建立了醫療消費制約機制和醫療費用結算辦法，醫療費用浪費現象有所遏制。

二、城鎮醫療保險目前存在的問題

1.缺乏完善的醫療運行環境

國家對醫療衛生事業的投入不足。城市社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優秀衛生人才基本都集中在大城市的大醫院，民眾患病在當地醫院難以有效就診，到外地、到大醫院看病，不僅加重了醫院負擔，也增加了患者經濟負擔。據資料統計,政府對醫療衛生事業的投入僅占各項投入的3%。各級醫療機構沒有明顯的層次和醫療范圍,基層醫療機構醫療水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲醫院去,既加大了參保人員的負擔比例,同時也造成醫?；鸬睦速M。我國衛生資源配置一直是重醫療輕預防,重大醫院輕基層醫院,重高科技服務而輕基本醫療。

嚴重的“分布兩極化”。例如，西安市800 多萬人，有三甲醫院28 家。而有些千萬人左右的地級市，三甲醫院數量卻屈指可數。而且，我國的城市衛生資源的80%配置在城鎮大中醫院，社區衛生資源只占20%，許多城市的醫院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊、行業、企業等等。大城市、部分區域集中了大批優良設備和高素質人才，醫療資源配置顯得很不合理而且邊遠區域和地段醫院的床位和設備多處于閑置狀態。衛生資源配置一直是重醫療輕預防。重大醫院輕基層醫院、重高科技服務而輕基本醫療。盡管目前城鎮醫療保險制度的出發點，實現“低水平、廣覆蓋”，重點明確放在控制醫院成本，遏制浪費追求效率上。但由于醫療機構的補償機制不合理，醫療服務價格的畸形增長，醫療服務效率持續下降。

2.醫療保險水平不高,個人負擔較重

隨著醫療保險的覆蓋面在不斷擴大,醫保基金的籌集得以保證,醫療保險的互助公濟性發揮了應有的作用。但醫療保險水平還有待提高, 基本醫療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額。統籌基金支付的最高限額及起付標準,加重了參保人員的個人負擔。雖然引入了對醫療服務需求方的成本制約機制，在一定程度上減少了職工過度使用醫療服務資源的“道德風險”。但必須看到，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重，無法充分發揮保險的風險分散和損失補償的作用根據調查,截至2009年底,市級統籌的個人負擔比例大約在住院總費用的30%左右。而縣級統籌的個人負擔要達到40%多。

3.醫療費用漲幅太快

據統計2000年全國城鎮職工醫療保險基金支出為124.5億元,2007年達到1152.2億元,增幅將近10倍, 從相關統計資料中顯示，1990-2003 年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說明衛生費用增長過快，己經遠遠超越民眾的經濟承受能力。另外，平均每一出院者住院醫療費由1997年的2384.3 元上升到2005 年的4661.5 元，可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢另外,平均每一位住院患者的醫療費由1997年的2384.3元上升到2008年的6543.21元,可見醫療費用過度上漲的趨勢。

三、如何進一步完善醫療保險制度。

中國醫療保險改革確實有難點。承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經濟發展的新方法。

1、繼續深化醫療機構改革進程。

在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對醫院提供服務不好或醫療、收費行為不規范，可由醫保部門取消其指定醫院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫院看病治療。這樣可促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。

2、實行醫藥分開核算，分別管理的制度。

要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。

3、解決好藥品虛高定價問題。

藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。

4、整合醫療資源，建立全民的基層社區衛生服務體系。

社區衛生服務是國家衛生服務體系的重要組成部分、功能中心和活動焦點，是個人、家庭和國家衛生系統接觸的第一環節。是醫療衛生保健服務持續發展的重要基礎。推進社區服務可以引導資源的合理流向，可帶動相關部門的改革與發展（醫院機構改革、區域衛生規劃、資源共享、管理體制改革全行業資源統一管理），走出一條既能滿足社會需求、又能節省資源、控制費用的發展路子。

5、擴大醫保個人賬戶資金的使用范圍。

例如可以嘗試用醫?？ㄖЦ督∩砘顒拥馁M用。身體素質鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達到節省醫藥費的目的。

總之，我國醫療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

參考文獻：

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[4]余青，戚巍。關于我國大學生醫療保險制度改革的探討[J].科技創業月刊，2007

