第一篇：關(guān)于濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具體問題的處理意見

關(guān)于濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具體問題的處理意見

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文章來源：醫(yī)療生育科

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發(fā)布時(shí)間：2015-06-23

濰人社發(fā)【2010】30號 各縣市區(qū)人力資源和社會保障局，市屬各開發(fā)區(qū)勞動人事局，市直各參保單位：

《

濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡稱《實(shí)施辦法》)已經(jīng)濰坊市人民政府發(fā)布，現(xiàn)就有關(guān)具體問題提出如下處理意見，請一并執(zhí)行。

一、《實(shí)施辦法》第三條規(guī)定的退職人員，包括按國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文規(guī)定辦理的退職人員，以及按原政務(wù)院《勞動保險(xiǎn)條例》第十三條丙款規(guī)定、原省革委魯革發(fā)[1972]143號文以及省委組織部魯組[1986]4號文件規(guī)定按月領(lǐng)取生活費(fèi)（救濟(jì)費(fèi)）的退職人員。

二、新成立單位或單位新增職工，應(yīng)在單位成立或職工新增30日內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)，按職工起薪當(dāng)月工資總額確定當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動的職工，流動前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且繳費(fèi)未間斷的，醫(yī)保保險(xiǎn)關(guān)系自然接續(xù)。流動前已參保但中斷繳費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)之月起，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性全部補(bǔ)齊基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。流動前所在單位未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，流動后應(yīng)一次性補(bǔ)繳自2002年1月（或應(yīng)參保繳費(fèi)之月）至參保當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。流動職工于2002年1月后參加工作的，按本人實(shí)際參加工作時(shí)間補(bǔ)繳。

四、從統(tǒng)籌地區(qū)外調(diào)入的職工，應(yīng)提供在調(diào)出地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的證明材料,其視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，按照《實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工在調(diào)出地未參保以及不能出具參保證明材料的，應(yīng)在調(diào)入地辦理增員手續(xù)的當(dāng)月，按有關(guān)規(guī)定一次性補(bǔ)繳自2002年1月（或應(yīng)參保繳費(fèi)之月）起至當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，之前的符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

五、參保職工按規(guī)定單獨(dú)補(bǔ)繳以前年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)以補(bǔ)繳時(shí)上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的比例補(bǔ)繳。如果同時(shí)補(bǔ)繳基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)以補(bǔ)繳年度當(dāng)年執(zhí)行的省(市)職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的比例補(bǔ)繳。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)以及參保人員個(gè)人帳戶劃入基數(shù)，每年4月1日調(diào)整。

七、參保職工從辦理退休手續(xù)的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

八、職工醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的“年度”，指的是自每年4月1日起至次年3月31日止的醫(yī)療年度。

九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，系指參保人員年度內(nèi)所發(fā)生的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用與特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用之和。年度內(nèi)，新增或中斷繳費(fèi)的參保人員繳費(fèi)時(shí)間不足12個(gè)月的，統(tǒng)籌基金最高支付限額按實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間折算，即：最高支付限額×實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)／12。超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際最高支付限額后的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療救助金按規(guī)定支付。

十、參保人員跨年度住院的，應(yīng)先結(jié)清3月31日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其4月1日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按新年度計(jì)算，并直接進(jìn)入統(tǒng)籌支付。出院當(dāng)年再次住院的，按首次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

十一、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等檔案托管人員，應(yīng)以其社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由檔案托管機(jī)構(gòu)代收代繳，全部劃入統(tǒng)籌基金，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳以前年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)按現(xiàn)行繳費(fèi)比例進(jìn)行補(bǔ)繳。托管期間辦理退休手續(xù)且達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不為其劃記個(gè)人帳戶，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十二、按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，由用人單位和職工以傷殘津貼為基數(shù)（低于全市上年度在崗職工月均工資總額60%的，按在崗職工月平工資總額的60%為基數(shù)），按規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已按照濰勞社發(fā)[2001]67號第十九條的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工傷傷殘職工，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

十三、單位按濰政發(fā)[2003]8號文件規(guī)定為建國前老工人（按勞人險(xiǎn)【1983】3號文件規(guī)定退休）單獨(dú)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)確有困難的，經(jīng)人力資源和社會保障部門認(rèn)定并經(jīng)老工人本人同意后，可隨原所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)，按照退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十四、退休人員的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)單位申請，人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)后，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每個(gè)醫(yī)療年度初始之月，從退休人員養(yǎng)老金帳戶中一次性扣繳。

