第一篇：關(guān)于提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)能力

烏社保〔2014〕 號(hào)

關(guān)于提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)能力的培訓(xùn)通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)內(nèi)容規(guī)定，為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)療服務(wù)行為，重溫醫(yī)保、衛(wèi)生、藥品管理等相關(guān)管理制度，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。提高“兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員服務(wù)管理水平，開(kāi)展烏魯木齊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)工作。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如-1-

下：

一、培訓(xùn)對(duì)象：

烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位負(fù)責(zé)人（醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人）及結(jié)算經(jīng)辦人員。

二、培訓(xùn)內(nèi)容：

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)與政策解析；

（二）醫(yī)療行為規(guī)范講解；

（三）藥品管理及購(gòu)銷存管理；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理；

（五）2014年醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議講解；

（六）醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)實(shí)操培訓(xùn)；

三、培訓(xùn)時(shí)間及費(fèi)用

4月21日至4月25日，培訓(xùn)班分5期進(jìn)行，每期一天。參培人員每人繳納培訓(xùn)費(fèi)150元，在報(bào)名時(shí)統(tǒng)一交納（現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支票）。

四、培訓(xùn)地點(diǎn)：

人民路1號(hào)立交橋頭烏魯木齊大廈5樓（從烏魯木齊大廈西側(cè)[靠河灘]正門(mén)進(jìn)入）

五、報(bào)名辦法、地點(diǎn)和時(shí)間：

（一）報(bào)名時(shí)間：4月14日—4月18日上午10:30至下午18:00（北京時(shí)間）。

（二）報(bào)名地點(diǎn)：人民路1號(hào)立交橋頭烏魯木齊大廈5樓（烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)）電話：2810923

（三）報(bào)名人員：要求每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參見(jiàn)培訓(xùn)人員不少于兩名，二三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一名醫(yī)保負(fù)責(zé)人和至少一名醫(yī)保工作經(jīng)辦人員，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一名單位負(fù)責(zé)人（分管醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)）和至少一名醫(yī)保工作經(jīng)辦人員。

（四）報(bào)名辦法：報(bào)名時(shí)采用現(xiàn)場(chǎng)繳納報(bào)名費(fèi)，提供單位編號(hào)、單位名稱填寫(xiě)報(bào)名表，現(xiàn)場(chǎng)打印發(fā)票的方式，根據(jù)報(bào)名次序確定培訓(xùn)批次。

（五）此次培訓(xùn)由烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)承辦。

六、培訓(xùn)要求：

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視培訓(xùn)工作，單位負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的分管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人及參訓(xùn)人員按時(shí)參加培訓(xùn)。各單位于4月18日前將參加人員名單報(bào)至市社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)。

（二）為提升各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策把握水平及醫(yī)療服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，參訓(xùn)人員們請(qǐng)勿缺席，培訓(xùn)實(shí)行實(shí)名和通報(bào)制度。

（三）培訓(xùn)考勤、考試結(jié)果列入年終考評(píng)。

烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局

二〇一四年四月八日-3-

抄送：烏魯木齊市人力資源和社會(huì)保障局 烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局2014年4月10日印發(fā)-4-

第二篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度

目錄

1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

2、醫(yī)保工作制度及管理措施

3、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度

4、醫(yī)保工作信息反饋制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)（組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任），不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保科”），并配備2名專職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

3．貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴（已設(shè)置投訴箱），保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。

（二）醫(yī)療管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保科，醫(yī)院醫(yī)保科及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。

2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。

3．藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

4．收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住 1

院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫(xiě)自費(fèi)藥品患者同意書(shū)，檢查必須符合病情需要。

5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

（三）藥房管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。

2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。

3．確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。

（四）財(cái)務(wù)管理制度

1．認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。

2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3．新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

（五）信息管理制度

1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保科，由 2

醫(yī)保科來(lái)查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。

3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

（一）、醫(yī)保工作制度

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2.在副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5.定期（每月）報(bào)送各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用執(zhí)行情況報(bào)表。6.加強(qiáng)工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。

7.全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。

（二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。

3、在診治、記賬時(shí)必須核對(duì)病歷和醫(yī)保卡，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。

4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保科。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書(shū)的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

7、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回醫(yī)保基金應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確.8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)管理措施

（1）對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問(wèn)是否是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是否為同一人，如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開(kāi)處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開(kāi)方醫(yī)生承擔(dān)。

（2）門(mén)診醫(yī)師在接診醫(yī)保患者就診時(shí)，要按門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)保專用病歷。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