第二篇：醫療保險制度改革情況匯報

積極擴面強化管理　扎實推進醫療保險制度改革

ＸＸ市從某年月份啟動實施基本醫療保險制度改革；面對起步晚、擴面任務重、管理基礎薄弱的壓力；我們牢固樹立最大限度保障參保人醫療權益思想，始終堅持擴面與管理兩手抓；經過三年來的艱苦探索和不懈努力，已經建立起比較完備的醫療保險政策體系、以人為本的管理服務體系和多層次的保障體系，我市醫療保險走向了規范發展，平穩運行，醫、患、保三方基本滿意的良性循環軌道，實現了高點起步、跨越發展。

一、我市醫保改革的基本情況和主要特點

截止到去年月，全地區參保人數已達人，覆蓋面；基金累計征繳萬元，累計支出萬元，節余率；參保人住院（特殊病種門診醫療）個人負擔比例從啟動之初的降為此確定定點醫療機構家，定點零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫、購藥服務體系；以《ＸＸ市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫、管理、結算文件相配套的政策體系基本形成；在實施基本醫療保險基礎上，建立了超限額補充醫療保險、公務員醫療補助、靈活就業人員醫療保險、企業補充醫療保險和離休人員醫療保障制度，全市多層次醫療保障體系已經形成。

我市醫療保險制度改革有四個突出特點

一是擴面進展快，中直大企業全部參加醫療保險。去年的總參保人數比啟動之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長嶺礦等四大企業計萬名職工全部參加基本醫療保險，二是靈活就業人員參保持續形成熱潮，靈活就業人員醫保已成為全市醫療保險重要增長點。到去年月，靈活就業人員參保已達人，共收繳靈活就業人員醫療保險費萬元，支出萬元，基金當期節余率此比單位參保的基金節余率高近個百分點。靈活就業人員醫保工作保證了并軌失業人員及時接續醫療保險關系；為維護社會穩定和促進醫療保險自身發展起到了重要的作用。三是兩個定點管理力度大，基本杜絕了定點醫療機構分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費等嚴重違規和定點零售藥店串換藥品、保健品的違規問題。啟動實施醫保改革以來；我市始終將對兩個定點的監督管理工作作為醫療保險工作的一項重要內容來抓；三年來，共查處違規定點醫院家（次），扣除保證金萬元，其中一次扣除保證金五萬元以上的有兩家（市第二醫院和遼化醫院）；查處違規定點藥店家（次），取消定點資格一家；暫停三個月醫保服務資格八家；扣除保證金萬元。四是醫療保險計算機網絡建設起點高，實現了網上實時監控和參保人就醫購藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，進一步促進了醫藥市場資源的優化和整合，達到了方便快捷和質優價廉的目的。

二、主要做法

（－）大力實施擴面，分類指導，不拘一格，實現應保盡保醫保啟動之初的擴面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫保范圍，基本實現應保各保。

⒈落實擴面目標責任制。將省下達擴面指標分解到縣區、部門和單位，納入市政府對縣區政府和政府有關部門政績考核的重要內容。市政府成立以常務副市長為組長的醫療保險改革領導小組，不定期深入到縣區和大企業督促擴面；每季度通報擴面情況，對擴面中的問題多次專題召開會議研究解決辦法。各單獨統籌縣區分別成立醫療保險領導機構，主要領導親自抓擴面，并將擴面指標層層分解到基層；制定了完成任務的時間表，實現責任到人。

⒉因地制宜，對不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對大企業，實行統一政策、委托管理。即大企業向市醫保中。心繳費，醫保中心將上繳的統籌部分扣，其余的統籌基金和個人賬戶基金按照超支不補、節余歸己的原則于以返還，委托該企業自行管理，職工就醫年內不放開，待遇支付嚴格按照市統一政策規范運作。大企業按此政策參保，即增加了參保的權重，又產生了重大的示范效應，推動了擴面的深入開展。

二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫療保險政策繳費的同時，對退休人數超過在職職工以上部分，征收風險調劑金，保證一些企業如有機化工廠（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠（在職人、退休人）、市塑料廠（在職人、退休人）及時參保，比常規思維下的分期分批納入醫?？s短年時間。三是對困難企業降低繳費比例，但待遇不降低。我市規定困難企業繳費率為（比正常參保企業降低個百分點），但是其退休人員同樣建立個人賬戶。按此辦法，戶困難企業人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫療權益，這在全省是首創的。四是對醫改前破產企業，實行同級財政按每位退休人員元標準繳費；對無繳費能力單位退休人員，實行由單位或單位主管部門籌集資金為主，同級政府配比補助為輔的辦法。即單位或主管部門籌集元，同級財政配比補助元。退休人員實行住院費用統籌，不建立個人帳戶?，F已將人納入了醫療保險范圍。五是對靈活就業人員，實行退休后建立個人帳戶，工齡視為保齡的政策鼓勵接續醫療保險關系。堅持保障醫療權益與防范風險相結合的原則，在繳費標準確定為上年市社會平均工資的叫，繳費年限為年（其中實際繳費年限至少滿年），在風險控制上設立參保時限和醫療待遇等待期，對超過規定期限個月參保的，個月以后享受待遇，并且退休后不手建立個人帳戶。

⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業人員參保熱潮。市勞動保障局會同市委宣傳部聯合下發醫療保險宣傳方案，對宣傳工作進行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫療保險宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了《醫療保險改革宣傳提綱人印發宣傳單萬份，編印《醫療保險政策法規匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動；二是利用新聞媒體開展大型新聞發布會，在電臺、電視臺、報紙設立專欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，市勞動保障部門和醫保中。心的領導班子分片包干，組織醫保中。心工作人員和定點醫療機構醫護人員余人深入全市個社區，開展專門的靈活就業醫保宣傳活動，形成靈活就業人員參保熱潮。

⒋加大監察力度，依法推進擴面工作開展。在擴面工作中。我們注意發揮勞動監察作用，建立勞動部門內部的聯動機制，市勞動保障行政部門委托醫保中。七下達參保繳費通知單，凡未按規定期限參保的，移交勞動監察支隊強制執行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。

（二）強化管理，不斷提高醫療保險管理和服務水平實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大群眾的基本醫療服務需要”的目標，管理至關重要。我們在不斷擴大覆蓋面的同時，始終將管理工作同步進行，推動全市醫保納入擴面帶動管理、管理促進擴面的良性運作軌道。

⒈適時調整政策，減輕個人負擔。某年我市對個人負擔醫療費的政策進行了大規模調整。取消部分乙類藥品的先行自負比例，降低診療項目自負比例，降低參保人住院支付的統籌基金起村標準以上、最高文件限額以下的個人負擔比例，取消精神病住院的起村標準和內第三次以上腫瘤化療的起村標準。同時提高基本醫療保險和超限額補充醫療保險的最高文件限額，將原累計支付萬元提高到萬元。使參保人住院個人負擔比例由降為。

⒉加強對定點醫療機構和藥店監督管理，規范服務行為。一是嚴格定點資格審查，建立定點醫療機構和定點零售藥店主要崗位負責人醫療保險從業資格準入制度；二是引入競爭機制；將家民營醫療機構納入醫保范圍，有效地牽制了大醫院醫療費惡性增長的勢頭，三級醫院部分腫瘤手術平均降幅元；三是對足點醫療機構實施高質量年終考核，對考核結果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎勵基金；建立起有獎有罰、鼓勵先進、鞭策后進的激勵機制；四是突出加強對定點零售藥店管理，在全省率先建立定點零售藥店考核制度，對銷售日常生活用品、營養保健品等嚴重違規行為實行一票否決。同時；在全省創造性地建立了醫保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴格監管進一步規范了定點醫院和藥店的服務行為，使參保人滿意率從啟動之初的提高到以上。

⒊加強基金管理，確保基金安全。一是強化基金征繳，認真開展繳費稽核，提高收繳率。市醫保中心成立稽核小組；按照《社會保險費征繳暫行條例人加強對參保單位職工人數、工資總額和財務狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過參保單位總數地糾正瞞報、漏報和騙取醫療保險基分行為起，追回損失萬元。每年征繳率均達到以上。二是加強基金使用管理。制定科學合理的結算辦法，實行“總量控制、定額管理、超支分擔、節余獎勵”的辦法為主，同時將各個醫院的市級以上重點?？谱鳛閱尾》N結算品種；如市中心醫院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產科疾病等，用結算杠桿調整醫療服務行為，鼓勵醫院走科技興醫之路。按照年終決算，對三家超出總量控制指標的單位，累計減少撥付醫療費萬元。

我市兩年來的醫療保險改革取得了一定成績，但是同國內先進城市相比，還有相當大差距，我們將進一步解放思想，樹立超常規跨越式發展的理念，爭取在今后工作中再創佳績，開創ＸＸ醫保工作新局面。