十五、《實(shí)施辦法》第十七條第三款規(guī)定的單位撤銷、關(guān)閉、改制的繳費(fèi)基數(shù)，為便于計(jì)算，應(yīng)按當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY的20%為基數(shù)，為每位退休人員一次性向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十六、參保人員住院期間辦理退休手續(xù)的，按退休人員身份享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十七、門診緊急搶救死亡的，發(fā)生的門診費(fèi)用可作為一次住院醫(yī)療費(fèi)用處理。

十八、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院或特殊慢性病門診治療時(shí)，應(yīng)主動向醫(yī)院出示本人身份證、醫(yī)保卡等證件，醫(yī)院審核人、證、卡相符的，應(yīng)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)（單位欠費(fèi)時(shí)，也應(yīng)按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）。因個(gè)人原因?qū)е挛茨苈?lián)網(wǎng)結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)；因醫(yī)院方面的原因?qū)е挛茨苈?lián)網(wǎng)結(jié)算的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)為參保人員按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。非疾病原因造成外傷住院的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定予以處理。

十九、實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病（病種見附件一）門診就醫(yī)審批制度。對申報(bào)Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）的，患者應(yīng)提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件或者兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗(yàn)單原件等材料，由用人單位統(tǒng)一組織申報(bào)，參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年5月、11月定期組織體檢；對其它病種，患者應(yīng)提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件等材料，用人單位可隨時(shí)申報(bào)，參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定。對符合條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診醫(yī)療證》（以下簡稱《門診醫(yī)療證》）。患者可選擇1家慢性病定點(diǎn)醫(yī)院和1家慢性病定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。對已取得《門診醫(yī)療證》的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織復(fù)核，不符合條件的或在連續(xù)12個(gè)月內(nèi)未因該病種發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用的，取消慢性病待遇享受資格。病情復(fù)發(fā)如果需要治療的，重新申報(bào)。參保人員持《門診醫(yī)療證》進(jìn)行門診就醫(yī)的，在定點(diǎn)單位一次購藥量不得超過30天。

二十、參保人員患規(guī)定的特殊慢性病種，年度內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用作為一次住院費(fèi)用承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。其中，在不同級別的定點(diǎn)單位發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用的，按照就高原則承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、惡性腫瘤患者的放、化療、真性紅細(xì)胞增多癥、心臟瓣膜置換抗凝治療、艾滋病、骨髓異常增生綜合癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、運(yùn)動性神經(jīng)元病、腦垂體瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和精神病患者個(gè)人自負(fù)10 %；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）患者個(gè)人自付30%；其它病種個(gè)人自負(fù)20 %，然后由統(tǒng)籌基金支付。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分的30%。一個(gè)醫(yī)療年度，統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用最高限額：Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）3000元；腦出血、腦梗塞恢復(fù)期、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘和精神病4200元；慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎7200元。

二十一、參保人員出差、探親期間因急診住院或在備案的本人異地定點(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)分別在入、出院2個(gè)工作日內(nèi)向參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。非急診或未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。二

十二、參保人員外地就醫(yī)或因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)提供有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)原件、醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等材料。如果本人不能按要求提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，個(gè)人先自負(fù)20%。對于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)（門診或分院等）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付。符合規(guī)定需要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等管理規(guī)定。參保人員因各種原因需要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在每月的10日前由單位集中向參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)所需材料，材料齊全的，在收到材料后的10個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。

二十三、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院治療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽署意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，報(bào)參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。二

十四、限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥或經(jīng)本地最高級別醫(yī)院專家會診仍未確診的疑難病癥，應(yīng)當(dāng)由就診的當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《濰坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)院審批表》，附專家會診意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)主管院長審查簽字，報(bào)參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起兩個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。向市外轉(zhuǎn)院時(shí)間最長為兩個(gè)月，超過兩個(gè)月的，應(yīng)到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。在外地醫(yī)院確診后，原轉(zhuǎn)診醫(yī)院可以治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)回原醫(yī)院治療，恢復(fù)期應(yīng)在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。凡經(jīng)批準(zhǔn)不間斷轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)用可視為一次性住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)以首診醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。未經(jīng)就診醫(yī)院及社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

