關于開展定點醫療機構專項治理

“回頭看”的工作方案

為認真落實中省市關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”工作要求，深刻汲取新聞媒體曝光被查處的安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題惡劣教訓，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保行為，繼續保持高壓態勢，從嚴打擊欺詐騙取醫保基金行為，維護全縣醫保基金安全，特制定此方案。

一、工作目標

為加強基金監管、確保基金安全，守護好百姓的“救命錢”“保命錢”，切實規范定點醫療機構醫療服務及使用醫保基金行為，通過開展專項治理“回頭看”，對定點醫療機構誘導住院、虛假住院等欺詐騙保行為重拳出擊，達到堵漏洞、強監管的目標。

二、治理重點

（一）誘導住院。

以“包吃包住、免費體檢或打包優惠體檢、車接車送”等名義以及通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。

（二）虛假住院。

采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

（三）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為。

主要包括：1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；2.為參保人員提供虛假發票的；3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；5.為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務的；6.掛名住院的；7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

三、時間安排

專項治理“回頭看”分三個階段。

第一階段：全面開展自查自糾。從12月18日到本月底結束。由全縣各定點醫療嚴格按照醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理及“回頭看”工作通知和醫保服務協議管理要求，認真開展自查自糾，凡自查自糾到位并于2020年12月31日前主動上繳違規資金接受處罰的，可減輕處罰。

第二階段：篩查確定重點監管醫療機構和疑似問題線索。2021年元月3日前，一是通過智能審核、智能監控等信息系統對轄區內定點醫療機構數據進行全面篩查，對2020年度住院次較高、入（出）院時間較為集中、出院報銷金額接近或異常的疑似違規住院結算數據，尤其重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，收集住院患者在床率異常等方面發現問題線索作為重點；二是對省市組織開展的飛行檢查所發現問題后續整改處理及漏點盲點規范；三是今年以來各級審計所發現問題或新聞媒體群眾信訪舉報所反映的問題，并將發現疑似問題線索的醫療機構確定為本次專項治理“回頭看”重點監管機構。

第三階段：組織開展全面核查。從2021年1月1日到1月31日，縣醫保局、縣衛生健康局或全縣打擊欺詐騙保成員單位對存在疑似問題的醫療機構開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監管檢查全覆蓋無死角，對重點監管機構逐個核查銷賬。縣醫保局、縣衛生健康局、縣紀委監委駐縣衛生健康局、醫療保障局紀檢組將適時組成聯合督查組，對全縣定點醫療通過明察暗訪、實地督導、交叉互查等方式開展督導檢查。

四、明確獎勵和懲戒機制

（一）加大舉報獎勵。

不論在專項治理“回頭看”期間或非專項治理期間，廣泛動員社會各界參與監督，積極舉報欺詐騙保問題，并對舉報者實行快獎重獎（由縣醫療保障局負責接收舉報線索的查處并落實舉報獎勵）。舉報線索經查證屬實，按照《陜西省欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則》之規定，按照騙取基金金額的3%給予獎勵，最高獎勵額度不超過5萬元，最低獎勵金額500元，醫療保障部門在舉報線索所涉騙取基金金額查證結束后15個工作日內，做出是否符合獎勵條件的決定，對符合獎勵條件的，告知舉報人提交個人真實資料，30日內提交包括身份證原件和復印件，銀行賬戶，聯系地址及電話等個人真實資料并兌付到位。逾期未提交相關資料的，視為放棄獎勵權利。嚴禁虛假舉報，舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

（二）加強懲戒力度。

2021年元月1日后，定點醫療機構經查實存在治理內容所涉及欺詐騙保行為的，由縣醫保局責令退回醫保基金，并依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療機構管理條例或實施細則》醫保服務協議等有關規定，給予騙取金額2倍以上5倍以下的處理，以及暫停醫保定點服務或解除服務協議；對違規醫療機構的相關醫務人員，由縣衛生健康局依法給與處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規依紀給予處理。縣醫保局、縣衛生健康局或經辦機構工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規紀嚴肅追責問責。情節嚴重的，將移交司法機關處理。

五、工作要求

（一）夯實工作責任。

本次醫療機構專項治理“回頭看”工作由縣醫保局和縣衛生健康局共同牽頭負責，縣醫保局、縣衛生健康局、縣紀委監委派駐縣衛生健康局、醫保局紀檢組將組成縣專項治理“回頭看”工作專班（見附件），全面領導組織全縣開展本次專項治理“回頭看”工作。

（二）加大懲戒力度。

縣醫保局、縣衛生健康局或縣醫院中醫院或兩大醫療集團辦要加大宣傳力度，要在轄區內所有定點醫療機構的醒目位置張貼省、市、縣（省醫保局舉報電話XXX-XXX、省衛生健康委舉報電話12320、市醫保局舉報電話XXX-XXX、市衛生健康委舉報電話XXX-XXX、縣醫保局舉報電話XXX-XXX、縣衛生健康局舉報電話XXX-XXX)三級舉報電話，主動向醫療機構或醫務人員宣傳解讀政策，組織醫療機構對標對表問題短板弱項深入開展自查自糾。各定點醫療機構要面向社會廣泛深入開展宣傳，鼓勵群眾提供相關線索，對群眾信訪反映問題較多的醫療機構要直接列為重點監管機構，努力營造全社會關注、參與、支持醫保基金監管工作的良好氛圍。同時，要加大曝光力度，專項治理期間發現的典型案例，要查處一例，公開曝光一例，達到查處一案、教育一片的震懾教育效果。

（三）加強資料報送。

縣醫保局、縣衛生健康局對專項治理“回頭看”工作按周開展調度，各定點醫療機構要落實專人按照工作要求和時間節點，每周及時向縣專班辦公室報送工作進展情況。

聯系電話：縣醫療保障局

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X電話：XXXXX

縣衛生健康局

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電話：XXXXX、