第三篇：市醫療保險制度改革經驗總結

市醫療保險制度改革經驗總結

××市地處東南沿海，現轄５個城區、６個縣、２個縣級市和１個經濟開發區，常住人口６５６萬人。自２００１年１月１日正式啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革以來，全市以強化基礎管理和穩步擴面為重點，醫保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數達４２．０２萬人（其中：機關事業單位參保職工１

６．９３萬人；各類企業參保職工１８．４６萬人；關閉、破產企事業參保退休人員２．４１萬人；與企事業解除勞動關系自謀職業人員４．２２萬人），覆蓋率８４．６％，醫療保險費收繳率保持在９５％以上，醫?；鸨３至恕笆罩胶狻⒙杂薪Y余”的良好運行態勢。在醫保運行中，醫療管理的好壞，直接關系到廣大參保人員的切身利益，也是醫保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫療服務的管理。２００３年，我市參保人員醫療費用個人負擔比例為２２．２％，控制在國家要求的２５％以下，對定點醫療服務滿意率達８４．５８％。我們的主要經驗和做法是：

一、細化醫保協議，健全醫療管理

協議管理既是對醫保政策、醫保法規尚未完善的補充，也是將醫保改革的普遍原理與不同地區、不同醫療機構的具體實踐相結合的有效實現形式。醫改實施三年來，我們將簽訂醫療服務協議作為醫保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫療機構簽訂醫療服務協議。２００３年勞動保障部《關于進一步完善定點醫療機構服務協議的通知》印發后，我們組織定點醫院分管院長和醫保機構負責人認真學習，將部里要求與原協議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協議是規范醫保經辦機構和定點醫療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫保服務質量考核和費用結算的重要依據。我們堅持把規范目錄管理納入定點醫療機構目標管理責任制，嚴格執行國家和省制定的醫保“三目錄”，要求各定點醫院要認真抓住診療和用藥環節，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫保目錄范圍項目對應成醫保范圍項目。２００１年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫保中心積極配合并督促定點醫院認真做好醫保藥品目錄的對應工作，提高定點醫院醫保藥品備藥率，嚴格控制醫院向參保人員提供非醫保項目服務。通過協議中明確要求定點醫院《醫保目錄》內的西藥備藥率應達到本院西藥總量８５％以上，中成藥達５０％以上，專科醫院備藥率應達到本院藥品總量９０％以上；定點藥店目錄內非處方西藥供應率應達到８５％以上，中成藥達７５％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫療保險藥品目錄已達１３００多個品種、劑型達１８００多種，比原公費二版目錄分別多出４０個品種和１７１個劑型。基本醫療保險診療項目已達２２８０項。醫保非處方藥３１５種、４８９個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優化結算辦法，遏制醫療費用不合理增長

醫保費用結算是醫改的重要環節，也是醫療管理的關鍵措施。××市從實際出發，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫保實施第二年起，我們即對定點醫療機構住院醫療費結算實行定額管理，２００３年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫院共同測算費用定額，根據各定點醫院上年門診和住院醫療費用情況測算其費用標準，將同類醫院醫療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫院自負３０％。節約的費用由醫保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫療機構超支的費用，定點醫療機構節約的費用可跨結轉使用。我們將定點醫院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫院分解收費，還對定點醫院人均醫療費用情況進行分析通報。２００４年ｌ一６月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用１３０．８７元，住院次均費用９０７２．８１元，分別比上年同期增長２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫患保三方矛盾，使醫療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。

三、強化稽核手段，實行動態管理

建立和完善醫療費用稽核監控制度，是促進醫療服務管理的重要手段。為確保服務協議落到實處，我們制訂了《基本醫療服務協議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫院協議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統，對就醫購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫實施費用和次數進行監控；定期對定點醫院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發現違規后，立即發出稽核通知書，對違反管理規定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。２００３年以來，市醫保中心共向醫療定

點機構和定點藥店發出違規整改通知２８８份，金額達５８．５２萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協調醫患分歧。同時，我們還定期召開定點醫療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛生、藥監、財政等部門參加，力爭通過醫療衛生、藥品流通領域的交流與協調促進醫療保險服務不斷進步完善，努力營造醫保定點醫療機構強化自律管理、醫保患者配合支持管理、醫保經辦機構服務化管理的醫保管理新局面。