二十五、各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定。對超過當(dāng)年度住院總?cè)舜?%的轉(zhuǎn)院人次，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的10%；超過當(dāng)年度住院總?cè)舜?%的轉(zhuǎn)院人次，發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用全部由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)。二

十六、參保人員申請異地定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)由所在單位于每年3月上旬報(bào)參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理。在職職工應(yīng)提供個(gè)人書面申請、身份證復(fù)印件、在外地工作證明文件原件及復(fù)印件等材料，退休人員應(yīng)提供個(gè)人書面申請、身份證復(fù)印件、居住地公安機(jī)關(guān)出具的戶籍證明或臨時(shí)居住證明（期限為一年以上）等材料。二

十七、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位符合生育條件的女職工生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算。定額標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)為3500元，非剖宮產(chǎn)為2000元；流產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)：懷孕70天以內(nèi)流產(chǎn)為300元，71天至120天流產(chǎn)為500元，121天以上流產(chǎn)為800元。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行結(jié)算。單位應(yīng)在女職工預(yù)產(chǎn)期上月持“生育證”、本人身份證和醫(yī)保卡到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)《機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工生育定額結(jié)算通知書》，生育女職工應(yīng)持《通知書》、本人身份證和醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)院生育。因特殊情況不能及時(shí)辦理《通知書》的，應(yīng)在入院生育三日內(nèi)補(bǔ)辦。定額內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)院墊付，超過定額的費(fèi)用女職工與醫(yī)院結(jié)算。二

十八、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的女職工因特殊情況在非定點(diǎn)醫(yī)院生育的，應(yīng)由所在單位及職工本人說明情況，經(jīng)同意后可持“生育證”及醫(yī)院生育證明、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件等材料，報(bào)銷生育定額醫(yī)療費(fèi)的70%；低于生育定額醫(yī)療費(fèi)70%的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。二

十九、女職工生育合并癥發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位女職工生育并發(fā)癥（病種見附件二）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未參加公務(wù)員補(bǔ)助或在醫(yī)療保險(xiǎn)免責(zé)期內(nèi)，女職工生育并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。參加企業(yè)生育保險(xiǎn)的女職工生育并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按企業(yè)生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

三

十、單位、職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定時(shí)間足額繳費(fèi)的，視為欠費(fèi)，欠費(fèi)期間停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。重新繳費(fèi)時(shí)，應(yīng)一次性補(bǔ)齊欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間計(jì)算為繳費(fèi)年限。欠費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)的，補(bǔ)繳時(shí)按規(guī)定收取滯納金，補(bǔ)繳期內(nèi)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)在3個(gè)月以上的，無論是一次性或分次補(bǔ)繳時(shí)均免收滯納金，補(bǔ)繳期內(nèi)，只按規(guī)定計(jì)算繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，不享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇。不按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，重新繳費(fèi)時(shí)，視為首次參保，實(shí)行6個(gè)月的免責(zé)期。因單位欠費(fèi)或不及時(shí)參保繳費(fèi)導(dǎo)致參保人員無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的，由單位負(fù)責(zé)為參保人員按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

三

十一、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等檔案托管人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定時(shí)間足額繳費(fèi)的，視為欠費(fèi)。欠費(fèi)在6個(gè)月以上的，重新繳費(fèi)時(shí)，不管是否補(bǔ)繳欠費(fèi)，均實(shí)行6個(gè)月的免責(zé)期。

三

十二、分配到單位工作的復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，軍齡視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。等待分配工作時(shí)間在1年之內(nèi)的，等待分配期間視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，無6個(gè)月的免責(zé)期；等待分配工作時(shí)間在1年以上的，等待分配期間不視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后設(shè)立6個(gè)月的免責(zé)期。三

十三、參保人員領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參照靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不計(jì)算繳費(fèi)年限，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其醫(yī)療費(fèi)用按失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。[g1] 領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后一個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，不設(shè)立6個(gè)月的免責(zé)期；超過一個(gè)月參保繳費(fèi)的，視同首次參保，實(shí)行6個(gè)月的免責(zé)期。