（4）要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就 4

開(kāi)處方等違規(guī)行為。

（6）對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。

（7）對(duì)門(mén)診持《慢性病卡》的病人，嚴(yán)格按慢性病的病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施

（1）、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合住院的參保人員，門(mén)診醫(yī)生應(yīng)開(kāi)具《入院通知單》，住院處憑《入院通知單》、醫(yī)保卡辦理微機(jī)住院登記，同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。

（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與《醫(yī)保證》、身份證相符。

（3）、實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

（4）、住院期間《醫(yī)療證》必須交醫(yī)院管理，（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。

（6）、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

（7）、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)》，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住 5

院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)所在病房處以2倍以上住院費(fèi)用的處罰。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理措施

醫(yī)生接診持門(mén)診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對(duì)參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無(wú)誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開(kāi)具處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫(xiě)《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)并簽字、醫(yī)院醫(yī)保科審批，再報(bào)送市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。

5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施

(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無(wú)條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級(jí)以上專科或三級(jí)綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。

（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用貴重及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目：

（1）屬門(mén)診治療確需的貴重及自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開(kāi)具。

（2）屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)》。

7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法：

為規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號(hào)）、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理暫行辦法》（【2007】60號(hào)）及配套管理辦法和市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：

一、獎(jiǎng)勵(lì)

履行核卡職責(zé)，對(duì)冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報(bào)，避免社保基金損失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評(píng)分加1分。

二、懲處

（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分1—3分。

①處方書(shū)寫(xiě)不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門(mén)診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；

③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對(duì)“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。

（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分2—5分。

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

② 處方藥物書(shū)寫(xiě)、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；

③不符合住院要求：將可以門(mén)診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；

④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的； ⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的； ⑧違反物價(jià)政策，不按市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。

②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。

三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。

1、醫(yī)院醫(yī)保科于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，今后應(yīng)采取

的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。

2、醫(yī)院醫(yī)保科做好記錄和監(jiān)督、考核工作。

四、醫(yī)保工作信息反饋制度

為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開(kāi)展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾方面：

1、醫(yī)保管理中心的信息，如會(huì)議、文件等；

2、參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等；

3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等；

4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息；

5、與醫(yī)保管理中心的各種聯(lián)系、溝通。

二、醫(yī)院醫(yī)保科要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。

三、分管醫(yī)院醫(yī)保科的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填寫(xiě)好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。

四、耐心聽(tīng)取醫(yī)保參保者的意見(jiàn)，并做好醫(yī)保參保者意見(jiàn)的登記、處理。

五、醫(yī)院醫(yī)保科要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽(tīng)取各科室、醫(yī)保參保者的意見(jiàn)與要求，對(duì)重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改進(jìn)。

六、對(duì)醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。

第三篇：如何申辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

如何申辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

發(fā)布時(shí)間：2007年03月22日 信息來(lái)源：

問(wèn)：如何申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

答：申辦醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提交申請(qǐng)書(shū)時(shí)，需附：

１．執(zhí)業(yè)許可證副本和醫(yī)院等級(jí)的批準(zhǔn)文件（原件及復(fù)印件）；

２．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

３．上一業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力； ４．藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

５．軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門(mén)備案的證明材料（原件及復(fù)印件）；

６．本單位職工勞動(dòng)合同、社會(huì)保險(xiǎn)登記表（原件及復(fù)印件）、省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)通用繳款書(shū)（原件及復(fù)印件）。

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力提升

以服務(wù)促發(fā)展

抓業(yè)務(wù)強(qiáng)能力

讓基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)更出彩

**縣**衛(wèi)生院

(2019年6月21日)

**縣**衛(wèi)生院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、公共衛(wèi)生服務(wù)于一體的中心衛(wèi)生院。在職職工206人，專業(yè)技術(shù)人員168人，其中，副主任醫(yī)師7人，主治醫(yī)師17人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師39人，開(kāi)放床位270張。擁有螺旋CT、腹腔鏡、四維彩超等60余臺(tái)現(xiàn)代化診療設(shè)備。2018年，門(mén)診137832人次，同比增長(zhǎng)25%；住院4563人次，同比增長(zhǎng)19%。

如何落實(shí)縣委縣政府提出的強(qiáng)抓基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，解決好人民群眾對(duì)健康的需求與基層醫(yī)療服務(wù)能力不足的矛盾，我們以服務(wù)促發(fā)展，做足“軟”“硬”兩篇“文章”，抓業(yè)務(wù)強(qiáng)能力，練就三種“功夫”，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)更出彩。我們的主要做法是：

