XX區定點醫療機構違規使用醫保基金行為

專項治理工作方案

按照《全市定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作方案》（X醫保函﹝2020﹞X號）要求，決定在全區范圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作，制定方案如下：

一、時間安排

2020年7月至10月。

二、目標任務

通過治理規范定點醫療機構診療服務和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

三、方法步驟

（一）稽核檢查方式：調取各定點醫療機構HIS數據（8月1日-8月10日），并調取醫保結算數據進行比對分析，列出問題清單后到現場進行落實。

（二）稽核檢查范圍：覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有定點醫療機構的服務行為和醫療費用。

（三）稽核檢查內容：重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、虛假結算、誘導住院、人證不符等行為。

將8月份列為定點醫療機構自查月，自查內容包括收治明顯未達到住院指征的患者入院治療、掛床住院、過度檢查、過度治療四種行為，并于8月20日前上報自查結果。聯系人：XX，聯系電話：XX，郵箱：XX

四、工作要求

（一）高度重視、認真準備。各定點醫療機構要高度重視本次專項治理工作，按照要求及時提供HIS數據。自查工作要有方案、有記錄，防止出現形式主義。

（二）組織培訓、強化宣傳。

要持續做好醫院內部關于醫保政策、服務協議內容的培訓，形成常態化的打擊欺詐騙保宣傳機制，營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍。

（三）分類處理、確保成效。

對于自查中主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免除處罰。在專項治理期間，發現定點醫療機構自查整改不力，根據違約違規違法不同情形，分別給予協議處理、行政處罰，該移交市場監管部門、司法機關處理的進行移交，堅決做到對違法違規行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。