三

十四、參保人員死亡的，單位應(yīng)及時(shí)為其辦理銷戶手續(xù)。因故意瞞報(bào)等原因造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，凍結(jié)參保人員個(gè)人帳戶，扣回?fù)p失的部分；個(gè)人帳戶資金不足的，家屬應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)返還；因單位監(jiān)督不力或工作人員失誤等原因未及時(shí)辦理銷戶手續(xù)的，單位應(yīng)承擔(dān)損失基金的本息，并對單位通報(bào)批評。三

十五、城區(qū)已參保單位的退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與單位繳費(fèi)脫鉤，各縣市可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，于2010年底前實(shí)行退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與單位繳費(fèi)脫鉤。三

十六、本辦法自2010年4月1日起施行。

第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員全部納入門診報(bào)銷范圍，這是我市實(shí)現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重大舉措。

參保繳費(fèi)——個(gè)人不繳費(fèi)，所需基金從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。以每年截止12月31日繳費(fèi)人數(shù)為準(zhǔn)，參保人員直接納入下門診

統(tǒng)籌。新增參保居民自繳費(fèi)次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下納入門診統(tǒng)籌。醫(yī)療待遇——一年內(nèi)職工和成年居民最高報(bào)銷295，未成年居民354元

在一個(gè)內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，600元以內(nèi)的，參保

人員每次就診個(gè)人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，門診統(tǒng)籌基金支

付50%，未成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診統(tǒng)籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)

人負(fù)擔(dān)。

報(bào)銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍

下列醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）一般診療費(fèi)；

(二)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

就醫(yī)結(jié)算方式——一定點(diǎn)醫(yī)療即時(shí)報(bào)銷

享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務(wù)站（金海小學(xué)對過）

進(jìn)行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。參保

人員在醫(yī)療內(nèi)憑本人《社保卡》或《醫(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時(shí)直接在城市花園衛(wèi)生服務(wù)站簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，報(bào)銷部分由衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場結(jié)算。

第三篇：2010城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定

醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）服務(wù)相關(guān)規(guī)定

繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率

來源：電子政務(wù)中心

發(fā)布時(shí)間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數(shù),按9.5%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個(gè)人繳納2%，個(gè)人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照每人每月6元的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療救助金。

待遇等待期

新參保的或續(xù)接醫(yī)療保險(xiǎn)的，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受統(tǒng)籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以后續(xù)保時(shí)，除補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)金以外，重新續(xù)保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人自付。

醫(yī)療待遇

（一）住院

1、設(shè)定起付段，起付段全部由參保人員個(gè)人自付，在職職工起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；退休人員起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；對一年內(nèi)市內(nèi)住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，但二級醫(yī)院最低不得少于400元；所有人員轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

2、在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金先支付符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，最高限額為4萬元。具體報(bào)銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分段按比例負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金分段報(bào)銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的4萬元以上至25萬元以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金和個(gè)人分段按比例負(fù)擔(dān)。救助基金分段報(bào)銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設(shè)起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設(shè)起付段，比照住院報(bào)銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診或購藥，費(fèi)用直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，由個(gè)人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個(gè)人用現(xiàn)金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病種暫定為冠心病、中風(fēng)后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個(gè)人提出申請，填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關(guān)檢查報(bào)告及近兩年個(gè)人病史資料原件及復(fù)印件、身份證復(fù)印件，報(bào)送市醫(yī)保處，由市醫(yī)保處組織專家進(jìn)行鑒定、審批。

3、申報(bào)時(shí)間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結(jié)果分別在5月勞動節(jié)后及10月國慶節(jié)后發(fā)放，申報(bào)人憑醫(yī)保證或身份證到醫(yī)保處領(lǐng)取。

4、在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病門診費(fèi)用結(jié)算時(shí),先由參保人員個(gè)人承擔(dān)1000元(含個(gè)人帳戶支付金額)后,由統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實(shí)際補(bǔ)助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時(shí)因病情需要做CT、核磁共振等單項(xiàng)收費(fèi)在200元以上（含200元）的檢查及治療項(xiàng)目，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查、治療申請表》，到市醫(yī)保處審批后，享受檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用50%的統(tǒng)籌基金補(bǔ)助，直接在經(jīng)治醫(yī)院刷卡結(jié)算。

