XX區醫保局開展定點醫療機構違規問題專項排查工作方案

根據《XX市醫療保障局關于開展定點醫療機構違規問題專項排查的通知》（X醫保秘〔2020〕X號）要求，決定從12月18日開始，在全區范圍內開展為期一個月的專項排查，特制定本方案。

一、成立專項排查工作領導小組

為確保專項排查工作按時完成，成立專項治理工作領導小組。領導小組名單如下：

組長：XX

副組長：XX

成員：XX

領導小組辦公室設在基金監管科，主任由XX同志兼任，負責協調、落實專項排查工作。專項排查工作領導小組下設3個排查組，排查組成員在區醫保局、區醫保中心、區新農合中心抽調專業人員組成，負責具體排查工作。

二、排查內容

重點排查2020年1月1日以來區內定點醫療機構通過以下方式違規騙取醫保基金的行為：

（一）誘導住院。

利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫保基金的。

（二）虛假住院。

采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的。

（三）小病大治。

對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫院不按實際診斷和疾病轉歸，違反診療規范實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規收費等手段騙取醫保基金的。

三、排查對象

區內所有定點公立醫院（含鎮街衛生院）、民營醫院以及部分村級衛生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發現違規問題較多的定點醫療機構。

四、排查方法

（一）通過醫保結算系統。

一是篩查出2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據；二是重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算數據。

（二）采取現場核查、病歷審查、電話（或走訪）調查等方式對疑似數據進行逐一排查。

（三）各醫療機構結合2020年醫保基金專項治理工作，根據本次重點排查內容先行自查，區醫保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。

五、工作要求

（一）各醫療機構要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規范住院收治管理、嚴格規范診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發現問題及時上報區醫保局，確保專項排查工作取得實效。

（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。

（三）區醫保局對查證屬實的違規行為，堅決依法依規從嚴從重處理，絕不姑息；

對相關責任人，依職權分別送移送紀檢監察、公安、市場監管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。