四、堅持以人為本，加強醫療保險管理基礎建設

新形勢下，要堅持以人為本，就要與時俱進，開拓創新，不斷提高醫療保障能力和管理服務水平。一是樹立良好的行業服務規范和形象。市醫保中心在工作中提出了“一流的設備，一流的人才，一流的管理，一流的業績”的口號，制定了《效能建設制度》，實行佩戴胸卡上崗、“首問負責制”，推行“政務公開”，公布“服務承諾”、投訴電話、咨詢電話，公開辦事規則，設置工作牌、職責牌、去向牌、監督臺；在各定點醫療機構增設觸摸屏，試開通了“醫保網站”，為參保人員提供各個人帳戶查詢、政策問答、定點單位名錄、藥品目錄、欠費查詢等服務，營造了協調和諧的醫保運行環境。二是延伸和加強醫療保險管理服務網絡。根據醫保擴面后就醫購藥需求，相應增加定點醫療機構和定點零售藥店。目前全市共有定點醫療機構１４５家、定點零售藥店６９家，其中市本級定點醫療機構達５９家（省屬醫院１３家，部隊醫院３家，市區屬醫院２２家，民營醫院２家，廠校醫院３家，社區和鄉鎮醫療服務中心（站）１６家），定點零售藥店２ｌ家。近日，市本級又有一大批民營和社區醫療機構與藥店參加定點考核，即將納入醫保定點，定點醫療機構和藥店分布層次更加合理，參保人員選擇就醫和購藥將更加便利。三是加強隊伍專業化管理，強化專業培訓。定期對醫保經辦機構工作人員進行業務培訓，強化業務學習。聘請行政效能監督員，定期召開監督員座談會，了解社會各屆的意見與建議，加強黨風廉政和效能建設。

××市醫療保險制度改革雖然取得了一定成效，但與中央、部里的要求相比，與先進兄弟省市相比，還有較大差距。我們將虛心學習借鑒各地的好經驗、好做法，堅定信心，取長補短，統籌協調，開拓進取，努力開創我市醫療保險事業新局面。

第四篇：職工基本醫療保險制度改革論文

職工基本醫療保險制度改革論文

城鎮職工基本醫療保險制度改革論文

淺議我國城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善

城鎮職工基本醫療保險制度是我國現行的基本醫療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經濟體制下形成的公費和勞保醫療制度而建立起來的一種適應社會主義市場經濟體制的新型醫療保障制度。

一、建立

城鎮職工基本醫療保險制度的必要性

我國原有的機關事業單位公費醫療制度和國有企業勞保醫療制度是二十世紀五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩定起到了重要作用。但是隨著社會經濟的發展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫療費增長過快，各級財政和企事業單位負擔沉重；公費醫療管理不善，對醫、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫療得不到應有的保障，而一部分人又存在著超前消費現象。因此，國務院決定進行城鎮職工基本醫療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫療制度，建立適應市場經濟體制要求的、用人單位和職工個人共同負擔的醫療保險制度。

醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮職工醫療保險制度建設，完善社會保險體系，關系到改革發展和穩定大局，對我國社會主義現代化建設跨世紀戰略目標的實現具有重要的意義。

第一，實行職工基本醫療保險制度是實現國有企業改革和發展目標的迫切需要。黨中央、國務院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數國有大中型企業初步建立現代企業制度。實現這一目標的根本性措施，就是鼓勵兼并，規范破產，下崗分流，減員增效和實施再就業工程。由于歷史上形成的多方面原因，現有國有企業人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經濟發展的客觀要求，也是國有企業改革的重要組成內容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫療服務在內的基本生活保障，建立覆蓋城鎮所有單位和職工的醫療保險制度，保障職工的基本醫療服務，這樣才有利于轉變職工就業觀念，拓寬就業渠道，從而加快國有企業改革的進程。

第二，建立職工基本醫療保險制度是建立社會主義市場經濟體制的必然要求。我國經好范文版權所有濟體制改革的根本目標是要建立社會主義市場經濟體制，市場經濟是競爭性的經濟，在實行社會主義市場經濟的條件下，政府必須在宏觀調控的基礎上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經濟運行體制，以利于不斷解放生產力，更好地發展經濟。與此同時，政府還必須通過建立養老、醫療和失業保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風險，維護社會公平和穩定，建立具有“安全網”和“穩定器”功能的社會保障制度，保證廣大職工老有所養，病有所醫，失業有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權利。然而，職工醫療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經濟體制的進程。

