醫(yī)保業(yè)務開展問題整改工作方案

為深入貫徹落實省委省政府決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅、解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）基本醫(yī)療有保障問題的部署要求，切實做好省脫貧攻堅巡視反饋問題整改，結合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

全市醫(yī)保定點村衛(wèi)生室（以下簡稱村衛(wèi)生室）全部開展醫(yī)保業(yè)務，患者到村衛(wèi)生室就醫(yī)時能夠及時享受相應的醫(yī)保待遇，參保群眾特別是貧困人口醫(yī)療保障的獲得感、幸福感進一步提高。

二、工作任務

（一）完善基礎條件，確保醫(yī)保業(yè)務能開展

繼續(xù)采取村衛(wèi)生室直聯(lián)至全省醫(yī)保結報平臺開展醫(yī)保業(yè)務的方式，地方不得另建系統(tǒng)，增設不必要的業(yè)務環(huán)節(jié)。

為新納入定點的村衛(wèi)生室及時分配醫(yī)保賬號并激活。對全市所有定點村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷系統(tǒng)終端運行使用情況進行重新確認，統(tǒng)一在村衛(wèi)生室計算機屏幕邊框和診室醒目位置粘貼“醫(yī)保報銷賬號已激活”標志。

村醫(yī)開展家庭往診時，可通過智能手機等移動設備登錄醫(yī)保結報平臺開展業(yè)務）。

建立村醫(yī)記賬報銷機制，作為網(wǎng)絡不通或設備無法正常使用時的一種應急結報方式。

（二）提升能力水平，確保醫(yī)保業(yè)務會開展

采取“縣管鄉(xiāng)、鄉(xiāng)包村”的辦法，以“醫(yī)保扶貧政策”和“醫(yī)保結報系統(tǒng)應用”為重點，在全市集中開展一次村衛(wèi)生室網(wǎng)絡結報能力現(xiàn)場評估和村醫(yī)“掃盲”培訓。

采取張貼網(wǎng)絡結報流程掛圖、掛載系統(tǒng)操作流程視頻、印發(fā)網(wǎng)絡結報操作手冊、分級建立應用指導群等多種方式，強化醫(yī)保系統(tǒng)應用指導。

通過定點協(xié)議委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期開展村醫(yī)培訓，建立與村醫(yī)管理體制相適應的基層醫(yī)保常規(guī)培訓機制。

（三）完善相關政策，確保醫(yī)保業(yè)務愿開展

參保患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時，能夠享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌相應待遇，報銷額度在鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構通用，并取消貧困人口報銷時的起付線。

落實簽約服務費醫(yī)?；鸱謸撸瑢⒓彝メt(yī)生簽約服務費中醫(yī)保支付的部分列入基金支出預算，并對貧困人口簽約服務費醫(yī)?；饘崿F(xiàn)提前預付（市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局督促指導）。

設立鄉(xiāng)村定點機構醫(yī)保扶貧周轉金。對貧困人口較多，特別是因病致貧返貧人員較為集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村屯，可根據(jù)定點鄉(xiāng)村醫(yī)療機構實際，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體提出醫(yī)保周轉金使用申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機構予以安排并督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付至村衛(wèi)生室。

嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鸾Y算制度，確保鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用月清月結，按時撥付到位。

（四）做好日常監(jiān)管，確保醫(yī)保業(yè)務依規(guī)開展

將鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構有效納入醫(yī)保管理范圍，進一步完善定點協(xié)議管理文本，健全醫(yī)保支付方式。將村衛(wèi)生室提供醫(yī)保服務作為重要指標納入?yún)f(xié)議文本，加強考核。

制定家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保付費考核標準和門診保障基金付費考核辦法。將村衛(wèi)生室服務情況和醫(yī)保對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結算一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保付費考核掛鉤。

建立數(shù)據(jù)智能審核機制。對基層定點醫(yī)療機構上傳的每筆就醫(yī)明細數(shù)據(jù)進行即時審核。對疑似數(shù)據(jù)，按照管理權限依法依規(guī)處理。

將基層定點醫(yī)療機構網(wǎng)絡結報工作作為“2020年醫(yī)療保障能力提升補助資金”重點支持項目，建立村衛(wèi)生室網(wǎng)絡結報數(shù)據(jù)監(jiān)測和通報制度，強化績效管理，考核結果與下年度能力提升補助資金安排掛鉤。

督促各部門落實投入責任，確保村衛(wèi)生室運轉經(jīng)費及各項補償經(jīng)費落實到村衛(wèi)生室村醫(yī)，對財政補助資金全面實施績效管理，將各地落實村衛(wèi)生室村醫(yī)補償經(jīng)費考核結果與下年度補助資金分配掛鉤，強化績效考核約束機制（市財政局會同市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)療保障局督促指導）。

三、工作安排

（一）3月底前，對尚未上傳2019年醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的村衛(wèi)生室，醫(yī)療保險經(jīng)辦中心負責督促上報數(shù)據(jù)并及時結算；

加強和改進基層醫(yī)療機構醫(yī)保網(wǎng)絡結報工作；完善基層醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議管理和結算考核辦法。

（二）4月底前，對村衛(wèi)生室醫(yī)保賬號開通激活進行再核實再確認；

對村衛(wèi)生室網(wǎng)絡覆蓋和信號穩(wěn)定情況、各項補償資金落實情況進行調(diào)研摸排；對村醫(yī)開展一輪醫(yī)保業(yè)務“掃盲式”培訓。

（三）5月底前，工作方案明確的其他工作任務均得到落實,形成長效機制并長期鞏固。

四、有關要求

（一）加強組織領導。

參保患者到村衛(wèi)生室既能看病又能報銷，是檢驗我市脫貧攻堅成色的重要標準，是決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅的關鍵指標。局黨組要結合國家脫貧攻堅巡視反饋問題整改，切實履行主體責任，組織地方相關部門按分工逐項落實各項工作任務，逐村排查“盲區(qū)死角”，不落一室、不漏一項，將村衛(wèi)生室醫(yī)保業(yè)務開展與標準化建設、村醫(yī)隊伍建設統(tǒng)籌抓，全面提升村衛(wèi)生室開展各項業(yè)務的能力和意愿，確保脫貧攻堅質(zhì)量和成色。

（二）強化督導檢查。

局黨組要將村衛(wèi)生室開展醫(yī)保業(yè)務作為脫貧攻堅調(diào)研指導和督戰(zhàn)的重點，重點對村醫(yī)“能不能、會不會、愿不愿”開展醫(yī)保業(yè)務，醫(yī)保政策落實走不走樣，參?；颊呦頉]享受相應醫(yī)保待遇，村醫(yī)各項應得資金是否及時足額到位等情況進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時研究解決并督促整改到位。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院挪用克扣、“以物代補”村醫(yī)應得各項資金經(jīng)費,疏于管理所轄村衛(wèi)生室，嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定的，以及村衛(wèi)生室拒不開展醫(yī)保業(yè)務、推諉參?；颊?、欺詐騙取醫(yī)?；鸬?，要公開曝光，依法依規(guī)嚴肅處理。

（三）營造良好氛圍。

局黨組要高度重視醫(yī)保領域脫貧攻堅宣傳工作，營造良好的宣傳氛圍。駐村第一書記、村干部要認真學習領會醫(yī)保扶貧政策，特別是村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷政策，采取通俗易懂、接地氣的宣傳方式，把政策向群眾講明白，引導群眾“小病不出村”，主動到村衛(wèi)生室就診報銷，切實享受到惠民政策帶來的實惠。