（五）靈活就業(yè)人員生育待遇

女性參保人員符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予一次性定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1200元。符合條件享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇的，就高享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再予以補(bǔ)助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務(wù)證（或批準(zhǔn)再生一孩生育證）、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明（或出生嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明）、出院小結(jié)及相關(guān)票據(jù)等到市醫(yī)保處審核報(bào)銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時(shí)具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫(yī)療保險(xiǎn)前符合國家和省規(guī)定可以計(jì)算的工齡視同繳費(fèi)年限，但至退休時(shí)，視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時(shí)本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時(shí)本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例×10。

（二）靈活就業(yè)人員

靈活就業(yè)人員參保后符合法定退休條件，并同時(shí)具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（指2001年12月31日前的視同繳費(fèi)年限和2002年1月1日后的實(shí)際繳費(fèi)年限之和）達(dá)到男滿25年，女滿20年，不足的應(yīng)以本市上年在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例的70%一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)，按當(dāng)年單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所補(bǔ)年限不沖減醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

3、一次性繳納10年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例×10；同時(shí)一次性繳納10年的醫(yī)療救助金。

個(gè)人賬戶及劃賬比例

個(gè)人帳戶主要用于參保人員門診就診時(shí)支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，個(gè)人帳戶上的結(jié)余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫(yī)療費(fèi)的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費(fèi)基數(shù)的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休：退休金的4%；企業(yè)退休：6%。

六、就診

（一）市內(nèi)就診

參保人員在市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診購藥，必須持“證、卡”，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有：市人民醫(yī)院、南醫(yī)大三附院、市中醫(yī)院、中核揚(yáng)州華興醫(yī)院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)站）、各定點(diǎn)診所（醫(yī)務(wù)室）、各定點(diǎn)零售藥店。

（二）轉(zhuǎn)外就診

需轉(zhuǎn)往市外就診的參保患者，由本市二級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師提出建議并填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院登記表》，經(jīng)科主任同意，由醫(yī)務(wù)科簽署意見，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，需轉(zhuǎn)往市外就診者，經(jīng)本市二級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師會診，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。急危病人確需立即轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救，并在時(shí)間上不允許按程序報(bào)市醫(yī)保處審批的，應(yīng)由診治醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內(nèi)需由病人家屬到市醫(yī)保處補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往下列特約醫(yī)院：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院。轉(zhuǎn)外就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，待治療終結(jié)，攜相關(guān)材料到市醫(yī)保處按規(guī)定審核報(bào)銷。

申報(bào)繳費(fèi)

單位首月在市醫(yī)保處繳費(fèi)，從次月起直接到所屬地稅分局繳費(fèi)。基金申報(bào)結(jié)算為預(yù)結(jié)算，如有人員變化，參保單位應(yīng)在每月20日至25日到市醫(yī)保處申報(bào)下個(gè)月的人員變動。

靈活就業(yè)人員首次繳費(fèi)須在醫(yī)保處以現(xiàn)金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發(fā)票者可在市醫(yī)保處繳費(fèi)開票。

參保登記

參保單位攜帶營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件、勞動合同備案（鑒證）花名冊原件、最近一個(gè)月城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)申報(bào)表等材料到市醫(yī)保處辦理參保手續(xù)，填寫上報(bào)單位在職職工和退休人員花名冊。

以靈活就業(yè)身份參加或接續(xù)城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，憑養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊、身份證、最近的養(yǎng)老保險(xiǎn)現(xiàn)金繳費(fèi)發(fā)票或銀行代扣款明細(xì)清單（由代扣款銀行打印）等手續(xù)到市醫(yī)保處辦理參保或續(xù)保手續(xù)；新參保靈活就業(yè)人員還須提供一張一寸近期免冠照片。

第四篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

系統(tǒng)概述

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)包括宏觀決策和業(yè)務(wù)管理兩部分，服務(wù)對象包括參保單位和參保個(gè)人，同時(shí)為社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各級政府機(jī)構(gòu)決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務(wù)。——中國系統(tǒng)集成在線論壇

系統(tǒng)功能

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)支持基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療三個(gè)分險(xiǎn)種，支持個(gè)人、單位、財(cái)政三個(gè)繳費(fèi)來源。系統(tǒng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的完整解決方案，可根據(jù)各地實(shí)際情況靈活配置，并考慮到社會保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上方便實(shí)現(xiàn)“五保合一”、“金保工程”。