第三，建立職工基本醫療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發展經濟的根本目的。我們必須在發展經濟的基礎上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質文化需求，而且要努力提高醫療保健水平，改善衛生條件。而深化職工醫療保險制度改革，發展醫療保險事業，不僅有利于改善城鎮各類所有制單位職工的醫療服務條件，保障廣大職工都能得到基本的醫療服務，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標志。

二、城鎮職工基本醫療保險制度的建立

國務院在1998年底頒布了《國有建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度的基本框架。《決定》中明確指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

改革開放以來，我國醫療保險制度改革走過了兩個階段：

第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫療保險制度。1994年國務院決定在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行醫療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發，以不同形式進行了醫療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保險制度對保障走過基本醫療、抑制醫療費用過快增長發揮了積極的作用，是符合我國國情的，為

第五篇：市醫療保險制度改革經驗材料

**市地處東南沿海，現轄５個城區、６個縣、２個縣級市和１個經濟開發區，常住人口６５６萬人。自２００１年１月１日正式啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革以來，全市以強化基礎管理和穩步擴面為重點，醫保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數達４２．０２萬人（其中：機關事業單位參保職工１６．９３萬人；各類企業參保職工１８．４６萬人；關閉、破產企事業參保退休人員２．４１萬人；與企事業解除勞動關系自謀職業人員４．２２萬人），覆蓋率８４．６％，醫療保險費收繳率保持在９５％以上，醫?；鸨３至恕笆罩胶狻⒙杂薪Y余”的良好運行態勢。在醫保運行中，醫療管理的好壞，直接關系到廣大參保人員的切身利益，也是醫保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫療服務的管理。２００３年，我市參保人員醫療費用個人負擔比例為２２．２％，控制在國家要求的２５％以下，對定點醫療服務滿意率達８４．５８％。我們的主要經驗和做法是：

一、細化醫保協議，健全醫療管理

協議管理既是對醫保政策、醫保法規尚未完善的補充，也是將醫保改革的普遍原理與不同地區、不同醫療機構的具體實踐相結合的有效實現形式。醫改實施三年來，我們將簽訂醫療服務協議作為醫保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫療機構簽訂醫療服務協議。２００３年勞動保障部《關于進一步完善定點醫療機構服務協議的通知》印發后，我們組織定點醫院分管院長和醫保機構負責人認真學習，將部里要求與原協議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協議是規范醫保經辦機構和定點醫療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫保服務質量考核和費用結算的重要依據。我們堅持把規范目錄管理納入定點醫療機構目標管理責任制，嚴格執行國家和省制定的醫?！叭夸洝?，要求各定點醫院要認真抓住診療和用藥環節，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫保目錄范圍項目對應成醫保范圍項目。２００１年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫保中心積極配合并督促定點醫院認真做好醫保藥品目錄的對應工作，提高定點醫院醫保藥品備藥率，嚴格控制醫院向參保人員提供非醫保項目服務。通過協議中明確要求定點醫院《醫保目錄》內的西藥備藥率應達到本院西藥總量８５％以上，中成藥達５０％以上，專科醫院備藥率應達到本院藥品總量９０％以上；定點藥店目錄內非處方西藥供應率應達到８５％以上，中成藥達７５％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫療保險藥品目錄已達１３００多個品種、劑型達１８００多種，比原公費二版目錄分別多出４０個品種和１７１個劑型?；踞t療保險診療項目已達２２８０項。醫保非處方藥３１５種、４８９個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優化結算辦法，遏制醫療費用不合理增長

醫保費用結算是醫改的重要環節，也是醫療管理的關鍵措施。**市從實際出發，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫保實施第二年起，我們即對定點醫療機構住院醫療費結算實行定額管理，２００３年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫院共同測算費用定額，根據各定點醫院上年門診和住院醫療費用情況測算其費用標準，將同類醫院醫療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫院自負３０％。節約的費用由醫保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫療機構超支的費用，定點醫療機構節約的費用可跨結轉使用。我們將定點醫院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫院分解收費，還對定點醫院人均醫療費用情況進行分析通報。２００４年ｌ一６月，**市本級門診（含特殊病種）次均費用１３０．８７元，住院次均費用９０７２．８１元，分別比上年同期增長２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫患保三方矛盾，使醫療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。

三、強化稽核手段，實行動態管理

建立和完善醫療費用稽核監控制度，是促進醫療服務管理的重要手段。為確保服務協議落到實處，我們制訂了《基本醫療服務協議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫院協議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統，對就醫購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫實施費用和次數進行監控；定期對定點醫院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發現違規后，立即發出稽核通知書，對違反管理規定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。