一、做足兩篇“文章”，以服務(wù)促發(fā)展

第一篇“文章”

整合力量，突出實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)能力。

一是抓機(jī)遇，轉(zhuǎn)作風(fēng)。《**縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力提升實(shí)施方案》下發(fā)后，我院積極響應(yīng)，把基層醫(yī)療服務(wù)能力提升作為衛(wèi)生院發(fā)展的大事來(lái)抓。增壓提質(zhì)，解放思想，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。

二是誠(chéng)信模式得民心。在全縣開(kāi)展貧困群眾誠(chéng)信就醫(yī)基礎(chǔ)上，我院率先推行全民參保患者“誠(chéng)信就醫(yī)服務(wù)模式”，讓患者便捷就醫(yī)。2018年共免除4500多人次住院押金1100多萬(wàn)元，得到患者以及家屬的一致好評(píng)。

三是懇談模式贏信任。為增強(qiáng)患者滿意度，我們堅(jiān)持每周五下午定時(shí)召開(kāi)病友懇談會(huì)，傾聽(tīng)患者呼聲。2018年，共召開(kāi)病友懇談會(huì)54次，收到患者意見(jiàn)建議152條，建立問(wèn)題臺(tái)賬逐一整改。增強(qiáng)了全院職工自我監(jiān)督、自我修正意識(shí)，贏得了患者和社會(huì)的信任。

第二篇“文章”

突出重點(diǎn)，全力攻堅(jiān)，提升綜合能力。

一是亮化工程有內(nèi)涵。聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，科學(xué)規(guī)劃、精心設(shè)計(jì)，投入948根數(shù)碼管、250根洗墻燈、26個(gè)投影燈、20個(gè)瓦楞燈、16個(gè)庭院燈，夜幕下的院區(qū)，霓虹閃爍，溫馨和諧。

二是美化工程有溫度。大門(mén)內(nèi)側(cè)安放景觀石，種植迎客松，院內(nèi)栽植綠化樹(shù)木，鋪設(shè)草坪，設(shè)置花壇，擺放花箱，整個(gè)院區(qū)環(huán)境舒適，格局有品味，服務(wù)有溫度。

三是硬化工程樹(shù)形象。改造大門(mén)，鋪設(shè)下水道管網(wǎng)，石材硬化路面，建造休閑區(qū)，統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一色調(diào)外立面改造，安裝玻璃幕墻，硬化工程樹(shù)立了我院形象。

四是設(shè)施設(shè)備投入有保障。高標(biāo)準(zhǔn)安裝呼叫查詢系統(tǒng)，膜結(jié)構(gòu)車棚、中央空調(diào)、中心供氧、有線電視系統(tǒng)，設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)和青年志愿者服務(wù)臺(tái)，方便了患者就醫(yī)。規(guī)范化設(shè)計(jì)安裝標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，提升了標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)能力。高質(zhì)量引進(jìn)螺旋CT、腹腔鏡、四維彩超、電子胃鏡、拓普康手術(shù)顯微鏡等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，我院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。

二、練就三種“功夫”，抓業(yè)務(wù)強(qiáng)能力

第一種“功夫”是，解決人才問(wèn)題，有了更好服務(wù)群眾的力量。

人才培養(yǎng)有路徑。從全院各學(xué)科中選拔優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才，分批送到上級(jí)醫(yī)院掛職學(xué)習(xí)、輪訓(xùn)，2018年共培訓(xùn)15批，120人次，其中，全科醫(yī)師15人，規(guī)培醫(yī)師7人，“369”人才5人。

人才儲(chǔ)備有舉措。留住了一批專業(yè)技術(shù)人才，儲(chǔ)備了青年后備人才。一系列措施，使我院服務(wù)半徑拓寬及延伸到周邊多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

人才發(fā)揮有空間。診療病種由以往的40余種增加到現(xiàn)在的120多種，腦梗、心梗、急腹癥手術(shù)等急、危、重癥在我院得到了有效治療。其中，開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)133例，填補(bǔ)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的空白。