系統(tǒng)通過建立計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計(jì)算機(jī)化；通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提供支持；在地級以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫，通過資源數(shù)據(jù)庫對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期安全運(yùn)行。

系統(tǒng)特點(diǎn)

1.基于金保工程建設(shè)原則、遵循核心平臺規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；完整的醫(yī)療保險(xiǎn)解決方案、量身定做最佳解決方案；

2.基于互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺，寬帶聯(lián)網(wǎng)、防火墻保護(hù)，操作實(shí)時(shí)、安全有效；

3.強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)報(bào)表能力；系統(tǒng)三層結(jié)構(gòu)化，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)完全在基保中心管理，安全簡捷；

4.按需權(quán)限管理，完善的安全機(jī)制；

5.模塊化設(shè)計(jì)，系統(tǒng)功能任意組裝；參數(shù)設(shè)置靈活，可異地政策調(diào)整；

6.終端、網(wǎng)上綜合查詢；

7.WINDOWS客戶端界面；

8.查詢方式靈活多樣；系統(tǒng)功能擴(kuò)展方便；

9.數(shù)據(jù)通信快速準(zhǔn)確、安全可靠；

10.完備的日志管理，可再現(xiàn)歷史動作；

11.系統(tǒng)穩(wěn)定，出錯(cuò)率低，可及時(shí)在線維護(hù)；

12.特有病歷審計(jì)，可有效防止醫(yī)保帳戶套現(xiàn)；

13.操作界面人性化、友好直觀。

第五篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告

根據(jù)《重慶市勞動和社會保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會保險(xiǎn)專項(xiàng)調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[XX]160號）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對XX年以來醫(yī)療保險(xiǎn)的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況：

我縣于XX年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。截止XX年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計(jì)參保人數(shù)共計(jì)33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱為統(tǒng)籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從XX年開始表現(xiàn)出來，XX年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。XX年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額－70萬元。XX年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預(yù)測我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運(yùn)行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個(gè)：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于個(gè)性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險(xiǎn)這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個(gè)人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入總量不足以支撐支出的增長。（2）報(bào)銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報(bào)銷率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%（包括醫(yī)療補(bǔ)助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工“過分合理化”運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)

助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決；補(bǔ)助辦法是對報(bào)銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷水平）。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費(fèi)”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)。可以說，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費(fèi)用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)行前由于個(gè)人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補(bǔ)助是重要因素之一。實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策后，住院費(fèi)用報(bào)銷的起付點(diǎn)實(shí)際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實(shí)行補(bǔ)助后，實(shí)際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補(bǔ)助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費(fèi)用為14 1.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補(bǔ)助，職工仍去住院，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療基金，同時(shí)這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個(gè)人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個(gè)重要原因是報(bào)銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費(fèi)用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補(bǔ)助政策的實(shí)施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實(shí)際自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項(xiàng)指標(biāo)均逐年大幅上升。XX年、XX年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額占總住院費(fèi)用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫(yī)療補(bǔ)助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因?yàn)槭紫纫愿?0%的醫(yī)療費(fèi)。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實(shí)際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。

②特殊疾病報(bào)銷政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費(fèi)用沒有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對特殊疾病取消了“門檻”費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長點(diǎn)。

③個(gè)人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

b、④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全

市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，我縣出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎勵暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項(xiàng)目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長。這是每個(gè)縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)從縱向比較費(fèi)用增長的重要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)施行以為，重慶市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項(xiàng)目，擴(kuò)大了可報(bào)銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長。同時(shí)，也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價(jià)格昂貴的藥物。

（2）還有一個(gè)帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會和建立健全社會保障機(jī)制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費(fèi)問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，從政策出臺的時(shí)候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費(fèi)用給基金運(yùn)行帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛

在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在具體的運(yùn)行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉(zhuǎn)干”參保職工42人，其醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的報(bào)銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。一是目前醫(yī)療保險(xiǎn)除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運(yùn)行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時(shí)，對達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平提高需要小步進(jìn)行。

（二）建議通過調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶的比例。

（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題作出明確處理辦法。

（四）建議加快全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺建設(shè)，解決區(qū)縣不能與重慶的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的問

題。

（五）建議加快醫(yī)療保險(xiǎn)市面市級統(tǒng)籌步伐。