2021年XX縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作實施方案

一、工作目標

以人民健康為中心，堅持把基金監管作為醫保工作的生命線，通過開展全縣定點醫療機構醫保違法違規行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風，探索建立嚴密有力的醫保基金監管機制，確保廣大參保人“治病錢”“救命錢”安全高效、合理使用，推動醫療保障事業高質量發展。

二、工作重點

堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合，堅持清存量與遏增量相結合，堅持強化外部監管與加強內部管理相結合，在全面治理定點醫療機構違法違規行為同時，重點整治“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫院、一級綜合醫院等醫療亂象。治理的重點內容：

（一）醫療機構醫保管理問題

1．未建立醫療保障基金使用內部管理制度，沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

2．未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

3．未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

4．未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

5．未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

6．除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

7．拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

（二）一般違法違規問題

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3．重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4．串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5．為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7．導致醫療保障基金損失的其他違法行為等。

（三）欺詐騙保問題

1．誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

2．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

3．虛構醫藥服務項目；

4．其他騙取醫療保障基金支出的行為。

三、實施步驟和措施

（一）學習教育階段（3-12月）。

召開全縣醫保定點醫療機構專項治理工作會議；組織醫保局內部工作人員學習貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》，圍繞“宣傳貫徹條例、加強基金監管”全省醫保基金監管集中宣傳月主題，組織開展適宜形式、深入人心的宣傳活動，加大對專項治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報方式、公開專項治理內容、通告工作進展，引導公眾正確認知、主動參與基金監管工作，充分發揮群眾監督作用。

（二）存量問題清零階段（3-6月）。

3-4月份，縣醫保各部門要把自組建以來至2020年12月底，經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬，并明確責任人員、時間表和路線圖。6月10日前，機關各股室、中心要全面總結歷史問題清零情況，并形成書面材料報縣醫保局。

（三）現場檢查全覆蓋階段（4-7月）。

縣醫保局組織機構力量，對轄區內全部定點醫療機構2020年6月1日至2021年5月31日醫保政策執行情況開展現場檢查。現場檢查要做到全覆蓋。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據）問題治理可以追溯到2019年，并貫穿到全年基金監管工作中。

（四）抽查全覆蓋階段（8-10月）。

縣醫保局會同縣衛生健康委抽調醫保業務骨干（或第三方）成立檢查組，采取隨機方式，對縣內上一年度基金支付排名前10位、以及舉報投訴集中且違規問題突出的定點醫療機構進行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以與醫保經辦機構審核結算、稽核檢查評估同步開展。在專項治理期間，縣醫保局應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

對檢查抽查中發現定點醫療機構醫保管理和一般違規違法問題，要責令改正，約談有關負責人，造成醫保基金損失的，按照《條例》和協議規定追回醫保基金，并處以罰款。

對檢查抽查中發現定點醫療機構“三假”等嚴重欺詐騙保問題，要嚴格按照《條例》和協議規定追回醫保基金，處以頂格罰款、暫停醫保醫藥服務、直至解除協議，堅決做到發現一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起。

涉及違反其他法律、行政法規的，及時移交有關主管部門依法處理；構成犯罪的，一律移交司法部門追究刑事責任。

（五）總結完善階段（11-12月）。

縣醫保局認真總結專項治理中的好經驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，并將專項治理情況形成書面報告及相關典型案例及時報送市醫保局。縣醫保局將全縣2021年專項治理情況形成專題報告上報市醫保局和縣委、縣政府、縣紀委監委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落實監管責任。

要以太和醫療機構騙保問題為鏡鑒，增強政治意識，提高政治站位，縣醫保部門主要負責同志為專項治理第一責任人，要把準重點，突破難點，確保專項治理工作部署落實到位，堅決打贏專項治理攻堅戰。對未履行、不當履行或違規履行監管職責的，嚴肅追責問責；涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

（二）加強部門協同，形成監管合力。

縣醫保局要積極主動與衛生健康、紀檢監察等相關部門溝通協調，充分發揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關違規違紀違法問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。

（三）健全監督機制，提升監管實效。

縣醫保局要堅持問題導向，汲取太和事件教訓，針對專項治理發現的薄弱環節和問題，認真歸納梳理，深刻剖析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞。要認真排查基金監管工作短板，建立健全大數據篩查、駐點督導、醫保社會監督員、視頻監控、網格化管理等制度，細化風險防控措施，不斷提高醫保基金監管能力和水平。

（四）嚴明紀律規矩，廉潔高效工作。

專項治理過程中，要嚴格遵守法律法規，依法依規開展檢查，規范監管檢查和協議管理行為，不斷推動監管工作信息公開透明。要嚴格遵守廉政紀律規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等，不得影響正常工作秩序。