第二種“功夫”是，特色科室引領(lǐng)，有了更好服務(wù)群眾的能力。

中醫(yī)特色有亮點(diǎn)。設(shè)置750平方獨(dú)立中醫(yī)服務(wù)區(qū)，推廣灸類、拔罐類、推拿類、中醫(yī)微創(chuàng)類、肛腸類中醫(yī)藥技術(shù)方法。2018年，該特色科室診治患者15800多人次。率先在衛(wèi)生院開(kāi)展盆底康復(fù)技術(shù)，2018年為860余名婦女解除疾病困擾，開(kāi)展肛腸科內(nèi)痔、外痔、混合痔，眼科白內(nèi)障、青光眼等1330余例專科手術(shù)。

第三種“功夫”是，向管理要效益，有了更好服務(wù)群眾的機(jī)制。

精益管理有創(chuàng)新。我院推行6S精益管理工作，按照單位先期對(duì)職工就6S工作的培訓(xùn)要求，對(duì)科室進(jìn)行打造。通過(guò)三個(gè)月的艱辛蛻變，先后5次評(píng)比，各科室均做到了有物必有用，有用必有位，標(biāo)識(shí)清晰，井井有條。

科學(xué)管理有經(jīng)驗(yàn)。聘請(qǐng)專家學(xué)者，舉辦醫(yī)院管理、職業(yè)道德、安全素養(yǎng)等培訓(xùn)班，2018年共舉辦17次，受益群體1560余人次。提高了我院科學(xué)管理水平、職工文明素質(zhì)，科學(xué)發(fā)展水平明顯提升。

三、落實(shí)一個(gè)“目標(biāo)”，譜新篇?jiǎng)?chuàng)佳績(jī)

人民為根，服務(wù)為魂。我院基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，順應(yīng)形勢(shì)，得民心，順民意，較好實(shí)現(xiàn)了服務(wù)基層群眾、服務(wù)基層患者的目標(biāo)。

我們將以此次現(xiàn)場(chǎng)會(huì)為契機(jī)，把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力提升作為重點(diǎn)工作，抓實(shí)、抓細(xì)、抓常，將優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行真正落實(shí)到群眾心窩里，以更加優(yōu)異的成績(jī)，更加務(wù)實(shí)的作風(fēng)，提高綜合實(shí)力，爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)醫(yī)院，更好服務(wù)全縣、全區(qū)人民。

第五篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收整改報(bào)告

南和縣北關(guān)醫(yī)院城鎮(zhèn)基本醫(yī)療

保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收整改報(bào)告

2014年6月26日市醫(yī)保聯(lián)合檢查組對(duì)我院申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了考核驗(yàn)收，提出了一些亟待解決的問(wèn)題，我院對(duì)檢查組提出的意見(jiàn)高度重視，召開(kāi)有關(guān)人員進(jìn)行討論，逐條梳理并制定出了整改措施，具體如下：

一、存在問(wèn)題

1、部分人員執(zhí)業(yè)范圍不符合要求。

2、個(gè)人支付和統(tǒng)籌部分沒(méi)有分開(kāi)建賬。

3、醫(yī)保制度未上墻。

4、門(mén)診藥品擺放混亂，中藥飲片儲(chǔ)存環(huán)境需規(guī)整。

二、整改措施

1、對(duì)部分科室人員進(jìn)行了專業(yè)調(diào)整，對(duì)口招聘了一些醫(yī)務(wù)人員。

2、規(guī)范醫(yī)保賬目，個(gè)人支付和統(tǒng)籌部分已完全分開(kāi)建賬，達(dá)到了醫(yī)保財(cái)務(wù)管理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)制度已上墻，方便醫(yī)務(wù)人員和患者了解醫(yī)保政策和有關(guān)規(guī)定。

4、加強(qiáng)藥房管理，對(duì)中藥房進(jìn)行了整改，中藥飲片全部實(shí)行小包裝；拆零藥品進(jìn)行規(guī)范，有拆零專柜、拆零工具，按拆零藥品管理要求進(jìn)行了整改，已達(dá)到要求。

在今后工作中，我們要堅(jiān)持發(fā)展和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方向。堅(jiān)持“以人為本、便民利民”的服務(wù)理念，牢固建立和全面落實(shí)“三合理”工作精神和要求，保障參保患者權(quán)益，規(guī)范就醫(yī)管理、嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用制度、落實(shí)便民利民服務(wù)，不斷改進(jìn)、不斷完善，讓黨和國(guó)家城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一惠民利民的好政策落實(shí)到實(shí)處，讓更多的城鎮(zhèn)職工、居民享受到政策帶來(lái)的健康和實(shí)惠。

南和縣北關(guān)醫(yī)院

二〇一四年八月四日